Enfoque diagnóstico del dolor toraxico en la atencion prehospitalaria.

1. DOLOR TORAXICO EN ATENCION PREHOSPITALARIA
Dr. Enrique Gonzales
Cardiólogo Clínico
Sistema Transporte Asistido de Emergencia

2. Malestar localizado entre el diafragma y la base del cuello
De inicio reciente y origen no traumático.
Requiere de diagnóstico ràpido y preciso.
5 – 7 % de las consultas por Emergencia :
25 % son Sind. Coronario Agudo
2.5 % son dados de alta sin diagnóstico
Tienen doble mortalidad
75 % Origen No cardiaco :
3 % hacen evento cardiaco en 3 meses
DBT, Hipercolesterolemia, Edad > 60, ICC
Causas de No Diagnóstico : Falla al evaluar EKG, síntomas atípicos , paciente
considerado de bajo riesgo.

3. Descartar causas de compromiso vital inminente :
IMA
Síndrome Coronario Agudo
Taponamiento cardiaco
Disección Aórtica
Tromboembolia Pulmonar
Neumotórax a tensión
Rotura esofágica

4. DIAGNOSTICO
 Anamnesis : Características del Dolor : Intensidad, irradiación
Factores agravantes
Duración
Factores de riesgo CV : HTA, DBTm, dislipidemia
Tabaquismo, antecedente familiar.
 Examen Físico
 Funciones vitales : Tomar PA en ambos brazos
 EKG : Incluir derivaciones derechas

5. Evaluar el TORAX con CALMA
T Tromboembolia Pulmonar
O Oclusión coronaria : IMA, Angina inestable
R Ruptura esofágica
A Aneurisma Disecante Aórtico
X NeumotóraX a Tensión
C Calidad y Cantidad ( Tipo , Intensidad )
A Aparición y Duración
L Localización e Irradiación
M Factores Modificadores
A Signos y Síntomas Asociados

6. PATRONES DOLOROSOS
1. PATRON ISQUÉMICO
2. PATRON DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
3. PATRON DE DISECCIÓN AÓRTICA
4. PATRON PERICÁRDICO
5. PATRON PLEURÍTICO
6. PATRON ESOFÁGICO
7. PATRON OSTEOMUSCULAR
8. PATRON PSICÓGENO

7. PATRON DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Es la segunda causa más frecuente de Muerte Súbita.
Alta mortalidad
El dolor del TEP masivo puede ser idéntico al dolor isquémico sin irradiación.
Puede ser pleurítico o incluso mecánico.
Disnea, taquipnea, cianosis
Antecedentes : Postoperatorio
puerperio, inmovilización prolongada
ICC, tromboflebitis venosa
Obesidad, neoplasia.
Examen Físico : taquicardia, hipoxemia, fiebre
Hemoptisis
Desdoblamiento del R2 = HTP

8. Escala de Wells
 TEP como diagnóstico más probable 3 puntos
 Signos de trombosis venosa profunda 3 puntos
 TEP o TVP previos 1.5 puntos
 Taquicardia sinusal 1.5 puntos
 Cirugía / inmovilización 4 sem. previas 1.5 puntos
 Neoplasia diagnosticada en últimos 6 meses 1 punto
 Hemoptisis 1 punto
 Probabilidad clínica :
 > /= 7 puntos = Alta
 2 – 6 puntos = Intermedia

9. EKG
Desviación del Eje a la derecha
Bloqueo de Rama derecha
Patrón S1 Q3 T3
Puede ser normal

10. PATRON DE DISECCION AORTICA
Dolor de inicio brusco y muy intenso
Puede durar horas
Irradia a cuello, espalda, flancos .
Paciente hipertenso
Síndrome de Marfán
Uso de cocaína
Síncope, hemiplegía, coma
Pérdida de pulso radial
IMA
Taponamiento cardiaco
EKG : No cambios característicos

11. Soplo diastólico aórtico
Rx tórax : Ensanchamiento mediastinal

12. PATRON PERICARDICO
Dolor aumenta con inspiración o deglución.
Disminuye al sentarse o inclinarse hacia delante
Irradia al hombro, región escapular o cuello.
Tipos de dolor :
- Dolor pleurítico : más frecuente
- Fijo, súbito, retroesternal
- En la punta cardiaca, sincrónico con latido.

13. Antecedentes : fiebre o infección respiratoria 2 semanas previas
uremia, trauma, post radiación.
Hallazgos clínicos :
Dolores musculares, fiebre
Roce pericárdico : Aumenta en inspiración
Pericarditis con derrame :
Disminución de ruidos cardiacos
Signos de Taponamiento :
Hipotensión
Pulso paradójico : Caída de presión > 10 mm Hg en inspiración
Ingurgitación yugular en inspiración

14. CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
 Elevación del ST : difusa con T positiva
2-3 día : ST normal y T plana
3 semanas : se invierte a T.
 El QRS es normal
 Taponamiento : bajo voltaje
Alternancia eléctrica

15. ELEVACION DIFUSA DEL ST

16. ALTERNANCIA ELECTRICA

17. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE PERICARDITIS E IMA
 El dolor pleurítico favorece la pericarditis.
 Ondas Q patológicas sugieren IMA
 ST elevado, difuso, cóncavo hacia arriba y sin cambios recíprocos = Pericarditis
 La T se invierte cuando el ST es isoeléctrico en la pericarditis.

18. ST ELEVADO
IMA PERICARDITIS

19. PATRON PLEURITICO
Dolor punzante, que aumenta con la inspiración y tos
De localización costal, irradia al cuello
Asociado a : Pneumotórax, pleurítis, neoplasias,
Neumonías, TEP y procesos mediastínicos.
Síntomas y signos de acuerdo a la causa

20. PATRON ESOFAGICO
 Esofagitis por Reflujo :
Retroesternal, irradiado a cuello y maxilar inferior.
Por ingesta excesiva, alcohol, alimentos muy condimentados o
posición en decúbito
Aparición nocturna
Mejora con antiácidos y posición erecta

21. Espasmo Esofágico :
Opresión retroesternal, irradiada a cuello, mandíbula, espalda y brazos
Usualmente luego de las comidas
Disfagia
Mejora con Nitroglicerina VO

22. Rotura esofágica .
Dolor retroesternal intenso por
mediastinitis química.
Luego de vómitos prolongados
Post esofagoscopia
Post colocación de SNG

23. PATRON OSTEOMUSCULAR
 Dolor punzante de larga duración, intermitente.
 Aumenta con movimiento, tos, postura incorrecta.
 Se reproduce con la palpación de zona afectada.
 Mejora con el reposo, analgesia y calor local.
Compresión del Plexo braquial :
Parestesias o paresia en brazos
Herpes zoster :
Presentación metamérica y presencia de vesículas
Costocondritis
Artritis del Hombro o Columna cervical

24. PATRON PSICOGENO
Transtorno Somatomorfo
 No hay un patrón constante : en región inframamaria
 No relacionado a esfuerzo
 Duración variable.
 Hiperventilación
 Frecuente : Depresión, Transtorno de Pánico

25. PATRON ISQUEMICO
 Dolor anginoso :
Molestia precordial opresiva, irradiada a cuello, brazo izquierdo o
mandíbula. Dura 2 – 20 minutos.
Desencadenada por esfuerzo , stress o frío.
Alivio claro con reposo o nitritos.
Angina típica : 3 criterios ……….. Alto poder predictivo
Angina atípica : 2 criterios
Equivalentes anginosos : Disnea, diaforesis, náuseas, vómitos
Síncope, debilidad.
En ancianos y diabéticos
IMA : dolor dura > 30 min. Y no alivia con reposo no NTG

26. ANGINA INESTABLE
 Angina en reposo que dura > 20 minutos
 Angina de reciente comienzo con Clase Funcional III o IV
 Angina progresiva : a menores esfuerzos
 Angina post infarto : 24h hasta 30 días.
CLASIFICACION
I : Con esfuerzos mayores a los habituales
II : Ligero dolor con actividad habitual, postprandial,
con el frío o tensión emocional.
III : Marcada limitación con actividad habitual.
IV : Al menor esfuerzo o en reposo .

27. ANTECEDENTES :
 Historia previa de angina o IMA
 Sexo masculino
 Edad > 70 años
 DBT m
 Tabaquismo
 Antecedente familiar de IMA
EXAMEN FISICO :
 Angina típica
 Soplo de insuficiencia Mitral : Sistólico, en ápex.
 Diaforesis
 Edema pulmonar
 Enfermedad vascular extracardiaca : claudicación intermitente

28. ELECTROCARDIOGRAMA
 Desnivel del ST > 1 mm o T invertida, con síntomas.
 Onda Q patológica : > 0.04 seg.
 Bloqueo completo de Rama izquierda.
 Un EKG normal no descarta el origen isquémico del dolor.
Factores que confunden :
 Hipertrofia ventricular izquierda : HTA, deportistas.
 Marcapaso
 Patrón de repolarización precoz
 Pericarditis
 Consumo de Digoxina
 IMA antiguo

29. ELECTROCARDIOGRAMA
ST DEPRIMIDO
ONDA T INVERTIDA

30. ELECTROCARDIOGRAMA
HIPERTROFIA VI
REPOLARIZACION PRECOZ

31. ELECTROCARDIOGRAMA
MARCAPASO

32. OTRAS FORMAS DE ANGINA
 Angina Variante : Prinzmetal
Angina típica en reposo , reversible con NTG.
Hay elevación del ST en EKG
Causada por vasoespasmo coronario.
Poco frecuente su evolución a IMA.
Responde a CalcioAantagonistas : Verapamil, Diltiazem
 Sindrome X :
Dolor anginoso típico, con cambios en EKG
Coronariografía normal
Defecto en la microcirculación coronaria.
 Estenosis Aórtica :
Angina típica
EKG con signos de Hipertrofia VI
Soplo sistólico en foco Aórtico, irradiado al cuello.

33. INICIO DEL DOLOR
INICIO SUBITO : Sindrome Coronario Agudo
Disección de Aorta
Rorura de asógago
Pneumotórax
INICIO GRADUAL : Pericarditis
Neumonía
POST TRAUMA : Rotura de esófago
Disección Aórtica
Taponamiento cardiaco
POST ESFUERZO : Sindrome Coronario Agudo
Pneumotórax
TOSIENDO : Pneumotórax
COCAINA : Sindrome Coronario Agudo

34. FACTORES QUE AUMENTAN O DISMINUYEN EL DOLOR
 Inspiracion profunda, tos, deglución : Aumentan el dolor en Pericarditis,
Pneumotórax, costocondritis, neumonía y a veces TEP.
 Nitritos : Disminuyen dolor de SCA, espasmo coronario y a veces gastritis.
 Antiácidos : Disminuyen dolor de la gastritis y a veces del SCA.
 Sedantes : Disminuyen el dolor psicógeno.
HALLAZGOS SUGERENTES :
Vómitos ………………...…………………… Ruptura esofágica, SCA
Enfisema subcutáneo ………………….. Ruptura esofágica, Pneumotórax
Hemoptisis ………………………………….. TEP
Asimetría de pulsos,
Soplo Insuficiencia Aórtica ……….. Disección Aórtica
Arritmia cardiaca nueva ……………… TEP, SCA

35. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
 Dolor de origen isquémico
 Imposibilidad de hacer EKG
 Signos de Alarma :
Hipotensión
Disnea, Cianosis
Arritmias significativas
Alteración de la Conciencia
Focalización neurológica
Ausencia de pulsos periféricos

36. CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO
 Monitor cardiaco
 Acceso intravenoso
 O2 por cánula binasal . Saturador O2.
 Reto con Solución Salina si hay hipotensión
 Nitroglicerina EV o VO si hay HTA o angor persistente
 Aspirina 325 mg VO masticados y tragados.
 Clopidrogel 300 mg VO
Pneumotórax a tensión : Considerar Punción toráxica
Disección Aórtica : PA sistólica hasta 100 mm Hg
PA > 100 = Emergencia hipertensiva = Tx parenteral