3. ANAMNESIS
● Paciente varón de 59 años que remiten desde CCEE de
Endocrinología porque tras realizar un esfuerzo (ha corrido
porque llegaba tarde a consulta) ha notado sensación de
mareo con palidez intensa y sudoración profusa sin llegar a
saber si ha perdido la conciencia.
● No dolor torácico. No palpitaciones.
● A llegar a Urgencias está asintomático.
● Refiere que tiene “un soplo” por el que le llevan en el
Hospital de Manises. En nuestro hospital no constan
informes.
● Episodios similares desde hace años asociados a esfuerzo
moderado.
4. EN RESUMEN TENEMOS…
● VARÓN DE 59 AÑOS CON MÚLTIPLES FRCV Y
ESTUDIADO POR UN SOPLO.
● POSIBLE PÉRDIDA DE CONCIENCIA EN RELACIÓN
CON EL ESFUERZO.
● NO DISPONEMOS DE TESTIGO CON EL QUE
COMPLETAR ANAMNESIS.
6. ¿ES REALMENTE UN SÍNCOPE?
● ¿La pérdida de conciencia y de tono postural ha
sido COMPLETA?
● ¿fue TRANSISTORIO?
● ¿de comienzo RÁPIDO y de CORTA DURACIÓN?
● ¿la RECUPERACIÓN fue ESPONTÁNEA,
COMPLETA y SIN SECUELAS?
7. ANAMNESIS
● Importancia de la anamnesis.
○ PILAR FUNDAMENTAL DEL DIAGNÓSTICO.
● Testigo presencial.
● Poco rendimiento de las pruebas diagnósticas.
● Clave para decidir destino al alta.
8. ANTECEDENTES PERSONALES
● Edad y sexo.
● Especial atención en:
○ Enfermedades CARDIACAS PREVIAS.
○ Historia de TEP o TVP. Trombofilias.
○ Historia de ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS.
● ¿Primer episodio o Recurrencia?
● Medicación y consumo de tóxicos.
9. CIRCUNSTANCIAS JUSTO ANTES DEL ATAQUE
● Posición.
○ En decúbito supino, sentado o de pie.
● Actividad que estaba realizando.
○ Descanso.
○ Cambio de postura.
○ Durante o después del ejercicio.
○ Durante o inmediatamente después de la micción, defecación,
tos o deglución).
● Factores predisponentes.
○ ¿Dónde sucedió?
○ ¿Identifica precipitantes?
10. COMIENZO DEL ATAQUE
● Clínica vagal:
○ Náuseas, vómitos, incomodidad abdominal.
○ Sensación de frío, sudoración.
○ Aura, visión borrosa, mareo.
○ Dolor en el cuello o en los hombros.
● Palpitaciones.
● Inicio rápido.
11. PREGUNTAS A REALIZAR AL TESTIGO PRESENCIAL
● Forma de caer.
● Color de la piel.
● Duración de la pérdida del conocimiento.
● Forma de respirar.
● ¿Movimientos? ¿Convulsiones? ¿Cómo fueron?
Inicio y duración.
12. FINALIZACIÓN DEL ATAQUE
•Náuseas, vómitos, sudoración, sensación de frío.
•Confusión.
•Dolor muscular.
•Color de la piel.
•Lesión traumática. Mordedura de lengua.
•Dolor torácico.
•Disnea.
•Palpitaciones.
•Incontinencia urinaria o fecal.
13. EXPLORACIÓN FÍSICA, ¿Qué buscamos?
● Estado general del paciente.
○ ESPECIAL INTERÉS: estado de hidratación, coloración de piel y
mucosas.
● Toma de constantes:
○ FC, PA, FR, SaO2, Tma. GLUCEMIA CAPILAR.
● Auscultación cardiaca:
○ Soplos sistólicos en foco aórtico.
○ Registrar pulso.
● Auscultación pulmonar:
○ ¿existencia de estertores o silencios?
● Exploración neurológica.
● Tacto rectal si sospecha hemorragia digestiva.
15. 1. SÍNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009)
16. SÍNCOPE VASOVAGAL O LIPOTIMIA
● Fisiopatología: se produce vasodilatación y
bradicardia.Vías eferentes del SNA (simpático y
parasimpático) involucradas de forma
INTERMITENTE.
● Epidemiología:
○ La causa más común de todos los
síncopes (aprox. el 50%).
○ Suelen ser individuos sanos. Jóvenes,
personas asténicas.
● Suele ser repetitivo. Tiene alto riesgo
de recidivar.
● Benigno.
17. SÍNCOPE VASOVAGAL (LIPOTIMIA)
● Desencadenantes:
○ Temperatura (calor extremo)
○ Fatiga.
○ Consumo de alcohol, dolor intenso.
○ Hambre.
○ Bipedestación prolongada.
○ Estrés emocional.
● Clínica presincopal:
○ Presíncope: mareo, vértigos, alteraciones visuales, presíncope,
hiperhidrosis. Puede tener palpitaciones.
● No se produce relajación de esfínteres aunque en
ocasiones se asocia con espasmos musculares en
extremidades y cara.
18. SINCOPE SITUACIONAL
● Asociado a ciertas circunstancias específicas.
● Desencadenantes repetidos en estos pacientes.
○ Tos, estornudos.
○ Estimulación gastrointestinal: tragar, defecar, dolor visceral.
○ Micción (postmiccional).
○ Postprandial.
○ Tras ejercicio.
○ Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas)
19. OTROS TIPOS MENOS FRECUENTES
● SÍNCOPE DEL SENO CAROTÍDEO:
○ Con el afeitado, al apretarse la corbata.
○ Al girar la cabeza hacia un lado.
○ Varones mayores de 50 años.
● FORMA ATÍPICA.
○ Se usa para para describir situaciones en que se produce
síncope reflejo con desencadenantes inciertos o incluso sin ellos.
○ El diagnóstico en estos casos se apoya menos en la historia
clínica, sino en la EXCLUSIÓN de otras causas.
21. 2. SÍNCOPE ORTOSTÁTICO
● Fisiopatología. Disfunción del SNA simpático eferente está
CRÓNICAMENTE alterado → la vasoconstricción será
ineficiente
● “Intolerancia ortostática”: signos y síntomas que se
producen en posición vertical por una anomalía circulatoria:
○ Mareo/inestabilidad, presíncope.
○ Debilidad, fatiga, letargia.
○ Palpitaciones, sudoración.
○ Trastornos visuales.
○ Trastornos de la audición.
○ Dolor en el cuello (regiones occipital/paracervical y hombros), dolor
en la parte baja de la espalda o dolor precordial.
22. A DESCARTAR EN SÍNCOPE ORTOSTÁTICO
● Disfunción autónoma primaria:
○ Disfunción autonómica primaria pura, atrofia sistémica
múltiple, enfermedad de Parkinson con disfunción
autonómica, demencia de los cuerpos de Lewy
● Disfunción autonómica secundaria:
○ Diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de la médula espinal
● Hipotensión ortostática inducida por fármacos:
○ Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas,
antidepresivos, α bloqueantes.
● Depleción de volumen.
23. 2. SÍNCOPE ORTOSTÁTICO
● HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA CLÁSICA: es la caída
de PAS ≥ 20 mmHg y de la PAD ≥ o 10 producirse una
taquicardia refleja mayor a 20 en los primeros 3
minutos tras ponerse en pie.
○ Una taquicardia refleja mayor a 20 latidos por minuto respecto a
la basal también puede ser considerado como intolerancia
ortostática.
● HIPOTENSIÓN INICIAL
○ Caídas de la PAS más pronunciadas >40 mmHg.
○ Síntomas acontencen en un periodo más corto.
○ Pacientes jóvenes o con la toma de alfabloqueantes.
● HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA RETARDADA.
24. 3. SÍNCOPE CARDIACO
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009
25. 3. SÍNCOPE CARDIACO
● Fisiopatológicamente: ↓Gc → ↓flujo cerebral.
● Son más graves que los anteriores.
● Síntomas sugestivos de origen cardiaco son considerados
como factores de riesgo de muerte.
● Arritmias: Causa más frecuente de síncope cardíaco.
● Problemática:
○ La mayoría son paroxísticas. Arritmia en el ECG no es diagnóstica.
○ El diagnostico muchas veces es de sospecha y requiere estudios
posteriores en atención especializada.
26. BRADIARRITMIAS
● Clínica: Se suelen presentar de forma repentina y puede ocurrir
varias veces incluso en el mismo día.
● ATENCIÓN CON LA TOMA DE BLOQUEADORES DEL NODO
AV:
○ Digoxina, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio y otros fármacos
antiarrítmicos.
● Entre las más comunes:
○ Bradicardia sinusal (enfermedades del seno, síndrome taqui-bradicardia)
○ Bloqueos auriculoventriculares (BAV de segundo grado Mobitz II o BAV de
tercer grado).
27. TAQUIARRITMIAS
● Taquicardias supraventriculares:
○ Causas raras.
○ Patología de base que disminuye el Gc, tengan enfermedad
cerebrovascular, pérdida de volumen sanguíneo o se instauren
con una frecuencia ventricular rápida.
○ Las más comunes incluyen el flutter auricular, la fibrilación
auricular o los fenómenos de reentrada por vías accesorias.
● Fármacos que prolonguen el QT.
● Taquicardias ventriculares polimórficas (Torsades de pointes).
● Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
● Taquiarritmias en el seno de una miocardiopatía.
28. PATOLOGÍA ESTRUCTURAL DEL MIOCARDIO
● Fisiopatología: suele ser una obstrucción dinámica o fija de la salida del
ventrículo izquierdo. También puede ser secundaria a una arritmia como
una FA.
● Las más habituales: estenosis aortica y la miocardiopatía hipertrófica.
● Estenosis aórtica:
○ La estenosis es crítica.
○ Suele estar asociado con el ejercicio y producirse durante el mismo.
● Miocardiopatía hipertrófica:
○ También se relaciona con el ejercicio pero en este caso el sincope suele ser posterior al
este.
● Estenosis pulmonar severa, la hipertensión pulmonar idiopática.
● Cardiopatía isquémica: Se suele acompañar de dolor torácico y cortejo
vegetativo.
● Mixoma auricular.
29. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
● Obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho.
● El síncope se produce hasta en un 10% de los TEP
masivos.
● Suele acompañarse de otra sintomatología como el
dolor retroesternal o la disnea.
30.
31. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Crisis de ansiedad y síndrome de hiperventilación.
○ No siempre acontecimiento estresante.
○ Hay palidez facial y no mejoran con la posición supina.
○ Epi: Jóvenes, sin patología cardiaca, presentan quejas por
múltiples episodios.
● Desvanecimiento histérico:
○ No hay alteraciones de frecuencia y pulso, no alteraciones en
la coloración de piel y mucosas. Evaluación por psiquiatría.
32. CRISIS COMICIAL
● Presencia de movimientos tónico-clónicos.
● Relajación de esfinteres.
● Recuperación lenta (estado poscrítico).
● Lesiones en sitios distintos que no se explican por
una caída.
○ Mordedura lateral en lengua.
34. Adaptada de Plug L., Reuber M. Making the diagnosis in patients with blackout: it’s all in the
history. Pract Neurol 2009; 9: 4-15
35. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Migraña.
● Hipoglucemia:
○ Síntomas vegetativos, estupor.
○ Glucemia capilar <60 mg/dl.
● Hemorragia subaracnoidea:
○ Se precede de cefalea.
● Drogas de abuso y alcohol:
○ Signos de toxicidad.
○ Demora en recuperar la situación basal.
36. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
● Electrocardiograma.
○ Incluir una tira de ritmo de al menos 30-60 segundos.
● Toma de constantes.
○ ESC 2009 recomienda la medición de la PA en decúbito y
posición erecta. 5 minutos en posición en decúbito y luego 3
minutos en posición erecta.
37. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
● Analítica con:
○ Hemograma (anemia).
○ Bioquímica (individualizar):
! Iones: Sodio, Potasio calcio (iones) y BNP.
! Troponinas. CKs (aumentadas en crisis tónico-clónicas).
! ProBNP.
! Dímero D.
○ Considerar orina con tóxicos.
38. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
● Cuándo realizar TC CRANEAL.
○ Focalidad neurológica.
○ Sospecha de hemorragia
subaracnoidea.
○ Primer episodio de síncope
convulsivo.
39. VOLVIENDO AL CASO…
● Exploración física:
● PA 152/80 mmHg; FC 78 lpm; SaO2 98% AA; Apirético.
● BEG, Normohidratado y normocoloreado. Eupneico en
reposo.
● AC: tonos rítmicos, soplo sistólico aórtico IV/VI.
● AP: murmullo vesicular conservado sin ruidos
sobreañadidos.
● No ingurgitación yugular. Abdomen anodino.
● MMII: pulsos presentes simétricos. Signos tróficos de
insuficiencia venosa periférica.
● Neurológico: GSC 15. Consciente y orientado, sin focalidad.
40. ● ECG: ritmo sinusal a 70 lpm. Eje eléctrico a 0º.
Intervalo PR 0.24 seg (Bloqueo de 1er grado).
BCRIHH previamente conocido.
● Analítica:
○ Hemograma y coagulación sin hallazgos.
○ Buena función renal. No alteración electrolitos.
○ Ck 57 Troponina I ultrasensible: 0.052 ng/ml.
! Seriación: Ck 49 Troponina I ultrasensible: 0.112 ng/ml.
● Se inicia tto con 300mg AAS y es valorado por UCI.
41. DESTINO AL ALTA
Shen WK et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With
Syncope. JACC: Journal of the American College of Cardiology
42.
43. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE MUERTE
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009
44. CRITERIOS DE RIESGO ELEVADO A CORTO PLAZO QUE
REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN
● Enfermedad arterial coronaria o estructural severa (insuficiencia cardiaca, FEVI baja o
infarto de miocardio previo).
● Características clínicas o del ECG que indiquen síncope arrítmico:
○ Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino.
○ Palpitaciones en el momento del síncope.
○ Historia familiar de muerte cardiaca súbita.
○ Taquicardia ventricular no sostenida.
○ Bloqueo bifascicular (de rama derecha o izquierda combinada con bloqueo fascicular anterior izquierdo o
posterior izquierdo) u otras anomalías de la conducción intraventriculares con duración del QRS ≥120 ms.
○ Bradicardia sinusal inadecuada (< 50 lpm) o bloqueo sinoauricular en ausencia de medicación
cronotrópica negativa o entrenamiento físico.
○ Complejos QRS preexcitados.
○ Intervalo QT prolongado o corto.
○ Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3 (patrón de
Brugada).
○ Ondas T negativas en las derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon y potenciales ventriculares
tardíos que indiquen miocardiopatía arritmogénica ventricular derecha.
● Comorbilidades importantes:
○ Anemia grave.
○ Desequilibrios electrolíticos.
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope (versión 2009
45. DESTINO AL ALTA
● Varón de 59 años con múltiples FRCV.
○ POSIBLE SÍNCOPE EN RELACIÓN CON EL ESFUERZO.
○ EPISODIOS similares PREVIOS.
○ SOPLO SISTÓLICO.
● SE DECIDE INGRESO EN CARDIOLOGÍA.
○ ECOGRAFÍA DOPPLER: Estenosis aórtica de grado moderado
(AVAo estimada en 1.2 cm2, Vmáx 3m/s, Gmáx 36, Gmed 20
mmHg).
