Manejo del choque septico en pediatria

1. Manejo del paciente pediátrico con Choque Séptico Dr. David E. Barreto García Medico Adscrito de la UCIP Hospital Infantil Privado México, DF

2. Definiciones de sepsis Goldstein B, Giroir B, Randolph A. Pediatric Critical Care Medicine 2005; 6:2- 8

3. Grupos de edad pediátricos para definición de la sepsis Grupo de edad pediátrico para definición de sepsis Rango de edad Recién nacido Neonato Lactante Preescolar Escolar Adolescentes y adultos jóvenes 0 días a una semana 1 semana a 1 mes 1 mes a 1 año 2 – 5 años 6 – 12 años 13 a < 18 años

9. Leucocitos Grupo de edad Valores de leucocitos 0 días a 1 semana > 34,000 1 semana a 1 mes >19,500 <5,000 1 mes a 1 año >17,500 <5,000 2 – 5 años >15,500 <6,000 6 – 12 años >13,500 <4,500 13 - < 18 años >11,000 <4,500

20. Manejo de la vía aérea

26. Secuencia de intubación rápida Premedicar a los niños menores de 1 año con atropina a 0.02 mg kg dosis. * Preparar el equipo Ofrecer de 3 a 5 minutos de oxígeno al 100% Escoger sedación apropiada, generalmente etomidato o midazolam que tienen menor efecto de hipotensión.

27. Verificar con signos directos e indirectos la colocación de la cánula endotraqueal. Administrar relajación muscular con rocuronio de preferencia o vecuronio, cuidar el riesgo de hipotensión arterial. Podrá usarse atracurio o cisatracurio en disfunción hepática Intubar al paciente Colocar al paciente en ventilación mecánica con modalidad y parámetros de acuerdo a cada caso.

28. Manejo de la circulación

31. Choque séptico Estado hiperdinámico

36. Choque séptico Estado hipodinámico

41. Manejo de líquidos

44. Algoritmo de manejo del choque séptico Joseph Carcillo. Critical Care Medicine 2002; 30: 1365 - 1377

45. Manejo del choque séptico Si el choque es resistente a líquidos iniciar dopamina o dobutamina de acuerdo al estado hemodinámico Solución salina o Ringer lactato a 20 ml kg en bolo hasta tres cargas en la primer hora o tan alto como 200 ml kg según la literatura Evaluación del estado hemodinámico después de cada carga Colocar una vía central para medir PVC, SvO2, DavO2, infusión de aminas.

46. Si persiste la hipotensión se trata de un choque refractario a líquidos y a dopamina - dobutamina Si tiene choque hiperdinámico Iniciar norepinefrina en choque hiperdinámico y epinefrina en choque hipodinámico Se debe de seguir la meta de mantener la presión de perfusión tisular en límites normales así como SvO2 en sangre de VCS mayor de 70% Si tiene choque hipodinámico Iniciar dopamina a 5 µg kg min Iniciar dobutamina a 5 µg kg min y titular

47. Choque resistente a catecolaminas ¿Riesgo de Insuficiencia suprarrenal? Sin riesgo de insuficiencia suprarrenal Dar hidrocortisona Bolo de 1 – 2 mg kg dosis inicial e infusión continua a 0.18 mg kg hora No dar hidrocortisona ¿Sigue hipotenso?

48. TA baja Choque “caliente” SvO2 VCS > 70% TA baja Choque “frío” SvO2 VCS < 70% TA normal Choque “frió” SvO2 VCS > 70% Norepinfrina 0.1 µg kg min. hasta 2 µg kg min. Vasopresina 0.001 – 0.003µg kg min. Optimizar precarga Epinefrina 0.05 -0.15 µg kg min. Optimizar precarga Nitroglicerina 0.5 – 5 μ g kg min Nitroprusiato de sodio 0.3 – 3 μ g kg minuto Milrinona 0.5 – 1 µg kg min. Optimizar precarga. Choque persistente resistente a líquidos, aminas e hidrocortisona Colocar catéter arterial pulmonar Mantener inotrópicos, vasodilatadores, inoconstrictores y reemplazo hormonal para mantener la PPTcon IC entre 3.3 y < 6 L/min/m2 ECMO Continua el Choque

49. Metas del manejo del choque séptico