CLASE EVC TX agudo.pptx

Tratamiento de EVC isquémico
agudo. Prevención primaria y
secundaria.
Dr. Gustavo Adolfo Venegas Valles R3 NL 98089693
Asesor: Dr. Luis Enrique Amaya MB NL
Dr. Julián Hernández MB NL

Agenda
1. Generalidades
2. Manejo Pre hospitalario
3. Escalas
4. NIHSS
5. Guías AHA: EVC agudo
6. Recanalización y reperfusión
7. Alteplase
8. Terapia endovascular
9. Situaciones especiales
10. Prevención primaria
11. Prevención secundaria

Generalidades
“El cuadro que genera más impotencia es “ver” y solo “ver” el ingreso de un
paciente víctima de EVC y solo continuar viéndolo...”
• Es más económico para los países Latinoamericanos, tratar el EVC en su fase
aguda, que tratar sus secuelas y complicaciones...

• En las ultimas 2 décadas, los abordajes
terapéuticos de EVC agudo han ido
transformándose.
• La adopción de la trombólisis con rtPA (desde
hace 25 años) se ha seguido con la adición del
manejo endovascular, en el que la
trombectomía mecánica mejora el desenlace
en los pacientes con déficit neurológicos
severos debido a una oclusión proximal de los
vasos intracraneales.

Introducción
En las últimas 2 décadas…
Se acabó el escepticismo de otros
tiempos, ahora reemplazado por
la emoción de las opciones de
tratamiento para revertir la
isquemia y devolver la función a
los pacientes que de otro modo
estarían destinados a la muerte o
discapacidad severa.

EVC en el Pre-Hospitalario
1. DETECCIÓN: Identificación Rápida 
¿Candidato a Trombólisis?
2. DESPACHO: Evaluación Rápida y acceso a
un servicio de urgencias (con notificación
previa de llegada)
3. DERIVACIÓN: Traslado al Centro
Referencial.
Rabinstein A. Update on Treatment of Acute Ischemic Stroke. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2020;26(2):268-286.

Diferentes Causas
de Déficit
Neurológico Focal
• EVC Hemorrágico
• Trauma Cervico / Cráneal
• Encefalopatía Hipertensiva
• Masa Intracraneal
• Meningitis / Encefalitis
• Convulsiones
• Migraña
• Alteraciones Metabólicas (hipoglicemia
o hiperglicemia, drogas)

Acciones Críticas en el Pre-Hospitalario
• Reconocer los signos de un AIT y un EVC.
• Efectuar un examen neurológico rápido:
Escala Pre Hospitalaria de Cincinnati.
Escala FAST.
• Determinar la hora de comienzo de los síntomas.
• Trasladar rápidamente al paciente a un Centro de Stroke.
• Evaluar y apoyar la función cardio-respiratoria.
• Determinar el nivel de Glucosa y dar tratamiento.
• Notificar precozmente al hospital receptor de la posible víctima de EVC.

Escalas
Existen diferentes instrumentos estandarizados
para la detección de un EVC.
• Escala FAST (prueba de rostro, brazo, prueba
del habla)
• Escala de EVC prehospitalario de Cincinnati

CA = cara
MA = mano
LE = lenguaje
ON = 911

Escala ROSIER
Perdida de la consciencia
Actividad convulsiva
-1 o -2
EVC poco probable
Resto de los Items otorgan 1
pto
EVC agudo muy probable

Evaluación neurológica rápida:
NIHSS
La evaluación inicial de un paciente con un posible EVC isquémico agudo en el
departamento de emergencias debe centrarse en establecer si el paciente es
elegible para una terapia de reperfusión.

Evaluación neurológica rápida: NIHSS
La información necesaria incluye:
Última vez que se vio al paciente bien
Afecciones médicas o cirugía reciente
Examen neurológico para calcular el puntaje de la Escala NIHSS
Glucometría capilar
Presión arterial
Estudio de imagen cerebral (TC con o sin angio-TC, dependiendo de si se está considerando la terapia
endovascular: ASPECT < 6).

2018
Guidelines
for
the
Early
Management
of
Patients
With
Acute
Ischemic
Stroke:
A
Guideline
for
Healthcare
Professionals
From
the
American
Heart
Association/American
Stroke
Association.
Stroke.
2018;49(3).

Rabinstein
A.
Update
on
Treatment
of
Acute
Ischemic
Stroke.
CONTINUUM:
Lifelong
Learning
in
Neurology.
2020;26(2):268-286.

Dragon Score
Predecir aquellos px con altas probabilidades de tener
un buen desenlace de rtPA IV.
Rankin mod 0-2 con puntajes de 0-5 (98-62%)

Oxigenación: > 94%.
Control de la presión arterial
Tratamiento de fiebre e infección
Manejo de líquidos: SF0.9%
Tratamiento de niveles anormales de glucemia
Evaluación de la deglución
Elevación de cabecera
2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline
for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.
Stroke. 2018;49(3).

El nitroprusiato intravenoso debe considerarse una terapia de
segunda línea, conlleva riesgos de aumento presión
intracraneal o afectación función plaquetaria.
Stroke. 2018;49(3).

• Para px con EVC isquémico no candidatos a terapia trombolítica: TA no debe tratarse de manera aguda a menos que la
hipertensión sea extrema (TAS > 220 mm Hg o TAD > 120 mm Hg) o si px tiene enfermedad coronaria isquémica activa,
insuficiencia cardíaca, disección aórtica, encefalopatía hipertensiva o preeclampsia/eclampsia.
 disminución cuidadosa de TA: 15% durante las primeras 24 horas después del EVC.
Razonable reiniciar los medicamentos antihipertensivos durante la hospitalización: TA > 140/90 mm Hg que son
neurológicamente estables.
24-48 horas después del inicio EVC isquémico, con el objetivo de controlar gradualmente la hipertensión en días a una semana.

Tratamiento de niveles anormales de glucemia
Evaluación de la deglución
Elevación de cabecera.
Fiebre: ambos problemas pueden ocurrir en pacientes
con neuroinfección (meningitis, empiema subdural,
absceso cerebral y endocarditis infecciosa).
Fiebre puede contribuir a una mayor lesión cerebral en
pacientes con EVC agudo.
Agotamiento de volumen intravascular en un paciente con EVC
agudo (sobre todo en ancianos), puede empeorar el FSC.
Sol hipotónicas pueden exacerbar edema cerebral.
Stroke. 2018;49(3).

Tratamiento de niveles anormales de glucemia: Mantener 140-180 mg/dl
Evaluación de la deglución: Ayuno.
Elevación de cabecera.
Disfagia es común después de EVC y es un factor de
riesgo importante para desarrollar neumonía por
aspiración.
Ensayo SHINE (Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort)
2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From
the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3).

Elevación de cabecera
• Individualizarse: riesgo de aumentar presión intracraneal, riesgo de aspiración y
la presencia de enfermedad cardiopulmonar.
• Mantener cabecera cama a 30 grados con los siguientes riesgos:
Aumento de presión intracraneal (hemorragia intracerebral, pacientes con infarto isquémico
grande)
Aspiración (disfagia y/o disminución del estado alerta)
Descompensación cardiopulmonar o desaturación de oxígeno (enfermedad cardíaca y pulmonar
crónica)
Head-PoST: no afectó la probabilidad de discapacidad a los 90 días.

Los tres
principios
principales de la
atención del EVC
agudo son:
Stroke unit or intensive care
1. Lograr la recanalización oportuna de la
arteria ocluida y la reperfusión del
tejido isquémico
2. Optimizar el flujo colateral
3. Evitar una lesión cerebral secundaria

Recanalización y
reperfusión
• Son los pilares del tratamiento en
agudo del EVC isquémico.
• Reducir el tamaño del infarto y revertir
los déficits neurológicos.
Recanalización se define por el
grado de reapertura de la arteria
ocluida.
Reperfusión se mide por el grado de
flujo que alcanza la región cerebral
previamente hipoperfundida.

Flujo Colateral
• Responsable de mantener viable la penumbra isquémica.
• Proporciona suficiente flujo para prevenir isquemia e infarto, pero no suficiente flujo para
mantener la función celular normal.
• El flujo colateral puede protegerse con las medidas de neuro-protección.
Sin recanalización, la penumbra isquémica está
destinada a progresar al infarto.

Objetivos de Evaluación en el
Paciente con Stroke: Candidato
potencial a Fibrinólisis
Puerta – 1er médico que evalúa al paciente…. 10 min
Puerta – TAC (tomada)…………………………. 25 min
Puerta – TAC leída..…………..………………… 45 min
Puerta – Inicio de Terapia Fibrinolítica..……....60 min

Alteplase
Dosis estándar de rtPA IV para EVC
isquémico agudo
0.9 mg / kg con un 10% administrado
en bolo y el resto infundido durante 1
hora.
La dosis total no debe exceder los 90
mg.
**En los departamentos de
emergencia de centros con
capacidades más limitadas, los
pacientes pueden recibir el bolo de
rtPA y luego ser transferidos a un
centro EVC (Stroke Center) mientras
se infunde el resto de la dosis del
medicamento.

Alteplase
• Ensayo fase 3 ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study)
3310 pacientes predominantemente asiáticos para recibir 0.9 mg/kg o 0.6 mg/kg de rtPA IV dentro
de las 4.5 horas posteriores al inicio del EVC.
La dosis reducida fue inferior a la dosis estándar para el punto final de cualquier grado de
discapacidad a los 90 días.

Tenecteplase
• Variante de rtPA que tiene una vida media más larga, mayor especificidad por la fibrina y mayor resistencia contra el inhibidor de
plasminógeno tisular-1 que rtPA.
Se administra como un único bolo.
NOR-TEST (Norwegian Tenecteplase Stroke Trial)
Tenecteplase 0.4mg/kg (hasta 40mg) vs dosis estándar de rtPA dentro de 4.5 horas de inicio EVC isquémico.
Eventos adversos graves, incluida la hemorragia intracerebral sintomática y la independencia funcional a los 3 meses fueron similares en
los grupos tenecteplasa y rtPA.

Tenecteplase
EXTEND-IA TNK (Tenecteplase Versus Alteplase Before Endovascular Therapy for Ischemic Stroke)
EVC isquémico agudo y una oclusión proximal de la arteria intracraneal elegible para trombectomía mecánica: recibir tenecteplase (0.25
mg/kg hasta 25 mg) o dosis estándar de rtPA dentro de las 4.5 horas posteriores al inicio de los síntomas.
R= px tratados con tenecteplase tuvieron tasas más altas de recanalización/reperfusión en el momento de la evaluación inicial por
angiografía convencional (22% vs 10% con rtPA) y mejores resultados funcionales a los 3 meses con tasas igualmente bajas de HIC
sintomática (1% en ambos grupos) .
Tenecteplase puede convertirse en una alternativa
preferida a rtPA si los futuros estudios confirman estos
resultados prometedores.

Complicaciones de Alteplase
• Hemorragia
Tasas reportadas de HIC sintomática: entre 1.9% y 6.4%.
Mayoría de los casos de HIC son causados por lesiones por reperfusión y empeoran los EVC
que ya eran graves y destinados a ser incapacitantes.
Riesgo de HIC aumenta con: edad, DM, hiperglucemia grave, hipertensión no controlada y
la hipodensidad mayor 1/3 hemisferio cerebral por TC.

Cuando se produce un deterioro neurológico súbito durante la infusión de rtPA,
la infusión se debe detener inmediatamente y obtenerse una TC de forma
urgente.
Si se diagnostica HIC post-trombólisis:
Control de la hipertensión (TAS 140-160 mm Hg)
Reversión del efecto fibrinolítico con:
Crioprecipitado (10 unidades) ó
Agente antifibrinolítico:
Ácido tranexámico 10-15 mg/kg IV durante 20 minutos o
Ácido ε-aminocaproico 5 g IV seguido de una infusión de 1 g durante 1 hora si es necesario.
**Se puede administrar crioprecipitado adicional si el nivel de fibrinógeno < 150 mg/dL

• Angioedema oro-lingual
Complicación rara pero potencialmente grave de la administración de rtPA.
Riesgo mayor en pacientes que toman IECAs.
Típicamente asimétrico y tiende a afectar el lado hemiparético.
Tratamiento consiste en una combinación:
Difenhidramina (50 mg IV)
Ranitidina (50 mg IV)
Dexametasona (10 mg IV)

Trombólisis IV es el estándar de atención para
pacientes elegibles con EVC isquémico agudo,
este tratamiento tiene limitaciones:
ventana terapéutica limitada a 4.5 hr, contraindicación en pacientes con riesgo de sangrado, rtPA IV
a menudo no logra recanalizar las oclusiones arteriales proximales causadas por coágulos grandes.

Generalidades
• Se ha comprobado que la terapia endovascular es una
terapia segura y efectiva para pacientes con oclusión de
grandes vasos que no respondieron o no son elegibles para
la trombólisis IV.
• Los ensayos pivotales de trombectomía mecánica para EVC
isquémico agudo se centraron en un intervalo de tiempo
de 6-8 horas desde el inicio de los síntomas.
• Concepto de “tissue window" vs “time window” ha
demostrado ser útil para seleccionar pacientes para
trombectomía mecánica hasta 24 horas desde el inicio de
los síntomas.
Silva G, Nogueira R. Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke. CONTINUUM: Lifelong
Learning in Neurology. 2020;26(2):310-331.

La premisa esencial de la terapia endovascular en EVC
isquémico agudo es la penumbra isquémica
Después de una oclusión intracraneal de grandes vasos se pueden identificar 3 zonas de
lesión:
1. Zona central isquémica “Core” (tejido dañado irreversiblemente incluso si se restablece el
flujo sanguíneo)
2. Penumbra isquémica (tejido cerebral isquémico pero aún viable que es el objetivo principal
de la terapia de reperfusión)
3. Zona de oligemia benigna (un área con una reducción más leve en la perfusión tisular que
en realidad no pone el tejido en riesgo)

Se estima que se pierden 1.9 millones de neuronas
durante cada minuto de isquemia.

Penumbra isquémica
• La duración de la penumbra varía sustancialmente, dependiendo de factores como:
Grado de suministro colateral de flujo sanguíneo
Presión de perfusión cerebral
Susceptibilidad del tejido a la isquemia
Pre-acondicionamiento isquémico: ubicación de la oclusión del vaso, hiperglucemia,
temperatura y capacidad de entrega de oxígeno
clinical-imaging mismatch / perfusión-imaging mismatch

• La trombectomía mecánica endovascular debe considerarse el estándar de
atención para pacientes con síntomas incapacitantes causados por isquemia
cerebral aguda relacionada con la oclusión de la arteria carótida intracraneal o el
segmento M1 de ACM.
• Tasa de HIC sintomática del 4.4% en todos los pacientes tratados.

Silva
G,
Nogueira
R.
Endovascular
Treatment
of
Acute
Ischemic
Stroke.
CONTINUUM:
Lifelong
Learning
in
Neurology.
2020;26(2):310-331.

Otros pacientes también pueden beneficiarse con
terapia endovascular:
Aquellos que presentan más de 6 horas evolución
Pacientes con oclusiones de rama M2
Algunos pacientes con cambios isquémicos tempranos extensos en la TC o núcleos grandes
en la perfu-CT
Pacientes con oclusiones vertebro-basilares agudas
Pacientes con discapacidad preexistente moderada (Rankin 2)

Imagen
La evaluación de los cambios isquémicos tempranos en una TC sin contraste
es indispensable.
Evaluación del flujo colateral por Angio-TC y el grado de déficit por Perfu-TC
o RM perfusoria continúa debatiéndose para los pacientes que se presentan
dentro de las primeras 6 horas después de la aparición de los síntomas.
Las imágenes de perfusión son necesarias para identificar candidatos para la
terapia endovascular después de 6 horas desde el inicio de los síntomas.

CASO CLINICO
• Masculino de 62 años sin antecedentes médicos significativos se derrumbó en
su baño. El ruido alertó a su hijo, que encontró a su padre en el suelo, mudo e
incapaz de mover el lado derecho de su cuerpo. Inmediatamente llamó a una
ambulancia. Los paramédicos cuantificaron una presión arterial de 180/100
mm Hg y un pulso irregular.
En el departamento de emergencias, el paciente presentaba una fluctuación en el
estado de alerta, desviación forzada de la mirada hacia la izquierda, déficit del
campo visual derecho, afasia global con mutismo, hemiplejía derecha e
hipoestesia derecha severa. Su puntaje NIHSS fue de 22.
TC cráneo sin contraste mostró un signo hiperdenso de ACMI, pero su ASPECT fue
de 10. La Angio-TC mostró una brecha con ausencia flujo ACMI con un buen flujo
colateral distal a ella. La trombólisis intravenosa se inició 55 minutos después del
inicio de los síntomas, y el paciente fue llevado a la sala de angiografía para
terapia endovascular.

Caso Clínico
La punción en la ingle tuvo lugar 67 minutos después del inicio de los síntomas. La
inyección inicial de contraste en la ACI izquierda mostró que este vaso estaba ocluido en la
parte superior de su segmento supraclinoideo.
Con trombectomía mecánica y stent hubo recanalización completa con reperfusión
completa. El paciente comenzó a mejorar en la mesa angiográfica y continuó mejorando
durante la noche. A la mañana siguiente, su puntaje NIHSS fue 3. La TC repetida mostró un
infarto pequeño en el núcleo lenticular izquierdo.
A los 3 meses, el paciente tenía una función completa y sin síntomas residuales.

Wake-up Strokes / Strokes of
Unknown Time of Onset
Anteriormente se consideraban contraindicaciones para el
tratamiento de reperfusión aguda.
Existe evidencia de que estos pacientes cuidadosamente
seleccionados pueden beneficiarse de terapia endovascular
y algunos con trombólisis IV.

DAWN (la evaluación DWI o perfu-TC con missmatch clínico en “wake-up stroke” o de presentación
tardía sometidos a neurointervención): px con EVC isquémico agudo de arteria intracraneal porción
proximal que se había visto bien por última vez en las últimas 6 a 24 horas = trombectomía vs atención
estándar.
DEFUSE 3 (Evaluación de imágenes por difusión y perfusión): px con oclusión de arteria intracraneal
grande entre 6 y 16 horas después del inicio de los síntomas.
Ambos ensayos mostraron un beneficio de la trombectomía dentro de las 24 horas de
la oclusión de una arteria intracraneal en su porción proximal y un Core que no
explican completamente los déficits o están rodeados por una penumbra extensa.

WAKE-UP
Eficacia y seguridad de la trombólisis IV basada en RM en EVC “wake-up stroke”): px con un
tiempo desconocido de inicio de síntomas que tenían una lesión en RM-DWI pero no FLAIR, a
recibir rtPA IV o placebo.
Aunque el ensayo tuvo que interrumpirse prematuramente debido a la insuficiencia de
fondos…los resultados mostraron un beneficio modesto pero significativo de la
trombólisis (Rankin modificado de 0 a 1 a los 90 días: 53.3% vs 41.8% con placebo; odds
ratio ajustado, 1.61)
HIC sintomática (2% con rtPA IV vs 0.4% con placebo) y
muerte (4.1% con rtPA IV vs 1.2% con placebo)

EXTEND2, ECASS4-EXTEND3 y EPITHET4
 Otros ensayos aleatorios probaron la trombólisis IV para pacientes con síntomas de EVC
isquémico entre 4.5-9 hrs desde el inicio de los síntomas o un “wake-up stroke” que
tenían tejido cerebral recuperable identificado por RM o perfu-Tc.
R = trombólisis IV puede aumentar las posibilidades de un resultado funcional excelente a
los 3 meses (odds ratio ajustado, 1.86) pero también aumentaba el riesgo de HIC
sintomático.

Anticoagulantes
• IV rtPA puede administrarse dentro de las 3 horas
posteriores al inicio de los síntomas a pacientes que
toman Warfarina con un INR es < o = 1.7.
No existen datos de seguridad con los anticoagulantes más
nuevos.
Px con oclusión de una arteria intracraneal en su porción
proximal pueden beneficiarse de la trombectomía mecánica.

Déficits menores
La trombólisis a menudo se retiene porque los síntomas se
consideran leves o los pacientes parecen estar mejorando
rápidamente…
Síntomas incapacitantes ¿?
rtPA IV podría estar justificado cuando el puntaje NIHSS es
bajo, pero los síntomas son incapacitantes para el px.
PRISMS

Infartos de circulación posterior
• Los datos indican que el rtPA IV y la trombectomía mecánica
pueden resultar en el px una independencia funcional a los 3
meses en 30-40%.
Estas tasas de resultados favorables son claramente superiores a las reportadas sin
terapia de reperfusión.
Incluso entre los pacientes que son tratados con estrategias de
reperfusión, la mortalidad sigue siendo alta (30-35%).

La prevención primaria de un
EVC se centra en la
identificación y modificación
de los factores de riesgo.
>90% de los EVC primarios
pueden ser prevenidos con la
modificación de FR.
Furie K. Epidemiology and Primary Prevention of Stroke. CONTINUUM: Lifelong Learning in
Neurology. 2020;26(2):260-267.

Hipertensión
arterial
Altamente
prevalente y
conlleva un riesgo
significativo de
EVC: isquémico y
hemorrágico.
Ahora definida
como >130/80 mm
Hg.
Px con enfermedad
de pequeño vaso:
reducción TAS <130
ha reducido 63%
EVC hemorrágico.
DM: reducción TAS
<120 mm Hg
redujo 41% ambos
tipos EVC.
Neurology. 2020;26(2):260-267.

Diabetes
mellitus
Factor independiente para EVC: conlleva
mayor riesgo en < 65 años y en mujeres.
Tiempo de evolución >3 años =
incremente riesgo EVC 74%.
Se ha recomendado un objetivo de
HbA1c <7% para prevenir las
complicaciones microvasculares.
Neurology. 2020;26(2):260-267.

Fibrilación Auricular
• Importante mecanismo de EVC, sobre todo en la
vejez: prevalencia aumenta.
Mujeres con mayor incidencia de EVC debido a FA.
Riesgo se puede evaluar con CHA2DS2VASc.
Anticoagulación se recomienda con un puntaje de > o
= 1
Neurology. 2020;26(2):260-267.

Dislipidemia
• Los cambios en la dieta y hábitos en
el estilo de vida son el primer paso
para reducir el riesgo de enfermedad
cardio-cerebrovascular.
Los inhibidores de la 3-hidroxi-3-
metilglutaril coenzima A reductasa
(estatinas) deben considerarse en
pacientes con alto riesgo de
enfermedad cardiovascular.
Neurology. 2020;26(2):260-267.

Factores de Riesgo
1
Tabaquismo activa
incrementa riesgo de
EVC 2-4 veces.
Tabaquismo pasivo lo
incrementa en un 25%.
2
Vida sedentaria:
ejercicio aeróbico de
moderada-vigorosa
intensidad por al
menos 30 minutos /
día x 3-4 días /
semana.
3
Enfermedad renal:
riesgo de EVC es 5-30
veces mas en px con
ERC con TSR. Control
de la TA.
4
Apnea del sueño:
condición asociada a
riesgo de EVC. Epworth
Sleepiness Scale /
Cuestionario de Berlin
 PSG.
5
Consumo de alcohol:
riesgo de EVC > con la
abstinencia vs ingesta
baja. Consumo
excesivo de alcohol =
HIC
6
Dieta: DASH (dietary
Approaches to Stop
Hypertension) y dieta
Mediterranea otorgan
efectos protectores.
Neurology. 2020;26(2):260-267.

Componentes del manejo médico para la prevención
secundaria del EVC
• Terapia antihipertensiva.
• Terapia antitrombótica aguda y crónica con agentes antiplaquetarios o
anticoagulantes.
• Terapia para reducir el colesterol.
• Terapia para controlar DM y resistencia a la insulina.
• Endarterectomía carotidea.
• Cambios estilo vida.
Kim A. Medical Management for Secondary Stroke Prevention. CONTINUUM: Lifelong Learning
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Control hipertensivo
• Es un importante objetivo de la prevención secundaria debido a su alta prevalencia entre
aquellos px con EVC o AIT.
-Condiciona enfermedad ateroesclerótica.
-Fuertemente asociada a un riesgo elevado de recurrencia EVC.
• Individualizar la terapia.
Diuretico + IECA
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Control hipertensivo
- La mayoría de los pacientes con AIT pueden reiniciarse o iniciarse de manera segura
con terapia antihipertensiva de inmediato.
- Px con EVC agudo: esperar de 24-72 hr para iniciar o reintroducir un régimen
antihipertensivo es razonable.
**Aquellos considerados con alto riesgo de deterioro neurológico / aquellos que son
neurológicamente inestables: justificarse un período de espera más largo.
• Terapia antihipertensiva en agudo,
indicada cuando TA >220/120 mm
Hg.
• Px trombolisados, TA deberá
mantenerse <180/105 mm Hg en
primeras 24 hr.
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Terapia antiplaquetaria
• La terapia antiplaquetaria continúa siendo el principal enfoque para la prevención
secundaria del EVC:
EVC lacunar
Ateroma aórtico
Disección arterial cervical
Ateroesclerosis intracraneal
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Aspirina confiere una reducción del 13% para
el riesgo de recurrencia EVC.
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Anticoagulación
Indicaciones cardioembólicas que justifican el inicio
de anticoagulación:
Fibrilación auricular
Conocimiento de un trombo a en auricular o ventrículo
izquierdo
IAMEST con acinesia o discinesia apical
Prótesis valvular mecánica del VI
FEVI < 35%
Valvulopatía mitral
Prótesis valvular en aorta o mitral
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Warfarina
• Antagonista de la vitamina K que inhibe la actividad de los factores de coagulación: II, VII, IX y X.
La dosis de mantenimiento óptima de Warfarina varía ampliamente entre pacientes y dentro del mismo paciente
a lo largo del tiempo.
Monitoreo intermitente de forma crónica.
INR en rango terapéutico: 55-65%
Eficacia de Warfarina para la prevención del EVC en FA aún está firmemente establecida.
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Idarucizumab y el Andexanet alfa
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

FA y ACO
• El riesgo de EVC con FA es aprox 5% anual en general.
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

¿Cuando iniciar anticoagulación?
Incluso cuando existe una indicación de
anticoagulación crónica (FA o
valvulopatía): riesgo de transformación
hemorrágica inmediatamente después
de un EVC isquémico grande podría
justificar la espera de unos días o
incluso un par de semanas.
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Atorvastatina
• Impide el desarrollo y progresión de la ateroesclerosis.
• Estatinas son una clase de medicamentos que inhiben la 3-hidroxi-3 metilglutaril
coenzima A (HMG-CoA), una enzima clave involucrada en la vía de síntesis de colesterol.
SPARCL: beneficio de una dosis alta de Atorvastatina para px con antecedente de EVC en
los últimos 1-6 meses, con un colesterol inicial de LDL en la presentación de 100-190
mg/dL
Atorvastatina 80 mg resultó en una < riesgo absoluto de EVC de 2.2% durante 5 años.
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Ezetimibe
• Ezetimibe inhibe la absorción de colesterol en el intestino delgado e interfiere con el
tráfico de colesterol.
Se asoció con una reducción del riesgo relativo de EVC del 16% (asociado a estatina).
**Opción para pacientes que son intolerantes a las estatinas o no logran una reducción adecuada
del colesterol LDL (por ejemplo, un nivel de colesterol LDL que permanece ≥70 mg / dL) con una
estatina sola.
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Inhibidores de la proproteína convertasa
subtilisina / kexina tipo 9 (PSCK9)
• Anticuerpos monoclonales que se unen a PCSK9
(enzima hepática que inactiva los receptores de LDL, permitiendo así que estén disponibles receptores de LDL
adicionales para eliminar el LDL del torrente sanguíneo).
Se administran por vía subcutánea y pueden reducir drásticamente los niveles de colesterol LDL.
FOURIER: < riesgo absoluto 1.5% en IAM, EVC, angina inestable o revascularización coronaria / <
riesgo absoluto 0.2% en un resultado secundario de EVC isquémico.
EVOLOCUMAB: inhibidor de PSCK9; ALIROCUMAB
in Neurology. 2020;26(2):435-456.

Control Glucémico
• Se recomienda realizar screening para DM como medida prevención secundaria.
Control glucémico intensivo puede tener beneficios para la enfermedad microvascular, pero el
manejo intensivo posterior a un EVC agudo o para la prevención del EVC secundario crónico puede
tener beneficios limitados sobre la terapia estándar.
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019. 6. Glycemic Targets.

Preguntas
• Menciona los estudios vistos en la presentación y que resultados tuvieron.
• Menciona las indicaciones de terapia antiplaquetaria en la fase aguda y crónica.
• Menciona las metas de TA y glucemia en fase agudo y crónico.
• Menciona las indicaciones que presentaba el paciente del caso clínico para
trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica.

Bibliografía
1. Diagnóstico y Tratamiento Temprano de la ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR
ISQUEMICA en el segundo y tercer nivel de atención. 2017.
2. Furie K. Epidemiology and Primary Prevention of Stroke. CONTINUUM: Lifelong
3. Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019. 6. Glycemic Targets.
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Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49(3).
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Lifelong Learning in Neurology. 2020;26(2):435-456.

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