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FLUJO VAGINALVULVOVAGINITIS
DESCARGA GENITALUNA DE LAS CAUSAS MÁS COMUNES DECONSULTAPUEDE SER A) FISIOLÓGICOB) PATOLÓGICO
PROBLEMANO DIAGNOSIS COMÚNRECURRENCIA FRECUENTE
FLORA VAGINAL NORMAL &DESCARGAVAGINA SALUDABLE ES UN ECOSISTEMAEXISTE EQUILIBRIO DINÁMICO ENTRE:- Epitelio- Organismos Col...
MECANISMO pH NORMALEstrógeno incrementa Glicógeno EpitelialLactobacilli Metaboliza Glicógeno a ÁcidoLácticoÁcido Láctico m...
GLICÓGENOGLICÓGENOEstrógenos + ProgesteronaEstrógenos + ProgesteronaFormaciònFormaciòn del Epiteliovaginaldel Epiteliovagi...
ECOLOGÍA VAGINALECOLOGÍA VAGINALNORMALNORMALESTRÓGENOSESTRÓGENOSLACTOBACILOSLACTOBACILOSACIDO LÁCTICOACIDO LÁCTICOpH 3,5 –...
FLORA VAGINAL NORMALLACTOBACILLIo Gram Positivoso Excreta Peróxido de Hidrógenoo Presente en 100% de mujeres con flora nor...
LACTOBACILLI
LACTOBACILOSLACTOBACILOS
LACTOBACILLI
LACTOBACILOSDISMINUCIÓN DE LOSDISMINUCIÓN DE LOSLACTOBACILOSLACTOBACILOSCANTIDAD ADECUADACANTIDAD ADECUADADE LACTOBCILOSDE...
LACTOBACILOSLACTOBACILOSFUNCIONESFUNCIONES★IMPIDE LA ADHESIÓNIMPIDE LA ADHESIÓN★COMPITE CON LOS HONGOS PORCOMPITE CON LOS ...
ORGANISMOS FACULTATIVOS1) Diphtheriodes2) Staphycococci Coagulasa Negativo3) Streptococci4) E Coli5) Ureaplasma Urealyticu...
ORGANISMOS ANAEROBICOSPresentes en concentraciones bajas, nopatogénicas1) Peptostreptococus2) Bacteroides3) Fusobaterium4)...
DESCARGA VAGINALFISIOLÓGICAJugo Vaginal Normal:o Moco Cervicalo Trasudado Vaginalo Secreciones Uterinaso Secreciones Glánd...
SECRECIÓN NORMALBlanca, escazo a abundanteAcuosa en ovulación
FLUJO VAGINALFISIOLÓGICO PEQUEÑA CANTIDAD COLOR TRANSPARENTE CONSISTENCIA NO HOMOGÉNEA NO HUELE A AMINAS PH 3,5 – 4,5...
FACTORESCONDICIONANTES DEPROTECCIÓN VAGINAL INTEGRIDAD DE LAS MUCOSASINTEGRIDAD DE LAS MUCOSASPRODUCCIÓN NORMAL DE HORMO...
PRODUCCIÓNINCREMENTADA ASOCIADACON ESTRÓGENO ALTOOvulación“Cascada”Use AOCEmbarazoEstrógenoendógenoincrementadocausando un...
PRODUCCIÓNINCREMENTADA DESECRECIÓN VAGINALTrasudado vaginalincrementadoo Excitación Sexualo Irritación Química e.g.duchas ...
Efecto Estrogénico en Cervix
PRODUCCIÓNINCREMENTADA DESECRECIÓN VAGINALGranulomao E.g. Posthisterectomía
FISIOLÓGICAMENTEFISIOLÓGICAMENTEMenstruaciónFACTORES QUE ALTERANFACTORES QUE ALTERANEL MECANISMOEL MECANISMODEFENSIVO VAG...
FLUJO VAGINALFLUJO VAGINALPATOLÓGICOPATOLÓGICO
TERMINOLOGÍAVAGINITISo Presencia de respuesta inflamatoriao Células blancas incrementadasVAGINOSIS BACTERIANA (BV)o Respue...
FLUJO GENITALEVALUACIÓNHistoriaExamen FísicoInvestigaciones en consultorioCultivos
Perfiles de Alto RiesgoAsociacionesCambio de ParejaMultiples ContactosSíntomas RecurrentesPareja tiene SíntomasDolor Abdom...
HISTORIA1) Color, consistencia, volúmen del flujo2) Olor3) Inicio, tipo, duración, extención4) Dolor, quemazón, picazón5) ...
HISTORIA PUEDE SUGERIRDIAGNOSTICO1) Claro, flujo escazo, no oloro DIUo Ectropiono Infección Tubárica Crónica1) Prurito / Q...
FLUJO VAGINALINSPECCIÓNMirar cercanamente – vestíbulo, introitopor eritema, lesiones engrosadas,sensibilidad.
EXAMEN FISICOESPECULOo Agua comolubricanteo Ulceras, Tampones,Diafragmao Cervix – lesiones,friabilidad, evidenciade neopla...
ANALISIS SIMPLE DECONSULTORIOpH – papel denitrazina (nitrazinatorna azul)Test de Aminas – 10%KOH – 2 gotasMicroscopía – En...
INVESTIGACIONES DELABORATORIOCultivoo Células Endocervicales necesarias parachlamydia.o Hisopo se torna verde – sugiere ch...
FLUJO GENITAL - MANEJOAproximación ClínicaOrigen del Flujoo Perineoo Vaginao Cervixo Tracto Urinarioo Rectoo Tracto Genita...
HALLAZGOS FÍSICOSo Aparienciao Presencia/Ausencia de eritema/edemade pared vaginalTests Diagnósticoso pHo Isopo humedecido...
MANEJO DE “LEUCORREA”(Gran Flujo Normal)Observar:1) Momento del flujo2) Use AOC3) Duchas, perfumes,sprays desodorantes4) M...
TRATAMIENTO DE LEUCORREATranquilizar – ExplicarEliminar causas agravantesAvisos Generaleso Evitar jeans ajustadoso Higiene...
Tratamiento de LEUCORREA
FLUJO GENITAL PATOLÓGICOCAUSAS:1) Infección / Inflamacióno Tracto genital bajoo Vaginitiso “Cervicitis”1) Cuerpos extraños...
FLUJO VAGINAL PATOLÓGICOCausas Comunes en tracto genital bajo1) Vaginosis Bacteriana2) Vulvo vaginitis Candidiásica3) Tric...
FLUJO VAGINAL PATOLÓGICO
MICROBIOLOGÍAConcentración delactobacillusdisminuídaMarcado incrementoenanaerobios/facultativos e.g.bacteroides, G.vaginal...
FACTORESFACTORESPREDISPONENTESPREDISPONENTES★LABIOS ESCASAMENTE DESARROLLADOSLABIOS ESCASAMENTE DESARROLLADOS★MUCOSA VAGIN...
MICÓTICAS: Cándida AlbicansINFECCIOSAINFECCIOSAPARASITARIA: Tricomonas VaginalisALTERACIONES DE LA FLORA NORMAL:Vaginosis ...
Infecciones vaginalesMás frecuente: Bélgica Vaginosis Bacteriana (6-25%) Vulvovaginitis Candidiásica Trichomonas Vagina...
Infecciones vaginalesCervicitis Infecciosa- Neisseria Gonorrhoeae- Clamydia trachomatis- Herpes Simplex VirusDermatitis Al...
VaginosisVaginosis bacterianaEpidemiología40-50 % de las vaginitisGran cambio en la floravaginal↓ Lactobacillus↑Gardnerell...
Vaginosis bacterianaVaginosis bacterianaSintomatologíaSintomatologíaAsintomática o ligeras molestiasFlujo fino, gris, homo...
Vaginosis bacterianaVaginosis bacterianaCriterios diagnósticosde Amsel:Flujo gris, grisáceo,adherente, malolienteNo dispar...
“Células Clue”
Células ‘CLUE’
Células ‘CLUE’
Células Claves
VAGINOSIS BACTERIANACONDICIONES ASOCIADASPIDEndometritis Post – cesareaInfección pélvica Post histerectomíaCorioamnionitis...
BVDIAGNÓSTICO 1) Flujo Gris homogéneoadherente a lasparedes vaginales – noeritema/edema.2) pH alcalino (sobre 4.5)3) Prese...
VAGINOSIS BACTERIANA
Flujo Vaginosis Bacteriana
VAGINOSIS BACTERIANAManejo – Causas de BV desconocidas- Relativamente comúno Básico para restaurar ecosistema vaginalnorma...
TRATAMIENTO Recomendado★ Clindamicina al 2%crema vaginal (5g/7d).★ Metronidazol VO 500mgx7d Alternativas★ Metronidazol 5...
MEDICACIÓN ALTERNATIVA1) Metronidazol Oral 400mg BD por 7 dias2) Clindamicina Oral 300mg BD por 7 dias3) Metronidazol Gel ...
Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaEpidemiologíaEpidemiología20-25% de las vaginitis20% de las mujeres ...
Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaCausas favorecedoras:embarazodiabetes mellitusAtb. de amplio espectr...
Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaSintomatologíaPrurito (50%)Disuria externa (33%)DispareuniaEritema v...
ESPORAMICELARMICELARADHESIÓNADHESIÓNCÁNDIDA ALBICANSINVASIÓNINVASIÓNPROLIFERACIÓNPROLIFERACIÓN
 sensitividad 50% especificidad 90%pH < 4,5
Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaDiagnóstico de laboratorioDiagnóstico de laboratorioMicroscopíaexame...
MicroscopíaPreparación NaturalKOH 10%HifasSensitividad: 95%Especificidad: > 95%
Microscopía
PSEUDOHIFAS
Candida Albicans
Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaTratamientoTratamientoPreparados localesimidazolesmiconazol, clotrim...
Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaTratamientoTratamientoPreparados localesimidazolesmiconazol: crema 2...
TRATAMIENTOTerapia Tópica★ Clotrimazol óvulos (500mg dosis única,200mgx3n,100mgx6n).★ Clotrimazol crema vaginal 1% (5g dos...
MANEJO – PREPARACIONESIMIDAZOL /TRIAZOL1) Cremas Antifúngicas, supositorios ego Butoconazolo Clomitrazolo Miconazolo Tioco...
TRATAMIENTO (CANDIDA)Antifúngicos Oraleso Nauseao Dolor Abdominalo Cefaleao Potencialmente hepatotoxicos3 días de terapia ...
Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaRecurrencia crónicaRecurrencia crónica≥ 4 episodios /año< 5% de las ...
TRATAMIENTO (CANDIDA)Recurrencia: Repetir con1) Cursos Largos (Rp localsemanalmente x 4)2) Dosis únicamensualmente (imidaz...
Flujo Candidiasis
CANDIDIASIS
Candida-colpitis
Tricomonas
Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalisEpidemiologíaEpidemiología15-20% de las vaginitis↓ en países industrializadosSe ...
TRICHOMONAS VAGINALISEpidemiologíao Humanos son el únicohospedero (75% deprostitutas)o Parásito protozoario con 4flagelos ...
TRICOMONIASISVULVOVAGINALETS.Protozoario flagelado anaerobio.Relacionado con la promiscuidad.En niñas: descartar abuso...
Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalisSintomatologíaSintomatologíaEritema vulvar (25%)↑ secrección vaginal (70%)Flujo ...
Flujo Vaginal Tricomonas
TRICOMONASVAGINITIS EN FRAMBUESA
pH > 4,5
© Donders G, Femicare
Cervicitis“en frambuesa”Eritemaexocervicalpuntular
Cervix ‘en frambuesa’
DIAGNÓSTICOEritema Vulvar y edemaFlujo profuso, agresivo,espeso, verdeamarillentoCervicitis Tricomoniásica– roja, punctula...
Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalisDiagnósticoDiagnósticoMicroscopíaMicroscopíaexámen en frescocontraste de faseIFD...
Microscopía PreparaciónNaturalObservarprotozoariosPresencia deleucocitosCélulasParabasales(descamativas)Sensitividad:70%
T. vaginalis
EXÁMENES AUXILIARES★ PH vaginal >5.★ Prueba de Aminas Negativa.★ Microscopía★ Coloración gram “+”.★ Microscopía del flujo ...
MANEJO (TRICOMONAS)Metronidazol 400 – 500 mg BD por 7 días(ambos)Fasigyn – dosis única (2g)Si gestación ó lactancia (usar ...
Vulvovaginitis.Vulvovaginitis.Diagnóstico de LaboratorioDiagnóstico de LaboratorioLevaduras Trichomonas Vaginosisbacterian...
SECRECIÓNSECRECIÓNPHPHMICROSCOPIAMICROSCOPIATRATAMIENTOTRATAMIENTOCANDIDACANDIDA TRICOMONASTRICOMONAS VAGINOSISVAGINOSISBL...
CHLAMYDIA
CHLAMIDIASISETIOLOGÍAChlamydia trachomatis (Tipos D-K)Infección bacteriana intracelular máscomún en el mundoMayoría de pac...
CHLAMIDIASIS: ClínicaCervicitis MucopurulentaUretritisEndometritis - PID
Cervicitis Mucopurulenta
DIAGNÓSTICO – CULTIVOENDOCERVICALTratamiento:1) Doxicyclina 10mg BD por 7 días2) Eritromicina 600 mg qid por 7 días3) Amox...
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Neisseria Gonorrhoeae20-30% Co-infectan con ChlamydiaT.50% asintomatico50% flujo vaginal adherente cervicitis mucopurulento
DiagnósticoColoración de GramSensitividad: - 85%- 50% asintomáticosPCR
Terapia para otras Causas
TERAPIA PARA OTRASCAUSAS DE FLUJO VAGINALPrimero determinar causa:a) Chlamydia – tetracicline, eritromicina,Doxicyclina, A...
TERAPIA PARA OTRASCAUSAS DE FLUJO VAGINALf) Mientras se espera cultivo/completartratamiento, evitar intercourse o usarcond...
VAGINITIS INFANTILRelativamenteinfrecuente a despechode:o Vulva/vagina/labiosdelgadoso BajosEstrógeno/glicógenoPobre higie...
Pobre Higiene
VAGINITIS INFANTILIST’s de abusosexual (GC, TV,Chlamydia, herpes)Causas MásComuneso Parásitoso Cuerpos extrañosen vagina
MICROBIOLOGÍAGran rango de organismosComúnmente comensales del tractoGI.
EXAMENNiña vulnerable,temerosaMadre presentePosición rodilla-torax /sentada en regazo dela madreOtoscopio o espéculonasal ...
Examen(posición dorsal de litotomía)
Examen(posición piernas de rana)
Examen(retracción de labios)
VAGINITIS INFANTILTratamiento depende de causa – tranquilamente lacondición usualmente se autolimita.1) Higieneo Pantalone...
VAGINITIS ATROFICAPost menopausica –natural o iatrogénicaFluida, epitelio vaginalfacilmente dañableFlujo puede estarteñido...
TRATAMIENTOEstrógeno Local o sistémicoCurso corto (2 semanas)Si persiste evaluar D.M.
Flujo vaginal
Flujo vaginal
Flujo vaginal
Flujo vaginal
Flujo vaginal
Flujo vaginal
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  1. 1. FLUJO VAGINALVULVOVAGINITIS
  2. 2. DESCARGA GENITALUNA DE LAS CAUSAS MÁS COMUNES DECONSULTAPUEDE SER A) FISIOLÓGICOB) PATOLÓGICO
  3. 3. PROBLEMANO DIAGNOSIS COMÚNRECURRENCIA FRECUENTE
  4. 4. FLORA VAGINAL NORMAL &DESCARGAVAGINA SALUDABLE ES UN ECOSISTEMAEXISTE EQUILIBRIO DINÁMICO ENTRE:- Epitelio- Organismos Colonizantes Normales(mayormente Lactobacilli SPP)- Factores Secretorios Locales eInmunidad Celular- pH Vaginalo Acídico (3.8 – 4.2)o Crea medioambiente desfavorable para Patógenos
  5. 5. MECANISMO pH NORMALEstrógeno incrementa Glicógeno EpitelialLactobacilli Metaboliza Glicógeno a ÁcidoLácticoÁcido Láctico mantiene pH ácidopH ANORMALpH Alkalino (sobre 4.2)o Altera Ecosistemao Causa Descamación EpitelialFactores Agravantes: Trauma, Estrógeno Bajo,Menstruación & Fluido Seminal Alkalino.
  6. 6. GLICÓGENOGLICÓGENOEstrógenos + ProgesteronaEstrógenos + ProgesteronaFormaciònFormaciòn del Epiteliovaginaldel EpiteliovaginalCèlulas epiteliales descamadasCèlulas epiteliales descamadasFermentoCelularBacilos de DoderleinBacilos de DoderleinAerobios Gram +Aerobios Gram +AzúcarAzúcar(Maltosa + dextrosa)(Maltosa + dextrosa)DisuelveDisuelveFermentaFermentaOptimopHparaOptimopHparaBaciloDoderlain.BaciloDoderlain.Ácido Láctico pH = 4Ácido Láctico pH = 4(Desinfectante Vaginal)(Desinfectante Vaginal)Se liberanPROTECCIÓN VAGINAL
  7. 7. ECOLOGÍA VAGINALECOLOGÍA VAGINALNORMALNORMALESTRÓGENOSESTRÓGENOSLACTOBACILOSLACTOBACILOSACIDO LÁCTICOACIDO LÁCTICOpH 3,5 – 4,5GLUCÓGENOPEROXIDO DEH+
  8. 8. FLORA VAGINAL NORMALLACTOBACILLIo Gram Positivoso Excreta Peróxido de Hidrógenoo Presente en 100% de mujeres con flora normalo Afecta la adherencia de las células epitelialeso Proteje contra infeccionesbacterianas/candidiásicas
  9. 9. LACTOBACILLI
  10. 10. LACTOBACILOSLACTOBACILOS
  11. 11. LACTOBACILLI
  12. 12. LACTOBACILOSDISMINUCIÓN DE LOSDISMINUCIÓN DE LOSLACTOBACILOSLACTOBACILOSCANTIDAD ADECUADACANTIDAD ADECUADADE LACTOBCILOSDE LACTOBCILOS
  13. 13. LACTOBACILOSLACTOBACILOSFUNCIONESFUNCIONES★IMPIDE LA ADHESIÓNIMPIDE LA ADHESIÓN★COMPITE CON LOS HONGOS PORCOMPITE CON LOS HONGOS PORLOS NUTRIENTESLOS NUTRIENTES★GENERAN BACTERIOCINASGENERAN BACTERIOCINAS
  14. 14. ORGANISMOS FACULTATIVOS1) Diphtheriodes2) Staphycococci Coagulasa Negativo3) Streptococci4) E Coli5) Ureaplasma Urealyticum6) Mycoplasma Hominis
  15. 15. ORGANISMOS ANAEROBICOSPresentes en concentraciones bajas, nopatogénicas1) Peptostreptococus2) Bacteroides3) Fusobaterium4) Mobiluncus5) Gardnerella (40% - 60%) en secrecionesnormales
  16. 16. DESCARGA VAGINALFISIOLÓGICAJugo Vaginal Normal:o Moco Cervicalo Trasudado Vaginalo Secreciones Uterinaso Secreciones Glándulas de BartholinoVolumen Normal:o Variable, aceptado por pacienteSecreción Vaginal Excesiva (leucorrea) – Puedemanchar ropa interior – puede tener olor(pelo – proteinas)
  17. 17. SECRECIÓN NORMALBlanca, escazo a abundanteAcuosa en ovulación
  18. 18. FLUJO VAGINALFISIOLÓGICO PEQUEÑA CANTIDAD COLOR TRANSPARENTE CONSISTENCIA NO HOMOGÉNEA NO HUELE A AMINAS PH 3,5 – 4,5. PREDOMINIO DE LACTOBACILOS
  19. 19. FACTORESCONDICIONANTES DEPROTECCIÓN VAGINAL INTEGRIDAD DE LAS MUCOSASINTEGRIDAD DE LAS MUCOSASPRODUCCIÓN NORMAL DE HORMONAS OVÁRICASPRODUCCIÓN NORMAL DE HORMONAS OVÁRICAS PRESENCIA DE LACTOBACILOSPRESENCIA DE LACTOBACILOS pH ACIDO < 4,5pH ACIDO < 4,5FLUJO VAGINAL
  20. 20. PRODUCCIÓNINCREMENTADA ASOCIADACON ESTRÓGENO ALTOOvulación“Cascada”Use AOCEmbarazoEstrógenoendógenoincrementadocausando unectropion(“erosión”)
  21. 21. PRODUCCIÓNINCREMENTADA DESECRECIÓN VAGINALTrasudado vaginalincrementadoo Excitación Sexualo Irritación Química e.g.duchas frecuentesSecreción Uterinao Premenstrualo Post menstrualCongestion Pelvicao Psicosomática,patológica
  22. 22. Efecto Estrogénico en Cervix
  23. 23. PRODUCCIÓNINCREMENTADA DESECRECIÓN VAGINALGranulomao E.g. Posthisterectomía
  24. 24. FISIOLÓGICAMENTEFISIOLÓGICAMENTEMenstruaciónFACTORES QUE ALTERANFACTORES QUE ALTERANEL MECANISMOEL MECANISMODEFENSIVO VAGINALDEFENSIVO VAGINALPATOLÓGICAMENTEPATOLÓGICAMENTEPenetración masiva de gérmenes externosPenetración masiva de gérmenes internosLavados vaginalesCuerpos extrañosImnunosupresión: VIH, Diabetes, embarazo, etcTranstornos hormonales (menopausia, etc)Tratamiento prolongado con antibióticosPromiscuidad sexual.FLUJO VAGINAL
  25. 25. FLUJO VAGINALFLUJO VAGINALPATOLÓGICOPATOLÓGICO
  26. 26. TERMINOLOGÍAVAGINITISo Presencia de respuesta inflamatoriao Células blancas incrementadasVAGINOSIS BACTERIANA (BV)o Respuesta inflamatoria mínimao Células blancas escazaso Baja concentración de lactobacilluso Otras bacterias altas (100-1000COLONIAS) e.g. anaerobios{gardnerella}
  27. 27. FLUJO GENITALEVALUACIÓNHistoriaExamen FísicoInvestigaciones en consultorioCultivos
  28. 28. Perfiles de Alto RiesgoAsociacionesCambio de ParejaMultiples ContactosSíntomas RecurrentesPareja tiene SíntomasDolor AbdominalProblemas MenstrualesRashDispareuniaDolores articulares
  29. 29. HISTORIA1) Color, consistencia, volúmen del flujo2) Olor3) Inicio, tipo, duración, extención4) Dolor, quemazón, picazón5) Síntomas Urinarios6) Medicación utilizada7) Respuesta a los utilizados8) Historia Sexual9) Practicas Contraceptivas:o Condones, espermicidas (irritación química)o DIU – flujo delgado, claro, no infecciosoo Puede estar asociado con infección genital altao Juguetes Sexuales - trauma
  30. 30. HISTORIA PUEDE SUGERIRDIAGNOSTICO1) Claro, flujo escazo, no oloro DIUo Ectropiono Infección Tubárica Crónica1) Prurito / Quemazón – Candida2) Olor – BV, Fístula, Cuerpo Extraño3) Cause No Genital – urinaria/rectal,incontinencia o fístula, excoriaciónperi-anal.
  31. 31. FLUJO VAGINALINSPECCIÓNMirar cercanamente – vestíbulo, introitopor eritema, lesiones engrosadas,sensibilidad.
  32. 32. EXAMEN FISICOESPECULOo Agua comolubricanteo Ulceras, Tampones,Diafragmao Cervix – lesiones,friabilidad, evidenciade neoplasia o“cervicitis”o Examen Bimanual –uterino/tamañoanexial, sensibilidad.
  33. 33. ANALISIS SIMPLE DECONSULTORIOpH – papel denitrazina (nitrazinatorna azul)Test de Aminas – 10%KOH – 2 gotasMicroscopía – Enfresco Tricomonas,MoniliaSi no microscopiodisponibleo Añada peroxido dehidrógenoo Forman burbujas si haybacteriaso No burbujas si nobacterias (BV,levaduras)
  34. 34. INVESTIGACIONES DELABORATORIOCultivoo Células Endocervicales necesarias parachlamydia.o Hisopo se torna verde – sugiere chlamydiao Nuevos anticuerpos monoclonales disponiblesen algunos laboratorios
  35. 35. FLUJO GENITAL - MANEJOAproximación ClínicaOrigen del Flujoo Perineoo Vaginao Cervixo Tracto Urinarioo Rectoo Tracto Genital AltoSíntomaso Oloro Quemazóno Prurito
  36. 36. HALLAZGOS FÍSICOSo Aparienciao Presencia/Ausencia de eritema/edemade pared vaginalTests Diagnósticoso pHo Isopo humedecido en flujo y soluciónsalina para células clave “clue cells”.o KOH Prep – libera aminas en BVo Pseudohifas se hacen visibles al cultivo.
  37. 37. MANEJO DE “LEUCORREA”(Gran Flujo Normal)Observar:1) Momento del flujo2) Use AOC3) Duchas, perfumes,sprays desodorantes4) MedicacionesVaginales5) Gestación Reciente6) Unión Escamocolumnar en “llanto”cervical claro(ectropion)7) Extendido Pap –cultivo normal –normal8) Microscopía
  38. 38. TRATAMIENTO DE LEUCORREATranquilizar – ExplicarEliminar causas agravantesAvisos Generaleso Evitar jeans ajustadoso Higiene (mantener limpieza, seco, evitartrauma)o Efecto de calor, vestido, desodoranteso Ocasionalmente necesita terapiao Crioterapia, diaterapia para ectropion.
  39. 39. Tratamiento de LEUCORREA
  40. 40. FLUJO GENITAL PATOLÓGICOCAUSAS:1) Infección / Inflamacióno Tracto genital bajoo Vaginitiso “Cervicitis”1) Cuerpos extraños –tampon olvidado,pesario2) Neoplasias3) Fístulas4) Alergias – Dettol,fisohex5) Infección genital alta6) Causas extragenitales.
  41. 41. FLUJO VAGINAL PATOLÓGICOCausas Comunes en tracto genital bajo1) Vaginosis Bacteriana2) Vulvo vaginitis Candidiásica3) Trichomonas vaginalisVaginosis Bacteriana Afecta 25% de mujeres 50% asintomáticas Causa más común de malestar vaginal. Specific trigger not known, but BV relatedto:o Intercourse – especially new partner, sexual aidso Spermicides, doucheso Other infections
  42. 42. FLUJO VAGINAL PATOLÓGICO
  43. 43. MICROBIOLOGÍAConcentración delactobacillusdisminuídaMarcado incrementoenanaerobios/facultativos e.g.bacteroides, G.vaginalis (95%).
  44. 44. FACTORESFACTORESPREDISPONENTESPREDISPONENTES★LABIOS ESCASAMENTE DESARROLLADOSLABIOS ESCASAMENTE DESARROLLADOS★MUCOSA VAGINAL FINA Y DELGADAMUCOSA VAGINAL FINA Y DELGADA★PH VAGINAL ALCALINOPH VAGINAL ALCALINO★PROXIMIDAD DE LA VAGINA Y EL ANOPROXIMIDAD DE LA VAGINA Y EL ANO★MALOS HÁBITOS DE HIGIENEMALOS HÁBITOS DE HIGIENE★HÁBITOS MASTURBATORIOSHÁBITOS MASTURBATORIOSVULVOVAGINITIS
  45. 45. MICÓTICAS: Cándida AlbicansINFECCIOSAINFECCIOSAPARASITARIA: Tricomonas VaginalisALTERACIONES DE LA FLORA NORMAL:Vaginosis bacterianaBACTERIANA: C. Tracomatis, N. gonorreaeNONOINFECCIOSAINFECCIOSACUERPOS EXTRAÑOSIRRITANTES QUÍMICOSHIPOESTROGENISMOETIOLOGÍA
  46. 46. Infecciones vaginalesMás frecuente: Bélgica Vaginosis Bacteriana (6-25%) Vulvovaginitis Candidiásica Trichomonas Vaginalis (< 5%)
  47. 47. Infecciones vaginalesCervicitis Infecciosa- Neisseria Gonorrhoeae- Clamydia trachomatis- Herpes Simplex VirusDermatitis Alérgica de contacto,liquen plano, trauma,…
  48. 48. VaginosisVaginosis bacterianaEpidemiología40-50 % de las vaginitisGran cambio en la floravaginal↓ Lactobacillus↑Gardnerella vaginalis↑ Bacterias anaerobias(Mobiluncus, Prevotella, etc)Factores de riesgo:uso de DIUembarazos previos
  49. 49. Vaginosis bacterianaVaginosis bacterianaSintomatologíaSintomatologíaAsintomática o ligeras molestiasFlujo fino, gris, homogéneo, con olor apescado trás el coitoNo hay prurito ni signos de inflamaciónComplicacionesEPI, endometritisinfecciones postabortocorioamnionitis, parto prematurocelulitis posthisterectomia
  50. 50. Vaginosis bacterianaVaginosis bacterianaCriterios diagnósticosde Amsel:Flujo gris, grisáceo,adherente, malolienteNo dispareuniapH >4,5Test de las aminas (+)Exámen directo: PMN/CE <1y “células clue”
  51. 51. “Células Clue”
  52. 52. Células ‘CLUE’
  53. 53. Células ‘CLUE’
  54. 54. Células Claves
  55. 55. VAGINOSIS BACTERIANACONDICIONES ASOCIADASPIDEndometritis Post – cesareaInfección pélvica Post histerectomíaCorioamnionitisRPMParto Pre términoEndometritis Post parto
  56. 56. BVDIAGNÓSTICO 1) Flujo Gris homogéneoadherente a lasparedes vaginales – noeritema/edema.2) pH alcalino (sobre 4.5)3) Presencia de “célulasclave”4) Olor a amina depescado cuando seañade KOH 10% (TV,semen también causaliberación olorosa).5) Disminución delactobacilli6) Relativa ausencia decélulas blancas.
  57. 57. VAGINOSIS BACTERIANA
  58. 58. Flujo Vaginosis Bacteriana
  59. 59. VAGINOSIS BACTERIANAManejo – Causas de BV desconocidas- Relativamente comúno Básico para restaurar ecosistema vaginalnormalo Tratamiento necesario para:a) Pacientes Sintomáticas (Obstétricas/Ginecológicas)b) Pacientes Asintomáticas que tienen cirugía vaginalabdominalc) Pacientes obstétricas asintomáticas con RMO
  60. 60. TRATAMIENTO Recomendado★ Clindamicina al 2%crema vaginal (5g/7d).★ Metronidazol VO 500mgx7d Alternativas★ Metronidazol 500mg VO (4 tab toma única).★ Tinidazol 1g VO c/12hx7d.★ Clindamicina 300 mg VO c/8h x 7d.★ Metronidazol Comp vaginal 500mg x 7d. Embarazo★ Clindamicina 300mg c/8h x 7d.VAGINOSIS BACTERIANA
  61. 61. MEDICACIÓN ALTERNATIVA1) Metronidazol Oral 400mg BD por 7 dias2) Clindamicina Oral 300mg BD por 7 dias3) Metronidazol Gel (0.75%) BD por 5 dias4) Clindamicina Crema (2%) qid por 7 dias5) Lavado vaginal único con Peróxido de Hidrógeno3%6) ¿No tratamiento para pareja? (Rp no relacionadoa recurrencia)Recurrencia no infrecuente – 1) Repetir tratamiento- 2) Curso Largo7) En gestación, usar Ampicilina
  62. 62. Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaEpidemiologíaEpidemiología20-25% de las vaginitis20% de las mujeres colonizadas75% de las mujeres: 1 episodio en su vida5% de infecciones recurrentesRara antes de la menarquiaMás frecuente en la edad fértilNo se considera ETS, pero el 20% de las parejas se colonizan3 grupos de mujeres1) Aquellas que nunca desarrollan vulvovaginitis candidiásica2) Aquellas que sufren episodios infrecuentes3) Aquellas que tienen episodios repetidos y/o recurrentes
  63. 63. Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaCausas favorecedoras:embarazodiabetes mellitusAtb. de amplio espectrocorticoides/inmunosupresoresanticonceptivosuso de prendas muy estrechas y de nylonRespuesta immune alterada, HIV con recuento deCD4 bajoOcurre en medio ambientes ricos en estrógenosacídicosInfrecuente en post menopausia/pre pubertad.
  64. 64. Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaSintomatologíaPrurito (50%)Disuria externa (33%)DispareuniaEritema vaginal +edema (24%)↑flujo (blanco, espeso,como queso fresco(“queso Cottage”))↑en fase premenstrualAgentecausal90% C.albicans10% C.glabrata(másresistente altratamiento)Otras:No albicanssppC. tropicalis
  65. 65. ESPORAMICELARMICELARADHESIÓNADHESIÓNCÁNDIDA ALBICANSINVASIÓNINVASIÓNPROLIFERACIÓNPROLIFERACIÓN
  66. 66.  sensitividad 50% especificidad 90%pH < 4,5
  67. 67. Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaDiagnóstico de laboratorioDiagnóstico de laboratorioMicroscopíaexamen en frescotinción (Gram, azul de metileno)Cultivoagar sangre o medio selectivoSonda de hibridaciónPCR
  68. 68. MicroscopíaPreparación NaturalKOH 10%HifasSensitividad: 95%Especificidad: > 95%
  69. 69. Microscopía
  70. 70. PSEUDOHIFAS
  71. 71. Candida Albicans
  72. 72. Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaTratamientoTratamientoPreparados localesimidazolesmiconazol, clotrimazol, nistatina,fluconazol, itraconazol, ketoconazolac. bóricoCorrección de factorespredisponentes
  73. 73. Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaTratamientoTratamientoPreparados localesimidazolesmiconazol: crema 2%/vag./7 días; óvulos 200 mg /3 díasclotrimazol: 100mg/vag/6 días; 500 mg/dunistatina: 100,000 U/vag/14 díasitraconazol: 200 mg/vo/3 días o 400 mg/dufluconazol: 150 mg/vo/duketoconazol: 400 mg/vo/2 x día/5 díasac. bórico (no utilizar en embarazadas)Corrección de factores predisponentes
  74. 74. TRATAMIENTOTerapia Tópica★ Clotrimazol óvulos (500mg dosis única,200mgx3n,100mgx6n).★ Clotrimazol crema vaginal 1% (5g dosis única).★ Tioconazol Tab vaginal (100mg x 3n).★ Tioconazol Crema Vaginal 2% (5g x 4n).★ Isoconazol Ovulo vaginal (600mg 1d, 300mg x 2n).Terapia Oral★ Itraconazol 100mg (2 cap c/12h x 1d).★ Fluconazol 150mg (dosis única).CANDIDIASISVULVOAGINAL
  75. 75. MANEJO – PREPARACIONESIMIDAZOL /TRIAZOL1) Cremas Antifúngicas, supositorios ego Butoconazolo Clomitrazolo Miconazolo Tioconazolo TerconazolePor 7 a 10 días (pueden producirquemazón/irritación)2) Único pesario con isoconazol3) Gestación – solo terapia local
  76. 76. TRATAMIENTO (CANDIDA)Antifúngicos Oraleso Nauseao Dolor Abdominalo Cefaleao Potencialmente hepatotoxicos3 días de terapia oral (itraconazol)Fluconazol dosis oral única(150 mg oitraconazol 300 mg). No esnecesario tratamiento para parejaasintomática.(No disminuye recurrencia).
  77. 77. Vulvovaginitis candidiásicaVulvovaginitis candidiásicaRecurrencia crónicaRecurrencia crónica≥ 4 episodios /año< 5% de las mujeresSe produce porque no se consigueuna erradicación total del patógenoProlongar el tratamiento conmiconazol y clotrimazolHacer profilaxis con antifúngicos alinicio del ciclo durante varios ciclos
  78. 78. TRATAMIENTO (CANDIDA)Recurrencia: Repetir con1) Cursos Largos (Rp localsemanalmente x 4)2) Dosis únicamensualmente (imidazolx 6)3) Hipersensivilidad a Rplocal – 1% (Cultivo)4) Yogurt Natural en untampón nocturnamente x35) Gel de ácido acético (Aci– gel)6) Ácido Bórico por 2semanas
  79. 79. Flujo Candidiasis
  80. 80. CANDIDIASIS
  81. 81. Candida-colpitis
  82. 82. Tricomonas
  83. 83. Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalisEpidemiologíaEpidemiología15-20% de las vaginitis↓ en países industrializadosSe considera ETS.Favorece la infección por VIH
  84. 84. TRICHOMONAS VAGINALISEpidemiologíao Humanos son el únicohospedero (75% deprostitutas)o Parásito protozoario con 4flagelos sexualmentetransmitidoso Reside asintomáticamenteen semen masculino (90%)y 50% de mujereso Ambos requierentratamientoo TV viajan con amigos, GC.
  85. 85. TRICOMONIASISVULVOVAGINALETS.Protozoario flagelado anaerobio.Relacionado con la promiscuidad.En niñas: descartar abuso sexual.No hay inmunidad protectora.Recidivante.
  86. 86. Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalisSintomatologíaSintomatologíaEritema vulvar (25%)↑ secrección vaginal (70%)Flujo verdoso-amarillento, malolienteCervicitis en “frambuesa”Uretritis (5-10%)Disuria, pruritoDispareuniaComplicaciones:Proceso inflamatorio severoPrematuridad por rotura de membranasCelulitis posthisterectomía
  87. 87. Flujo Vaginal Tricomonas
  88. 88. TRICOMONASVAGINITIS EN FRAMBUESA
  89. 89. pH > 4,5
  90. 90. © Donders G, Femicare
  91. 91. Cervicitis“en frambuesa”Eritemaexocervicalpuntular
  92. 92. Cervix ‘en frambuesa’
  93. 93. DIAGNÓSTICOEritema Vulvar y edemaFlujo profuso, agresivo,espeso, verdeamarillentoCervicitis Tricomoniásica– roja, punctular – “cervixen frambuesa” (10%).pH Vaginal alcalino(sobre 4.5)Preparación de isopo –detecta 70% - másorganismos.Cultivo – 100%específico.
  94. 94. Trichomonas vaginalisTrichomonas vaginalisDiagnósticoDiagnósticoMicroscopíaMicroscopíaexámen en frescocontraste de faseIFD con Ac. monoclonalesPapanicolauCultivo en anaerobiosisCultivo en anaerobiosisHibridaciónHibridaciónPCRPCR
  95. 95. Microscopía PreparaciónNaturalObservarprotozoariosPresencia deleucocitosCélulasParabasales(descamativas)Sensitividad:70%
  96. 96. T. vaginalis
  97. 97. EXÁMENES AUXILIARES★ PH vaginal >5.★ Prueba de Aminas Negativa.★ Microscopía★ Coloración gram “+”.★ Microscopía del flujo vaginalcon solución salina★ PAP★ Cultivo★ Inmunofluorescencia directa★ ELISA★ PCRTRATAMIENTOTRATAMIENTOTerapia Oral (CDC)Terapia Oral (CDC)★Metronidazol 2g VO★Metronidazol 500mg VO c/12h x 7d..★Tratamiento a la pareja .Tratamiento a la pareja .TRICOMONIASISVULVOLVOVAGINAL
  98. 98. MANEJO (TRICOMONAS)Metronidazol 400 – 500 mg BD por 7 días(ambos)Fasigyn – dosis única (2g)Si gestación ó lactancia (usar Canesténlocal) recurrencia – reinfección, repetir Rp(85%). Repetir tratamiento – curso largo(14 días)Dosis altas (Metronidazol 800mg BID12por 5 días) si Dilantin, fenobarbital.Lavado vaginal único con vinagreNota: Efecto disulfiran con alcohol.
  99. 99. Vulvovaginitis.Vulvovaginitis.Diagnóstico de LaboratorioDiagnóstico de LaboratorioLevaduras Trichomonas VaginosisbacterianaMicroscopiaExamen en frescoTinción de Gram oazul de metilenoExamen en frescoContraste de faseIf directaPapanicolauExamen en frescoTinción de GramCelulas "clue"Cultivo Agar sangreMedio selectivoMedio selectivoRoiron,Medio selectivoGVHibridación Si Si SiPCR Si Si Si
  100. 100. SECRECIÓNSECRECIÓNPHPHMICROSCOPIAMICROSCOPIATRATAMIENTOTRATAMIENTOCANDIDACANDIDA TRICOMONASTRICOMONAS VAGINOSISVAGINOSISBLANCOESPESOGRUMOSON ó <4,5N ó <4,5AMARILLOVERDOSOESPUMOSOCRITERIOSDE AMSELHOMOGÉNEA>4,5>4,5METRONIDAZOLMETRONIDAZOLCLINDAMICINACLINDAMICINAAMPICILINAAMPICILINAMETRONIDAZOLMETRONIDAZOLCLINDAMICINACLINDAMICINAITRACONAZOLITRACONAZOLFLUCONAZOLFLUCONAZOLTricomonasTricomonasLevadurasLevaduraspseudoomiceliospseudoomicelios5,5, - 65,5, - 6Células ClaveCélulas Clave
  101. 101. CHLAMYDIA
  102. 102. CHLAMIDIASISETIOLOGÍAChlamydia trachomatis (Tipos D-K)Infección bacteriana intracelular máscomún en el mundoMayoría de pacientes asintomáticos(70-80%)Peligro de destrucción tubaria silentePosteriormente, puede causar dolorpost coital, spotting, flujo vaginal(PID).
  103. 103. CHLAMIDIASIS: ClínicaCervicitis MucopurulentaUretritisEndometritis - PID
  104. 104. Cervicitis Mucopurulenta
  105. 105. DIAGNÓSTICO – CULTIVOENDOCERVICALTratamiento:1) Doxicyclina 10mg BD por 7 días2) Eritromicina 600 mg qid por 7 días3) Amoxicilina 500 mg tid por 7 días4) Ofloxacina 200 mg BD por 7 días5) Azitromicina 1 gm statTratar Pareja(s).
  106. 106. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
  107. 107. Neisseria Gonorrhoeae20-30% Co-infectan con ChlamydiaT.50% asintomatico50% flujo vaginal adherente cervicitis mucopurulento
  108. 108. DiagnósticoColoración de GramSensitividad: - 85%- 50% asintomáticosPCR
  109. 109. Terapia para otras Causas
  110. 110. TERAPIA PARA OTRASCAUSAS DE FLUJO VAGINALPrimero determinar causa:a) Chlamydia – tetracicline, eritromicina,Doxicyclina, Azitromicinab) Gonorrhoea – Ceftriaxona,espectinomicina, Ciprofloxacinac) Herpes – Frecuencia disminuida porAciclovir, Fanciclovir, Valaciclovird) Vaginitis Química – Identificar y evitarespecíficamenteo Agente Causantee) Flujo Fisiológicoo Tranquilizar al Paciente
  111. 111. TERAPIA PARA OTRASCAUSAS DE FLUJO VAGINALf) Mientras se espera cultivo/completartratamiento, evitar intercourse o usarcondones.g) Precauciones Generaleso Ropa suelta, todo pantie de algodóno Jabón blanco para genitaleso Mantener seca área genitalo Disconfort – talco a base de maíz.
  112. 112. VAGINITIS INFANTILRelativamenteinfrecuente a despechode:o Vulva/vagina/labiosdelgadoso BajosEstrógeno/glicógenoPobre higieneo Material Fecalo Vestidos apretadosDermatitis Alérgicao Detergentes delavanderíao Jabones, shampoos
  113. 113. Pobre Higiene
  114. 114. VAGINITIS INFANTILIST’s de abusosexual (GC, TV,Chlamydia, herpes)Causas MásComuneso Parásitoso Cuerpos extrañosen vagina
  115. 115. MICROBIOLOGÍAGran rango de organismosComúnmente comensales del tractoGI.
  116. 116. EXAMENNiña vulnerable,temerosaMadre presentePosición rodilla-torax /sentada en regazo dela madreOtoscopio o espéculonasal si es necesarioEBA puede senecesaria (sangrado).Cultivo – vagina / orinaMás frecuente, sehalla anormalidad muypequeña.
  117. 117. Examen(posición dorsal de litotomía)
  118. 118. Examen(posición piernas de rana)
  119. 119. Examen(retracción de labios)
  120. 120. VAGINITIS INFANTILTratamiento depende de causa – tranquilamente lacondición usualmente se autolimita.1) Higieneo Pantalones de algodóno Evitar ropa interior ajustada y de nylono Lavado Frecuente de manos/perineoo Limpieza “adelante hacia atrás” luego del usodel baño.2) Excluir/ remover cuerpos extraños3) Tratar con antiobióticos/ antihelminticosapropriados4) Ocasionalmente, cursos cortos de estrógenos5) Cremas suaves en perineo/vulva.6) Si continúa, evaluar D.M.
  121. 121. VAGINITIS ATROFICAPost menopausica –natural o iatrogénicaFluida, epitelio vaginalfacilmente dañableFlujo puede estarteñido de sangreMixta, infección noespecíficaOrganismos de bajavirulenciaComún dolorabilidadvaginal, perinealpH alcalino
  122. 122. TRATAMIENTOEstrógeno Local o sistémicoCurso corto (2 semanas)Si persiste evaluar D.M.
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