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HOSPITAL DE MANISES 
¿Cómo estudiamos y tratamos las 
fístulas en la enfermedad de Crohn? 
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Crohn Perianal. Concepto 
• Incluye todas las lesiones ano-perineales asociadas a la 
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• Ocas...
Enfermedad de Crohn Perianal 
Muy prevalente 
 70% de lesiones: asintomáticas 
Puede llegar a ser grave (sepsis pélvica...
Enfermedad Perianal. Protocolo de actuación 
• CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES 
• VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS 
LESIONES...
DIAGNÓSTICO 
EXPLORACIÓN FISICA EN CONSULTAS 
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Enfermedad Perianal. Diagnóstico 
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 
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CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES 
Clasificación de Cardiff 
Hay tres tipos de lesiones: 
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CLASIFICACIÓN DE LAS 
FÍSTULAS 
Clasificación de Parks 
A.- Fístula superficial 
B.- Fístula inter-esfinteriana 
C.- Fístu...
VALORACIÓN DE LA 
GRAVEDAD DE LESIONES 
 No hay ningún índice de 
actividad validado en la EPA 
 El índice que mejor val...
Paciente con ECP 
ESTENOSIS CIRUGÍA 
Dilatación 
anal 
ABSCESOS FÍSTULA FISURA 
ULCERACION 
TRATAMIENTO MEDICO 
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TRATAMIENTO 
FARMACOLÓGICO 
Klotzs U et al. NEJM, 1980 
Hanauer S. IBD, 1998 
Anti-inflamatorios 
Corticoides 
Aminosalici...
OTROS TRATAMIENTOS 
77 PACIENTES, con fibrina curan 38% y los de observación el 16% 
14 PACIENTES, curan 71% con CMAs y 16...
LA VISIÓN DEL CIRUJANO
PAPEL DE LA CIRUGIA 
SEGUIR NORMAS 
 Tratar ECP sintomática o con complicaciones 
 Tratar médicamente la EII 
 Tto indi...
PAPEL DE LA CIRUGIA 
• SEDALES 
• FISTULOTOMIA vs COLGAJO AVANCE 
• ESTOMA 
• CIRUGIA RADICAL EXERÉTICA 
• OTROS (SELLANTE...
SEDALES 
 Procedimiento “puente” a la cirugía definitiva 
 Resuelven el dolor y la sepsis 
 Reducen el riesgo de absces...
CIRUGÍA LOCAL: FISTULOTOMÍA 
 En fístulas complejas: no ha lugar la fistulotomía por la yatrogenia 
(incontinencia) 
 “S...
CIRUGÍA LOCAL: COLGAJO DE AVANCE 
 “Indicado en fístulas complejas con mínima afectación rectal o sin ella” 
 La técnica...
ESTOMAS 
 “La corriente fecal interviene en la patogénesis de la ECP” 
 En caso de ECP extensa y séptica no controlable ...
CIRUGIA RADICAL EXERÉTICA 
EN ENF. INTRATABLE 
Op. de Hartmann como paso 
previo a AAR
CONCLUSIONES 
La ECP es de manejo conjunto gastroenterólogo-cirujano 
Si no hay proctitis la cirugía puede ser una buena o...
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  1. 1. V REUNIÓN DE PACIENTES HOSPITAL DE MANISES ¿Cómo estudiamos y tratamos las fístulas en la enfermedad de Crohn? Dr. F. Navarro Vicente Unidad EII H. De Manises
  2. 2. Crohn Perianal. Concepto • Incluye todas las lesiones ano-perineales asociadas a la enfermedad de Crohn luminal. • Ocasionalmente puede ser la primera manifestación de la enfermedad e incluso ser la única localización.
  3. 3. Enfermedad de Crohn Perianal Muy prevalente  70% de lesiones: asintomáticas Puede llegar a ser grave (sepsis pélvica)
  4. 4. Enfermedad Perianal. Protocolo de actuación • CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES • VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES • TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES TRATAMIENTO
  5. 5. DIAGNÓSTICO EXPLORACIÓN FISICA EN CONSULTAS Muy rápida y sencilla, pero puede ser molesta Muy orientativa pero poco precisa (especialmente en fístulas complejas) Experiencia, conocer anatomía y clasificación de las fístulas
  6. 6. Enfermedad Perianal. Diagnóstico EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS  Rectoscopia, si es posible, para evaluar la actividad inflamatoria de recto  Exploración bajo anestesia, patrón “oro” de referencia para la valoración de las fístulas complejas  Ecografía endoanal, método de elección para evaluar a los pacientes con EPA y sospecha de absceso  RNM, especialmente útil para valorar las colecciones purulentas de la pelvis y descartar fístulas ocultas en los pacientes con sepsis perianal Con dos técnicas se clasifica adecuadamente al 95-100%
  7. 7. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES Clasificación de Cardiff Hay tres tipos de lesiones: • Primarias: Fisuras Ulceras cavitadas anales Colgajos cutáneos • Secundarias: Fístulas simples o complejas Estenosis anal Absceso perianal • Lesiones concomitantes (o casuales): Hemorroides
  8. 8. CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS Clasificación de Parks A.- Fístula superficial B.- Fístula inter-esfinteriana C.- Fístula trans-esfinteriana D.- Fístula supra-esfinteriana E.- Fístula extra-esfinteriana Parks AG et al. Br J Surg 1976; 63:1-12
  9. 9. VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LESIONES  No hay ningún índice de actividad validado en la EPA  El índice que mejor valora la función o calidad de vida de los pacientes con EP es el PDAI (Perianal Disease Activity Index) Irvine EJ. Jclin Gastroenterol 1995;20:27-32 SandbornW et al. Gastroenterology 2002
  10. 10. Paciente con ECP ESTENOSIS CIRUGÍA Dilatación anal ABSCESOS FÍSTULA FISURA ULCERACION TRATAMIENTO MEDICO Drenaje
  11. 11. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Klotzs U et al. NEJM, 1980 Hanauer S. IBD, 1998 Anti-inflamatorios Corticoides Aminosalicilatos Antibióticos Metronidazol Ciprofloxacino Meropenem Inmunosupresores Azatioprina y 6-MP Ciclosporina Tacrolimus Productos biotecnológicos Infliximab, Adalimumab Eficaces controlando la actividad inflamatoria intestinal (ileal, cólica o rectal) pero no la enfermedad perianal en sí
  12. 12. OTROS TRATAMIENTOS 77 PACIENTES, con fibrina curan 38% y los de observación el 16% 14 PACIENTES, curan 71% con CMAs y 16% con fibrina Oxígeno hiperbárico Factor estimulante de las colonias de granulocitos Inyección de IFX en trayecto fístuloso
  13. 13. LA VISIÓN DEL CIRUJANO
  14. 14. PAPEL DE LA CIRUGIA SEGUIR NORMAS  Tratar ECP sintomática o con complicaciones  Tratar médicamente la EII  Tto individualizado, dinámico en el tiempo y en permanente comunicación con gastroenterólogo  No grandes heridas  Evitar cirugía en presencia de proctitis
  15. 15. PAPEL DE LA CIRUGIA • SEDALES • FISTULOTOMIA vs COLGAJO AVANCE • ESTOMA • CIRUGIA RADICAL EXERÉTICA • OTROS (SELLANTES, O2 HIPERBÁRICO, ........)
  16. 16. SEDALES  Procedimiento “puente” a la cirugía definitiva  Resuelven el dolor y la sepsis  Reducen el riesgo de abscesos  Después de retirarlos pueden cerrar algunas fístulas  Permiten la cirugía local posteriormente en mejores condiciones  En algunos casos son tan bien tolerados que son “definitivos”
  17. 17. CIRUGÍA LOCAL: FISTULOTOMÍA  En fístulas complejas: no ha lugar la fistulotomía por la yatrogenia (incontinencia)  “Sólo realizarla en fístulas sencillas en ausencia de proctitis”
  18. 18. CIRUGÍA LOCAL: COLGAJO DE AVANCE  “Indicado en fístulas complejas con mínima afectación rectal o sin ella”  La técnica puede ser compleja  La complejidad aumenta si hay intervenciones previas  Los resultados son peores si hay afectación cólica o rectal  Recidivas variables del 0 al 75%
  19. 19. ESTOMAS  “La corriente fecal interviene en la patogénesis de la ECP”  En caso de ECP extensa y séptica no controlable  Mejoría del 70-80% a corto plazo con mejores resultados cuando el recto no está enfermo y la EC intestinal está inactiva  En pocos se restablece la continuidad intestinal (20-30%)
  20. 20. CIRUGIA RADICAL EXERÉTICA EN ENF. INTRATABLE Op. de Hartmann como paso previo a AAR
  21. 21. CONCLUSIONES La ECP es de manejo conjunto gastroenterólogo-cirujano Si no hay proctitis la cirugía puede ser una buena opción Los sedales representan una alternativa poco agresiva y con buenos resultados Inicialmente una gran mayoría de pacientes son controlados farmacológicamente. TERAPIA TOP-DOWN No hay evidencia científica de cual es el mejor método quirúrgico Tto. individualizado, dinámico y combinado (fármacos-cirugía) Un porcentaje variable acaban en proctectomía

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