1. V REUNIÓN DE PACIENTES
HOSPITAL DE MANISES
¿Cómo estudiamos y tratamos las
fístulas en la enfermedad de Crohn?
Dr. F. Navarro Vicente
Unidad EII H. De Manises

2. Crohn Perianal. Concepto
• Incluye todas las lesiones ano-perineales asociadas a la
enfermedad de Crohn luminal.
• Ocasionalmente puede ser la primera manifestación de
la enfermedad e incluso ser la única localización.

3. Enfermedad de Crohn Perianal
Muy prevalente
 70% de lesiones: asintomáticas
Puede llegar a ser grave (sepsis pélvica)

4. Enfermedad Perianal. Protocolo de actuación
• CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
• VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS
LESIONES
• TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES
TRATAMIENTO

5. DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FISICA EN CONSULTAS
Muy rápida y sencilla, pero puede ser molesta
Muy orientativa pero poco precisa (especialmente en
fístulas complejas)
Experiencia, conocer anatomía y clasificación de las
fístulas

6. Enfermedad Perianal. Diagnóstico
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
 Rectoscopia, si es posible, para evaluar la actividad inflamatoria de recto
 Exploración bajo anestesia, patrón “oro” de referencia para la valoración de las fístulas
complejas
 Ecografía endoanal, método de elección para evaluar a los pacientes con EPA y
sospecha de absceso
 RNM, especialmente útil para valorar las colecciones purulentas de la pelvis y descartar
fístulas ocultas en los pacientes con sepsis perianal
Con dos técnicas se clasifica adecuadamente al 95-100%

7. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES
Clasificación de Cardiff
Hay tres tipos de lesiones:
• Primarias:
Fisuras
Ulceras cavitadas anales
Colgajos cutáneos
• Secundarias:
Fístulas simples o complejas
Estenosis anal
Absceso perianal
• Lesiones concomitantes (o casuales): Hemorroides

9. CLASIFICACIÓN DE LAS
FÍSTULAS
Clasificación de Parks
A.- Fístula superficial
B.- Fístula inter-esfinteriana
C.- Fístula trans-esfinteriana
D.- Fístula supra-esfinteriana
E.- Fístula extra-esfinteriana
Parks AG et al. Br J Surg 1976; 63:1-12

10. VALORACIÓN DE LA
GRAVEDAD DE LESIONES
 No hay ningún índice de
actividad validado en la EPA
 El índice que mejor valora
la función o calidad de vida de
los pacientes con EP es el PDAI
(Perianal Disease Activity Index)
Irvine EJ. Jclin Gastroenterol 1995;20:27-32
SandbornW et al. Gastroenterology 2002

11. Paciente con ECP
ESTENOSIS CIRUGÍA
Dilatación
anal
ABSCESOS FÍSTULA FISURA
ULCERACION
TRATAMIENTO MEDICO
Drenaje

12. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Klotzs U et al. NEJM, 1980
Hanauer S. IBD, 1998
Anti-inflamatorios
Corticoides
Aminosalicilatos
Antibióticos
Metronidazol
Ciprofloxacino
Meropenem
Inmunosupresores
Azatioprina y 6-MP
Ciclosporina
Tacrolimus
Productos biotecnológicos
Infliximab, Adalimumab
Eficaces controlando la
actividad inflamatoria intestinal
(ileal, cólica o rectal) pero no
la enfermedad perianal en sí

13. OTROS TRATAMIENTOS
77 PACIENTES, con fibrina curan 38% y los de observación el 16%
14 PACIENTES, curan 71% con CMAs y 16% con fibrina
Oxígeno hiperbárico
Factor estimulante de las colonias de granulocitos
Inyección de IFX en trayecto fístuloso

14. LA VISIÓN DEL CIRUJANO

15. PAPEL DE LA CIRUGIA
SEGUIR NORMAS
 Tratar ECP sintomática o con complicaciones
 Tratar médicamente la EII
 Tto individualizado, dinámico en el tiempo y en permanente comunicación con
gastroenterólogo
 No grandes heridas
 Evitar cirugía en presencia de proctitis

16. PAPEL DE LA CIRUGIA
• SEDALES
• FISTULOTOMIA vs COLGAJO AVANCE
• ESTOMA
• CIRUGIA RADICAL EXERÉTICA
• OTROS (SELLANTES, O2 HIPERBÁRICO, ........)

17. SEDALES
 Procedimiento “puente” a la cirugía definitiva
 Resuelven el dolor y la sepsis
 Reducen el riesgo de abscesos
 Después de retirarlos pueden cerrar algunas fístulas
 Permiten la cirugía local posteriormente en mejores
condiciones
 En algunos casos son tan bien tolerados que son “definitivos”

18. CIRUGÍA LOCAL: FISTULOTOMÍA
 En fístulas complejas: no ha lugar la fistulotomía por la yatrogenia
(incontinencia)
 “Sólo realizarla en fístulas sencillas en ausencia de proctitis”

19. CIRUGÍA LOCAL: COLGAJO DE AVANCE
 “Indicado en fístulas complejas con mínima afectación rectal o sin ella”
 La técnica puede ser compleja
 La complejidad aumenta si hay intervenciones previas
 Los resultados son peores si hay afectación cólica o rectal
 Recidivas variables del 0 al 75%

20. ESTOMAS
 “La corriente fecal interviene en la patogénesis de la ECP”
 En caso de ECP extensa y séptica no controlable
 Mejoría del 70-80% a corto plazo con mejores resultados cuando
el recto no está enfermo y la EC intestinal está inactiva
 En pocos se restablece la continuidad intestinal (20-30%)

21. CIRUGIA RADICAL EXERÉTICA
EN ENF. INTRATABLE
Op. de Hartmann como paso
previo a AAR

22. CONCLUSIONES
La ECP es de manejo conjunto gastroenterólogo-cirujano
Si no hay proctitis la cirugía puede ser una buena opción
Los sedales representan una alternativa poco agresiva y con
buenos resultados
Inicialmente una gran mayoría de pacientes son controlados
farmacológicamente. TERAPIA TOP-DOWN
No hay evidencia científica de cual es el mejor método
quirúrgico
Tto. individualizado, dinámico y combinado (fármacos-cirugía)
Un porcentaje variable acaban en proctectomía