Enfermedad de Crohn (con énfasis en Cirugía): - Generalidades - Factores de Riesgo - Etiología - Patogénesis - Presentación Clínica - Diagnóstico - Diagnóstico Diferencial - Manejo Quirúrgico

1. ENFERMEDAD
DE CROHN
Realizado por:
Univ. Daniella R. Montero Szeredy
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Cátedra de Cirugía
X Semestre

2. CONTENIDO
GENERALIDADES FACTORES DE RIESGO ETIOLOGÍA
PATOGÉNESIS PRESENTACIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MANEJO QUIRÚRGICO
01 02 03
04 05 06
07 08

3. ➔ Es un trastorno crónico, inflamatorio y
multisistémico asociado a una respuesta
inmunológica alterada que cursa con períodos de
actividad y remisión.
➔ Caracterizada por inflamación irregular, asimétrica,
transmural y ocasionalmente granulomatosa.
➔ Puede afectar a cualquier tramo del tracto
gastrointestinal, desde la boca hasta el ano,
principalmente de forma transmural y parcheada.
➔ Mayor incidencia entre los 10 y 30 años, pero puede
estar presente a cualquiera edad.
➔ Mayor prevalencia en Europa (específicamente
Alemania), Canadá y EUA.
GENERALIDADES
FUENTE DE IMAGEN: Educainflamatoria

4. - Reportado en el 12% de los pacientes con historia familiar de
Enfermedad de Crohn
- Más frecuente en judíos Ashkenazi
- Menor riesgo en personas de etnia negra y asiática
FACTORES DE RIESGO
Historia Familiar
Exposición a
Antibióticos y otros
Dieta
Infecciones
Tabaquismo y
Estrés
- Otros medicamentos incluyen anticonceptivos orales,
aspirina, AINEs
- Dieta con bajo contenido de fibras y alto contenido de grasas
saturadas
- Gastroenteritis causada por Salmonella o Campylobacter
- Mycobacterium avium de la subespecie paratuberculosis
(MAP)

5. DESCONOCIDA
Sin embargo, se considera que es el resultado de una
combinación de:
Factores ambientales
Susceptibilidad genética
Disbiosis intestinal (Disbacteriosis)
Respuestas inmunes adaptativas e innatas aberrantes
ETIOLOGÍA

6. PATOGÉNESIS
FUENTE DE IMAGEN: Universidad de la Plata
➔ Los defectos de barrera en el epitelio intestinal están
implicados, pero se desconoce si son un factor predisponente o
exacerbante de esta patología.
◆ Estos defectos llevan a un aumento de la permeabilidad
que podría activar el sistema inmune de la mucosa y
resultar en inflamación y daño tisular sostenido.
➔ Disbacteriosis: Anormalidades de la flora intestinal asociada a
Enfermedad de Crohn incluyen:
◆ Disminución de Bacteroides spp. y Firmicutes spp.
◆ Aumento de Gammaproteobacteria y Actinobacteria
◆ Aumento de Escherichia coli adherente-invasivo que
pueden cruzar la barrera mucosa hacia las células
epiteliales intestinales y provocar secreción de TNFa.

7. PATOGÉNESIS
FACTORES GENÉTICOS ASOCIADOS CON ENFERMEDAD DE
CROHN Y DEFECTOS DEL SISTEMA INMUNE
Se han identificado más de 71 loci genéticos
para la enfermedad de Crohn, pero ninguna
variante ocurre con suficiente frecuencia
para ser útil en el diagnóstico.
FUENTE
DE
IMAGEN:
PixelSquid

8. PATOGÉNESIS
FACTORES GENÉTICOS ASOCIADOS CON ENFERMEDAD DE
CROHN Y DEFECTOS DEL SISTEMA INMUNE
Los polimorfismos de un solo nucleótido de genes involucrados en la función inmune
y la regulación de la barrera epitelial aumentan la susceptibilidad a la Enfermedad de
Crohn, e incluyen:
Genes asociados con la función alterada de las células de Paneth y la supervivencia que
conducen a una secreción reducida de proteínas antimicrobianas como: NOD2,
ATG16L1, XBP1, IRGM
02
03
01
GMUC2: Asociado con defectos de la función de barrera.
Gen del receptor de interleucina (IL)-23.

9. PRESENTACIÓN CLÍNICA
La edad promedio en adultos es de 30 años, con picos de incidencia entre las
edades de 20-30 y 50-60.
➔ Diarrea crónica (síntoma más frecuente, pero no está presente en
todos los pacientes)
➔ Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho que empeora
después de las comidas
➔ Pérdida de peso
➔ Fatiga
La presentación más frecuente es en un paciente joven con:

10. PRESENTACIÓN CLÍNICA
➔ Anorexia
➔ Sangrado rectal o diarrea
sanguinolenta (sugestivo de
afectación colónica)
➔ Fiebre
➔ Hinchazón
➔ Enfermedad perianal
➔ Náuseas y vómitos
Otras manifestaciones incluyen:
Al examen físico, evaluar
presencia de signos sistémicos:
➔ Fiebre (sospechar complicación
séptica)
➔ Deshidratación
➔ Taquicardia
➔ Hipotensión

11. DIAGNÓSTICO
Síntomas
cardinales
Signos de
Inflamación
1. Tasa de sedimentación
eritrocítica (ESR)
2. Proteína C Reactiva
3. Calprotectina fecal
1. Diarrea crónica
2. Dolor abdominal
3. Fatiga
Sospechar
en pacientes con:

12. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es primordialmente clínico, pero se puede apoyar con evidencia de
inflamación intestinal crónica a través de endoscopía o imagenología e histología.
Endoscopía
1. Inflamación asimétrica transmural
discontinua
2. Úlceras longitudinales y serpiginosas
3. Aspecto de adoquín
4. Úlceras profundas y fisuras
Hallazgos
histopatológicos
1. Inflamación granulomatosa
2. Inflamación transmural
3. Fisuras o úlceras aftosas
Prueba de anticuerpos
celiacos
- Recomendado al menos a que la presentación incluya características
claras no celíacas (fístulas, enfermedad perianal, sangre en heces).
- Se recomiendan pruebas de transglutaminasa tisular IgA sérica (tTG)
Análisis de heces
- Considerar análisis fecal para evaluar inflamación intestinal o
presencia de patógenos fecales.
- Prueba de calprotectina fecal para diferenciar la presencia de
enfermedades inflamatorias del intestino del SII.

13. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Infecciones
1. Enterocolitis infecciosa
a. Salmonella
b. Shigella
c. Campylobacter
d. Clostridium difficile
e. CMV
2. Síndrome de
sobrecrecimiento
bacteriano del ID
3. Actinomicosis
4. Linfogranuloma venéreo
Otras causas de colitis
1. Colitis ulcerativa
2. Colitis microscópica
3. Colitisisquémica
4. Enteritis por radiación
5. Adenitis mesentérica
También considerar
1. CA colorectal
2. Intolerancia alimenticia
3. Evento adverso relacionado
con medicamentos
4. Síndrome de colon irritable

14. MANEJO
QUIRÚRGICO

15. Más del 50% de los pacientes con Enfermedad de Crohn van a requerir
intervención quirúrgica en algún punto del desarrollo de su enfermedad.
➔ 6-16% de los casos se presentan inicialmente con
complicaciones agudas que requieren de cirugía de urgencia.
➔ Entre los 5-10 años después del diagnóstico, 20-30% de los
pacientes con Enfermedad de Crohn reportan requerir
intervención quirúrgica.

16. 1. Terapia médica fallida debido a problemas de
adherencia
2. Fístula perianal compleja
3. Absceso perianal
4. Absceso intraabdominal
5. Colitis grave aguda (enfermedad fulminante)
6. Estenosis con obstrucción del intestino delgado
7. Sepsis pélvica
8. Enfermedad penetrante/perforación
9. Displasia o cáncer
10. Preferencia del paciente de interrumpir el
tratamiento farmacológico por enfermedad
ileocecal localizada
11. Hemorragia intratable
Enfermedad médicamente
refractaria y complicaciones
entéricas.
Las indicaciones quirúrgicas
apoyadas en las guías
incluyen:
INDICACIONES

17. Se informa que la resección de la porción enferma
del intestino delgado es la cirugía más común para la
EC.
Se informa que la obstrucción del intestino delgado
debido a la estenosis fibroestenótica es la indicación
más común para la resección intestinal en la EC.
01
02
META DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:
PRESERVAR LA LONGITUD DEL INTESTINO Y EVITAR EL SÍNDROME
DEL INTESTINO CORTO O LA INSUFICIENCIA INTESTINAL.

18. OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA
Para la cirugía de emergencia, la estabilización preoperatoria no debe retrasar
el procedimiento, sino que incluye la reanimación con líquidos y electrolitos
para mejorar la oxigenación de los tejidos.
02
03
01
Se recomienda evaluar y optimizar el estado nutricional y físico de un paciente
con enfermedad inflamatoria intestinal antes de una cirugía electiva. El uso de
corticosteroides se asocia con un mayor riesgo de complicaciones
postoperatorias, y generalmente se recomienda suspender o reducir la dosis
cuando sea posible.
Después de tener en cuenta otros factores de riesgo, la anastomosis primaria u
otra cirugía abdominal se puede realizar de manera segura en pacientes que
reciben terapia con factor de necrosis antitumoral, vedolizumab o ustekinumab.

19. SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
RECURRENCIA
- Se sugiere seguimiento y control endoscópico
postoperatorio a partir de los 6 meses, particularmente
en pacientes que no reciben medicación de
mantenimiento por menor riesgo de recurrencia. Si la
endoscopia no es posible, considere imágenes
transversales o calprotectina fecal como alternativas.
- Se debe alentar a todos los pacientes a dejar de fumar,
ya que es un factor de riesgo importante para la
recurrencia postoperatoria de la EC.

20. SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
RECURRENCIA
El manejo de la medicación depende del riesgo individual de recurrencia:
Bajo Riesgo de Recurrencia
Pacientes no fumadores, sin enfermedades
penetrantes o sin historial de resección
quirúrgica previa.
Alto Riesgo de Recurrencia
Iniciar agentes anti-TNF dentro de las 4
semanas posteriores a la cirugía para
prevenir la recurrencia postoperatoria.

21. SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
RECURRENCIA
El manejo de la medicación depende del riesgo individual de recurrencia:
Enfermedad penetrante en ausencia de
tabaquismo, antecedentes de
resección o medicación previa
Considerar tiopurinas con o sin metronidazol.
Realizar colonoscopia de seguimiento a los 6
meses. Si hay evidencia de recurrencia, agregue
terapia anti-TNF.
Otros Factores de Riesgo
- Enfermedades penetrantes
- 2+ cirugías previas
- Edad < 30 años
- Enfermedad extensa del ID
- Enfermedad activa residual

22. EFICACIA PROCESAL
La selección del procedimiento quirúrgico debe tener en cuenta el objetivo de
preservar la longitud del intestino y evitar el síndrome del intestino corto y la
insuficiencia intestinal.
Se informa que la resección del intestino enfermo es la cirugía más común para la
Enfermedad de Crohn.
FUENTE DE IMAGEN: Columbia University Irving Medical Center

23. Se reporta que está
asociada con 0-3.4% de
incidencia de
recurrencia quirúrgica.
EFICACIA PROCESAL
ANASTOMOSIS
KONO-S
FUENTE DE IMAGEN: Clinics in Colon and Rectal Surgery Vol. 33

24. 1. La laparoscopia se asocia con un riesgo reducido de complicaciones perioperatorias o
hernia incisional en comparación con la cirugía abierta.
2. La laparoscopia puede estar asociada con una mejor imagen corporal y puntajes
estéticos
EFICACIA PROCESAL
Laparoscópica Vs. Cirugía Abierta
FUENTE DE IMAGEN: Medical Dialogues
Laparoscopia Cirugía Abierta
FUENTE DE IMAGEN: The ASCRS Textbook of Colon
and Rectal Surgery

25. 1. Tabaquismo
2. Enfermedad
penetrante
3. Resecciones múltiples
4. Fístula Perianal
Considere la terapia con tiopurinas o anti-TNF para pacientes con factores de riesgo
significativos de recurrencia o si la enfermedad recurre a los 6 meses después de la
cirugía. Riesgo de recurrencia considerado si 2+ de los siguientes están presentes:
RECOMENDACIONES POST-OPERATORIAS
Sociedad Británica de Gastroenterólogos (BSG) 2019
1. D
2. D
3. D
4. D
5. Enfermedad extensa del intestino
delgado
6. Enfermedad activa residual
7. Granulomas o plexitis mesentérica
8. No use mesalamina para prevenir
recurrencia

26. Considerar no tratamiento en pacientes con bajo riesgo de
recurrencia postoperatoria (no fumadores, sin enfermedad
penetrante, sin antecedentes de resección quirúrgica).
ACG sugiere enfoques de tratamiento posoperatorio inmediato durante un período de
6 meses antes de la colonoscopia de seguimiento.
RECOMENDACIONES POST-OPERATORIAS
Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) 2018
Si la enfermedad es penetrante y no hay antecedentes de
medicación: Considerar tiopurinas con o sin metronidazol y
realizar colonoscopía de seguimiento a los 6 meses

27. Bibliografía e Infografía
1. De F, Exactas C, Arias NMB, Corsico DB, Chirdo F. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA
PLATA [Internet]. Edu.ar. [cited 2022 Sep 21]. Available from:
http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/78724/Documento_completo.pdf-
PDFA1b.pdf?sequence=1&isAllowed=y
2. DynaMed. Crohn Disease in Adults. EBSCO Information Services. Accessed September
2, 2022. https://www.dynamed.com/topic/T114217
3. DynaMed. Surgical Management of Crohn Disease in Adults. EBSCO Information
Services. Accessed September 2, 2022.
https://www.dynamed.com/topic/T1574173794464