1. VASCULOPATÍA
MESENTÉRICA
JESSICA MORALES ZÚÑIGA
GASTROENTEROLOGÍA
GRUPO 10

2. GENERALIDADES
Proceso que amenaza la vida debido a la dificultad para realizar un
dx exacto y eficaz
Mortalidad permanece elevada a pesar de los avances en la técnica
operatoria y en los cuidados pos quirúrgicos
El aspecto mas importante para la supervivencia del pcte es el
reconocimiento precoz del cuadro clínico
Cualquier pcte que se queje de dolor abdominal después de una
intervención arterial requiere ser evaluado de forma cuidadosa

3. CIRCULACIÓN MESENTÉRICA
 Lecho vascular esplácnico recibe 25-30% del GC y
contiene hasta 1/3 del Volumen sanguíneo total (300-
1200ml)
 Controlado por el SNA: nervios esplácnicos
 Tronco celíaco: art. Hepática, esplénica y gástrica
izquierda
 AMS: a.pancreaticoduodenal inf, colica media, colica
derecha, 4-6 ramas yeyunales, 9-13 ramas ileales y la
a.ileocolica

4. CIRCULACIÓN MESENTÉRICA
 Arteria Ileocólica: ileon terminal, ciego y colon
ascendente
 Arco Marginal de Drumond: art. Colica media, colica
derecha y colica izquierda
 AMI: art. Cólica izquierda, sigmoideas y art rectal
superior
 Vasos mesentericos ---hiperreactividad ---fluctuacion
del flujo entre los periodos de ayuna y postprandiales

6. Drenaje venoso intestino y colon---tributarias de
las VMS y VMI---vena porta
Linfáticos y ganglios:
Los ganglios mesentéricos se distribuyen en 3 sitios:
*Yuxtaintestinal: antes de penetrar el intestino
*Intermedio: en ramas anastomosantes mayores
*Central: en la raiz del mesenterio

7. • 10min: se forma un espacio
entre las cel glandulares y la
membrana basal
• 30min: existe un aumento de la
permeabilidad intestinal
• A la hora: destrucción completa
En caso de de las microvellosidades
isquemia • En 4H: es completa la necrosis
mesentérica: transmural
• 8-12H: se produce un infarto
intestinal transmural

8. ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
DEFINICIÓN
Interrupción brusca del aporte sanguíneo a un
determinado segmento intestinal, lesionándolo al
principio de forma reversible pero que si se
mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser
viable y evolucione hacia la necrosis completa de su
pared.

9. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
OCLUSION ARTERIAL
Embolismo en la arteria mesentérica superior
(50%, distal a la salida de la cólica media)
Trombos murales en sujetos con hipoquinesia
cardíaca o fibrilación auricular
Lesiones valvulares cardíacas
Embolismo de colesterol

10. OCLUSION ARTERIAL
*Oclusión trombótica (25%)
En su origen o en sus 3 primeros cm, circulación colateral ,
mortalidad alta
 Vasculopatía ateroesclerótica preexistente
 Obstrucción aguda de una isquemia mesentérica
crónica
- Aneurisma disecante de aorta
- Vasculitis o arteritis
- Displasia fibromuscular
- Trauma directo
- Shock endotóxico
- Quimioterapia

11. OCLUSION VENOSA
(5-15 %) TVM * Trombosis venosa mesentérica
secundaria
* Trombosis venosa mesentérica  Paraneoplásica
primaria  Pancreatitis
 Déficit de proteínas C y  Enfermedad inflamatoria intestinal
S, antitrombina III, factor V  Cirrosis e hipertensión portal
 Síndrome antifosfolípido  Escleroterapia previa de varices
 Hemoglobinuria paroxística  Esplenomegalia o esplenectomía
nocturna  Período postoperatorio
 Trauma
 Anticonceptivos orales
 Tabaquismo
 TVP

12. ISQUEMIA MESENTERICA NO OCLUSIVA
(20-30 %)
Insuficiencia Mesentérica No Oclusiva (IMNO):
Flujo esplácnico de base disminuido por la arteroesclerosis gralizada o x
consumo de fármacos vasoactivos (digital ), que ante una disminución de
perfusión generalizada(proceso agudo) no pueden mantener el aporte
sanguíneo necesario en el territorio intestinal. Consumo de cocaína o
ergotamínicos---vasconstriccion visceral aislada---IMNO
 Hipotensión sistémica y shock hipovolémico
 Insuficiencia cardíaca
 Shock séptico
 Vasoconstricción mesentérica (respuesta simpática)

13. ORIGEN EXTRAVASCULAR DE IMA
 Hernia incarcerada
 Vólvulo
 Intususcepción
 Adherencias

14. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

15. A) SOSPECHA CLÍNICA:
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Arritmias cardiacas
Bajo gasto cardiaco
Aterosclererosis
Insuficiencia cardiaca congestiva
Patologia vascular grave
IAM reciente
Procesos malignos intraabdominales
Estados de hipercoagulabilidad, TVP, embolia

16. A) SOSPECHA CLÍNICA:
DOLOR ABDOMINAL SEVERO (fases
iniciales, desproporcionado con la exploración física;
en fases avanzadas, con distensión, defensa e hipotensión )
Fiebre, diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, distensión
abdominal
Melenas o hematoquezia (en la mitad de los pacientes se
detecta sangre oculta en heces)

17. DOLOR ABDOMINAL :
1. Embolia Arterial: Comienzo brusco y localización
periumbilical.
2.Trombosis Arterial: inicio gradual con aumento
progresivo de intensidad y localización difusa.
3. Trombosis Venosa Mesentérica: dolor variable según extensión
de trombosis, difuso de instauración progresiva e intensidad más leve
que en las de causa arterial
4. IMNO: difuso y de rápida instauración. Episodio reciente
de bajo gasto e hipotensión mantenida y aparece fiebre y
leucocitosis, distensión abdominal o sangrado digestivo.

18. Necrosis completa
Defensa abdominal
Irritación peritoneal
Hiperperistaltismo
Silencio abdominal total
 Son pacientes inquietos, sudorosos y que no se dejan
explorar por la gran intensidad del dolor.
 Aparecen también signos de deterioro hemodinámico:
taquicardia, hipotensión, oligoanuria, etc.

19. B) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RX
• Edema de pared
• Distensión de asas
• Neumatosis
• Neumoperitoneo
• Gas intraportal
Laboratorio
• Gran leucocitosis,desv a la izquierda
• Acidosis metabólica severa y/o coagulopatía
• Hiperamilasemia y elevación de
CPK, LDH, GOT y GPT
• Hemoconcentración
• Anemia *Dímero D

20. C) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
TC HELICOIDAL con contraste IV:
Signos indirectos : neumatosis intestinal, dilatación de asas, edema de
pared.
1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: 78% de las oclusiones de AMS
2. TVM: Gold standard. Retraso del paso de contraste al sistema venoso, una
pared engrosada y falta de opacificación de la porta.
3. IMNO: descarta otros posibles dx y detecta el infarto intestinal avanzado, no
útil para ver el espasmo arteriolar.

22. C) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ARTERIOGRAFIA: mayor rentabilidad diagnóstica.
Aortografía con relleno selectivo de las
a.mesentericas y del tronco celiaco
1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: superior
al TC. Detecta la oclusión, el nivel y la presencia o no
de colaterales.
2. TVM: ha sido superada por el TC.
3. IMNO: Afilamiento de los vasos mesentéricos o de
sus ramas, ausencia de relleno de los vasos viscerales.
Aspecto de “árbol podado” o de “rosario”.

24. C) PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ECO doppler: es poco invasivo, puede detectar oclusiones en el origen
de la AMS, del tronco celiaco o de la porta-mesentérica.
 Detecta presencia de aire a nivel de Vena Porta.
 Está limitado por ser un método explorador dependiente

25. D) TRATAMIENTO
 TTO INICIAL:
-Infusión vigorosa de cristaloides
-Sonda de aspiración gástrica
-Dejar el intestino en reposo
-Analgesia
-y Antibióticos IV (Cefotaxima 1 ó 2gr + Metronidazol 500mg cada 8h o
Piperacilina-tazobactam 4gr / 6h)

26. D) TRATAMIENTO
TTO definitivo:
Si existe infarto intestinal establecido: resección del segmento
necrosado, con la máxima urgencia posible.
1. Oclusión embólica o trombótica Arterial: tto QX para repermeabilizar
los segmentos aun viables mediante embolectomía o Bypass
2. TVM: si no hay infarto intestinal establecido se realiza tto conservador
anticoagulando con Heparina.
3. IMNO: corrección de los factores desencadenantes. Se puede realizar
infusión de vasodilatador (papaverina) intrarterial (30-
60mg/h), durante la arteriografía

28. VIABILIDAD DEL INTESTINO
Inspección visual
Palpación de los pulsos
Exploración mediante Doppler
Fluoresceína endovenosa
Oximetría de superficie
Velocimetría con láser Doppler

29. CUIDADOS POST OPERATORIOS
Ingresar en UCI
Catéter de Swan-Ganz para controlar la adecuada reposición de
líquidos
Administrar Antibióticos de amplio espectro
Nutrición Parenteral total ( incapaces de ingesta oral 1-4 semanas)

30. ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA
Angina intestinal, síndrome poco frecuente que afecta sobretodo a
mujeres (4:1).
75% fumadores , >1/3 HTA, enfermedad coronaria y/o
antecedentes de enf. vasculocerebral o diabetes.
Causa + frec: aterosclerosis mesentérica (95%)
Otras causas: Arteritis de Takayasu, periarteritis
nodosa, tromboangitis obliterante, displasia fibromuscular
Estenosis u oclusión grave de los segmentos proximales de 2 o 3
de los tres troncos arteriales principales

31. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Asintomática---Colaterales:
Estenosis de AMS y TC
flujo retrógado de la AMI x arco Riolano
Síntomas:
• Dolor abdominal postprandial (20 min) que persiste 1-3
horas localizado en epigastrio, o zona centroabdominal;
intenso, sordo o tipo cólico
• Pérdida de peso
• Sitofobia (miedo a comer)
• Exploración física: soplos abdominales

32. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Procesos malignos abdominales
Dispepsia Ulcerosa
Colelitiasis sintomática

33. ESTUDIOS CON PRUEBA DE IMAGEN
 ARTERIOGRAFÍA DE SUSTRACCIÓN DIGITAL:
Proyecciones lateral y A-P de la aorta abdomina y sus ramas

34. ESTUDIOS CON PRUEBA DE IMAGEN
 ANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (ARM)
*Evita la punción arterial y la
nefrotoxicidad por el contraste
*Permite evaluar el estado de los órganos
intraabdominales y retroperitoneo
*Fácil visualización de anatomía venosa

35. ESTUDIOS CON PRUEBA DE IMAGEN
 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
-Visualizar circulación mesentérica proximal
-Fases avanzadas de necrosis intestinal
ECO DOPPLER
-Limitaciones por habilidad del explorador, gas
intestinal, cambios post qx y características corporales
*Velocidad máxima sistólica AMS >275 cm/seg predictiva
de estenosis 70% o >

36. TRATAMIENTO
 REVASCULARIZACIÓN QUIRÚRGICA
Indicaciones: Pcts sintomáticos, estenosis significativa u
oclusión de AMS que deba someterse a otra reconstrucción
de la aorta o art renal
Técnicas:
*Reimplantación de vasos más allá de la estenosis
*Endarterectomia de la placa obstructiva
*Derivación vascular en un injerto (aorta supraceliaca, aorta
infrarrenal)

37. Derivación de la aorta
infrarrenal-AMS

38. TRATAMIENTO
 TRATAMIENTO PERCUTÁNEO
*Pcts ancianos
*Pcts con enfermedades asociadas graves
-Acceso femoral o braquial para angioplastia y colocación de
stent o prótesis metálica + terapia trombolítica

39. TRATAMIENTO POST QX Y
COMPLICACIONES
 Nutrición parenteral total puede continuarse
 Nueva Angiografía antes de dar el alta
Complicaciones:
• *Síndrome post revascularización: dolor abdominal, taquicardia,
leucocitosis y edema intestinal; insuf multiorgánica y muerte
• *Oclusión post qx del injerto
• *IAM
• *Ictus
• *Hemorragia
• *Trombosis asintomática del extremo del injerto
• *Sd compartimental abdominal

40.  INDICE DE ÉXITO Y PERMEABILIDAD A LOS 5 AÑOS:
80-90%
 MORTALIDAD QUIRURGICA 0-12%
 MORTALIDAD INFERIOR AL 5% CON LAS TECNICAS
QX Y CUIDADOS POST OPERATORIOS ACTUALES