1. Hemorragia de la primera
mitad del embarazo
Elizabeth Mendoza Barrera

2. Hemorragia Obstétrica…
 La OMS 529,000 muertes maternas al año
 166,000 - hemorragia obstétrica
 Representa 25% del total de las muertes maternas.
 Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4
horas posparto.

3.  Pérdida sanguínea que puede presentarse durante el periodo
grávido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000
post cesárea) provenientede genitales internos o externos.
La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad
peritoneal) o en el exterior (a través de los genitales
externos).

4. Etiologia…
 La hemorragia en la primera mitad del embarazo puede ser
causada por:
 Aborto
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblástica gestacional

5.  La hemorragia en la segunda mitad del embarazo puede ser
causada por:
 Desprendimiento de placenta
 Placenta previa
 Ruptura uterina

6.  La hemorragia durante el trabajo de parto y puerperio puede
ser causada por:
 Atonía uterina
 Desgarros del canal del parto
 Inversión uterina
 Acretismo placentario
 Retención de restos placentarios

7. Hemorragia de la 1° ½ del embarazo…
 Aborto
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblástica
 gestacional

8. Aborto…
 Es la terminación del embarazo antes de las 20 sdg y se aplica:
 Fetos vivos como muertos
 Que pesen 500 g o menos.
 75% antes de16 sdg y 60% antes de 12 sdg

9.  Causas ovulares…
Se deben a alteraciones patológicas del embrión, generalmente
cromosómicas, que producen su degeneración.
Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista
una anomalía genética en alguno de los progenitores.
 Causas maternas…
 Generales : Enfermedades infecciosas (rubeola, toxoplasmosis,
citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patología
tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición)
y traumatismos.

10.  Causas maternas…
 Genitales:
1. Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por
deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del
huevo (fijación a la pared del útero).
2. Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o
tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las
adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó
14 semanas, y de repetición.
3. Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente
adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como
las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos
inmaduros

11. Amenaza de aborto….
 Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg.
 Con o sin contracciones uterinas
 Sin dilatación cervical
 Sin expulsión de productos de la concepción
 El USG  signos de vida
 Pone en riesgo el embarazo, pero la gestación continúa.

12.  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
 Hemorragia de magnitud variable.
 Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable.
 Volumen uterino acorde con amenorrea.
 Sin modificaciones cervicales.
 Prueba inmunológica de embarazo positiva.
 Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doppler

13. Aborto inevitable…
 Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatación cervical continua, pero sin
expulsión de productos de la concepción.
 La evacuación momentánea de parte o todo el producto es probable
 2+ de los siguientes datos:
 Borramiento cervical moderado
 Dilatación cervical > 3cm
 Ruptura de membranas
 Hemorragia por más de 7 días
 Persistencia de cólicos a pesar de analgésicos narcóticos
 Signos de terminación del embarazo

14. Aborto incompleto …
 Expulsión de una parte de los productos de la concepción antes
de la 20 sdg.
 Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
 Expulsión parcial del producto de la concepción.
 Hemorragia de carácter diverso.
 Dolor tipo cólico de magnitud variable.
 Dilatación cervical.
 Volumen uterino menor a la amenorrea.

15. Aborto completo…
 Aquel en el que se corrobora clínicamente la expulsión total del
huevo y que no requiere evacuación complementaria.
 Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
 Evidencia clínica de la expulsión completa del producto de la concepción.
 Disminución de la hemorragia y del dolor.
 Se favorece el cierre del orificio cervical.
 Volumen uterino menor a la amenorrea.

16. Aborto Diferido…
- Huevo Muerto y Retenido -
 Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de
la concepción no se expulsa en forma espontánea.
 Se retienen por 8 o + semanas.
 Desaparecen síntomas de embarazo, puede haber una secreción
vaginal café
 Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.

17.  Retraso menstrual o amenorrea secundaria.
 No se acompaña necesariamente de hemorragia o dolor.
 Volumen uterino menor que la amenorrea.
 No hay modificaciones cervicales.
 Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doppler

18. Aborto Séptico…
 Cualquiera de las variedades
anteriores a las que se
agrega infección intrauterina
y/o pélvica.

19.  Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato purulenta.
 Temperatura de < 36°C o > de 38°C sin otro sitio clínicamente
de infección.
 Taquicardia superior a 90 latidos/minuto.
 Taquipnea > 20 respiraciones /minuto.
 Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la
movilización del cérvix y del útero.
 Ataque al estado general.

20. Amenaza de aborto…
 Reposo en cama para evitar complicaciones.
 Exploración cérvico-vaginal con espejo
 Sin coito y duchas vaginales
 USG para determinar bienestar fetal
 Progesterona, solo en el primer trimestre.
 No hospitalizar

21. Aborto inevitable, en evolución e incompleto…
 Hospitalizacion
 Debe retirarse el tejido retenido para que la hemorragia ceda.
 Solución glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina
 Oxitócicos. Inducen contracción uterina, limitan pérdida de sangre y
expulsa coágulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforación
uterina durante la dilatación y curetaje.
 Retiro de tejidos con pinzas, dilatación y curetaje con
aspiración.
 Evitar legrado enérgico (Sx de Asherman)

22. Aborto completo…
2/3 sólo requieren observación por 1 hr en:
 Paciente afebril, HD estable, hemorragia mínima (20%), dolor
mínimo, BH sin alteración
 Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos
mínimos.
 Abstener coito y duchas vaginales en 2 semanas

23. Aborto retenido…
Los abortos retenidos del 2º trimestre pueden causar trastornos de
la coagulación.
 Inducción del trabajo de parto con supositorios de Pg E2, con o
sin oxitocina IV diluido

24. Aborto infectado o séptico…
 Hospitalización
 Dosis altas de antibióticos IV
 Penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas ó Clindamicina 900 mg
IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas ó Amikacina 500 mg IV
cada 12hr
 Apoyo con líquidos y electrolitos
 Vigilancia de signos vitales y gasto urinario
 Vaciamiento uterino con dilatación y curetaje tras la estabilización
 Histerectomía radical si hay necrosis uterina, perforaciones uterinas o
choque séptico que no cede al tx

25. Alteraciones inmunologicas…
 LES 40 70%
 Anticuerpos antifosfolipidos
 Abortos tempranos por anticuer antizona pelúcida
 Semejanza de alelos entre la madre y el padre

26. Amenaza Aborto Aborto Aborto Aborto completo Aborto séptico
Aborto inevitable diferido incompleto
Sangrado Escaso Presente Puede estar Abundante Abundante Puede estar
presente A Escaso presente
Dolor cólico Presente en la Puede estar Puede estar Puede estar Leve Puede estar
En hipogastrio mayoría de los presente presente presente presente.
casos
Modificaciones cervicales Ausentes Presentes con Ausentes Presente Ausentes Pueden estar
ruptura de presentes.
membranas
Fiebre Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Presente
Diagnostico Clínico ecografía Clínico ecografía Ecografía Clínico ecografía Clínico ecografía Clínico Bh,
Ecografía
Tratamiento Reposo Segundo trimestre Primer trimestre Realización de LUI, Vigilancia Antibióticos con
Tocolíticos maduración LUI, AMEU AMEU posterior
Tratamiento de cervical y segundo trimestre realización de
algún proceso expulsión del feto maduración LUI.
infeccioso con posterior cervical y
asociado realización de expulsión del
LUI feto con posterior
realización de
LUI

27. Embarazo Ectópico…
 Implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial.
 Primera causa de mortalidad materna en e primer trimestre de la
gestación.
 95-97% … Trompa de Falopio.

28.  En el embarazo tubario, la localización más frecuente es:
 Ampular 80%
 Istmico 12%
 Fimbrial 5%
 Intersticial 2%
 Técnicas de reproducción asistida

29.  Dolor abdominal de intensidad variable
 Retraso menstrual o amenorrea.
 Hemorragia transvaginal leve oscura.
 Dolor a la movilización cervical y/o anexial.
 Cérvix con signos de embarazo.
 Datos de irritación peritoneal de intensidad variable
 50% Palpación de tumoración pélvica anexial palpable

30.  El progreso natural es la expulsión por el extremo fimbriado
(aborto tubario)
 Involución del producto
 Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal
 Rotura - datos de hemorragia y abdomen agudo.
 8va semana
 Rebote, aumento de tamaño uterino, hipersensibilidad al
movimiento del cuello uterino, tumoración en un anexo.

31.  Niveles de GCH
 El tiempo de duplicación de la GCH distingue entre ectópico y
embarazo uterino.
 66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables.
 > 66% en embarazos ectopicos
 El aborto manifiesta una concentracion rápidamente decreciente
GCH (50%/48h)
 El ectópico aumentará o hara meseta

32. Semanas del embarazo Rango mIU/ml.
3 –4 9 -130
4 – 5 75 – 2,600
5 -6 850 –20,800
6 – 7 4,000 –100,200
7 – 12 11,500 –289,000
12 –16 18,300 –
137,000
16 –29 1,400 – 53,000
29 –41 940 – 60,000

33. Tratamiento…
 Administración de sustancias capaces de causar la muerte del
blastocisto o embrión.
 Resolución espontánea
Algunos ectópicos se resuelven por reabsorción o aborto tubario,
lo que elimina la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico

34.  Metotrexate…
 Análogo del ácido fólico que inhibe la reductasa de hidrofolato, por
lo tanto impide la síntesis de DNA.
 50 mg/m2
 Si la concentración de GCH disminuye menos de 15%, se aplica otra
dosis.
 Si disminuye más del 15% se vigila hasta que la GCH sea <10
mUI/ml.
 Efectos Adversos: leucopenia, trombocitopenia, aplasia medular,
estomatitis ulcerosa, diarrea y enteritis hemorrágica, alopecia,
dermatitis, aumento de las enzimas hepáticas.

35.  Laparotomía o Laparoscopía
 Técnicas conservadoras…
- Salpingostomía, salpingostomía lineal.
Se utiliza para eliminar un embarazo pequeño menor de 2
cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la
trompa.
 Técnicas radicales…
- Salpingectomía: puede también ser practicada por
laparoscopia; con éctopicos con rotura y sin rotura.

36. Embarazo Molar…
 Tumefacción vesicular de los espacios vellosos de la placenta y
habitualmente la ausencia de un feto intacto.
 Microscópicamente, hay proliferación del trofoblasto con diversos
grados de hiperplasia y displasia, degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y necrosis avascular.
 Las vellosidades coriales están llenas de líquido y
distendidas, y los vasos sanguíneos son escasos

37. Completa. Incompleta
Edad gestacional 8 -16 semanas 10 – 22 semanas
Tamaño uterino
Grande para edad gestacional 33% 10%
Pequeño para la edad gestacional 33% 65%
Diagnostico por ecografía Habitual Raro
Quistes teca – luteínicos 25 – 35 % Raro.
Cuantificación de hGC >50,000 <50,000
Potencial maligno 15 – 25 % >5 %
Enfermedad metastasica 17% <1%
Anomalías cromosomitas Son diploides con un cariotipo Suele ser triploide con 2
46 XX. Complementos paternos uno
materno
Características histológicas Ausencia de tejido Aparece tejido fetal.
embrionario

38.  Retraso menstrual o amenorrea
 Hemorragia en la primera mitad del embarazo
 Dolor en hipogastrio
 Útero de tamaño mayor al esperado para la edad gestacional
 Expulsión transvaginal de "vesículas".
 Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
 Aumento de síntomas neurovegetativos
 Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)

39.  USG: Tormenta de nieve
 Cuatro o más valores de hGC en
"meseta" en 3 semanas (días 1-7-
14 y 21).
 Incremento en hGC de >10% por 3
valores o más en 2 semanas (días 1-
7 y 14).
 Persistencia de hGC 6 meses
después de la evacuación

40. Tratamiento…
 Aspiración Manual Endouterina
 Legrado Uterino Instrumental por aspiración.
 Infusión de Oxitocina
Debe comenzar después de la dilatación y de que haya
comenzado la aspiración y debe mantenerse varias horas
después
 Histerectomía Total Abdominal

41. Seguimiento…
 Determinación del nivel de fracción β-hGC a las 48 horas de la
evacuación.
 Determinaciones de fracción β-hGC semanales hasta conseguir 3
resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante
6 – 12 meses, o cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por
último a los 6 meses.
 Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el
tamaño uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la
fracción β-hGC. Posteriormente se realizará con la misma
frecuencia que la fracción β.

42. Gracias…