CASO CLINICO DE IRC

1. HOSPITAL
IESS RIOBAMBA

2. CASO CLÍNICO

3. HISTORIA CLÍNICA

4. • DATOS DE FILIACIÓN.
• NOMBRE: NN
• EDAD: 91 AÑOS
• GENERO: FEMENINO.
• LUGAR DE NACIMIENTO: RIOBAMBA.
• LUGAR DE RESIDENCIA: RIOBAMBA.
• ESTADO CIVIL: VIUDA.
• INSTRUCCIÓN: PRIMARIA COMPLETA

5. DATOS DE FILIACIÓN.
• OCUPACIÓN: QQDD
• RELIGIÓN: CATOLICA
• ETNIA: MESTIZO.
• TIPO DE SANGRE: NO REFIERE.
• FECHA DE INGRESO: 04 DE SEPTIEMBRE DEL 2014.

6. HISTORIA CLÍNICA
MOTIVO DE CONSULTA:
• ASTENIA
 VOMITO

7. HISTORIA CLÍNICA
ENFERMEDAD ACTUAL:
Familiar refiere que hace aproximadamente 15 días como fecha real
y aparente paciente presenta astenia de moderada intensidad, que
alivia con el reposo, el cuadro se acompaña de nauseas que llega al
vómito de contenido alimentario en poca cantidad, por 3 ocasiones
en dos días seguidos, sin horario ni periodicidad, además refiere
edema en miembros inferiores; caliente, simétrico, que deja fóvea
+/+++ se mantiene constante durante el día y no obedece a
decúbitos, también menciona disminución del volumen
urinario(oliguria), por lo que acude a médico particular que reporta
alteración de la función renal y de la tensión arterial decidiéndose su
ingreso.

8. REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS Y
SISTEMAS
ESTADO GENERAL: REGULAR
PIEL Y FANERAS: SPA
RESPIRATORIO: SPA
CARDIOVASCULAR: SPA
GASTROINTESTINAL: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD
ACTUAL
GENITOURINARIO: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD
ACTUAL
OSTEOMUSCULAR: DOLOR ARTICULAR EN AMBAS
RODILLAS DESDE HACE 6 MESES.
NEUROLÓGICO: SPA
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: HIPOACUSIA Y DISMINUCION
DE LA AGUDEZA VISUAL
ENDOCRINO METABOLICO: SPA
NEUROLOGICO: SPA

9. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
- CLINICOS: HTA HACE 35 AÑOS TRATADA AL
MOMENTO CON:
- NIFEDIPINO 1 TABLETA BID (9AM- 8PM)
- HIDROCLOROTIAZIDA 1 TABLETA QD (1 PM)
- FUROSEMIDA 40 MG VO BID.
- DOXAZOSIN 4 MG VO QD.
- CLOPIDOGREL 75 MG VO QD.
- DIAGNOSTICADA DE ARTROSIS DE RODILLA HACE 18
AÑOS SIN TRATAMIENTO.
QUIRÚRGICOS:
-COLECISTECTOMIA HACE 15 AÑOS.
- ALERGIAS: NINGUNA.

10. • ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
- HERMANA FALLECE POR CA DE COLON. HACE 3 MESES
- HERMANO FALLECE DE CA QUE NO ESPECIFICAN.
AGO:
• MENARQUIA: 14 AÑOS -P: 4 , G: 4 , -C: 0 , -HV:4 , A: 0
CLIMATERIO: 45 AÑOS
• PAP TEST(HPV): NO REFIERE - ITS: NO REFIERE

11.  HÁBITOS
Alimentación: 3 veces al día
Suplementos vitamínicos: No
Miccional: 2 veces al día
Defecatorio: 1 vez cada 2 días
 CONDICION SOCIOECONÓMICA
PACIENTE VIVE EN CASA DE SU HIJA, CASA DE
COSTRUCCIÓN MIXTA, PISO DE MADERA, TECHO: DE
LOZA, ANIMALES INTRADOMICILIARIOS: 1 PERRO
VACUNADO, CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS:
AGUA, LUZ, ALCANTARILLADO, TELÉFONO, (2603382,
2961022). DEPENDE ECONOMICAMNTE DE SUS HIJOS.
FUENTE DE INFORMACION: HIJA DE LA PACIENTE.

12. HISTORIA CLÍNICA
SIGNOS VITALES AL INGRESO
T/A: 80/60mm/Hg
FC: 78 LAT/MIN
FR: 20 RESP/MIN
T: 36,5 ºC
PESO 60 KG
TALLA: 1,56
IMC: 24, 35

13. EXAMEN FÍSICO:
PIEL: TURGENCIAY ELASTICIDAD DISMINUIDAS
CABEZA:
CRÁNEO: NORMOCEFÁLICO
CABELLO: DE IMPLANTACIÓN NORMAL ACORDE A LA EDAD Y
SEXO.
OJOS: MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, PUPILAS
ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS
BLANCAS, CONJUNTIVAS ROSADAS. ARCO SENIL
OIDOS: CAE PERMEABLE. OREJAS DE IMPLANTACIÓN NORMAL
FORMAY TAMAÑO NORMAL.
NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, PIRÁMIDE NASAL
FORMAY TAMAÑO NORMAL
BOCA: MUCOSAS ORALES: SEMIHUMEDAS , LENGUA
SABURRAL. PIEZAS DENTALES: PROTESIS COMPLETA SUPERIOR
E INFERIOR, OROFARINGE: NO CONGESTIVAS AMÍGDALAS DE
ASPECTO Y COLOR NORMAL, PALADAR BLANDO Y DURO DE
COLOR ROSA PÁLIDO.

14. EXAMEN FÍSICO:
CUELLO: NO ADENOPATÍAS, TIROIDES 0A, MOVIMIENTOS
CONSERVADOS
TORAX: SIMÉTRICO, ELASTICIDAD Y EXPANSIBILIDAD
DISMINUIDA.
PULMONES: MV DISMINUIDO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS
SOBREAÑADIDOS.
CORAZON: ÁPEX NO VISIBLE, NI PALPABLE, RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS NORMOFONÉTICOS NO SE
AUSCULTAN SOPLOS.

15. ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN RHA PRESENTES
REGIÓN LUMBAR: SIMETRÍA CONSERVADA NO DOLOROSA A
LA PALPACIÓN, PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA
REGIÓN INGUINO GENITAL: NO VALORADO.
EXTREMIDADES
SUPERIORES: SIMETRICA, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES
PRESENTES, UÑAS DE ASPECTO NORMAL
INFERIORES: SIMETRICAS, EDEMA +/+++ PULSOS DISTALES
PRESENTES, RODILLAS CON AUMENTO DE VOLUMEN(EDEMA) ,
+ CREPITACIÓN Y DOLOR A LA FLEXO EXTENSIÓN.
EXAMEN NEUROLÓGICO
PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO EN 3 ESFERAS.
REFLEJOS ROTULIANOS: CONSERVADOS
SENSIBILIDAD: CONSERVADA
FUERZAY TONO MUSCULAR: CONSERVADO
PARES CRANEALES:
II PAR: DISMINUCION DE LAAGUDEZA VISUAL(LEJOS)
VIII PAR: AUDICION: HIPOACUSIA

16. SIGNOS Y
SÍNTOMAS
AGRUPACIÓN

17. SÍNTOMAS SIGNOS
ASTENIA DISMINUCION DEL
VOLUMEN URINARIO
VOMITO HIPOTENSION
NAUSEA
edema
HIPOACUSIA
AGUDEZA VISUAL
ARTRALGIA DE RODILLAS
SD RENAL
• EDEMA
• OLIGURIA
• HIPOTENSION
• ASTENIA
SD
CARDIOVASCULAR
ES
• EDEMA
• HIPOTENSION
• ASTENIA
• URINARIA
SD
GASTROINTESTINA
L
• NAUSEA
• VOMITO
SD
OSTEOMUSCULAR
• ARTRALGIAS
SD ORGANOS DE LOS
SENTIDOS
• AGUDEZA VISUAL
• HIPOACUSIA

18. HISTORIA CLÍNICA
IDG:
• INSUFICIENCIA RENAL
• HIPOTENSION ARTERIAL CAUSADA POR
FARMACOS
• ARTROSIS DE RODILLAS
• MIOPIA
• HIPOACUSIA SENIL

19. HISTORIA CLÍNICA
TRATAMIENTO
RP:
- DIETA PARA INSUFICIENTE RENAL CON:
32 G DE PROTEINAS MAS 2 G DE CLNA MAS 2 G DE K MAS
600 MG DE FOSFORO MAS 1500 MEQ DE CA MAS 1500 CAL
CON 600 CC DE LIQUIDOS.
- CSV C6/H
- CONTROL DE INGESTA Y EXCRETA ESTRICTO
- PESO QD.
- SS 0.9% 1000CC IV CADA 12 HORAS
- OMEPRAZOL 40MG VO QD
- CALCIO 1 TAB VO QD
- CALCITRIOL 1 TAB VO QD
- MEDICACION HABITUAL
- INTERCONSULTA A NEFROLOGIA.
- BH, QS, ELECTROLITOS
- ECO RENAL Y DE VEJIGA

20. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

21. Fecha: 2014/09/03
EXÁMENES
VALOR REFERENCIAL
4.50 - 10.00 K/μL
14.0 - 18.0 g/dL
42.0 - 52.0 %
Leucocitos (WBC)................: 7.05
Hemoglobina (HCG)...............: 13.6
Hematocrito (HCT)...............: 40.9
Volúmen Corp. Medio (MCV).......:
91.8
Plaquetas.......................: 310.000
Recuento de Glóbulos Rojos......:
4.46
Monocitos %.....................: 3.7
Eosinófilos %...................: 1.7
Linfocitos %....................: 31.7
Neutrófilos %...................: 62.5
Basófilos %.....................: 0.4
80.0 - 94.0 fL
130.00 - 400.00 K/μL
4.70 - 6.10 M/μL
5.5 - 11.7 %
0.9 - 2.9 %
40.5 - 45.5 %
40.0 - 65.0 %
0.2 - 1.0 %

22. Glucosa Basal...................: 92
Electrolitos CL.................: 96
Electrolitos K..................: 4.8
Electrolitos Na.................: 131
VALOR REFERENCIAL
98 - 106 meq/L
3.50 - 5.50 meq/L
135.0 - 155.0 meq/L
VALOR
REFERENCIAL
10 - 50 mg/dl
4 - 22 mg/dl
0.7 - 1.2 mg/dl
UREA............................: 227
BUN.............................: 106
Creatinina......................: 2.6
DEPURACION DE CREATININA: 16
ML/MIN

23. ULTRASONIDO
ECOGRAFIA
RENAL
VEJIGA NO VALORABLE POR FALTA DE REPLESION
RIÑONES DE TAMAÑO DISMINUIDO, DE TEXTURA
INCREMENTADO. CON DISMINUCION DE DIFERENCIACION Y
RELACION CORTICOMEDULAR
• RIÑON DERECHO MIDE 75 POR 44MM CON CONRTICOL DE
10MM
• RIÑON IZQUIERDO MIDE 88MM POR 43MM CON CORTICOL
DE 12MM
IDG: DAÑO DE PARENQUIMA RENAL BILATERAL VEJIGA
NO VALORABLE POR FALTA DE REPLESION

24. DG DEFINITIVOS
• INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ESTADIO
IV
• HIPERTENSION ARTERIAL
• ARTROSIS DE RODILLA