Postoperatorio ClíNico 2

Postoperatorio quirúrgico

Marcelo Mardones M.
Cirujano Máxilo Facial
Hospital San José - Universidad de Chile

Aspectos clínicos del postoperatorio quirúrgico

Objetivos
• Deﬁnir concepto post-operatorio quirúrgico

• Conocer signos y síntomas del post-operatorio quirúrgico

• Conocer cuadros clínicos relevantes del post-operatorio
quirúrgico

• Conocer aspectos generales del manejo clínico del post-
operatorio quirúrgico



Período posterior a una intervención quirúrgica
donde se produce el proceso de reparación


1. Hemostasia - hemorragia
2. Dolor
3. Edema e impotencia funcional
4. Infección
5. Alimentación
6. Evaluación del sitio operatorio
7. Indicaciones de alta


1. Hemostasia postoperatoria


Hemostasia y hemorragia

Hemorragia post-operatoria

Evaluación clínica:
- Aumento de volumen inmediato
- Sangramiento evidente herida operatoria
- Sangramiento regiones anatómicas vecinas
- Hematemesis sangre “fresca”


Hemostasia postoperatoria

Hemorragia post-operatoria


- Drenaje aspirativo sitio operatorio
contenido hemático >30 ml/24 hrs

- Apósito húmedo y pasado con
contenido hemático


Hemorragia postoperatoria

Causas:
- Síntesis deficiente de estratos anatómicos
- Ligadura deficiente elementos vasculares
- Sangramiento desapercibido intraoperatorio
- Efecto rebote post-anestesia hipotensiva
- Sitio operatorio inflamación local crónica
- Pacientes bajo TACO, sin MHL


Hemorragia postoperatoria
Tratamiento:

- COMPRESIÓN!!! sitio sangrante:
15-20 minutos

- Revisar sitio sangrante:
hemostasia intraoperatoria

- Aspirar y asegurar vía aerea

- Agentes hemostáticos locales:
➣ Taponamientos
➣ Fármacos acción local y sistémica


Hemorragia postoperatoria mayor

Evaluación sistémica:

- Hematocrito y Hb:
➣ Hto < 20%
➣ Hb < 7-8 g/dl
➣ pérdida 20% vol sanguíneo
TRANSFUNDIR

- 1 U de GR ➙ ↑3-5 puntos Hto


Pacientes potencialmente hemorrágicos

- Pacientes daño hepático

- Pacientes hemofílicos

- Discrasias sanguíneas

- Pacientes bajo TACO


Revisión literatura


J Oral Maxillofac Surg 67:990-995, 2009


- Pacientes bajo TACO con INR ≤ 4.0
- Exodoncias simples sin necesidad de realizar colgajo
- 214 pacientes:
Grupo A: TACO sin suspender
Grupo B: HBPM
- 7.4% grupo A y 4.7% grupo B relataron sangramiento postop.
- MHL (sutura, gelita) no se requirieron
- HBPM se indicaría en procedimientos más invasivos

Cirugía oral menor, INR ≤4.0, no es necesario interrumpir
TACO


JCDA February 2009, Vol. 75, No. 1


- Interrupción TACO puede aumentar riesgo tromboembolismo
- 80 estudios, 72 excluidos. 8 seleccionados, 5 incluídos
- 553 pacientes estudiados
- 15 de 275 pacientes (5.5%) sin suspensión TACO ➙ sangramiento no mayor
- 25 de 278 pacientes (9%) suspensión TACO ➙ sangramiento no mayor
- Promedio INR pacientes continuaron TACO ➙ 1.8 - 3.4

Continuación de TACO no incrementa riesgo de sangramiento
comparado con pacientes que la suspenden, en
procedimientos de cirugía oral menor


Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:616-624


- 4 guías clínicas, 2 guías de práctica clínica satisfactorias para todos criterios
- Se indica INR 24-72 hrs antes procedimiento
- Cuando INR < 3.5 no modiﬁcar o discontinuar TACO en extracciones
dentales simples
- Cuando INR ≥ 3.5 y el procedimiento es más invasivo, discutir caso con
médico tratante ➙ HBPM
- No interrumpir aspirina (≤ 100 mg) para procedimientos dentales

Interrumpir TACO en procedimientos invasivos
INR ≤ 3.5-4 no suspender TACO


Pacientes potencialmente hemorrágicos
Conducta:

- Pase operatorio por tratante
- No suspender TACO
- No suspender AAS (100 mg)
- Solicitar exámenes coagulación ➙ INR del día
del procedimiento
- Reforzar medidas hemostáticas locales


2. Dolor postoperatorio


Dolor postoperatorio

Evaluación:

- Escala visual análoga (1-10)

- Tolerancia y umbral dolor

- Intensidad dolor v/s procedimiento quirúrgico

- Intensidad dolor v/s tiempo postoperatorio


Manejo:

- Información previa al paciente de las
características del procedimiento
- Identiﬁcar en entrevista pacientes de bajo
umbral e intolerancia al dolor
- Adecuada medicación analgésica pre, intra y
postoperatoria
- Adecuado bloqueo anestésico
- Dolor severo: IC unidad dolor y/o
anestesiología



Manejo:

- Minimizar factores nociceptivos:

➣ Respeto estructuras anatómicas

➣ Procedimientos atraumáticos

➣ Instalación elementos dolorosos


Analgesia:

- AINES:
➣Paracetamol
➣AAS
➣Ketoprofeno
➣Diclofenaco
➣Clonixinato de lisina

- Opioides:
➣ Tramadol
➣ Codeína
➣ Morﬁna


Analgesia:
- Endovenosa:
➣ 4 gr Dipirona + 250 cc S. Fisiológico: 10 cc/hora BIC
➣ 300 mg Ketoprofeno + 250 cc SF: 10 cc/hora BIC
➣ Morﬁna 4-10 mg (titulada): PRN dolor

- Intramuscular:
➣ Profenid 100 mg c/12 hrs
➣ Diclofenaco 50-75 mg c/8hrs

- Oral
➣ Paracetamol 1 gr c/8hrs
➣ Ketoprofeno 50 mg + Paracetamol 1 gr c/8 hrs
➣ Ibuprofeno 400 mg + Paracetamol 1 gr c/8hrs
➣ Tramadol 50-100 mg c/4-6 hrs PRN


Paracetamol for pain relief after surgical
removal of lower wisdom teeth.

Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD004487.

- Evaluó paracetamol como analgésico postoperatorio exodoncias de
terceros molares
- Comparado con placebo
- 1148 pacientes recibieron paracetamol, 892 placebo
- Adecuado efecto analgésico dosis superiores a 1000 mg

El paracetamol es una segura y efectiva droga para el alivio del
dolor postoperatorio en exodoncias del tercer molar inferior


3. Edema e impotencia funcional


Edema e impotencia funcional

Aumento de volumen:
➣ Blando a renitente
➣ Límites indeﬁnidos
➣ Sin compromiso cutáneo
➣ Sin aumento de temperatura local
➣ Puede estar acompañado de equimosis
➣ Sin compromiso vía aérea

Trismus
➣ Diﬁcultad realizar movimientos mandibulares:
apertura, lateralidades
➣ Período limitado de tiempo
➣ Puede acompañarse de odinofagia y/o disfagia



Causas:
- Procedimiento quirúrgico invasivo

- Tiempos quirúrgicos prolongados

- Técnica quirúrgica poco depurada

- Deﬁciente manejo de tejidos del sitio
operatorio
- Deﬁciente medicación pre, intra y
postoperatoria



Prevención y manejo:

- Adecuada técnica quirúrgica

- Medicación pre, intra y postoperatoria
➣ Corticoides
➣ Aines

- Elementos coadyudantes:
➣ Drenajes: pasivos, activos
➣ Revulsivos locales: calor, frío, masaje local


- 530 artículos, 12 artículos cumplieron criterios inclusión (edema, trismus, dolor)

- Edema: 245 pacientes con corticoides, 268 pacientes control
➣ Pacientes con corticoides tuvieron significativamente menos edema que grupo control entre
1º-3º día y al 7º día postop.

- Trismus: 236 pctes. corticoides, 268 pctes. control
➣Pacientes con corticoides significativamente menos trismus que grupo control entre 1º-3º día y al
7º día postop.

- Dolor: 154 pctes con corticoides, 183 pctes. control
➣Pacientes con corticoides menos dolor que grupo control entre 1º-3º día
➣ Sin diferencias significativas con grupo control al 7º día

Administración corticoides en cirugía de terceros molares tiene un efecto
de reducción de los síntomas postoperatorios: edema y trismus


Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:630-640)


- Efectos adversos corticoides se obsevan prescripciones > 1 semana
➣ Supresión eje hipotálamo-pituitaria-adrenal
➣ Hiperglicemia
➣ Glicosuria
➣ Osteoporosis

- Corticoides contraindicados pctes. con:
➣ Herpes simple
➣ Glaucoma
➣ Sicosis aguda
➣ Hipertensión
➣ Diabetes
➣ Osteoporosis
➣ Insuﬁciencia renal


- Dexametasona, prednisolona, betametasona
- La asociación de corticoides con AINES es más efectiva en el
control de dolor e inflamación postoperatoria en cirugía de 3M
- Vía ideal de administración EV
- Pick inflamatorio 48-72 hrs postoperatorio:
➣Mantener eficacia antinflamatoria las dosis corticoides deben
mantenerse por mínimo 3 días y máximo 5 días

➣ Corticoides poseen adecuado efecto sobre inflamación y dolor
postoperatorio
➣ No recomiendan uso de rutina, se reserva para
procedimientos invasivos ➙ tercer molar incluído o impactado


Oral Maxillofac Surg (2008) 12:29-33


- Estudio 22 pacientes, 2 grupos: drenaje y corticoides
Grupo 1: extrajeron 1 tercer molar + instalación drenaje por 3 días, 1 mes después
se extrae tercer molar de otro lado (control)
Grupo 2: extrajeron 1 tercer molar + 8 mg dexametasona ev + 5 mg
metilprednisolona c/12 hrs por 3 días postop.
Extracción lado control 1 mes después.
- Menor inflamación pacientes corticoides v/s control, no hubo diferencias
significativa grupo drenaje v/s control
- Trismus y dolor significativamente menor en ambos grupos v/s controles

➣ Uso de corticoides es mas efectivo que el drenaje en disminución
del dolor e inflamación postoperatoria en cirugía terceros molares
➣ Uso corticoides sólo en casos de cirugía invasiva: terceros
molares impactados


Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2008; 37: 341-344


- Evaluación dolor, edema y trismus postoperatorio a cirugía de 3M
- Grupos: uso de drenaje (Penrose) y control
- Control 24 hrs, 72 hrs y 5 días postop.
- No hubo diferencia significativa entre grupo control y grupo experimental
a las 24 hrs
- Reducción inflamación y trismus a las 72 hrs pacientes con drenaje

Uso de drenaje reduce trismus e inflamación postoperatoria
en cirugía de terceros molares


- Grupo A: compresión + hielo local por 45 min.

- Grupo B: compresión sin hielo local por 45 min.

- Grupo C: sin compresión

- Evaluación dolor (EVA) 3 veces por día, por 1 semana

- Grupo A diferencia signiﬁcativa dolor v/s Grupo C

- Grupo B sin diferencia signiﬁcativa dolor v/s Grupo C

➣ Compresión + hielo local y sólo compresión reducen dolor y las
molestias postop. cirugía 3M v/s grupo sin tratamiento
➣ Compresión + hielo local y sólo compresión no tienen
diferencias en la disminución del dolor postop.


- Comparar eficacia hielo local facial bilateral con grupo sin hielo local
durante las primeras 24 hrs postop cirugía 3M

- No existieron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto al
dolor a las 4 hrs postop.

- Inflamación fue levemente menor en grupo experimental

- Existió diferencia significativa con respecto a la percepción subjetiva de los
pacientes con respecto al control de dolor postop.


- Disminución Tº piel a 16ºC, coincide con
sólo un descenso de 0.5ºC temperatura
intraoral

- Temperatura piel estabiliza a 21ºC aprox.

➣ Hielo local facial no produjo diferencias signiﬁcativas con
respecto: analgesia, edema postop, trismus después cirugía 3M v/s
grupo control
➣ Percepción subjetiva del paciente, eﬁcacia en:
control del dolor y molestias postop.


4. Infección postoperatoria


Infección postoperatoria
- Aumento volumen doloroso
➣ Compromiso cutáneo
➣ Enrojecimiento
➣ Calor local
➣ Impotencia funcional
➣ Linfoadenopatías

- Supuración sitio operatorio
➣ Contenido hemopurulento
➣ Contenido purulento

- Herida operatoria contaminada
➣ Tejidos necróticos
➣ Exposición planos profundos (óseo)
➣ Ausencia tejidos cicatrización (coágulo, ﬁbrina)


- Signos vitales:
➣ Fiebre
➣ Taquicardia
➣ Taquipnea

- Exámenes laboratorio:
➣ Hemograma:
Leucocitosis > 12000 mm3
Desviación izquierda
↑VHS
➣ PCR
➣ Procalcitonina


Causas:

- Estado inmunológico y sistémico del paciente
- Condición local previa sitio operatorio
- Contaminación quirúrgica
- Ausencia proﬁlaxis antibiótica➙ procedimientos
invasivos
- Presencia cuerpos extraños
- Deﬁcientes indicaciones postoperatorias


Manejo:
➣ Local
- Drenaje abscesos
- Aseo herida operatoria
- Aseo quirúrgico
- Retiro elementos extraños
- Instalación drenajes

➣ Sistémico
- Antibioterapia empírica
- Antibioterapia especíﬁca

➣ Re-evaluación
- Herida operatoria
- Parámetros sistémicos
- Terapia antibiótica
- Cultivos y hemocultivos


Antibioterapia:
➣ Penicilinas 1ª elección
➣ Proﬁlaxis, tratamiento
➣ Vías EV, IM, VO
➣ Período 7 a 10 días

➣ Endovenosa:
- Penicilina 4000000 UI c/6 hrs
- Clindamicina 600 mg c/8hrs

➣ Vía oral:
- Amoxicilina 1 gr c/12 hrs
- Amoxicilina 875 + ac. clavulánico 125 mg c/12 hrs
- Clindamicina 300 mg c/8hrs
- Lincomicina 500 mg c/8 hrs


Infection Journal, October 2009


- Terapia ATB empírica: abuso ATB, ↑resistencia bacteriana, ↑costos
- PCT:
➣ biomarcador altamente especíﬁco y temprano ante infecciones
bacterianas
➣ precursor calcitonina.
➣ aumento en infecciones bacterianas ➙ citoquinas y endotoxinas
inhiben calcitonina
- Reducción en duración terapia ATB, grupo controlado con PCT
- Casos UCI menor estadía terapia ATB guiada por PCT

Procalcitonina útil como marcador infecciones bacterianas,
disminuye duración terapia ATB


- Osteítis alveolar y alveolo seco complicaciones frecuentes postop cirugía
3M
- Osteítis alveolar: dolor severo entre 3º y 7º día postop, ﬁebre, inﬂamación
y dolor persistente no compatible con acto quirúrgico
- 96 artículos, 20 artículos se consideraron para el meta análisis
- 2932 pacientes estudiados.

- Dosis ATB:
➣ 1º dosis pre Qx, terapia 2-7 días postop.✓
➣ Dosis pre Qx, 30-90 min.✓
➣ 1º dosis post Qx, terapia 4-5 días postop.


- Infección herida operatoria:
➣ 44 casos de 1110 pacientes bajo ATB ✓
➣ 78 casos de 1286 pacientes sin ATB

- OA post cirugía 3M:
➣ 84 pacientes de 1350 que recibieron ATB (6.2%)
➣ 228 pacientes de 1582 que no recibieron ATB (14.4%)

➣ ATB efectivo reducir frecuencia OA e infección herida op.
➣ ATB previo a cirugía es más efectivo ➙ 1 hora previo
➣ Dosis única preop ATB es más favorable relación costo-beneﬁcio
➣ ATB ➙ penicilinas


- Grupo control: placebo por 5 días
- Grupo profilaxis ATB: amox.+ac. clavulánico 2000/125 mg
- Grupo terapia ATB: amox + ac clavulánico 2000/125 mg, preop y 5 días
- Infección postop más alta en grupo control

➣ Terapia preventiva ATB por 5 días reduce rango de infección post
cirugía 3M con osteotomías

➣ Profilaxis ATB es beneficiosa en casos de cirugía 3M sin
osteotomías


5. Alimentación postoperatoria


Alimentación postoperatoria

➣ Evaluar condición sistémica paciente
- Diabetes
- Hipertensión
- Dislipidemias
- Daño hepático
- Pérdida de peso reciente, severo 25%

➣ Evaluar condición nutricional paciente

➣ Dieta balanceada:
- Carbohidratos 50% - 70%
- Lípidos 20% - 30%
- Proteínas 10% - 20%


Tipos dieta
➣ Según componentes:
- Hipocalórica: pacientes diabéticos
- Hiposódica: pacientes hipertensos
- Hipoproteícas: pacientes IRC en hemodiálisis
- Hiperproteícas: pacientes desnutrición

➣ Según consistencia:
- Líquida: pacientes BIM, post Cx oral y MF
- Papilla: pacientes masticación abolida
- Blanda: pacientes masticación disminuída sin BIM, Cx oral
- Común: pacientes sin diﬁcultad masticatoria ni deglutoria

➣ Según frecuencia:
- Régimen cero: pacientes postop sedados, sin reﬂejo
deglutorio
- A tolerancia
- Dieta horaria
- Infusión continua


Tipos consistencia


Tipos alimentación

➣ Alimentación enteral:
- Tracto gastrointestinal funcional
- Vía oral
- Sondas derivadoras: nasogástrica, gástrica

➣ Alimentación parenteral:
- Tracto gastrointestinal incapacitado
- Vía endovenosa
- Infusión continua:
Proteínas ➙ aminoácidos 7% - 11%
Carbohidratos ➙ glucosa 5%
Electrolitos ➙ NaCl 40 mEq , KCl 30 mEq

✓ Paciente promedio 70 Kg día:
Suero glucosado 5%, 2000 cc EV
2 gr NaCl + 1 gr KCl c/1000 cc


6. Evaluación del sitio operatorio


Evaluación del sitio operatorio

➣ Heridas operatoria:
- Estado sutura
- Retiro suturas: piel 5 días, mucosa oral 7-10 días

➣ Apósitos:
- Estado apósito
- Apósito compresivo: post cirugía edematosa
- Recambio según requerimientos

➣ Drenajes:
- Caída libre: retiro 48 - 72 hrs
- Aspirativos (hemosuc): retiro, contenido < 20-25 ml


Evaluación estado suturas


Drenajes


Drenajes aspirativos


Drenajes caída libre


Aparatos intraorales

➣ Bloqueo intermaxilar:
- Rígido:
✓ Tratamiento ortopédico fx mandibulares
✓ Necesidad inmovilidad mandibular

- Elástico:
✓ Guía oclusal pacientes Cx ortognática
✓ Postoperatorio inmediato Fx mandibular op.

➣ Guía elástica:
- Guía movimientos mandibulares deseados en Fx cóndilo
- Guía y re-educación musculatura post Cx ortognática


Fijación intermaxilar
BIM elástico BIM rígido Guía elástica


Uso elásticos: clase 2


Uso elásticos: clase 3


7. Indicaciones postoperatorias


Indicaciones postoperatorias

➣ Darlas forma oral y por escrito
➣ Dieta
➣ Reposo
➣ Aseo bucal
➣ Explicar posibles complicaciones y conducta a seguir
➣ Manejo elásticos
➣ Farmacoterapia
➣ Control

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