Obstetricia

1. Embarazo de alto riesgo
Luis Manríquez Vega
Tutor: Dr. Ricardo Estay
Escuela de Medicina
Facultad de Medicina

2. Definición
Embarazo en el cual el pronóstico
materno y/o fetal es
potencialmente subóptimo en
comparación a un embarazo
normal

3. Epidemiología
• 20% de los embarazos son de AR
80% de resultados
perinatales adversos
• 70% de la población obstétrica no
tiene factores de riesgo

4. Consejo preconcepcional
Informar sobre asuntos de
fertilidad y de gestación
Identificar riesgos del
embarazo (madre y feto)
Educar sobre
dichos riesgos
Intervenir antes de
la concepción
Disminuye la
morbimortalidad
neonatal
importante
Mujeres con:
• Enfermedad pregastacional
• Deficiencia nutricional
• Exposición a teratógenos
Permite
Permite

5. Consejo preconcepcional
Prevención de
malformaciones congénitas
Cuidado
preconcepcional
Control prenatalV/S
PROBLEMA: 30% de las mujeres embarazadas inicia control durante
segundo trimestre (> a 13 semanas), lo que es posterior al período
de organogénesis
Más efectivos

6. Historia clínica
Identificar y tratar todas las
patologías previas al embarazo
Beneficio solo para algunas
como DM, LES y
Fenilcetonuria
Gestantes mayor a 35a
Mayor riesgo de:
• Infertilidad
• Aneuploidías fetales
(riesgo  importante >40a)
• Aborto
Presentan con mayor frecuencia
• Enfermedades crónicas
• Complicaciones del parto (ej: Diabetes gestacional,
preeclampsia o alteraciones placentarias

7. Historia clínica
• Historia reproductiva
- Información general (ciclo menstrual, embarazos previos,
resultado y complicaciones)
- Métodos anticonceptivos
- Historia previa de infertilidad o abortos a repetición
- Historia sexual y antecedentes de enfermedades
venéreas
• Historia familiar
- Anomalías congénitas
- Anomalías cromosómicas
- Edad materna mayor a 34ª o edad paterna avanzada
- Consanguinidad
- Aborto recurrente
- Enfermedad metabólica materna

8. Historia clínica
• ¿Qué exámenes debo solicitar en el primer control
antenatal?
- Hemograma
- Grupo Rh y Coombs indirecto
- VDRL o RPR
- VIH
- Glicemia
- Sedimento urinario y urocultivo
- PAP
- Cultivo perianal de Estreptococo grupo B (35 – 37 semanas)
- Ultrasonido de rutina
Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud Pública - Ministerio de Salud

9. Historia clínica
• ¿Cómo se debe realizar la asignación de riesgo de la
embarazada?
Primera visita permite:
• Diagnosticar la edad gestacional (importante ECO TV)
• Predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y, eventualmente
disminuirlo o eliminarlo.
Parámetros más relevantes en la asignación de riesgo son:
a) enfermedades maternas preexistentes
b) Mala historia obstétrica, especialmente aborto, restricción de crecimiento
intrauterino, parto prematuro, preeclampsia-eclampsia
c) Malnutrición materna.
d) Resultados de parámetros de laboratorio
Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud

10. Enfermedades crónicas
PACIENTE DEBE SER INFORMADA SOBRE:
• Efecto de la gestación en la enfermedad
• Efecto de la enfermedad y tratamiento sobre el feto
1. Diabetes
 Aborto espontaneo
 Malformación congénita
(Hiperglicemias  riesgo en 1er trim)
 Preeclampsia
 Parto prematuro
1. Hipertensión arterial
- Objetivo normalizar PA antes de concepción
- Tratamiento con IECA y ARA II PROHIBIDO  Cambiar por
ejemplo con METILDOPA, hidralazina o labetalol
• Control glicémico
preconcepcional,
disminuye riesgos
• Hb glicosilada A1C <6%
• Tratamiento con HGO
tradicionales ???

11. Enfermedades crónicas
3. Asma
- Embarazo puede modificar evolución del asma
- Tratamiento estricto capaz de controlar y evitar
crisis agudas
- Si es necesario tratar con corticoides
4. Fenilcetonuria
- Riesgo de: Abortos espontáneos,
malformaciones cardiacas congénitas, BPN,
microcefalia y retraso mental en la descendencia
- Dieta estricta exenta de fenilalanina

12. Enfermedades crónicas
5. Epilepsia
- Enfermedad y tratamiento son teratogénicos
comprobados
- Mantener dosis mínima de que controle el
riesgo de crisis
- Retirar la medicación si en los 2 o 3 años
previos no se han presentado crisis
6. Enfermedad tiroidea
- Hiper e Hipotiroidismo pueden alterar
gestación
- No existe pesquisa rutinaria
- Pacientes que sufren, deben monitorizarse
frecuentemente

13. Enfermedades crónicas
7. Enfermedad tromboembólica
- Aumenta riesgo en embarazo y puerperio
- Suspender medicación anticoagulante oral con
cumarínicos
- Iniciar tratamiento con heparina subcutánea

14. Enfermedades infecciosas
1. Hepatitis B
- Screening rutinario a todas las
embarazadas (recomendación CDC)
- 70 y 90% de posibilidades de transmisión
- 85 – 90% de los niños infectados serán
portadores crónicos del VHB, con 25% de
hacer hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma
hepatocelular en el adulto
- Administración de inmunoglobulina anti-
VHB y de vacuna anti-VHB antes de las 48
hrs. tras el nacimiento
EN CHILE NO SE
REALIZA PESQUIZA
RUTINARIA

15. Enfermedades infecciosas
2. VIH
- Examen rutinario a toda embarazada
- Idealmente pesquisar preconcepcionalmente
- Forma mas frecuente de contagio en niños es durante
embarazo y parto y menos grado a través de lactancia
“En aquellas gestantes cuyo examen resulta reactivo desde la semana
20 en adelante, sea éste el primer examen o corresponda al del tercer
trimestre, la derivación es inmediata al Centro de Atención VIH o al
especialista correspondiente, sin esperar la confirmación del ISP para
la aplicación del protocolo de TV.”
Guía clínica AUGE VIH/SIDA – Ministerio de Salud

16. Enfermedades infecciosas
3. Influenza
- El embrazo aumenta el
riesgo de complicaciones
causada por esta
enfermedad
- Vacuna debe ser
recomendada a toda
embarazada
- Se le otorga inmunidad
pasiva al recién nacido

17. Indicadores de consejo genético
preconcepcional
Se debe valorar la realización de consejo y estudio
genético en los siguientes casos:
1. Historia de embarazos patológicos previos
- Abortos recurrentes o muerte fetal
2. Hijos o historia familiar con alteraciones genéticas
3. Etnias de alto riesgo
4. Considerar edad de la gestante e indicar consejo genético
si fuera necesario

18. Grandes causas de alto riesgo perinatal
• Prematurez
• Anomalías congénitas
• Retardo del crecimiento
intrauterino (RCIU)
• Asfixia perinatal
• Embarazo múltiple

19. Terapia fetal
• Intervención terapéutica que se realiza con la
intención de corregir una anomalía o condición
fetal
• Puede dividirse en 4 categorías
1. Tratamiento farmacológico
transplacentario
2. Terapia génica
3. Procedimientos invasivos
4. Cirugía fetal

20. Criterios de derivación a nivel
secundario o terciario
Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud

21. Guía Perinatal 2013, Subsecretaria de Salud - Ministerio de Salud
Criterios de derivación a nivel
secundario o terciario

22. Bibliografia
• “Alto Riesgo Obstétrico” – Dr. Enrique Oyarzun, Ediciones UC
• Guía Clínica AUGE SIDA/VIH – Ministerio de Salud, 2013
• Guía Perinatal – Ministerio de Salud, 2013

23. Gracias…