Caso clínico que aborda a un paciente con cuadro de abdomen agudo debido a perforación de ulcera péptica con antecedente de cirrosis hepática.

1. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr,
Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo
R1 de Urgencias Medico Quirúrgicas
Hospital General de Zona No.6 IMSS
Cd. Juárez, Chihuahua
Agosto 2012

2. El dolor abdominal es una queja común que
comprende aproximadamente el 30% del
total de las consultas de urgencias en México.
Constituye entre 13% y 40% de todas las
emergencias posiblemente quirúrgicas
cuando se trata de dolor abdominal agudo
no específico.
Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome
doloroso abdominal en los servicios de urgencias.
Comisión Nacional de Arbitraje Medico

3. Masculino de 49 años de edad
Fecha de ingreso a primer contacto: 15/08/12
03:40 hs
Dolor abdominal de inicio súbito localizado en
hemiabdomen inferior del lado izquierdo con
irradiación al lado derecho. De 24 horas de
evolución.
El paciente se automedica con ranitidina y
omeprazol, sin embargo persiste
sintomatología.

4. Antecedentes personales patológicos:
Cirrosis hepática de etiología aun en estudio.
Hipertensión portal con STDA por varices
esofágicas hace 1 año.
HAS Tx enalapril .
Tratamiento: Furosemida, propanolol,
espirinolactona y lactulosa.
Hernia inguinal derecha.

5. T/A 102/54 FC 102 x’ FR 28 x’ T’C 36’C
Paciente conciente, orientado, regular
hidratación, cardiopulmonar sin compromiso,
abdomen globoso por panículo adiposo y
liquido de ascitis, dolor a la palpación
profunda en epigastrio. Peristalsis presente
Hernia inguinal derecha sin cambios de
coloración.
No edema de miembros pélvicos.

6. Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hs
Glucosa: 119 mg/dl
Urea: 32.4 mg/dl
Creatinina: 0.8 mg/dl
Bilirrubina Total: 2.3 mg/dl
Bilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dl
ALT: 34.0 mg/dl

7. Química Sanguínea 15/08/12 04:44 hs
AST 47.0 mg/dl
DHL 187.3 mg/dl
Albumina 2.0 mg/dl
CPK 55.0 mg/dl
CPK Mb 81.0 mg/dl
Cloro 114.4 mEq/dl
Sodio 138.8 mEq/dl

8. Biometría Hemática 15/08/12 04:44 hs
Hb. 14.7
Hto. 49.9
Leucos 8.73
Neutrofilos 70.3%
Plaquetas 216000
INR 1.8

9. De acuerdo a los criterios de Child-Pugh, ¿ en que grado
se clasificaría a este paciente?
¿ Cual seria su diagnostico presuncional, de acuerdo al
cuadro clínico?
A) Enfermedad Acido Péptica
B) Sind. De Abdomen Agudo
C) Peritonitis espontanea bacteriana
¿ Que estudio de gabinete solicitaría para complementar
su diagnostico?

11. Se establece diagnostico de Enfermedad Acido Péptica.
Se inicia tratamiento medico con inhibidores
de la bomba de protones,
Analgésicos, pro cinéticos y antibióticos.

12. 15/08/12 17:00 hs
Su evolución es tórpida y continua con dolor en
región mesogastrica con irradiación a ambos
flancos, ambas fosas iliacas y hacia región
Inguinal derecha, además de vomito de contenido
gástrico en una ocasión y aumento de la distensión
abdominal.

13. E.F. FC 110 x´ FR 26 x´ T/A 170/110 T°C 37°C
Conciente, orientado, palidez de tegumentos, diaforético,
Taquipneico, facies algica, cardiopulmonar sin compromiso.
Abdomen: con dolor a la palpación media y profunda,
generalizada con rebote positivo en mesogastrio, Peristalsis
disminuida, distensión abdominal por liquido de ascitis, hernia
inguinal sin compromiso aparente. No edema de miembros
pélvicos.

14. Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hs
Glucosa: 118 mg/dl
Urea: 32.4 mg/dl
Creatinina: 0.8 mg/dl
Bilirrubina Total: 2.2 mg/dl
Bilirrubina Indirecta: 1.7 mg/dl
ALT: 34.0 mg/dl

15. Química Sanguínea 15/08/12 18:00 hs
AST 47.0 mg/dl
DHL 187.3 mg/dl
CPK 55.0 mg/dl
CPK Mb 81.0 mg/dl
Cloro 114.4 mEq/dl
Sodio 138.8 mEq/dl

16. Biometría Hemática 15/08/12 18:00 hs
Hb 14.7
Hto 49.9
Leucos 17600
Neutrofilos 79.6%
Plaquetas 216000
INR 1.88

18. Asa fija en mesogastrio

19. Imagen en vidrio
despulido

20. De acuerdo a los hallazgos clínicos y resultados de laboratorio,
¿que diagnostico o diagnósticos se integrarían?
A) Peritonitis espontanea bacteriana
B) Síndrome de Abdomen Agudo
C) Enfermedad Acido Péptica
D) Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
¿ Cual seria la terapéutica mas adecuada para el paciente?
¿Solicitaría alguna interconsulta?

21. 1. Temperatura > 38 o < de 36 grados
centígrados.
2. Frecuencia cardíaca por arriba de 90x'.
3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o
PaCO2 < 30 mmHg.
4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con
más
de 10% de bandas.

22. Evolución: 15/08/l2 22:00 hs
Se sospecha de Abdomen Agudo.
Se solicito interconsulta a Cirugía
General, no encontrándose en ese
momento datos clínicos que justificaran
resolución quirúrgica.

23. 16/08/12 01:06 hs.
Se agrega a su cuadro clínico dificultad
respiratoria, datos de hipotensión, y de
mala hidratación, continua con dolor
abdominal ahora generalizado.

24. 16/08/12 01:06 hs.
E.F. T/A 80/60, FR 48 x min, FC 118 x min,
Temp 35°C
Conciente, Glasgow 15, mal hidratado, con
respiración de Kusmaul, campos
pulmonares con hipo ventilación basal
bilateral de predominio izquierdo con
estertores crepitantes, ruidos cardiacos
con taquicardia.

25. 16/08/12 01:06 hs.
Abdomen con perístasis disminuida,
hiperestesia en epigastrio, distendido a
expensas de liquido de ascitis, con
pérdida de matidez hepática, rebote
dudoso, peristalsis disminuida, hernia
inguinal sin compromiso.

26. Leucos de 28600
Predominio de Neutrofilos 90.4%,
Bandemia 28,6%
Plaquetas 167000

27. Gases arteriales con datos de acidosis
metabólica
pH 7.23
pCO2 20
pO2 94
Lactato 7.6

28. HCO3 8.4
HCO3 std 11.6
Déficit de base 17.5
Anión Gap 20.9

29. Nivel aéreo
subdiafragmático

30. Imagen en Vidrio despulido

31. Asa fija en
mesogastrio

32. 16/08/12 01:06 hs.
Se establece diagnostico de Síndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistémica y Síndrome
de abdomen agudo probable perforación de
víscera hueca.
Se solicita Interconsulta a UCI y Cirugía
General.

33. Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr,
Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo
R1 de Urgencias Medico Quirurgicas
Hospital General de Zona No.6 IMSS
Cd. Juárez, Chihuahua
Agosto 2012

34. La enfermedad úlceropéptica sintomática o
complicada es causa frecuente de consulta
a los servicios de urgencias.
El dolor, la hemorragia, la obstrucción o la
perforación son formas frecuentes de
consulta.
Guía para manejo de urgencias
La enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD
Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá

35. La infección por Helicobacter pylori y los
antiinflamatorios no esteroideos son las dos
causas principales de las úlceras.
Guía para manejo de urgencias
La enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD
Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá

36. La segunda causa de la ulcera péptica son
los AINES.
El riesgo de complicaciones varia entre 1%
a 4% al por año en usuarios de AINES.
La incidencia es creciente por el uso
indiscriminado en los pacientes en edad
avanzada.
Guía para manejo de urgencias
La enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD
Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá

37. En el paciente con cirrosis hepática la ulcera
péptica representa el 30% de las causas de
STDA y se ha visto que hay infección por
Helicobacter pylori en estos pacientes.
Peptic Ulcer Bleeding in Patients With or Withoaut Cirrhosis
Different Diseases but the same prognosis?
M. Rudler*, G. Rousseau†, H. Benosman*, J. Massard*, L. Deforges‡, P.
Lebray*, T. Poynard* and D. Thabut*
www.medscape.com

38. Se inicia Tx Si dolor
con Inh. H2 o mejora y Alta y estudio
de bomba de exámenes endoscópico
protones normales
Guía para manejo de urgencias
La enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD
Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá

39. Si dolor Tele de
persiste Tórax
Nivel aéreo
subdiafragmático
Guía para manejo de urgencias
La enfermedad acido péptica
Fernando Arias Amezquita , MD
Departamento de Cirugía
Santa Fe de Bogotá

40. Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo.
Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome
doloroso abdominal en los servicios de urgencias.
Comisión Nacional de Arbitraje Medico

41. Indicaciones para cirugía de urgencia en abdomen agudo
Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome
doloroso abdominal en los servicios de urgencias.
Comisión Nacional de Arbitraje Medico

42. Ulcera perforada anterior y pre pilórica
Hígado Cirrótico
Abundante liquido libre en cavidad
aproximadamente 2500 cc

43. Conclusión:
El abordaje del estudio del paciente con dolor
abdominal implica un gran desafío para el
medico de urgencias y estará basado en su
experiencia clínica y conocimientos teóricos.
Dra. Alicia Domínguez, Dr. Miguel Carr,
Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo
R1 de Urgencias Medico Quirúrgicas
Hospital General de Zona No.6 IMSS
Cd. Juárez, Chihuahua
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Dr. Hermes Lujan, Dr. .Alejandro Manzo
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