HISTORIA CLÍNICA
 ESCUDERO BARBA, DANIELA
 ESCALANTE PALOMINO, MARCO ANTONIO
 GÓMEZ DAZA, WENDY
 GOICOCHEA ,MARGIE
I. ECTÓSCOPIA
Estado de gravedad : No - grave
Edad Aparente : 50 años
Signo destacado : Obeso y
dificultad para respirar
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
* MIXTA
Filiación:
Nombre y Apellidos: Guido Espinoza San Miguel
Edad: 48 años
Sexo: Mascul...
Enfermedad actual:
Síntomas Principales:
- Adormecimiento y pérdida de fuerza del
hemicuerpo izquierdo.
- Mareos
- Visión ...
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Relato y evolución cronológica de los síntomas:
Paciente que aparenta su...
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Relato y evolución cronológica de los síntomas:
Por la mañana aproximada...
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Relato y evolución cronológica de los síntomas:
Hace 1 día, aproximadame...
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
Enfermedad actual:
Funciones Biológicas:
 Apetito: Disminuido
 Sed: Aumentada (aunque est...
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Historia clínica - hospital loayza

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Historia clínica - hospital loayza

  1. 1. HISTORIA CLÍNICA  ESCUDERO BARBA, DANIELA  ESCALANTE PALOMINO, MARCO ANTONIO  GÓMEZ DAZA, WENDY  GOICOCHEA ,MARGIE
  2. 2. I. ECTÓSCOPIA Estado de gravedad : No - grave Edad Aparente : 50 años Signo destacado : Obeso y dificultad para respirar
  3. 3. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO * MIXTA Filiación: Nombre y Apellidos: Guido Espinoza San Miguel Edad: 48 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Ocupación: Mototaxista Lugar de Nacimiento: Lima Lugar de Procedencia: Lima Tiempo en el lugar de procedencia: Toda su vida Estado Civil: Conviviente Religión: Católica
  4. 4. Enfermedad actual: Síntomas Principales: - Adormecimiento y pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo. - Mareos - Visión borrosa - Sudoración excesiva en la cabeza Tiempo de Enfermedad: 3 días Forma de Inicio: Brusco Curso de la Enfermedad: Progresivo II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
  5. 5. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Relato y evolución cronológica de los síntomas: Paciente que aparenta su edad, refiere que hace 3 días aproximadamente a las 10:00 p.m se despierta bruscamente y comienza de manera súbita una sudoración excesiva en la cabeza, mareos, visión borrosa, adormecimiento y pérdida de la fuerza del hemicuerpo izquierdo. Se desplomo, pero seguía consciente, y fue llevado cargado por su hijo mayor y su hermano a la posta Nº5 de su comunidad, donde llegaron aproximadamente a las 11 p.m. Al ser atendido en la posta le tomaron la presión y presentaba 160/110 mmHg, el paciente refiere que inmediatamente le colocaron 2 pastillas bajo la lengua (Captopril), fue observado hasta que su presión se normalizo a 130/78 mmHg. Es regresado a su casa, pero el paciente indica que seguía con mareos: “me daba vuelta la cabeza”.
  6. 6. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Relato y evolución cronológica de los síntomas: Por la mañana aproximadamente a las 7 – 8 a.m. seguía con los síntomas mencionados y lo llevan al centro de salud Policlínico “Nuestra Esperanza”, donde lo internan y le aplican una ampolla para poder bajar su presión (no recuerda el medicamento). Le hacen exámenes auxiliares: Examen de sangre, glucosa, electrocardiograma, ecografía abdominal y pulmonar; y le detectan Hipertensión y Diabetes (los demás exámenes no recuerda los resultados).
  7. 7. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Relato y evolución cronológica de los síntomas: Hace 1 día, aproximadamente a las 8:00 a.m. es trasladado al Hospital Casimiro Ulloa por falta de equipos en el policlínico (el doctor del policlínico les comento que tenía miedo de que haga un infarto y no poder ayudarlo) y nuevamente trasladado al Hospital Arzobispo Loayza por falta de especialidad en el Hospital Casimiro Ulloa. Ingresa a este hospital por emergencia aproximadamente 3 – 4 p.m. presentando aún la presión alta, mareos, adormecimiento y pérdida de la fuerza del hemicuerpo izquierdo, a estos síntomas se le agrego mucha sed, problemas al respirar (Disnea) y hablar (Afónico). Le realizaron exámenes auxiliares: Examen de sangre, orina completa y resonancia magnética a la cabeza (falta recoger resultados). El paciente indica que antes no le había ocurrido estos síntomas, solo las crisis asmáticas esporádicas que tenia de joven y agrega que la causa de su enfermedad es la dieta en abundante grasa, principalmente frituras, y a la falta de ejercicios.
  8. 8. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
  9. 9. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
  10. 10. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
  11. 11. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
  12. 12. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
  13. 13. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Revisión anamnésica por aparatos y sistemas:
  14. 14. II. ANAMNESIS O INTERROGATORIO Enfermedad actual: Funciones Biológicas:  Apetito: Disminuido  Sed: Aumentada (aunque está prohibido beber líquido, ya que no deglute bien)  Orina: 2 a 3 vez al día, pero muy poco volumen (aprox. Media taza)  Deposiciones: Muy pocas veces (1 a 2 vez a la semana, debido a que no come alimento solido)  Sueño: Por las noches se levanta por falta de aire (dificultad al respirar, aprox. 3 a 4 a.m.)  Estado de ánimo: Decaído y pensativo.

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