introducción de la fibrosis quistica diagnostico mutaciones geneticas CFTR Metodo de Gibson y cooke tamizaje neonatal por TIR Estudio del potencial de membrana nasal

1. Métodos Diagnósticos
de Fibrosis Quística
ARÍ RAMÍREZ HERNÁNDEZ
PE-12-1986

2. Introducción
Enfermedad hereditaria autosómica recesiva
Enfermedad hereditaria mas frecuente en raza caucásica, con frecuencia de
1:1900 a 1:3700 recién nacidos vivos y frecuencia de portadores 5%, raza
asiática 1:32000 y afroamericana 1:15000
Sus manifestaciones clínicas mas frecuentes: insuficiencia pancreática exocrina,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, azoospermia obstructiva, altas
concentraciones de cloro y sodio en el sudor

3. Transmisión hereditaria: autosómica recesiva
25%
FQ
Madre
portadora
Padre
portador
25% 50%
sanos portadores
Homocigota: igual mutación. Heterocigota: distinta mutación

4. RN y Lactantes
menores
Lactantes Preescolares Escolares Adolecentes
Ileo menocial Tos y/o sibilancias
crónicas que no
mejoran al
tratamiento
Tos y/o sibilancias
crónicas que no
mejoran al
tratamiento
Síntomas
respiratorios
crónicos
inexplicables
Enfermedad
supurativa
pulmonar crónica
inexplicable
Ictericia neonatal
prolongada
Neumonía
recurrentes
Incremento
deficiente de peso
y talla
Pseudomonas
aeruginosa en
secreción bronquial
Hipocratismo
digital
Sd edematoso,
anemia,
desnutrición
Retardo del
crecimiento
Dolor abdominal
recurrente
Sinusitis crónica Dolor abdominal
Esteatorrea, sd de
malabsorción
Diarrea crónica Prolapso rectal Bronquiectasias Pancreatitis
Incremento
ponderal
inadecuando
Prolapso rectal Invaginación
intestinal
Diarrea crónica Sd de obstrucción
intestinal distal

5. RN y Lactantes
menores
Lactantes Preescolares Escolares Adolecentes
Vomito recurrente Sudor salado Diarrea crónica Pancreatitis Cirrosis hepática
Hiponatremia e
hipocloremia
crónica
Hipocratismo digital Prolapso rectal Retardo crecimiento
Hx familiar de FQ Hiponatremia e
hipocloremia
crónica
hepatomegalia Esterilidad
masculina y
disminución
fertilidad en mujeres
Hepatomegalia
Poliposis nasal

6. Criterios Diagnósticos
A) Uno o mas rasgos fenotipicos caracteristicos
B) Historia de FQ en un hermano o primo hermano
C) Screening neonatal pisitivo (T.I.R)
D) Evidencia de disfuncion de CFTR mediante uno o mas de los siguientes:
◦ a) Dos pruebas de sudor en días alternos, realizadas por iontoforesis con pilocarpina por el
método de Gibson y Cooke, donde se demuestre elevación en los niveles de Cl o Na.
◦ b) Identificar la mutación CFTR en ambos alelos.
◦ c) Incremento en la diferencia en el potencial transepitelial de membrana nasal.

7. Genética
1989 identifico gen de la FQ en el brazo largo del cromosoma 7( banda q31)
(189.000 pares de bases de ADN) distribuidos en 27 exones
Mutación en el gen que codifica CFTR cadena única polipeptidicca que contiene
1480 aa, funciona canal cloro mediado por AMP cíclico, regula balance de iones
y agua a través epitelio
Mutación mas común es el gen 3 pares de bases en el exón 10m cuyo resultado
es la perdida de fenilalanina en el codón 508 (Δ508), 1 de cada 25 personas de
origen caucásico son portadores
Las mutaciones: Δ508, G542X, G551D, W1282X, N1303 Y S549R

8. Mutaciones prevalentes de la fibrosis quística
AF 508 66.0 %
G 542 X 2.4 %
G 551 D 1.6 %
N 1303 K 1.3 %
W 1282 X 1.2 %
R 533 X 0.7 %
621 + 1 G > T 0.7 %
1717 – 1 G > T 0.6 %
R 117 H 0.3 %
R 1162 X 0.3 %
G85 E 0.2 %
R 347 P 0.2 %

9. Mutaciones
2% fenotípico atípico, caracterizado enfermedad pulomonar crónica, suficiencia
pancreática y concentración de cloro en sudor normal, Hay pacientes que solo
predomina 1 hallazgo
Mutaciones de clase I: cambios síntesis de CFTR por alteración en la
transcripción. Mutaciones sin sentido y que modifican la pauta de lectura por
introducción de un codón de terminación prematura (G542X, W1282X) asocian a
la forma clásica
Mutaciones de clase II: afectan procesamiento de CFTR (Δ508 y N1303K)

10. Mutaciones
Mutaciones de clase III: alteración en la activación y regulación del
canal de cloro, se forma CFTR pero la función esta disminuida
(G5551D)
Mutaciones de clase IV: alteración conducción del cloro (R347P,
R117H, D1152H) asocian a forma atípica
Mutaciones de clase V: producen CFTR normal pero hay disminución
de la cantidad funcional (3849+10kbC-T, 3272-26A-G, IVS8-5T Y
G576A) asocian formas leves de FQ

11. Tamizaje neonatal
Las técnicas para tamiz neonatal utilizadas por la mayoría de los
grupos emplean una combinación inicial de tripsina inmunorreactiva
(TIR) elevada en sangre, se hacen entre el segundo y quinto dia de
vida, valor de 60 a 70 ng/ml
Seguido de análisis del ADN para identificar las mutaciones más
frecuentes del CFTR. La elección de las mutaciones del gene CFTR
incluidas en la prueba dependerán de la composición étnica de la
población a estudiar.

12. Tamizaje neonatal
Los beneficios del tamiz neonatal en la FQ incluyen:
A) intervención nutricional temprana con mejor pronóstico
B) la oportunidad de un diagnóstico temprano, de identificar e iniciar
tratamiento para el problema respiratorio
C) consejo genético y apoyo emocional para la familia
D) la posibilidad de evitar complicaciones graves de la enfermedad

13. Método de Gibson y Cooke
Consiste en introducir pilocarpina en la piel a través de una pequeña corriente
eléctrica de 5 mAmp, a fin de estimular las glándulas del sudor. La muestra de
sudor (50 a 100 mg) es colectada, pesada y en ella se determinan las
concentraciones de sodio y/o cloro.
Resultados en la determinación de Cl menores a 40 mmol/L en una muestra de
100 mg de sudor, descartan el diagnóstico; un resultado entre 40 y 60 mmol/L
de Cl es dudoso y resultados mayores a 60 mmol/L en dos determinaciones
distintas, confirman el diagnóstico.
El 99% de los sujetos homocigotos para el gene de FQ tiene concentraciones de
Cl mayores de 60 mmol/L y 2% de los pacientes con FQ presenta un cuadro
atípico con niveles de Cl en sudor normales.

15. Iontoforesis
La mayoría de los errores en los resultados se debe a:
a) inadecuada colección del sudor
b) la piel no se limpió en forma correcta,
c) por evaporación o concentración de la muestra durante su
recolección o pesaje
d) transportación o manipulación inadecuada
e) errores en el peso de la muestra de sudor (50 a 100 mg de sudor)
o en el análisis de los electrólitos.

16. Iontoforesis
Administración de ciertos medicamentos (esteroides, diuréticos),
soluciones parenterales y/o alimentación parenteral, pueden alterar
los resultados.
De igual forma, existen procesos patológicos, que si bien desde el
punto de vista clínico no deberían ser confundidos con FQ, las cifras
de Cl en sudor pueden estar elevadas.
En la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana el
resultado del sudor puede ser normal o elevado, pero los datos
clínicos pueden ocasionar confusiones.

17. Procesos patológicos que pueden cursar con
elevación de las cifras de cloro en el sudor
a) Infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana
b) Insuficiencia adrenal no tratada
c) Displasia ectodérmica
d) Síndrome de colestasis familiar
e) Hipoparatiroidismo
f) Fucosidosis
g) Enfermedad por almacenamiento de
glucógeno tipo 1
• h) Deficiencia de glucosa-6-
fosfato
• i) Hipotiroidismo
• j) Desnutrición
• k) Síndrome maúrico
• l) Mucopolisacaridosis
• m) Diabetes insípida nefrogénica
• n) Nefrosis

18. Estudios alternativos para tratar de
establecer el diagnóstico de FQ
1. Microbiología del tracto respiratorio.
2. Pruebas de función respiratoria.
3. Radiografía de tórax y tomografía computarizada en búsqueda de bronquiectasias.
4. Evaluación de senos paranasales: radiografía, tomografía computarizada.
5. Valoración cuantitativa de la función pancreática.
6. Estudio de mutaciones (biología molecular).
7. Evaluación del tracto genital masculino:
◦ a) Análisis del semen.
◦ b) Examen urológico.
◦ c) Ultrasonido.
◦ d) Exploración escrotal.

19. Estudios alternativos para tratar de
establecer el diagnóstico de FQ
8. Determinación de inmunoglobulinas séricas (IgG alta).
9. Pruebas de función hepática, incluyendo colesterol sérico y gamma-glutamil
transpeptidasa.
10. Diferencia de potencial de membrana nasal.
11. Exclusión de otros diagnósticos:
◦ a) Alteraciones de la función y estructura ciliar.
◦ b) Estado inmunológico.
◦ c) Alergia.
◦ d) Infección.

20. Estudio del potencial de membrana nasal
El epitelio respiratorio, incluyendo el nasal, regula la composición
del líquido que recubre la vía aérea mediante el transporte activo
de iones, específicamente Cl y Na.
En el individuo sano es negativo ( -20 a -30 mV) y aumenta hacia
0, depsues de la aplicación de amiloride, en pacientes con FQ la
diferencia de potencial nasal será mas negativa ( -42 mV)

21. Estudio del potencial de membrana nasal
Son tres las características que distinguen al paciente con FQ:
a) una diferencia de potencial basal alta
b) una caída amplia de la diferencia de potencial después de la perfusión nasal
con un inhibidor del canal de Na (amiloride)
c) poca o nula recuperación de la diferencia de potencial cuando se perfunde a
través de la nariz una solución libre de Cl con isoproterenol, lo cual refleja una
ausencia de secreción de Cl mediada por el CFTR