2. FILIACION
•
Nombre: PCD
•
Edad: 7 años
•
Sexo: masculino
•
Etnia: mestiza
•
Procedencia: Trujillo
•
Ocupación: Estudiante
•
Grado de instrucción: Primaria
•
Fecha de ingreso: 13/03/2009
•
Persona Responsable: Padre
•

3. MOTIVO DE CONSULTA U
-
HOSPITALIZACIÓN:
Corrección de pectus excavatum

4. 5 años antes de la consulta actual, padre del

paciente refiere que se percataron de una
depresión leve en la cara anterior del tórax del
niño; observaron que esta aumentaba de manera
progresiva, razón por la cual, después de un año es
llevado a consulta externa, el médico recomienda
corrección quirúrgica, la cual no se realiza por falta
de la barra de Walter Lorenz. En la consulta actual,
se decide realizar la intervención quirúrgica ya que
se dispone del material completo; paciente no
refiere molestias, salvo ocasional dolor de
intensidad leve en el área deprimida, que se
presenta tras la realización de intenso esfuerzo
físico.

5. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Diuresis conservada
-
Deposiciones conservadas
-
Sueño conservado y reparador
-
Peso sin variaciones
-

6. Antecedentes Patológicos:

◦ Bronconeumonía, 2008
◦ Episodio asmático, enero 2009
• Antecedentes Familiares:
 Ninguno

7. SIGNOS VITALES:
 Pulso: 100 ppm.
 FR: 27 rpm
 FC: 100 lpm
 PA: 110/60 mmHg
 Peso: 22kg
 Talla 1.25m

8. Depresión en cara anterior del tórax, región

esternal, la cual es más profunda en
hemitórax anterior derecho haciendo que
hemitórax anterior izquierdo sea mas
protruyente.
Diámetro transverso del tórax: 30.5 cm

Diámetro AP del tórax: 9.9 cm

Escasos crepitantes en ACP


10. Indice de Haller: a/b = 14.5/2 = 7.25
b a

11. Esternón en región inferior desplazado
a la izquierda, con deformidad en
pared tórax por concavidad en región
derecha en relación al pectus
excavatum. Corazón desplazados a la
izquierda. Pulmones sin lesiones.

12. PROBLEMA DE SALUD
Pectus excavatum
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
Pectus excavatum
TRATAMIENTO
Corrección quirúrgica

13. Deformidad congénita

de la pared torácica
en la que las costillas
y el esternón crecen
anormalmente

14. Deformidad congénita de la pared torácica
 Pectus excavatum 90%
 Pectus carinatum 5-7%
 Otros:
◦ Hendidura esternal
◦ Pentalogía de Cantrell
◦ Distrofia torácica asfixiante

15. 1 de 300-400 nacimientos

Predominio sexo masculino

(razón varones-mujeres 3:1)
80% casos se identifican en los 2 primeros

años de vida, progresa hacia la pubertad
Ocurrencia familiar en 35% casos

Frecuentemente asociado a Sd de Marfan y Sd

de Polan
1/5 casos esta asociado a escoliosis


16. Defecto aumenta progresivamente en relación al
•
crecimiento del niño
Más evidente en la adolescencia
•
Pocos casos, regresión espontánea o mejoría parcial
•
Manifestaciones clínicas
•
• Estados asintomáticos
• Malformación severa: compresión órganos torácicos
• Síntomas de progresión de la enfermedad: dificultad
respiratoria, infecciones respiratorias frecuentes,
intolerancia al ejercicio, palpitaciones, EPOC, dolor torácico,
desplazamiento y compresión de cavidades cardiacas con o
sin disfunción ventricular.
• Deformación estética

17. Puede ser normal, encontrarse con ondas T

invertidas, cambios en el complejo QRS o
anormalidades en la conducción como
bloqueo de rama derecha.

18. Pacientes asintomáticos con deformidad leve a moderada,

no progresiva.
Pacientes asintomáticos que presentan una malformación

torácica severa y progresiva.
Pacientes sintomáticos debido a malformación severa y

progresiva que presentan signos y síntomas de
compresión pulmonar o cardíaca.
Pacientes con pectus excavatum y otros síndromes clínicos

asociados, como el síndrome de Marfan, la enfermedad de
Ehlers-Danlos, síndrome de Poland y anormalidades
cardíacas severas, de importancia en su categorización
para planear un enfoque terapéutico adecuado.

19. La decisión quirúrgica se basa en el diagnóstico clínico de

pectus excavatum severo con dos o más de los siguientes
criterios:
◦ Evidencia de progresión de la deformidad torácica con
síntomas subjetivos agregados.
◦ Índice de Haller mayor a 3,25
◦ Manifiesta compresión cardíaca en la TAC de tórax.
◦ Evaluación cardiológica que revele prolapso de válvula
mitral, anormalidades de conducción, arritmias, hipertrofia
o desviación del eje.
◦ Estudios de la función pulmonar que indiquen una
enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva.

20. Tecnica de Ravitch

Técnica de Donald Nuss


21. Representación esquemática del procedimiento. La barra se introduce por un espacio
extrapleural creado con la pinza; anterior queda el esternón y posteriores, los vasos
mamarios.

22. MEDICIÓN DE TÓRAX PARA
CORTAR LA BARRA DE
LORENZ

23. INTUBACIÓN
OROTREAQUEAL

24. COLOCACION DE
ANESTESIA EPIDURAL

25. CONFIRMANDO MEDIDA
PARA CONFECCION DE
BARRA DE LORENZ

26. DOBLANDO Y
CORTANDO LA BARRA
DE LORENZ

27. REALIZANDO LA INCISION
EN UNO DE LOS HEMITÓRAX

28. OBSERVESE LAS INCISIONES EN
LA PARTE LATERAL DE AMBOS
HEMITÓRAX

29. BARRA DE LORENZ SOBRE LA PARTE
EXTERNA DEL TÓRAX ANTES DE SER
INTRODUCIDA

30. INTRODUCCIÓN DE
TORACOSCOPIO

31. INTRODUCCION DE BARRA
DE LORENZ GUIADA POR
TORACOSCOPIA

32. OBSERVESE LA BARRA DE LORENZ
INTRODUCIDA DENTRO DEL TÓRAX
EN FORMA CÓNCAVA HACIA ARRIBA

33. GIRANDO LA BARRA DE LORENZ
PARA COLOCARLA EN FORMA
CONCAVA HACIA ABAJO

34. Incisión lateral

35. COLOCACION DE LOS
FIJADORES PARA MANTENER
ESTABLE LA BARRA DE
LORENZ

36. AJUSTE DE LOS
FOJADORES Y CIERRE
DE LAS INCISIONES

38. RX DE TÓRAX POST-
Paciente despierto después de
OPERATORIA: Muestra la
intervención quirúrgica
ubicación de la barra de Lorenz

39. Las imágenes muestran una de las complicaciones mas frecuentes
de la técnica de Nuss que se presento en este paciente

40. Resultado Postquirúrgico: Nótese
Resolución de neumotórax
la ausencia de depresión esternal
en la línea media

41. EQUIPO MEDICO
QUIRÚRGICO

42. ◦ Operación mínima invasiva
 No requiere de incisiones en la pared anterior del tórax,
elevación de músculos o resección de cartílagos costales,
ni esternotomías
◦ Reduce el tiempo de pabellón
◦ Dura 45-60 min (Ravich, promedio 4 horas)
◦ Mínima pérdida de sangre: 10-30 cm3 (Ravich 300 cm3)
◦ Regreso precoz a actividades cotidianas, aproximadamente
1 mes (puede variar)
◦ Crecimiento normal a largo plazo del tórax
◦ Facilidad al respirar, expansión normal del tórax y
elasticidad, así como crecimiento adecuado de pulmones y
corazón.
◦ Excelentes resultados cosméticos

43. Neumotórax residual (la más frecuente)

◦ Generalmente no requieren ser drenados,
mejoran modo espontáneo
Complicaciones secundarias a

hipoventilación por dolor
◦ Atelectasia pulmonar
◦ Neumonía
◦ Prevención : analgesia epidural y kinesioterapia
agresiva y precoz
Infección de la herida


45. Estabilizador lateral

46. Introductor
Barra de Walter Lorenz

48. Técnica de Nuss Técnica de Ravitch
Tiempo cirugía (hr) 1 a 2 hrs 2 a 4:30 hrs
Pérdida sanguínea (ml) 10 – 120 ml 15 – 400 ml
Estancia hospitalaria 3 a 5 días 4 a 6 días
Regreso actividades 2 a 4 semanas 6 a 12 semanas
cotidianas
Tiempo medicación 2 a 16 semanas 2 a 6 semanas
dolor
Complicaciones Ninguna 4*
Tiempo retirar barra 24 meses No se remueve

49. Pre Operatorio

◦ Día 15/03/09: Dolor leve en zona de tórax deprimido. Hombros
redondeados.
Post Operatorio (Día de cirugía: 16/03/09)

◦ Día 0: Es trasladado a UCI después de cirugía correctiva de tórax.
Se le instala sistema de drenaje obteniéndose líquido hemático.
TAC muestra desplazamiento del corazón al hemitórax derecho.
◦ Día 1: Paciente se encuentra hemodinámicamente estable. Presenta
globo vesical.
◦ Día 2: Presenta neumotórax bilateral. Se sospecha de asma
bronquial y además persiste el globo vesical. Se instala una sonda
Foley.
◦ Día 3: Drenaje continúa, neumotórax no resuelto. Presenta edema
balano prepucial.

50. ◦ Día 4: Neumotórax con reexpansión. Sigue el drenaje pleural.
Paciente presenta fiebre, además del globo vesical con retención
urinaria y edema balano prepucial.
◦ Día 5: Neumotórax más drenaje torácico. Síndrome febril. Dolor en
hemitórax izquierdo.
◦ Día 7: Drenaje en hemitórax derecho. Sí hubo resolución.
◦ Día 8: Dolor costal. Crépitos en base derecha del pulmón. Tos
persistente. Espiración prolongada y roncantes difusos.
◦ Día 9: Dolor a la palpación de tórax. Tos disminuye de intensidad.
Presenta escasos roncantes difusos. Tiraje de dos paquetes
musculares.
◦ Día 10: Dolor al movimiento. Leves accesos de tos. Presenta
expectoración amarillenta. Sibilantes. Espiración prolongada.
Tirajes de tres paquetes.
◦ Día 11: Escasos sibilantes

51. GRACIAS…