El documento discute las técnicas y consideraciones para realizar un neumoperitoneo seguro. Explica los riesgos asociados con diferentes niveles de presión y gases utilizados. También analiza las complicaciones potenciales y técnicas como cerrada, abierta y de Veress. Finalmente, revisa evidencia sobre las técnicas y cómo enfrentar casos difíciles como obesidad, cicatrices o embarazo.

1. DIFICULTAD DE ACCESO
NEUMOPERITONEO DIFÍCIL
Dra.Tiffany Rojas Ortega
Cirujana General U de Chile
Equipo Digestivo alto HSBA

2. HISTORIA

3. HISTORIA

4. INTRODUCCIÓN
• Etapa importante en cirugía laparoscópica.
• Resultado quirúrgico
• Conocimiento amplio: técnica quirúrgica / paciente /
cambios fisiológicos
• Complicaciones diversas

5. NEUMOPERITONEO
SEGURO
• Evaluación clínica completa
• Decisión preoperatoria
• Verificación de equipos
• Feedback con anestesia
• Reconocer complicaciones

6. EVALUACIÓN CLÍNICA
• Evaluación exhaustiva
• Patologías de base
• Revisión extensa del abdomen
• Cicatrices
• Hernias
• Masas intraabdominales
• Embarazo

7. REVISIÓN EQUIPO DE INSUFLACIÓN
• Verificar funcionamiento
• CO2 suficiente
• Conexión a filtro correspondiente
• Revisar permeabilidad del sistema
• Una vez instalado intraabdominal, la presión, independiente del flujo, no debería
marcar mas de 3 mmHg
*Recordar que una de las funciones del insuflador es servir como válvula de reducción
de presión

8. PARÁMETROS DE INSUFLACIÓN
• Menor presión intraabdominal, con adecuada visualización
• Mayor presión → más complicaciones:
• Disminución GC
• Caída del retorno venoso
• Aumento de la PAM
• Incremento de la resistencia vascular sistémica
• Alteración perfusión renal y FG
• Lesión isquemia-reperfusión de los órganos intraabdominales
Personas mayores
Pacientes con enfermedades
cardiacas y/o respiratorias

9. GASES UTILIZADOS
• Características del gas ideal:
• Incoloro
• Fisiológicamente inerte
• No inflamable
• Soluble en plasma con el fin de facilitar su eliminación y ↓ riesgo de embolía gaseosa
CO2→ alta solubilidad y bajo costo.
eliminación rápida con la ventilación pulmonar

10. ANESTESIA
• Comunicación con equipo de
anestesia
• Considerar hiperinsuflación
gástrica
• Alteraciones hemodinámicas y
respiratorias

11. COMPLICACIONES DEL
NEUMOPERITONEO
• Derivadas de la introducción de la aguja/trócar
• Derivadas del neumoperitoneo

12. DERIVADAS DE LA INTRODUCCIÓN DE
AGUJA O TROCAR
• Lesiones de grandes vasos / vasos
• Lesión de víscera hueca
• Lesión de víscera maciza

13. DERIVADAS DEL NEUMOPERITONEO
• Insuflación del gas a la pared abdominal, mesenterio, epiplón, preperitoneo,
retroperitoneo.
• Reacción vasovagal
• Embolía gaseosa
• Neumotórax
• Hipertensión abdominal prolongada→ Repercusiones hemodinámicas y
ventilatorias

14. TÉCNICAS DEL NEUMOPERITONEO
• Técnica cerrada
• Técnica abierta
• Aguja deVeress
• Inserción directa de trocar
• Sistema de acceso de expansión radial
• Trócar óptico
• Técnica de Hasson
• Monopuerto (SILS)

15. TÉCNICA
CERRADA -
AGUJA DE
VERESS
• Éxito en 1º intento: 85-87%
• > nº intentos >
complicaciones
• Distintos puntos de
inserción
• Umbilical
• Punto de Palmer
• Otros
• Desventaja: entrada a
“ciegas”

16. TÉCNICA CERRADA -
AGUJA DE VERESS:
COMPROBACIÓN
• ¿Inserción intraperitoneal?
• Aspiración con jeringa
• Test de Palmer
• Prueba de la gota
• Test del doble click

17. TÉCNICA
CERRADA -
AGUJA DE
VERESS
Técnica umbilical

18. TÉCNICA CERRADA - AGUJA
DE VERESS
• Punto de Palmer
• Considerar en paciente con adherencias periumbilicales, con
hernia umbilical o luego de 3 intentos fallidos de insuflación
umbilical
• CI:
• Cirugía gástrica o esplénica previa
• Hepato y/o esplenomegalia
• Masas gastropancreáticas

19. TÉCNICA CERRADA - AGUJA
DE VERESS
• Otros sitios de inserción
• 9º o 10º espacio intercostal izquierdo
• Transuterina
• Fosas iliacas

20. TÉCNICA CERRADA - TROCAR
DIRECTO
• Entrada directa en 1 paso
• Comprobación visual
• Menos tiempo de entrada
• Mas complicaciones menores, pero menos complicaciones
mayores
• Se puede utilizar elevación de la pared abdominal, fuerza
controlada
• Alternativa segura a la insuflación con aguja deVeress

21. TÉCNICA CERRADA - OTROS
• Sistema de expansión radial
• Variedad de trócares: visión óptica y retráctiles

22. TÉCNICA ABIERTA - HASSON
• Mayor tiempo quirúrgico
• Procedimiento bajo visión directa, reduciendo riesgo de
lesiones
• Técnica muy útil, principalmente en pacientes con
antecedentes de cirugía previa

23. TÉCNICA
ABIERTA -
MONOPUERTO

24. EVIDENCIA

25. EVIDENCIA
• Técnica cerrada v/s técnica abierta:
• Similar mortalidad y tasa de lesiones vasculares o viscerales.
• Técnica abierta: menor tasa de insuflación extraperitoneal y/o lesión omental
• Probable menor falla de entrada al abdomen con técnica abierta

26. EVIDENCIA
• Técnica con aguja de Veress v/s trócar directo
• Trócar directo: menor tasa de entrada fallida, insuflación extraperitoneal y/o lesión
omental
• Evidencia insuficiente para mostrar diferencias en complicaciones mayores
• Trócares de expansión radial vs trócares estándar
• Trócar de expansión radial: menor sangrado del sitio del trócar y defecto de la pared
(50% menor)
• Sin evidencia de mayor seguridad con trócar de expansión radial

27. EVIDENCIA
• Elevación de pared abdominal al insertar aguja deVeress
• Mayor riesgo de entrada fallida
* Falta de consenso en la definición de entrada fallida
• SILS vs técnica de Hasson y aguja deVeress
• Sin diferencias significativas en complicaciones (mayores o menores)

28. EVIDENCIA
A considerar:
• La mayoría de la evidencia disponible es de baja calidad.
• Principales limitaciones: tasas de eventos muy bajas, tamaños de muestra sub-
óptimos y riesgo de sesgo asociado al elegir la población estudiada.
• Muchos estudios excluyeron pacientes con cirugía abdominal previa o índice de
masa corporal elevado.
• Estos pacientes probablemente presenten más complicaciones y excluirlos del
estudio podría interpretarse como una forma de sesgo de elección.
• Por lo tanto, todos estos resultados deben interpretarse con cautela en términos
de relevancia para la población general.

29. ENFRENTAMIENTO DEL
NEUMOPERITONEO DIFÍCIL
• Definición??
• Cicatrices abdominales
• Obesos
• Delgados
• Embarazo

30. CICATRICES ABDOMINALES
• Cicatrices de línea media
• Siempre considerar proceso adhrencial subyacente
• Alejarse de la cicatriz
• Mas seguras:
• Usar: punto de palmer
• Abierta

31. HERNIAS UMBILICALES
• Punto Palmer
• Entrada abierta permite tratamiento de la hernia

32. PESO
• En obesidad importante considerar
• Entrada abierta
• Uso del punto de Palmer: menos tejido adiposo que
periumbilical
• Entrada en supraumbilical
• **Gran riesgo de intentos de ingreso fallidos
• En paciente muy delgados:
• Entrada abierta
• Punto de Palmer
• **Gran riesgo de lesiones vasculares

33. EMBARAZO
• De preferencia segundo trimestre
• Tasa de complicaciones bajas (0,1%), pero la mayoría se
produce en la entrada a la cavidad peritoneal y pueden
producirse independiente de la técnica utilizada.
• Se prefiere técnica abierta o cerrada en sitios de
punción alternativa, como punto palmer o subxifoideo
• Riesgo agregado de lesión uterina y colocación
intraamniótica de aguja deVeress.
• Siempre medir la altura uterina

34. ¿¿Y SI NO PUEDO HACER
NEUMOPERITONEO??
• …..Siempre existe la opción de la cirugía abierta!

35. Bibliografía:
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