XXI JORNADAS CALCHAQUIES DE CARDIOLOGIADENERVACION RENAL   Dr. Claudio Cigalini
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HIPERTENSION ARTERIALThe PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine
HIPERTENSION ARTERIAL                                                                    OBESIDAD                         ...
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BASES FIFIOPATOLOGICAS
INFLUENCIA DE LA ESTIMULACION SIMPATICA        SOBRE LA FUNCION RENAL
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SIMPATICECTOMIA QUIRURGICA
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EVIDENCIA CLINICA
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SIMPLICITY HTN-1
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VALIDACION FISIOLOGICA
SIMPLICITY HTN-1                 VALIDACION FIFIOLOGICASchlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934
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SIMPLICITY HTN-2 Trial
SIMPLICITY HTN-2 Trial                    - 32*
SIMPLICITY HTN-2 Trial
SIMPLICITY HTN-2 Trial - MAPA
SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos
SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos
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INSULINO RESISTENCIA E HIPERTENSION ARTERIAL                        OBESIDAD                        OBESIDAD      INSULINO...
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INSUFICIENCIA CARDIACA Y DENERVACION RENAL
INSUFICIENCIA CARDIACA Y DENERVACION RENAL
LIMITACIONES Limitado número de pacientes estudiados Estricto diagnóstico de H.A.R. Estudios NO-ciegos - efecto placebo...
CONCLUSIONES La D.R, es un nuevo método, basado en una viejaintervención, para el tratamiento de la H.A.R. Este procedim...
MUCHAS GRACIAS!
The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicineRenal sympathetic denervationThomas F. Lüscher...
EVIDENCIA CLINICA
RIESGOS - COMPLICACIONES
SIMPATISECTOMIA QUIRURGICA1. Page I, Heuer GJ. A surgical treatment of essential hypertension. JCI1. Page I, Heuer GJ. A s...
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10-10-2012

  1. 1. XXI JORNADAS CALCHAQUIES DE CARDIOLOGIADENERVACION RENAL Dr. Claudio Cigalini
  2. 2. HIPERTENSION ARTERIAL Enfermedad tremendamente prevalente.  Afecta 1 / 3 adultos.  Es la entidad que causa mayor cantidad de muertes en el mundo.  Incrementa dramaticamente el riesgo de stroke, IAM, IC, Insuficiencia renal y demencia vascular. 1 billon de hipertensos en el mundo.  1,6 billones para 2025. Cada 20 mmHG de aumento de la PAS duplica el riesgo de muerte CV a 10 años.  Solo 1/3 de los hipertensos está bien controlado.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.
  3. 3. HIPERTENSION ARTERIALThe PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicine
  4. 4. HIPERTENSION ARTERIAL OBESIDAD NIVELES ALTOS BASALES DE T.A. MAYOR EDAD EXCESIVO CONSUMO DE SAL ENFERMEDAD RENAL CRONICA DIABETES APNEA DEL SUEÑO EXCESO DE ALDOSTERONA MUCHAS DE ESTAS CONDICIONES SE ASOCIAN CON UN AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DEL S. N. SIMPATICO1.Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117:e510-e5262.Tsioufis C, et al. Int J Hypertens.2011;doi:10.4061/2011/642416
  5. 5. HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA (T.A. > 140/90) 1. Descartar pseudo-resistencia 2. Descartar Hipertensión Secundaria 3. Modificaciones en el estilo de vida 4. Optimización de T farmacológicoHIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE
  6. 6. HIPERTENSION ARTERIAL RESISTENTE (A pesar de tratamiento con al menos 3 drogas Antihipertensivas, incluido un diurético) 10 - 15% de todos los Hipertensos ALTO RIESGO DE EVENTOS C.V.Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003—2008. Hypertension 2011;57(6):1076—80.
  7. 7. BASES FIFIOPATOLOGICAS
  8. 8. INFLUENCIA DE LA ESTIMULACION SIMPATICA SOBRE LA FUNCION RENAL
  9. 9. BASES FISIOPATOLOGICAS PARA LA D.R. (Experiencia en animales) • En animales nefrectomizados a quienes se les reimplantaron sus riñones (por tanto denervados) se pudo comprobar un significativo aumento de la natriuresis1. • En ratas con Hipertensión Arterial esencial la presión se volvió más controlable luego de la denervación2. • La estimulación crónica de los nervios simpáticos renales de perros normotensos logró causar hipertensión, sin demasiado cambio a nivel del flujo renal, sugiriendo un efecto mediado por el aumento en la actividad simpática3.1. Abramczyk P, Zwolin˜ska A, Oficjalski P, Przybylski J. Kidney denervation combined with elimination of adrenal-renal portal circulation prevents the developmentof hypertension in spontaneously hypertensiverats. Clin Exp Pharmacol Physiol 1999;26:32– 4.2. Quinby WC. The function of the kidney when deprived of its nerves. J Exp Med 1916;23:535– 48.3. Kottke FJ, Kubicek WG, Visscher MB. The production of arterial hypertension by chronic renal artery-nerve stimulation. Am J Physiol 1945;145:38–47.
  10. 10. BASES FISIOPATOLOGICAS PARA LA D.R. (Observaciones en humanos) • Los enfermos renales crónicos tienen un aumento de la actividad simpática pero esta hiperactividad mejora luego de la nefrectomía1. • En los enfermos trasplantados a los que no se les extirpa sus propios riñones, esta hiperactividad simpática continúa2. • Los trasplantados que conservan sus riñones, los beta-bloqueantes son muy efectivos para el manejo de la Hipertensión Arterial, mientras que en los nefrectomizados carecen de utilidad3. • Los ARA II e IECA tienen una modesta utilidad para el control de la presión arterial en las etapas avanzadas de enfermedad renal, mientras que los agentes simpatico-líticos centrales como la clonidina, suelen producir marcados descensos 4.1. Converse RL Jr., Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992;327: 1912–8.2. Hausberg M, Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:1974 –9.3. Huysmans FT, van Heusden FH, Wetzels JF, Hoitsma AJ, Koene RA. Antihypertensive effect of beta blockade in renal transplant recipients with or withouthost kidneys. Transplantation 1988;46:234 –7.4. Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Oey PL, et al. Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1999;340:1321– 8.
  11. 11. SIMPATICECTOMIA QUIRURGICA
  12. 12. SIMPATISECTOMIA QUIRURGICA • Se obtenían muy buenos resultados en cuanto a mejoría de los niveles de presión arterial1,2. • También se reportó disminución de la tasa de eventos cardíacos y cerebro- vasculares3 • Disminución de la masa ventricular izquierda4 • Mejoría en la función renal5 • Sin embargo se dejó de utilizar por su elevada morbi-mortalidad quirúrgica (10%) y por la elevada incidencia de efectos adversos (hipotensión ortortática, impotencia, incontinencia)61. Grimson KS, Orgain ES, Anderson B, Broome RA, Longino FH. Results of treatment of patients with hypertension by total thoracic and partial to total lumbarsympathectomy, splanchnicectomy and celiac ganglionectomy. Ann Surg 1949;129:850 –71.2. Evelyn KA, Alexander F, Cooper SR. Effect of sympathectomy on blood pressure in hypertension: a review of 13 years’ experience of the Massachusetts GeneralHospital. JAMA 1949;140:592– 602.3. Hammarstrom S, Bechgaard P. Prognosis in arterial hypertension:comparison between 251 patients after sympathectomy and selected series of 435 non-operatedpatients. Am J Med 1950;8:53– 6.4. Converse RL Jr., Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic overactivity in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1992;327:1912–8.5. Hausberg M, Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:1974 –9.6. Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc. 1953;152:1501-4.H.
  13. 13. COMO FUNCIONA LA DENERVACION RENAL POR RADIO FRECUENCIA? La base de la técnica fue el reconocimiento de una mayor sensibilidad al calor (y también a otros agentes físicos, químicos o mecánicos) por parte de los nervios en comparación con los tejidos y estructuras que los rodean…
  14. 14. Acceso percutaneo femoral
  15. 15. EE
  16. 16. EE
  17. 17. EE
  18. 18. EVIDENCIA CLINICA
  19. 19. SIMPLICITY HTN-1Estudio piloto (proof-of-principle)50 pacientes no aleatorizados (TAS ≥ 160 con 3antihipertensivos incluyendo diurético, sin secundarismoconocido y FG ≥ 45 mL/min/1.73 m2) Objetivos–Primario: Efecto TA–Secundarios: desbordamiento NA y función renal Krum. Lancet 2009;373:1275-1281
  20. 20. SIMPLICITY HTN-1
  21. 21. SIMPLICITY HTN-1
  22. 22. SIMPLICITY HTN-1• FC =• FG =/+• Ausencia alteraciones electrolíticas• Complicaciones:–1 disección de arteria renal (stent)–1 pseudoaneurisma femoral (AB + analgesia)• Seguridad:–RMN a los 6 meses sin alteraciones en anatomía o flujo–Ausencia ortostatismo Krum. Lancet 2009;373:1275-1281
  23. 23. VALIDACION FISIOLOGICA
  24. 24. SIMPLICITY HTN-1 VALIDACION FIFIOLOGICASchlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934
  25. 25. SIMPLICITY HTN-1 VALIDACION FIFIOLOGICASchlaich et al. NEJM. 2009; 36(9): 932-934
  26. 26. SIMPLICITY HTN-1 VALIDACION FIFIOLOGICAEsler et al. J Htn. 2009;27(suppl 4):s167.Schlaich et al. J Htn. 2009;27(suppl 4):s154.
  27. 27. SIMPLICITY HTN-2 TrialEnsayo clínico aleatorizado106 pacientes con HTA resistente– TAS ≥ 160 (150 en DM)– ≥ 3 fármacos antihipertensivosExclusión– FG < 45 mL/min/1,73 m2– A. renal estenótica, < 4 mm diámetro o < 20 mm longitud Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010;376:1903-1909
  28. 28. SIMPLICITY HTN-2 TrialOBJETIVO PRIMARIO–Cambio en medidas de TAS en consulta a los 6 mesesOBJETIVOS SECUNDARIOS–Seguridad aguda y crónica (FG y estenosis)–Combinado CV (IAM, MSC, IC, ictus, revascularizaciónaórtica o MMII, amputación MMII o enfermedad arterialperiférica, diálisis, emergencia hipertensiva, FA)–Medidas adicionales de TA (respuesta TAS ≥ 10 mmHg,objetivos de TA, cambio en MAPA) Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010;376:1903-1909
  29. 29. SIMPLICITY HTN-2 Trial
  30. 30. SIMPLICITY HTN-2 Trial - 32*
  31. 31. SIMPLICITY HTN-2 Trial
  32. 32. SIMPLICITY HTN-2 Trial - MAPA
  33. 33. SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos
  34. 34. SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos
  35. 35. SIMPLICITY HTN-2 Trial - Subgrupos
  36. 36. SIMPLICITY HTN-2 Trial Tiempo procedimiento 38 minNo hubo eventos adversos seriosComplicaciones menores:–1 pseudoaneurisma femoral–1 hipotensión postprocedimiento–1 Infección Urinaria–1 parestesia–1 dolor lumbarSeguridad:–Sin cambios significativos en creatinina, FG o cistatina C–Sin cambios significativos en microalbuminuria–Imagen (1 progresión placa ateroma lejos RF) Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010;376:1903-1909
  37. 37. OTROS BENEFICIOS…
  38. 38. INSULINO RESISTENCIA E HIPERTENSION ARTERIAL OBESIDAD OBESIDAD INSULINO INSULINO HIPERINSULINEMIA HIPERINSULINEMIA RESISTENCIA RESISTENCIA FLUJO SANGUINEO FLUJO SANGUINEO ACTIVACION ACTIVACION TISULAR TISULAR SIMPATICA SIMPATICA VASOCONSTRICCION VASOCONSTRICCION
  39. 39. INSULINO RESISTENCIA E HIPERTENSION ARTERIAL OBESIDAD OBESIDAD INSULINO INSULINO HIPERINSULINEMIA HIPERINSULINEMIA RESISTENCIA RESISTENCIA FLUJO SANGUINEO FLUJO SANGUINEO ACTIVACION ACTIVACION TISULAR TISULAR SIMPATICA SIMPATICA VASOCONSTRICCION VASOCONSTRICCION D.R.
  40. 40. INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL REDUCE LA GLUCEMIA REDUCE LA GLUCEMIA
  41. 41. INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL REDUCCION DE LA INSULINEMIA REDUCCION DE LA INSULINEMIA
  42. 42. INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL REDUCCION DEL PEPTIDO C REDUCCION DEL PEPTIDO C
  43. 43. INSULINO RESISTENCIA Y DENERVACION RENAL MEJORA SENSIBILIDAD A LA INSULINA MEJORA SENSIBILIDAD A LA INSULINA
  44. 44. APNEA DEL SUEÑO Y DENERVACION RENAL Apnea-hypopnea index Witkowski. Hypertension 2011;58:559
  45. 45. INSUFICIENCIA CARDIACA Y DENERVACION RENAL
  46. 46. INSUFICIENCIA CARDIACA Y DENERVACION RENAL
  47. 47. LIMITACIONES Limitado número de pacientes estudiados Estricto diagnóstico de H.A.R. Estudios NO-ciegos - efecto placebo – parcialidad Sin estricto criterio de éxito del procedimiento 10% no respondedores Seguimiento limitado Daño tardío de la arteria renal?
  48. 48. CONCLUSIONES La D.R, es un nuevo método, basado en una viejaintervención, para el tratamiento de la H.A.R. Este procedimiento endovascular, de 40 min. deduración y muy bajo riesgo, se asocia a significativasreducciones de la T.A. La evidencia actual ha demostrado seguridad yeficacia a más de dos años. Se requiere más información para evaluar efectos alargo plazo y selección de pacientes ideales.Se aguardan los resultados de Symplicity HTN3 yotros trials para evaluar beneficios en ICC, DBT, apneadel sueño, IRC…Reglamentar su uso - CONSENSO SAHA / CACI
  49. 49. MUCHAS GRACIAS!
  50. 50. The PCR-EAPCI Textbook – Percutaneous interventional cardiovascular medicineRenal sympathetic denervationThomas F. Lüscher, Ulf Landmesser, Mathias Wolfrum, Georg Noll, IsabellaSudano
  51. 51. EVIDENCIA CLINICA
  52. 52. RIESGOS - COMPLICACIONES
  53. 53. SIMPATISECTOMIA QUIRURGICA1. Page I, Heuer GJ. A surgical treatment of essential hypertension. JCI1. Page I, Heuer GJ. A surgical treatment of essential hypertension. JCI1934:22-261934:22-262. Freyberg RH, Peet MM. The effect on the kidney of bilateral2. Freyberg RH, Peet MM. The effect on the kidney of bilateralsplanchnicectomy insplanchnicectomy inpatients with hypertension. J Clin Invest 1937;16:49–65.patients with hypertension. J Clin Invest 1937;16:49–65.3. Smithwick RH. Surgical treatment of hypertension. Am J Med 1948; 4:7443. Smithwick RH. Surgical treatment of hypertension. Am J Med 1948; 4:744–759.–759.4. Isberg EM, Peet MM. The influence of supradiaphragmatic4. Isberg EM, Peet MM. The influence of supradiaphragmaticsplanchnicectomy on thesplanchnicectomy on theheart in hypertension. Am Heart J 1948;35:567–583.heart in hypertension. Am Heart J 1948;35:567–583.5. Allen EV. Sympathectomy for essential hypertension. Circulation5. Allen EV. Sympathectomy for essential hypertension. Circulation1952;6:131–140.1952;6:131–140.6. Smithwick RH. Hypertensive vascular disease: results of and indications6. Smithwick RH. Hypertensive vascular disease: results of and indicationsforforsplanchnicectomy. J Chron Dis 1955;1:477– 496.splanchnicectomy. J Chron Dis 1955;1:477– 496.7. Whitelaw GP, Kinsey D, Smithwick RH. Factors influencing the choice of7. Whitelaw GP, Kinsey D, Smithwick RH. Factors influencing the choice oftreatment intreatment inessential hypertension: surgical, medical, or a combination of both. Am Jessential hypertension: surgical, medical, or a combination of both. Am JSurgSurg1964;107:220 –231.1964;107:220 –231.
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