La insulinoterapia en DM2 en APS trata el manejo de pacientes con diabetes tipo 2 mediante insulina. Se recomienda iniciar insulina basal nocturna cuando el control glucémico es inadecuado pese a tratamiento óptimo, o ante descompensación. La dosis inicial es 0.15-0.2 UI/kg, ajustando según glucemia de ayuno, con el objetivo de controlar la hiperglicemia basal y mejorar el control glucémico general.

1. Insulinoterapia en DM2.
Manejo en APS.
INT. FRANCISCO JAVIER PÁEZ MOYA
INTERNADO ATENCION PRIMARIA
CESFAM GARÍN
UNIVERSIDAD DE CHILE.

2. Contenidos
o Epidemiología
o Consideraciones Generales.
o Fisiopatología y Evolución Natural.
o Diagnóstico y metas de control.
o Terapia Farmacológica: GES vs CESFAM
oInsulinoterapia
oInicio de Insulinización
oTratamiento Basal.
oEsquemas APS
oConsejos y Efectos Adversos

3. Epidemiología
o La DM2 puede considerarse una pandemia.
o Latinoamérica presenta una alta prevalencia (9,2%), superada solo por
Norteamérica y el Sur de Asia (10,5% y 10,9%)
o Chile posee una prevalencia de 12,78%, siendo superado en la región solo por
Puerto Rico. Datos OMS. (ENS 2010 9,4%)
o El 85% de las personas conocen su condición, sin embargo, los bien
controlados fluctúan entre el 19,7% y el 17,6%.
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
- Guias GES DM2

4. Fisiopatología
o La hiperglicemia crónica define a la DM2.
o En su desarrollo se conjugan factores genéticos y ambientales.
o Un 80% de los diabéticos tipo 2 son obesos o tienen sobrepeso  grasa
visceral, factores inflamatorios, AGL  insulinorresistencia.
o Su patogenia se asocia a alteraciones en la secreción y en la acción de la
insulina ( insulinoresistencia ).
- Guias GES DM2
- Bases medicina clsiciacon y epidemiologia de la dm

5. Clase Fisiopato dm uchile
Efectos Metabólicos
de la Insulina
HIGADO
(+) Glicogénesis
(+) Lipogénesis
(+) Sintesis colesterol
MUSCULO
(+) Captación glucosa
(+) Síntesis proteica
TEJIDO GRASO
(+) Captación glucosa
(-) Lipólisis
DISMINUYE
GLICEMIA
OBESIDAD  INSULINORRESISTENCIA

6. Clase Fisiopato dm uchile
INSULINORRESISTENCIA

7. Evolución Natural
o La INSULINORRESISTENCIA se compensa
con hiperinsulinismo. Reversible
o En los individuos susceptibles, el peak
máximo de glucosa no puede
incrementarse  Intolerancia a la
glucosa.
o Hiperglicemia mantenida + AGL + trabajo
excesivo  disminuye masa células B 
DM2. Irreversible
- Calse diabetes profe loco

8. Diagnóstico
o Hemoglobina glicosilada ≥ 6,5 % *
o Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl*
o Glucemia plasmática a las dos horas después
del test de tolerancia oral a la glucosa (con 75 g
de glucosa) ≥ 200 mg/dl*
o Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl en pacientes
con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis
de hiperglucemia.
- Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus.

9. Metas de Control.
o El buen control glicémico durante los primeros años tras el diagnóstico de la
diabetes reduce las complicaciones microvasculares y, en menor medida, los
eventos CV mayores.
- Enfoque de riesgo para la prevención de nefermedades cardiovasculares. MINSAl Chile 2014.
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
• La meta general de A1c debe ser <7.0%.
• En personas jóvenes sin ECV se puede considerar <6.5%.
• En adultos mayores deteriorados <8%

10. Terapia Farmacológica.
Recomendaciones GES
Etapa 1
Al Diagnóstico
• EVS + Metformina
• EVS + Sulfonilureas
Etapa 2
3 meses
• Si A1c>9%, asociar
INSULINA.
• A1c 7-9%
sulfonilureas.
Etapa 3
3- 6 meses
• No consigue meta,
referir a
especialista.
• Insulina Intensiva.
- Guía GES Diabetes Mellitus 2.

11. Hipoglicemiantes CESFAM Garín
Biguanidas Sulfonilureas Insulinas
Metformina 500 mg Tolbutamida 500 mg Insulina NPH 10 U/ml
Metformina 850 mg Clorpropamida 250 mg
Glibenclamida 5 mg
- Tania. Farmacia CESFAM Garín.

12. Insulinoterapia.

13. Insulinoterapia
Consideraciones generales.
o Expertos señalan que 1 de cada 3 pacientes en control en APS debería estar en
tratamiento con insulina.
o El tiempo promedio para iniciar la terapia con insulina suele ser 5 a 10 años.
o Diabéticos en tratamiento con insulina: Chile 12%. Estados Unidos 27,4%.
Inglaterra 28%.
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.

14. Insulinoterapia
Inicio de Insulinización: precoz!
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
- Guias GES DM2
oRecomendaciones Guías ALAD 2013
o Usar insulina basal (NPH) nocturna en pacientes
clínicamente inestables: pérdida peso, síntomas de
descompensación persistente y/o cetonuria en
cualquier etapa de la enfermedad. Suelen tener A1c
>9%
o Iniciar en pacientes con A1c fuera de meta
pese a terapia óptima (EVS + 1 o más
antidiabéticos orales)
o Debe evitarse la inercia clínica en la transición a
insulinización basal dados los beneficios
demostrados. Si A1c>9% de entrada, instaurar
insulina basal junto al cambio de estilo de vida.
Diabetes Práctica. Actualizaciones y habilidades en
Atención Primaria. España

15. Insulinoterapia
Tratamiento Basal.
o Comparación de distintos esquemas concluye que insulina basal permite
control adecuado de glicemia capilar con menor riesgo de hipoglicemias
o Iniciar con una dosis nocturna de NPH en combinación con antidiabéticos
orales (Metformina).
o Reduce neoglucogénesis hepática, hiperglicemia basal y requerimientos de insulina.
o Iniciar a dosis bajas (10 – 12 unidades o 0,15 UI/kg/día) y ajustar según
glicemia de ayuno.
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.

16. Insulinoterapia
Esquema NPH nocturno
o Inicio: 0,15 – 0,2 U x kg día (10 Unidades)
o Ajustar según el promedio de glicemias de ayuno en 1 semana
o Objetivo: Glicemia de ayuno de 90 – 130 mg/dl u HbA1c < 7%*
Glicemia de Ayuno Dosis Insulina
> 130 mg/dl + 2UI
> 180 mg/dl + 4UI
< 80 - 90 Bajar dosis ( - 2UI)
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
Guia GES: 0,2 – 0,3 x kg.

17. Insulinoterapia
Esquema en 2 dosis.
o Si no logran normalizarse las glicemias de ayuno o HbA1c persiste sobre la
meta.
o Aumentar las dosis de insulina calculando 0,5 UI x kg de peso.
o 1/3 de la dosis en la noche
o 2/3 en el desayuno
oSi HbA1c no llega a la meta (<7%) o se presentan hipoglicemias sintomáticas 
Derivar a atención secundaria (tratamiento intensificado)
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.

18. Insulinoterapia
Consejos
Debe evitarse la inercia clínica y ser proactivos.
Intensificar el tratamiento cada 2- 3 meses.
Explicar desde el diagnóstico de la diabetes la evolución de la enfermedad y la
necesidad de incorporar insulina en los años siguientes.
• Insulinoterapia NO REPRESENTA un fracaso del médico ni del paciente
• Insulinoterapia NO REPRESENTA un castigo por un mal control de la enfermedad.
Explicar cómo utilizar la insulina y los riesgos asociados a su uso.
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013
- Guias GES DM2

19. Insulinoterapia
Efectos Adversos
- Claves para el inicio de la insulinización del paciente diabético. Sanchez, Lucio. Diabetes Práctica 2011.
Hipoglicemia
Aumento de
peso
Plesbiopía
insulínica
Lipodistrofias
Abscesos
infecciosos.
Edema Insulínico
Síntomas
Prevención
y ManejoMetformina
Lipo-
hipertrofia
Lipoatrofia

20. Gracias

21. Bibliografía
- Guías Clínica Diabetes Mellitus tipo 2. MINSAL 2010
- Enfoque de riesgo para la prevención de enfermedades cardiovasculares. MINSAL. 2014.
- Insulinoterapia Ambulatoria en Atención Primaria. Riesco, Andrea. Medicina Familiar UC.
- Fisiopatología de los estados de Insulinorresistencia y Diabetes Mellitus. Henriquez, Patricio.
Programa de Fisiopatología ICBM
- Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la MD2 con Medicina Basada en
Evidencia Edición 2013
- Claves para el inicio de la insulinización del paciente diabético. Sanchez, Lucio. Diabetes
Práctica 2011.
- Resumen de las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) 2014 para la
práctica clínica en el manejo de la diabetes mellitus. Diabetes Práctica. 2014