1. Abdomen Agudo
(AA)
R. Técnico: Dra. Verónica Silva O.
Ayudantes: Jorge Astudillo S.
Francisca Navarro A.
Andrés Ordenes E.
2008

2. Introducción
La consulta médica por dolor abdominal es un hecho frecuente, en especial en
las unidades de emergencia. Sus causas son múltiples y abarcan desde enfermedades de
escaso riesgo hasta otras muy graves que comprometen la vida del paciente. El
Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo que la presenta y para el
equipo médico que la afronta. Para éste, porque se siente gravemente enfermo y para los
tratantes porque saben, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el
pronóstico del paciente evitando complicaciones y eventualmente la muerte.
Dentro de las causas de dolor abdominal, las 3 primeras etiologías son el Dolor
Abdominal Inespecifico (DAI) en un 45%, la apendicitis aguda en un 25% y la
colecistitis aguda en un 10%, considerando que la lista se alarga a más de 30 otras
causas. Debido a esto, el diagnostico de la etiología del dolor abdominal agudo es un
difícil desafió para el clínico. Una historia clínica detallada y un examen físico acucioso
son muy importantes para establecer una aproximación correcta. Es por esto que el
contenido de esta monografía tratará de integrar todos los elementos necesarios para que
el alumno de medicina pueda enfrentar ésta entidad clínica.
2

3. Repaso de la Anatomía Abdominal
Dos grupos de órganos componen el sistema digestivo: El tracto gastrointestinal
y los órganos accesorios. El tracto gastrointestinal es un largo tubo (14 a 18 m de
longitud aproximadamente) que se extiende desde la boca hasta el ano, con importantes
glándulas asociadas (glándulas anexas), siendo su función la transformación de las
complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples (digestión) y fácilmente
utilizables por el organismo al ser incorporadas al sistema sanguíneo (absorción) para
ser distribuidas al hígado y de ahí una vez procesadas a las células del organismo.
Estructura histológica del tubo digestivo
Hay cuatro capas en la pared del tubo digestivo:
• Epitelio o mucosa digestiva.
• Submucosa.
• Capa muscular: la circular interna y longitudinal externa
• Capa externa, está formada por la adventicia o por la serosa que recibe el nombre de
peritoneal. El peritoneo recubre a gran parte de estructuras intraabdominales.
Inervación del aparato digestivo.
El sistema neuroentérico intrínseco se encarga de la autorregulación. El plexo
submucoso de Meissner se encarga de la secreción digestiva. El Plexo Mientérico de
Auerbach permite la motilidad del tubo digestivo: avance y mezcla.
También actúa el sistema nervioso vegetativo: Está en contacto con el sistema
nervioso intrínseco, como su modulador. La porción simpática está formada por nervios
torácicos, esplénicos y lumbares. La función simpática es lentificar el tránsito
alimenticio y disminuir las secreciones digestivas.
El parasimpático con el nervio vago inerva desde la boca hasta el colon
transverso, así que desde colon transverso hasta el ano está inervado por nervios
parasimpáticos que salen en el sacro a nivel S2-S4. Tienen la función opuesta del
simpático, aumentan los movimientos de mezcla y avance y aumentan las secreciones
digestivas.
Peritoneo
La cavidad abdominal o peritoneal y algunos órganos que se encuentran en ella,
están forrados y cubiertos por membranas serosas, que reciben el nombre de peritoneo.
El peritoneo parietal cubre las paredes de la cavidad en sí, mientras que el visceral cubre
los órganos formando parte de su serosa. Ambas membranas constan de un mesotelio
escamoso simple sostenido por una capa de tejido conectivo submesotelial. Los órganos
están suspendidos dentro de la cavidad por un pliegue de peritoneo de dos capas. Esta
estructura de suspensión de dos capas es un mesenterio. Los mesenterios trasmiten
numerosos vasos sanguíneos a los órganos que están suspendidos de ellos. Por otra
parte los mesenterios específicos reciben con frecuencia su nombre de acuerdo con el
órgano que sostienen, por ejemplo; el mesogastrio (estómago), mesocolon (intestino
grueso), mesovario (ovario).
3

4. Entre el hígado y la curvatura menor del estómago hay un pliegue de tejido de
dos capas, el omento menor. Como
no suspende al órgano no se
considera mesenterio. Desde el
estómago y la primera porción del
intestino delgado hay un pliegue de
dos capas que se denomina omento
mayor este desciende por la cavidad
peritoneal, tapando anteriormente al
intestino delgado, y luego se
repliega sobre sí mismo hacia atrás
para ir a cubrir el colon transverso.
De ésta manera, se forma una
cavidad virtual entre ambas dobles
capas peritoneales del epiplón
mayor, la cual se continúa con el
espacio retrogástrico y por detrás del
epiplón menor: La transcavidad de
los epiplones o bursa omentale. Esta
cavidad se comunica con la cavidad
peritoneal por el hiato de Winslow.
Esta membrana se desdobla
sobre si misma formando una
quot;cortinaquot; de cuatro capas que
recubre al intestino delgado, que sirve de almacén de grasa y que contiene fagocitos
para evitar infecciones en esta zona.
Órganos como duodeno, riñón, uréteres, glándulas suprarrenales, páncreas
quedan adosados contra la pared abdominal posterior por la hoja de peritoneo parietal,
denominándose órganos retroperitoneales.
En la pelvis el peritoneo cubre la cara superior de la vejiga. En el hombre forma
el saco rectovesical. En la mujer forma un saco anterior vésicouterino, y uno posterior
muy profundo, el saco rectouterino (Douglas).
Fisiología del peritoneo:
En condiciones normales el peritoneo contiene menos de 50 cc. de líquido: estéril,
amarillo claro, con las siguientes características:
1. Densidad < de 1016.
2. < 3 gr. de proteínas/dl. Principalmente albúmina.
3. Células < 3000 células/mm3, 50% macrófagos y 40% linfocitos, algunos
eosinófilos y células mesoteliales.
El peritoneo se comporta como una barrera pasiva, semipermeable a la difusión de
agua y la mayoría de solutos, con una superficie de intercambio de 1m2.
Respuesta frente a la infección peritoneal: El principal mediador son las células
mesoteliales, muy sensibles a la lesión del peritoneo. Ante una agresión peritoneal,
dichas células se desprenden de éste y liberan sustancias vasoactivas y tromboplastina,
que transforma el fibrinógeno en fibrina. Los inhibidores de este proceso (activador del
plasminógeno) presentes en la superficie peritoneal son inactivados por acción de la
4

5. contaminación peritoneal. El íleo y la adherencia del epiplón favorece el proceso de
localización de la infección. La respuesta del organismo frente a una peritonitis
bacteriana es similar a la que se produce frente a un traumatismo u otra agresión grave.
Respuesta sistémica: Inicialmente se manifiesta por hipovolemia, debida a la
pérdida de líquidos hacia el espacio peritoneal, con descenso del gasto cardiaco y
aumento de las resistencias sistémicas. Cuando se realiza una adecuada reposición de
líquidos, aparece el cuadro propio de la sépsis con vasodilatación y gasto cardiaco
elevado. Los pacientes que manifiestan este patrón hemodinámico de sepsis, trás una
adecuada reposición hídrica, tienen mejor pronostico que aquellos que persisten con un
gasto cardiaco disminuido.
Mecanismos de defensa peritoneal:
Eliminación mecánica a través de los linfáticos diafragmáticos: es el primer
•
mecanismo que interviene, así a los 12 minutos de la entrada de bacterias en el
peritoneo, éstas, se pueden encontrar en los linfáticos mediastínicos. Cuando la
carga bacteriana sea alta, dará lugar a la producción de una bacteriemia.
Destrucción por las células fagocíticas: Inicialmente por macrófagos presentes
•
en el peritoneo y posteriormente por neutrófilos, que constituyen las principales
células fagocíticas.
Secuestro y aislamiento: proceso que se ve favorecido por el alto contenido en
•
fibrina del exudado peritoneal que provoca la adherencia entre asas. Pero el
exudado fibrinoso es un medio protegido en el que pueden quedar bacterias y
tras su proliferación provocar la formación de abscesos. El exudado inflamatorio
es rico en proteínas, que contienen complemento, opsoninas y fibrinógeno. Esta
alta presión oncótica favorece la creación del tercer espacio en la cavidad
peritoneal y disminuye la presión oncótica en sangre. En el peritoneo el alto
contenido líquido produce dilución de las opsoninas dificultando la fagocitosis.
5

6. Anatomía topográfica
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones
lumbares que son la continuación de los flancos y se extienden desde las 12as costillas
hasta el tercio posterior de las crestas ilíacas. Los riñones son órganos ubicados en el
retroperitoneo y su parte más superior queda a la altura de las dos costillas flotantes. En
el ángulo costovertebral, que se localiza entre el borde inferior de la 12ª costilla y las
apófisis transversas de las vértebras lumbares altas, se puede reflejar dolor proveniente
de los riñones y el páncreas.
Fisiopatología del dolor abdominal
Tipos de Dolor Abdominal
Dolor Visceral.- Se origina en órganos peritoneales que están recubiertos por
a.
peritoneo visceral. Los receptores dolorosos se ubican en la pared muscular de las
vísceras huecas y en la capsula de los órganos macizos. El estimulo es transmitido por
las vías aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de
la medula espinal, y de allí a los centros nerviosos superiores. Los receptores son
sensibles al estiramiento o contracción de una víscera hueca (obstrucción de intestino
delgado), la distensión de la cápsula de un órgano macizo (hepatitis, pancreatitis), la
isquemia (trombosis mesentérica) o la inflamación (apendicitis, colecistitis). El dolor
visceral es sordo, mal localizado, y puede percibirse en el abdomen a distancia de la
víscera afectada. Con frecuencia se ubica en la línea media, debido a que ingresan a la
médula espinal fibras nerviosas bilaterales.
b. Dolor Somático o Parietal.- se genera en el peritoneo parietal, al que inervan
las fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos D6 a L1. El estimulo es
inflamatorio y puede ser bacteriano (sepsis) o químico (jugo gástrico estéril por
6

7. perforación de ulcera duodenal). Lo acompaña un espasmo reflejo de la musculatura del
abdomen. Se localiza en el sitio de la lesión, es intenso, de aparición brusca y se agudiza
con los movimientos, la tos y la respiración.
Ejemplo: la apendicitis aguda es un buen ejemplo de la neurofisiología del dolor, ya
que comienza como dolor de tipo
visceral, desencadenado por la
obstrucción de la luz y la distensión de
la pared del apéndice, y se percibe en el
epigastrio. Si la enfermedad progresa y
el proceso inflamatorio es transmural,
estimula al peritoneo parietal y el dolor
cambia a la fosa iliaca derecha, es
intenso y con contractura muscular
localizada.
c. Dolor Referido.- Surge en
estructuras viscerales y se percibe a
distancia del órgano afectado. Lo
conducen axones propioceptivos y
termina en el asta dorsal, donde
también convergen los estímulos
conducidos por los axones somáticos
aferentes de la piel. El cerebro no
discrimina cuál axón ingresa el
estimulo y proyecta la sensación a la
piel.
d. Psicogénico: El mecanismo es probablemente visceral, por alteraciones en el
tono y la motilidad. Sin embargo puede haber un elemento cortical, central, que altere la
percepción dolorosa generalmente agravándola como en la depresión. Quizá mas
apropiado que dolor psicogénico sea hablar de dolor funcional abdominal, ya que este
conjunto de entidades es el diagnostico final en cerca de la mitad de las consultas por
dolor crónico o recurrente abdominal.
Definición de abdomen agudo
1) El “Abdomen Agudo” es un síndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,
generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace
considerar la posibilidad de una acción terapéutica de emergencia.
2) Síndrome clínico con síntomas y signos referidos al abdomen, de los cuales el dolor
abdominal es el predominante, y que requiere una conducta diagnostica o terapéutica
rápida. No existe consenso en cuanto a las horas de duración del dolor, que según los
distintos autores, puede extenderse desde menos de 6 horas hasta 7 días de evolución.
Expresado en forma simple, el termino se refiere al dolor abdominal de corta
duración que requiere de una decisión con respecto a si es o no necesario realizar una
operación urgente.
Las afecciones abdominales agudas se manifiestan en general por dolor,
anorexia, nauseas, vómitos y fiebre, y en el examen físico por sensibilidad, espasmo
7

8. muscular y cambios en la peristalsis. El diagnostico de AA, depende de la capacidad del
médico en interpretar los síntomas y signos en forma correcta.
La historia clínica es la guía acerca de la dirección que debe seguir la
investigación, siempre y cuando ésta sea acuciosa, bien analizada y evaluada y el
enfermo provea los elementos que permitan establecer el diagnóstico.
El problema mayor radica en que existe un largo listado de posibles causas
de dolor abdominal agudo, entre 20 a 30 etiologías consideradas más frecuentes. Pero
que sin embargo pueden converger hacia un número pequeño de patrones clínicos
reconocibles, cada uno de los cuales determina un curso específico de acción.
Etiología del Dolor Abdominal
Dolor originado en el Abdomen:
a. Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal, colitis
ulcerativa, diverticulitis, intususcepción, etc.
b. Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis, colecistitis aguda
complicada, ruptura de un embarazo ectópico, pancreatitis complicada, divertículo
perforado, perforación de víscera hueca en general o peritonitis primaria.
c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclusión de la arteria
mesentérica o aorta abdominal.
d. Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y
adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado.
Dolor originado fuera del Abdomen
a. Origen torácico.- Neumonía, IAM, TEP, pericarditis.
b. Origen genitourinario: Pielonefritis, cólico renal, infarto renal.
c. Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por fármacos, toxinas,
Porfiria aguda, insuf. Suprarrenal aguda, etc.
d. Dolor neurógeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular y radicular.
e. Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.
8

9. Historia Clínica
Anamnesis
1.- Se debe indagar en todas las características del Dolor Abdominal, pues éste es lo
más importante de la historia. (Localización, tipo/calidad, intensidad, evolutividad,
irradiación, agravantes y aliviantes, síntomas acompañantes). El diagnóstico clínico
de urgencias en un abdomen agudo tiene una exactitud del 65%. Una adecuada y
estructurada historia clínica puede llegar a incrementar hasta en un 10% la exactitud
diagnóstica (1, 2). Aproximadamente 1/3 de casos de abdomen agudo presentan formas
clínicas atípicas, por ello es de suma importancia estudiar el dolor como síntoma guía
seguido de otros síntomas frecuentemente asociados, y por último los antecedentes del
paciente.
a.- Localización: nos dará la primera sospecha del órgano comprometido.
Hipocondrio Derecho Epigastrio Hipocondrio Izquierdo
- Patología Biliar - Ulcera péptica - Pat. pancreática
- Cólico - Pancreatitis Ag. - Cólico renal
renal,
- IAM pared inferior - Ulcera
pielonefritis. péptica
- Pat. Pancreática - Neumonía perforada
con
- Ulcera - Rotura de bazo
reacción pleural
duodenal
- Perforación de colon
perforada
- Neumonía - Neumonía
con con
reacción pleural reacción pleural
Flanco Derecho Periumbilical Flanco izquierdo
- Cólico - Obstrucción - Cólico
renal, renal,
pielonefritis intestinal pielonefritis
- Pancreatitis
- Trombosis
mesentérica
- Hernia umbilical
- Aneurisma aórtico
complicado
- Uremia
Fosa Iliaca Derecha Hipogastrio Fosa Iliaca Izquierda
- Apendicitis aguda - Pat. anexial - Diverticulitis
- Pat. - Retención urinaria - Pat. anexial
Anexial
- Hernia
(Salpingitis, inguinal
embarazo tubario, estrangulada
torsión ovárica)
- Adenitis mesentérica
- Hernia inguinal
estrangulada
Tanto al inicio del cuadro como en el momento de la exploración, es muy
importante que el enfermo señale el sitio donde duele. La localización no obstante
proporciona solo una áspera aproximación a la etiología del proceso, así se ha visto que
9

10. solo en un 23% de los casos de diverticulitis, el dolor se encuentra confinado al
cuadrante inferior izquierdo y en un 38% de casos de colecistitis el dolor se limita al
hipocondrio derecho (3). Esta localización sí es significativa, en el caso de la apendicitis
aguda, en ésta, hasta un 74% de casos presentan dolor confinado a la fosa iliaca derecha
en el momento de ingreso por urgencias (4, 3, 5).
b.- Duración:
Es de gran significación clínica. Así, un dolor de más de 48 horas de duración,
se correlaciona con alta probabilidad de patología quirúrgica (6). Esto es ampliamente
discutido en la literatura médica, siendo en el niño y en el anciano donde esta asociación
ocurre más frecuentemente.
c.- Tipo de Dolor:
En forma general, la inflamación peritoneal va a generar un dolor con
características somáticas. La obstrucción intestinal genera un dolor tipo visceral
(cólico), con frecuencia acompañado de nauseas y vómitos, siempre más intensos
cuando más proximal sea la porción intestinal afectada. Las alteraciones vasculares
suelen tratarse de urgencias vitales. La isquemia- infarto intestinal suelen ser
diagnosticados tardíamente. Con frecuencia son pacientes de edad avanzada, con
patología cardiovascular. Destacan los escasos signos en la exploración física en
relación a los síntomas tan alarmantes que refiere el paciente, con dolor intenso y una
rápida evolución hacia el deterioro sistémico, acidosis metabólica y shock.
El aneurisma de la aorta abdominal se manifiesta con dolor abdominal, irradiado
a la espalda, flancos o región genital, asociado a hipotensión y/o shock hipovolémico.
El cuadro es muy similar al cólico nefrítico, cuyo diagnóstico diferencial debe ser el
aneurisma de la aorta complicado.
• Dolor súbito intenso: lo más probable es que se trate de una ruptura de víscera hueca o
accidente vascular gastrointestinal.
• Si el dolor es de inicio rápido y luego se agrava se debe pensar en pancreatitis aguda,
trombosis mesentérica o estrangulación intestinal.
• Dolores cólicos renales o biliares pueden ser súbitos pero no originan un dolor tan
severo. Es importante mencionar que el cólico biliar no es un dolor cólico
propiamente tal, tiene un aumento gradual hasta un máximo que se mantiene hasta su
resolución, espontánea o no, donde disminuye.
• El dolor de aparición lenta es característico de una peritonitis o proceso inflamatorio
intestinal en especial si es vago, sordo y mal localizado.
• La calidad del dolor puede tener significación clínica, por lo que casi todos los
pacientes con obstrucción intestinal se quejan de dolor cólico y una gran cantidad de
pacientes con pancreatitis aguda experimentan dolor continuo (3). Sin embargo, esto es
muy variable, así, un mismo proceso puede presentar diferentes calidades de dolor. En
un mismo estudio, un número elevado e inesperado de enfermos con dolor cólico-
intermitente fueron diagnosticados de apendicitis y perforación.
10

11. Dolor intermitente, cólico en aumento Inicio rápido de dolor grave
Dolor gradual constante Dolor repentino agudo intenso
d.- Irradiación del dolor:
1: Dolor Biliar: a hipocondrio y escápula
derecha.
2: Dolor Pancreático: a zona
periumbilical, hipocondrio izquierdo y dorso (en
cinturón).
3: Dolor Frénico: a hombros y/o puntos
de inserción del diafragma.
1
2
4: Dolor aórtico: a zona sacra y raíz de
3
los muslos.
4
5: Dolor Urológico: a hipogástrico, zona
anorrectal, y/o genitales externos.
5
e.- Agravantes y aliviantes
11

12. f.- Síntomas acompañantes
1) Anorexia, Nauseas y Vómitos:
Son síntomas típicos de abdomen agudo y su análisis es de valor para llegar al
diagnóstico. Es frecuente su aparición posterior al dolor ya que si lo preceden lo más
probable es que sea una gastroenteritis. Podrían considerarse inespecíficos excepto si
los vómitos son fecaloídeos, que son un indicio fiel de una oclusión intestinal.
Debe hacerse la semiología del vómito interrogando:
-Su aparición en relación con el dolor (son precoces en oclusiones intestinales
altas);
-Su frecuencia y Cantidad (si son de gran intensidad las opciones son:
gastroenteritis, gastritis, pancreatitis aguda, cólico biliar o obstrucción intestinal
alta).
-Presencia de alimentos, sangre, bilis, materias fecales
-Si alivian el dolor o no (no alivian cuando son de origen reflejo secundario a un
proceso inflamatorio, como puede ser en pielonefritis, pancreatitis, colecistitis,
apendicitis; y si lo alivian cuando hay una oclusión intestinal o un síndrome de
estenosis gastroduodenal)
Los vómitos intensos en un alcohólico pueden sugerir lesión de la unión
gastroesofágica (Mallory-Weis) o perforación (Boerhaave).
2) Diarrea, constipación:
Siempre hay alteraciones del tránsito en un AA, pero son muy variables.
Si no hay expulsión de gases o deposición por 24 a 48 hrs lo más probable es una
obstrucción intestinal. En ocasiones puede presentar una deposición (que puede ser
incluso diarreica) que corresponde a la evacuación del cabo distal a la oclusión, debido
al hiperperistaltismo. Pero si no defeca y no hay distensión, lo más probable es que no
se ha dado cuenta de la expulsión de gases.
(Dolor cólico + no expulsión de gases y heces + distención = obstrucción intestinal).
12

13. De acuerdo a la etiología, muchas veces el cuadro actual es precedido de
episodios suboclusivos (constipación, acompañada de dolor tipo cólico, distensión
abdominal, ruidos hidroaéreos que ceden con la expulsión de materias y gases), como
suele verse en las neoplasias de colon izquierdo.
Se deberá además, interrogar elementos patológicos: pus, sangre, mucosidades y
síndrome ano-recto-sigmoideo (dado por pujos y tenesmos).
La diarrea es la manifestación más característica de la gastroenteritis, pero también es
un síntoma de la apendicitis pélvica, abscesos del Douglas.
3) Tránsito urinario:
Este punto, así como el anterior es de fundamental jerarquía en el cuadro de
abdomen agudo. La existencia de un síndrome urinario bajo (dado por disuria,
polaquiuria y tenesmo vesical) nos orientan a una ITU baja. Si se asocia fiebre y
compromiso del estado general, puede plantearse una Pielonefritis.
La historia de dolor abdominal con tumoración palpable de hipogastrio
redondeada, con limite superior con concavidad inferior, mate y dolorosa (Globo
Vesical), pensaremos en una retención aguda de orina; colocando una sonda vesical se
evacua la orina y desaparece el globo vesical.
La diuresis normal es de alrededor de 1,500 cc/día, hablamos de oliguria por
debajo de 400 cc/día y de anuria por debajo de 100 cc/día; en este último caso ya
debemos pensar que hay lesión renal aguda sobreagregada; a veces el primer síntoma de
una complicación postoperatoria, peritonitis (por dehiscencia de sutura, peritonitis
séptica) es la oliguria, también la veremos en los casos de vómitos y diarreas, así como
en los casos de formación de un tercer espacio, como en la oclusión intestinal, ascitis,
infarto mesentérico, pancreatitis, peritonitis.
Los cólicos biliar, saturnino y renal pueden acompañarse de cambios de color en
la orina: en el biliar es de color té cargado. En el saturnino, color rojo bermejo y en el
renal puede haber hematuria en caso de litiasis.
4) Síndrome toxiinfeccioso:
Interesa especialmente la existencia de fiebre. Generalmente los procesos
intraabdominales dan una temperatura de 38-39º C, con una disociación axilo-rectal
(diferencia mayor de 1º C). Cuando es mayor de 40º C, si bien puede ser de origen
abdominal, debe buscarse un proceso extraabdominal (neumopatía o proceso supurativo
de otro sector); cuando se acompaña de escalofríos, curva febril séptica, se debe buscar
una colección supurada. La curva febril nos dará una idea de la evolución del paciente.
Una hipotermia no descarta un proceso infeccioso pues puede verse en pacientes
ancianos, debilitados y caquécticos.
5) Repercusión general:
En los cuadros inflamatorios del tubo digestivo la anorexia es prácticamente
constante (por ejemplo en apendicitis, colecistitis), así como será más marcada la
astenia en la hepatitis. En cambio, la adinamia se verá más en los cuadros con severos
trastornos hidroelectrolíticos como se puede ver en las peritonitis y/o cuadros oclusivos
evolucionados. Cuando tengamos un paciente con un mal estado general, muy
adelgazado, pliegue hipoelástico, abolición del panículo adiposo, debemos sospechar en
13

14. una enfermedad preexistente, por ejemplo: neoplasias, enfermedades crónicas (Crohn,
Colitis ulcerosa crónica).
Síntoma acompañante Trastorno mas frecuente
Meteorismo/ eructos Trastorno funcional
Ictericia Pat. Hepática o biliar
Leucorrea/Metrorraguia Pat. ginecológica
Pirosis/disfagia Esofagitis por reflujo
Disuria/poliaquiuria Pat. Urológica (ITU)
Hematemesis/melena Hemorragia digestiva
Singulto Irritación diafragmática, cuadro urémico
g.- Trastornos ginecológicos.
En la mujer joven con cuadro doloroso de hemiabdomen inferior, se debe pensar
en los cuadros ginecológicos (embarazo ectópico y anexitis) y por lo tanto se
interrogará:
-El ciclo menstrual
-Fecha de la última menstruación
- Flujo y sus características
- Genitorragias
- Anticoncepción. La presencia de dispositivo (T de cobre) es un factor de riesgo
para la presencia de anexitis.
h.- Existencia de hernias o intervenciones previas.
Consultar por la presencia de hernias y si han cambiado sus características
(tensa, dolorosa, irreductible). Si ha sido intervenido por la posibilidad de eventraciones
o bridas que pueden ser origen del cuadro actual. En caso de intervención se deberá
idealmente pedir protocolo operatorio.
I.- Alteraciones extraabdominales.
No olvidaremos que hay enfermedades extraabdominales que pueden simular un
cuadro de abdomen agudo como mencionamos en el esquema, por lo tanto de acuerdo a
cada caso, interrogaremos los síntomas correspondientes, recalcando los síntomas
respiratorios y cardiovasculares, por ser los que con más frecuencia plantean en
diagnóstico diferencial.
j.- Antecedentes Mórbidos y personales.
Se buscará enfermedades que nos orienten sobre el terreno en el cual se
desarrolla el cuadro actual y que pueden influir en el curso de esta enfermedad, así
como en el tratamiento. Se interrogará: afecciones pleuropulmonares y
cardiovasculares, diabetes, TBC, sífilis, afecciones reno-ureterales, alcoholismo,
tabaquismo, Enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
k.- Antecedentes ambientales.
En este punto interesa destacar si el paciente proviene de alguna zona endémica,
si tiene mascotas y sus antecedentes sanitarios.
A pesar de la gran variabilidad y la alta frecuencia de presentación atípica del
dolor, tenemos que pensar que muchas de las enfermedades responsables del abdomen
agudo, presentan síntomas indicativos con alta probabilidad de un proceso u otro (por
14

15. ejemplo la triada de Charcot de una colangitis), aunque esto sigue siendo fuente de
continuo debate en la literatura científica, hemos de buscar y considerar, estos síntomas
guía.
Examen físico
Antes de iniciar el examen abdominal propiamente dicho, es imprescindible
proceder a un análisis rápido de la situación general del enfermo, con especial atención
a las funciones vitales como son: Nivel de conciencia, temperatura, nivel de nutrición e
hidratación (pliegue cutáneo, lengua saburral), coloración, perfusión periférica (llene
capilar), respiración, pulso y PA. El examen abdominal ideal debe realizarse en un
ambiente tranquilo y con el paciente en posición de decúbito supino.
Muy debatido ha sido el tema de la conveniencia o no de calmar el dolor y la ansiedad
del paciente antes de realizar las exploraciones. La idea clásica de evitar la analgesia
hasta que el diagnóstico esté confirmado se ha abandonado actualmente. Hoy en día se
admite que los signos físicos permanecen a pesar de la administración de analgesia y
sedación al enfermo ansioso. Por tanto, ante un enfermo con dolor intenso o ansiedad,
se pueden administrar sin que ello suponga un retraso diagnóstico, antiinflamatorios no
esteroideos u opiáceos de corta duración, pero no antiespasmódicos (2).
1) Inspección:
Es el primer paso de un examen abdominal y no debe de pasarse por alto dado que
puede proporcionar hallazgos altamente sugestivos del proceso. Hay que prestar
especial atención a:
Presencia de cicatrices laparotómicas previas o hernias.
•
Presencia de distensión abdominal en un íleo, peristaltismo visible (oclusión
•
intestinal), abdomen contraído (peritonitis).
Inspección de la región perineal y genital, la simple inspección nos puede revelar la
•
presencia de patología a estos niveles (Funiculitis, torsión del cordón, hidátide de
Morgagni, etc).
Es importante también ver la sensibilidad frente a la tos (irritación peritoneal),
•
sensibilidad a la distensión voluntaria y a la retracción brusca del abdomen (signo de
Deaver).
También es importante la posición del enfermo. Va a estar muy quieto con evidente
•
compromiso general y respiración superficial en la peritonitis. No así en el cólico
renal donde pueden estar muy inquietos a causa del dolor. Puede encontrarse
doblado sobre si mismo en los cólicos intestinales. O en posición genupectoral (o
mahometana) en la pancreatitis.
15

16. 2) Auscultación:
Es el segundo paso de una exploración reglada, debe hacerse por tanto antes de
la palpación para aumentar su rentabilidad diagnóstica (7, 2). Patologías graves
específicas se asocian con los ruidos intestinales (tono y frecuencia), aunque sin duda,
lo más importante de los ruidos intestinales es su evolución. Para una primera
aproximación diagnóstica podemos establecer que:
Hiperactividad y timpanismo de los ruidos tienen alta correlación con la
•
obstrucción intestinal o gastroenteritis aguda.
Disminución o ausencia de ruidos está típicamente asociado con perforación o
•
inflamación peritoneal. Debido a que éstos producen relajación de la
musculatura lisa y contracción de la musculatura estriada adyacente.
Soplos de la aorta abdominal podrían orientar a patología vascular.
•
3) Percusión:
Este paso puede ser muy útil en la demostración de signos peritoneales. El
simple toque producido por la percusión puede ser suficiente para obtener el signo de
rebote (Blumberg). No obstante hay algunas situaciones como la ascitis donde la
percusión tiene un papel limitado.
En la percusión vamos a apreciar fundamentalmente la presencia de timpanismo
•
o matidez. La matidez suele relacionarse con la presencia de ascitis; por el
contrario, el timpanismo suele encontrarse en la obstrucción y en la perforación.
Muy sugestivo de perforación es la presencia de timpanismo sobre la zona
hepática estando el enfermo en posición de decúbito lateral izquierdo (lo que
significa aire libre intraperitoneal).
La puño percusión en las zonas costo vertebrales/lumbares son indicativas de
•
patología nefrourológica (pielonefritis, nefrolitiasis, etc). Pero pueden indicar
inflamación en la encrucijada del diafragma.
16

17. 4) Palpación:
Es el cuarto paso de un examen abdominal y a su vez es el paso más informativo
del examen. No obstante Stanilad et al (3) apuntan que solo 1/3 de casos presentan dolor
sobre la zona correspondiente al órgano lesionado. Aunque son muchos los datos que se
pueden obtener en una palpación correcta del abdomen, hemos de prestar atención a:
Iniciar la exploración en la zona distante a la localización del dolor y acercarse a
•
este de forma progresiva y en forma suave. La intensidad de la sensibilidad es
muy poco útil dado su extrema subjetividad. El error más común es realizar la
palpación de forma ruda y “profunda” que puede despertar un dolor severo aún
en un paciente sin abdomen agudo. Comenzar con la palpación superficial en
busca de masas y sensibilidad para luego realizar la palpación profunda en busca
de visceromegalias, masas. El ombligo es la parte más superficial de la pared
abdominal donde el peritoneo casi toca la piel. Así, una de las maniobras más
efectivas para el diagnostico de peritonitis, es una suave palpación en la cicatriz
umbilical, donde la sensibilidad es muy obvia y aparente. La patología vesicular,
apendicular, colónica, así como un aneurisma de la aorta abdominal se
manifiestan en ocasiones por la presencia de masas.
Presencia de defensa muscular y contractura. Lo más importante de éste
•
apartado, es diferenciar la contractura voluntaria (provocada por el enfermo
frente al dolor, miedo o trastornos conductuales) de la involuntaria (que indica
inflamación peritoneal). Una diferencia importante es que la contractura
involuntaria se mantiene por todo el ciclo respiratorio, mientras la voluntaria
tiende a desaparecer en la inspiración. La presencia de contractura involuntaria
generalizada “vientre en tabla” indica peritonitis y necesidad de cirugía (7, 2). En
ocasiones la inflamación no provoca contractura muscular por estar alejada del
peritoneo parietal o encontrarse dentro de una estructura ósea como la pelvis.
17

18. Presencia de dolor de rebote o Signo de Blumberg: Es indicativo de inflamación
•
del peritoneo. Para que sea significativo, debe realizarse de forma correcta, que
consiste en palpar con la palma de la mano extendida, manteniendo una presión
constante. Si ésta no es dolorosa, raramente habrá rebote. Debe mantenerse la
presión unos 30-60 segundos, de esta manera, el dolor originado por la presión
irá disminuyendo. Cuando esté desprevenido el enfermo, se soltará bruscamente
la mano del abdomen, bajo estas circunstancias una simple muesca es indicativo
de rebote positivo. No podemos olvidar que el hecho de tener signo de rebote
positivo, no indica indefectiblemente patología quirúrgica, dado que hasta un
20% de procesos patológicos intrabdominales no quirúrgicos presentan signo de
rebote positivo (8, 9, 7, 2).
Signo de Murphy: Es un signo clásicamente descrito como guía del diagnóstico
•
de colecistitis. Consiste en palpar debajo del reborde costal derecho, y solicitar
al paciente que inspire profundamente. Esto produce un aumento del dolor al
chocar la vesícula inflamada con la mano.
5) Examen rectal:
Es de suma importancia realizar una exploración del recto-ano-perine en busca de:
Dolor excesivo no atribuible al tacto, así como la determinación de la presencia de
•
puntos dolorosos. Dolor en fondo de saco de Douglas o rectovesical en la
apendicitis aguda. La prostatitis y la inflamación de las vesículas seminales
pueden simular un abdomen agudo.
Presencia de tumefacciones o zonas de supuración.
•
Inspección del guante una vez realizado el tacto rectal en busca de sangre, moco u
•
otros productos patológicos.
6) Examen genital:
Este examen debe completar la exploración para descartar la patología ginecológica.
7) Examen dirigido de puntos herniarios:
Imprescindible en toda exploración abdominal. Suma importancia tiene la palpación
de los orificios herniarios, ya que las hernias puede producir un cuadro de abdomen
agudo, sobre todo si se complican con incarceración.
8) Signos anexos de uso clínico:
Rovsing: Es la presión en el lado izquierdo, en el punto que corresponde al de
•
Mac Burney en el derecho. La expresión retrógrada del colon descendente,
comenzando por la fosa iliaca izquierda, despierta dolor en la derecha, por la
distensión gaseosa del ciego inflamado.
Signo del obturador: En los casos de apendicitis pelviana, en contacto con el
•
músculo obturador interno, se provoca dolor intenso al flexionar el muslo
derecho sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo cuando se rota hacia la línea
media.
18

19. Psoas-iliaco: Se solicita al paciente que levante su pierna derecha estirada y el
•
examinador le opone resistencia con una mano apoyada sobre el muslo. El signo
sería positivo si desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho.
Courvoisier-Terrier: La palpación de una vesícula dilatada, que no duele en un
•
paciente ictérico (indica patología obstructiva de la vía biliar principal. Ej:
cáncer de la cabeza del páncreas).
Signo de Cullen o Hofstätter: Oscurecimiento de la piel de la región
•
periumbilical (pancreatitis necrohemorragica).
Signo de Grey Turner: Es igual al signo de Cullen pero descrito en los flancos
•
(pancreatitis necrohemorragica).
Signo de Chilaiditi: Es el borramiento de la matidez hepática por interposición
•
del colon. Se puede ver en casos de pancreatitis.
Signo de Mayo-Robson: Es el dolor encontrado en el ángulo costovertebral
•
izquierdo en la pancreatitis aguda.
Signo de Kulenkmpf: Dolor al tacto rectal en el fondo de saco de Douglas por
•
la acumulación de líquido en el mismo.
Triada de Charcot: dolor abdominal + fiebre + ictericia es muy indicativo de
•
colangitis
Pentada de Reynolds: dolor abdominal + fiebre + ictericia + compromiso de
•
conciencia + hipotension (Shock) es indicativo de colangitis grave con alta
mortalidad.
Exámenes de laboratorio
No deben ser solicitadas de forma rutinaria, sino sólo en relación con la clínica
del paciente y la sospecha patológica. Siguen siendo la anamnesis y la exploración física
las herramientas de más rentabilidad en la valoración del abdomen agudo. Los estudios
de laboratorio ayudarán, no sólo al diagnóstico, sino que en muchos casos a la decisión
del tratamiento del proceso. Serían innumerables las determinaciones de laboratorio que
se pueden realizar de forma urgente. Ante un abdomen agudo las de mayor rentabilidad
son:
1. Hemograma con recuento y fórmula leucocitaria.
2. Estudio de coagulación.
3. Determinación bioquímica: urea, creatinina, glucosa, iones, amilasa, lipasa, CK-
MB.
4. Gasometría.
5. Análisis de orina.
6. Test de embarazo.
1.- Hemograma y estudio de coagulación: El recuento y fórmula leucocitaria ayudarán
en la diferenciación entre apendicitis aguda y dolor abdominal inespecífico. La
leucocitosis acompaña a la apendicitis aguda en la mayoría de los casos, algo menos a
colecistitis y aproximadamente a la mitad de casos de obstrucción, frente a
gastroenteritis en un 40-45% y al dolor abdominal inespecífico en un 20- 30%. Tener
presente que la apendicitis en su inicio puede cursar con fórmulas normales. Como
valor útil se toma 13.000 leucocitos/mm3; a partir de aquí a mayor cifra es más
probable que la apendicitis se encuentre complicada y a partir de 20.000
leucocitos/mm3 será obligatorio descartar una peritonitis. Una leucopenia marcada
19

20. puede significar una discrasia sanguínea, una sepsis severa, o una tifoidea especialmente
en Chile.
Otra determinación del hemograma, de suma importancia en la valoración de la
patología abdominal, es el hematocrito. Pacientes con sospecha de hemorragia pueden
precisar de determinaciones seriadas cada 20 o 30 minutos, dado que el hematocrito
tarda un tiempo en descender en las hemorragias agudas. Ante un abdomen agudo que
presenta caída del hematocrito, nunca hay que olvidar al aneurisma disecante de aorta,
rotura de vísceras, embarazo ectópico y otras hemorragias internas como posibles
responsables del cuadro clínico.
El estudio de coagulación proporciona el diagnóstico y evolución de una posible
coagulopatía de consumo, generalmente acompañante de infecciones intraabdominales
importantes por gérmenes gramnegativos.
2.- Bioquímica y gasometría: La determinación de electrolitos es obviamente de suma
importancia diagnóstica y terapéutica cuando aparecen vómitos o diarrea, así como en
los casos de acidosis metabólica. Urea y creatinina informan acerca de la función renal,
que puede alterarse por la deshidratación. La importancia de la determinación de la
glucemia es debida a que forma parte de la evolución de la cetoacidosis diabética, que
es una de las principales causas de “abdomen agudo extraabdominal”. También es de
suma importancia como factor pronóstico de la pancreatitis aguda. Muy útil es el
hallazgo de acidosis metabólica en el marco de un abdomen agudo, este hecho orienta
hacia sepsis, shock, ingestión de tóxicos, cetoacidosis, fallo renal o patología vascular
mesentérica. La hiperamilasemia, aunque no es exclusiva de patología pancreática, a
medida que aumenta es más probable que lo sea. Así, es consenso chileno de
pancreatitis establece como diagnostico la elevación sobre 4 veces el valor normal.
Igualmente es importante recordar que una cifra de amilasa normal no excluye la
patología pancreática, incluso grave. Aquí puede ser de gran ayuda la determinación de
lipasa.
3.- Análisis de orina y test de embarazo: Es una de las pruebas que más información va
a aportar en la valoración de urgencias de un abdomen agudo. Se buscará la presencia
de productos patológicos: sangre, proteínas, bilirrubina, células… En cualquier caso, el
hallazgo de signos compatibles con patología urinaria, no puede descartar la necesidad
de laparotomía en los pacientes con signos de peritonitis.
4.- ECG: Dado que el dolor abdominal puede ser la manifestación de una enfermedad
coronaria y a su vez el dolor torácico manifestación de una patología abdominal, es
obligatorio, en toda valoración de un abdomen agudo, la realización de un ECG.
Además, tener presente que la sobrecarga miocárdica que produce una enfermedad
abdominal aguda a los pacientes afectos de cardiopatía isquémica puede incrementar
notablemente el trabajo miocárdico y originar un cuadro miocárdico. En sentido
contrario, los pacientes afectos de disfunción miocárdica pueden producir isquemia a
nivel intestinal. De todo ello se deriva que el infarto agudo de miocardio debe ser
excluido obligatoriamente ante un cuadro de abdomen agudo. Además el ECG será
básico para un estudio preoperatorio de urgencia.
20

21. Exámenes Imageneológicos
Radiografías
1.- Rx de tórax: Proyección posteroanterior y lateral. Pedir siempre en
bipedestación, ya que puede visualizarse neumoperitoneo como primer
indicio de aire extraluminal. Además se descartarán neumonías, neumotórax, derrame
pleural, hernias diafragmáticas, ensanchamiento mediastínico, etc. La placa de tórax en
bipedestación puede llegar a ser muy útil, pues un 8% de pacientes con abdomen agudo
tienen asociadas causas de origen torácico y hasta en un 20-30% las radiografías de
tórax son anormales.
2.- Rx de abdomen: Siempre en decúbito supino y bipedestación (o
decúbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie)
para ver niveles hidroaéreos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras óseas, patrón gas
intestinal, silueta de víscera hueca, aerobilia, cuerpos extraños radio-opacos, presencia
de calcificaciones, etc. Existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la
realización rutinaria de una radiografía simple de abdomen en la valoración del
abdomen agudo. Actualmente se admite que no
existe justificación para la realización de forma rutinaria de una radiografía simple de
abdomen. Esta está indicada ante la sospecha de:
1. Obstrucción intestinal.
2. Perforación de víscera hueca.
3. Colecistopatías.
4. Cólico renal.
5. Peritonitis.
6. Isquemia mesentérica.
7. Traumatismo abdominal.
Otro aspecto de sumo interés es el uso de contraste radiológico (sulfato de bario)
en el abdomen agudo. Tradicionalmente su uso en la valoración del abdomen agudo ha
sido muy limitada. Con la práctica se ha demostrado que en casos de obstrucción de
intestino delgado no existe ningún inconveniente, incluso en pacientes con dudas
diagnósticas y que no requieren una intervención quirúrgica inmediata son
extremadamente útiles. Tras la introducción de los contrastes hidrosolubles yodados,
este tipo de técnicas han alcanzado mayor difusión en urgencias. Su indicación
fundamental es la diferenciación del íleo mecánico del adinámico.
En colon se prefiere la realización de un enema opaco. En general se admite que
las indicaciones para la realización de un enema opaco de urgencias son ante dudas
diagnósticas de:
1. Sospecha de invaginación intestinal.
2. Sospecha de vólvulo.
3. Obstrucción intestinal baja.
4. Apendicitis (ausencia de visualización del apéndice al rellenar el colon
de contraste).
Semiología radiológica. Evaluar:
• Alteraciones del patrón aéreo.
• Aire intraluminal (luminograma): Íleo mecánico u obstructivo, íleo
paralítico o no obstructivo.
21

22. Aire extraluminal: abscesos, perforación, presencia de gas en
•
localizaciones anómalas (porta).
Masas abdominales.
•
Calcificaciones.
•
La semiología radiológica de los principales cuadros clínicos es:
Ileo mecánico
1.
Los signos radiológicos de una obstrucción intestinal simple son:
Asas distendidas proximales por retención de líquido y gas.
•
Niveles hidroaéreos.
•
Reducción o ausencia de gas y materia fecal en colon. Ante el hallazgo de gas en
•
colon se descarta la existencia de una obstrucción de intestino delgado.
El ileo biliar, generado por el paso de un cálculo a luz intestinal, generalmente
•
por una fístula bilioentérica, habitualmente a nivel duodenal. El cálculo suele
enclavarse y producir obstrucción intestinal a nivel de yeyuno o ileon. Este tipo
de obstrucción se caracteriza por el hallazgo radiológico de Aerobilia (presencia
de aire en vía biliar) que se considera patognomónico de íleo biliar, y la
visualización del cálculo enclavado en la luz intestinal.
A nivel de colon la obstrucción intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o
vólvulos, predominando en el lado izquierdo. La semiología radiológica de la
obstrucción colónica depende de la competencia o no de la válvula ileocecal:
Válvula competente: Dilatación de todo el colon en especial del ciego con
•
ausencia de gas a nivel de intestino delgado.
Válvula incompetente: Distensión de colon e intestino delgado con escaso
•
dilatación cecal.
íleo paralítico
2.
Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstrucción mecánica
alguna, a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una
alteración de la actividad motora.
Se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y líquido tanto a
•
nivel de intestino delgado como de colon, con asas uniformemente dilatadas,
siendo muy característico la presencia en este tipo de íleo, la dilatación gástrica
(10)
.
Una forma especial son las formas localizadas caracterizadas por la presencia de
•
la denominada quot;asa centinelaquot;, consistente en una dilatación de una asa
condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad.
A nivel de colon origina el denominado Megacolon no obstructivo consistente
•
en una distensión de colon derecho y transverso (en especial ciego) con poco
aire a nivel de rectosigma. Generalmente este tipo requiere la realización de un
enema opaco para su diferenciación de la obstrucción colónica.
Vólvulos
3.
22

23. Consisten en torsiones sobre sí misma de un asa, suelen predominar en colon, los
dos más frecuentes y típicos en la práctica clínica habitual son:
Vólvulo cecal: Ciego muy distendido, localizándose en cualquier posición
•
intrabdominal (muy típica la epigástrica), con ausencia de gas distal. Es preciso
un enema opaco para confirmar el diagnóstico (10).
Vólvulo de sigma: Imagen en quot;grano de caféquot; por encima de la pelvis.
•
Neumoperitoneo
4.
El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse
a perforación de víscera hueca, siendo excepcional que responda a causas no
quirúrgicas.
Se demuestra por una radiolucencia (negro) inmediatamente por debajo de las
•
cúpulas diafragmáticas (en bipedestación). O aire (negro) entre el borde lateral
del hígado y la pared abdominal (en decubito lateral izquierdo).
En niños el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia
•
generalizada en todo el abdomen, dato conocido como quot;signo de la pelota de
rugbyquot;.
Abscesos
5.
Se evalúa por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta
un nivel hidroaéreo. Para obtener el diagnóstico de certeza suelen requerirse técnicas
complementarias (ECO, TC) (10).
Una forma particular es la colecistitis enfisematosa (afectación vesicular por
gérmenes productores de gas) en la cual se ve aire en el interior de la vesícula y en las
propias paredes de ésta.
Gas en el árbol vascular
6.
Lo más importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En
lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necrotizante. En adultos puede
responder a una oclusión de los vasos mesentéricos o a una obstrucción intestinal, pero
el denominador común es la sepsis.
Neumatosis intestinal
7.
Consiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de múltiples
burbujas paralelas a la luz intestinal. Puede asociarse a neumoperitoneo.
Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar
enterocolitis necrotizante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos.
Masas intrabdominales
8.
Se presentan en la radiografía simple como imágenes de densidad agua que puede
ocasionar desplazamiento y/o borramiento del contorno de las estructuras adyacentes.
23

24. En la actualidad ante estos hallazgos en una placa simple está indicada la realización de
exploraciones más sofisticadas como ECO y/o TC.
El Teratoma ovárico, es una masa cuyo diagnóstico puede establecerse fácilmente
por una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con
quot;calcificaciones con aspecto de dientequot; en su interior.
Hemos de considerar que estructuras normales como el fundus gástrico o la vejiga
llenos de líquido pueden simular masas, así mismo hemos de tener en cuenta los
aumentos de tamaño de vísceras normales (hepatomegalia y/o esplenomegalia).
Calcificaciones
9.
Son hallazgos muy frecuentes, que la mayoría de las veces carecen de significación
clínica, aunque en ocasiones pueden presentar importancia patológica, sobre todo si
aparecen en órganos intrabdominales (hígado, bazo y páncreas). Generalmente suelen
corresponder a granulomas y en el caso del páncreas suelen ser indicativas de
pancreatitis crónica.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
Es grande la controversia existente sobre la rentabilidad diagnóstica de la
ecografía abdominal en un exámen de urgencias. Algunos autores encuentran que la
ecografía en el contexto del abdomen agudo es raramente de ayuda, con la posible
excepción de la apendicitis, el abdomen agudo de origen ginecológico y la invaginación
intestinal.
La principal ventaja de la ECO es el hecho de ser inocua y realizable incluso en
el embarazo, aunque tiene el inconveniente de precisar de un radiólogo experto.
Actualmente se indica una ecografía de urgencias ante la sospecha de:
Colecciones líquidas intraperitoneales.
•
o Masas y abscesos.
o Aneurisma aórtico.
o Patología nefrourológica.
o Patología pancreaticobiliar.
o Traumatismo abdominal.
Causas ginecológicas.
•
Las principales patologías y hallazgos de una ecografía se pueden resumir en:
1. Colecistitis Aguda
Actualmente la precisión diagnostica de la ecografía en la colecistitis aguda es del
95-99%.
Los criterios diagnósticos ecográficos de una colecistitis aguda son:
Demostración de litiasis biliar.
•
24

25. Engrosamiento de la pared > 4 cm.
•
Distensión vesicular.
•
Presencia de barro biliar.
•
Colecciones líquidas pericolicísticas, indicativas de perforación vesicular.
•
Murphy ecográfico: Dolor del paciente con el trasductor situado sobre la
•
vesícula.
Un dato muy importante es la ausencia de visualización de la vesicula, hecho que
ocurre en un 8-18% de los pacientes y se acompaña de colelitiasis en un 88-100% de los
casos.
2. Pancreatitis Aguda
Los cambios morfológicos típicos del páncreas agudo consisten en un
agrandamiento con disminución de la ecogenidad, contornos suaves y aumento de
transmisión. No obstante el páncreas puede resultar normal hasta en un 29-40 % de
casos de pancreatitis al estudiarlo por ECO. La sensibilidad de la TAC es muy superior.
3. Traumatismo Abdominal
La utilidad de la ECO en el trauma abdominal es un tema extenso el cual no es
objetivo de esta monografía. Debe quedar claro que si tiene utilidad en especial por lo
inocuo y rápido del procedimiento (ECO FAST). Los hematomas intraparenquimatosos
como la rotura de vísceras (hígado y bazo) con el consiguiente desarrollo de
hemoperitoneo, son fácilmente detectables por eco.
4. Masas
Desde un punto de vista ecográfico las masas se clasifican en:
1. LIQUIDAS: Contornos bien definidos con ausencia de ecos en su interior y
presencia de refuerzo posterior.
2. SOLIDAS: Contornos bien o mal definidos, ecos en su interior, ausencia de
refuerzo posterior.
3. COMPLEJAS: Mezcla de los anteriores en mayor o menor proporción.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC)
En la actualidad la TC es considerada como la prueba diagnóstica más específica
de la patología abdominal, considerando aisladamente los métodos a nuestro alcance, es
sin duda, la que aporta mayor información.
El uso de contrastes radiológicos, orales para opacificidad de la luz intestinal o
intravenosos para el estudio de los vasos intrabdominales y la vía urinaria, deben
emplearse, salvo excepciones, en todos los casos.
Antes de indicar una TC, hemos de plantearnos las posibles desventajas:
25

26. 1. El paciente precisa ser transportado hasta la sala de TAC. Si se trata de un
paciente en estado crítico, la posible reanimación puede resultar muy
complicada, por lo que es imprescindible valorar el riesgo-beneficio.
2. No es demasiado sensible para detectar anormalidades del tracto gastrointestinal
y por lo tanto a veces no permite detectar causas importantes de peritonitis.
3. Exposición del enfermo a radiación ionizante.
4. Alto coste.
5. Necesidad de contar con un radiólogo experto.
Se encuentra totalmente indicada su realización de urgencias ante:
Traumatismos abdominales.
•
Estudio del retroperitoneo.
•
Dudas diagnósticas con otras pruebas más sencillas (eco).
•
1. TAC y Traumatismo Abdominal
La TC constituye la técnica de elección en el estudio del traumatismo abdominal, ya
que permite la correcta valoración de las vísceras abdominales, especialmente hígado y
bazo. Además facilita el tratamiento conservador de este tipo de pacientes. Los
hallazgos son variables, destacando como lesiones viscerales más importantes:
Rotura completa de hígado y/o bazo.
•
Hematomas subcapsulares de hígado y bazo: hematomas en semiluna.
•
Hematomas intraparenquimatosos.
•
Lesiones a nivel pancreático y tracto intestinal (la principal localización de
•
lesiones intestinales traumáticas es el marco duodenal).
2. Pancreatitis Aguda
La TC desempeña en la actualidad un papel primordial en la evaluación y
control evolutivo de la pancreatitis aguda.
1. Aclara dudas diagnósticas.
2. Valora la gravedad y detecta complicaciones en las pancreatitis de mal
pronóstico ( > 3 criterios de Ramson).
3. Es guía para el drenaje de colecciones.
4. Fundamental para Clasificación de Balthazar.
Los principales hallazgos a valorar son:
Páncreas normal hasta en un 30 % de casos.
o
Alteraciones morfológicas: Tamaño, contornos, densidad, borramiento y
o
presencia de colecciones.
Colecciones líquidas extraglandulares.
o
Otras: Calcificaciones pancreáticas, litiasis biliar, dilataciones de la vía
o
biliar.
Complicaciones: Abscesos, pseudoquistes y lesiones vasculares
o
(aneurismas).
26

27. 3. Abscesos y Colecciones
La mayoría de las colecciones intraabdominales corresponden a abscesos
postquirúrgicos o secundarios a enfermedades inflamatorias intestinales. La TC permite
en estos casos no solo establecer el diagnóstico y localización, sino que también permite
establecer un tratamiento mediante el drenaje percutáneo.
4. Isquemia Intestinal
La TC es un método muy fiable en el diagnóstico de la isquemia intestinal,
particularmente en enfermos con dolor abdominal inespecífico o no filiado. Ante la
sospecha de isquemia intestinal, debe realizarse un TC, valorando:
1. Cambios parietales: Dilatación de asas y engrosamiento parietal con doble
contorno de la pared intestinal. Presencia de aire mural.
2. Signos vasculares:
Obstrucción y/o calcificación de la arteria mesentérica superior.
o
Aire en porta y vasos mesentéricos.
o
2. Signos mesentéricos:
o Isquemia por vólvulos: imagen intestinal
Arteriografía
Resulta muy útil en la isquemia mesentérica, aneurismas
disecantes y ante hemorragias digestivas bajas de origen desconocido.
Otras pruebas
Paracentesis diagnóstica o punción lavado peritoneal: Tiene valor ante el
•
traumatismo abdominal cerrado severo o con presencia de inestabilidad
hemodinámica ante la aparición de dolor abdominal y ascitis crónica, y en ascitis
de aparición brusca.
Laparoscopia y laparotomía exploradora: ante dudas diagnósticas y en casos
•
seleccionados en pacientes con sospecha de abdomen agudo quirúrgico.
27

28. Enfrentamiento y manejo del AA
Al enfrentar un abdomen agudo en el Servicio de urgencia, existen cuatro únicas
opciones de manejo:
1.- La operación inmediata (¡cirugía ahora!)
2.- Preparación preoperatorio y operación diferida (cirugía durante el mismo turno)
3.- Tratamiento conservador (observación activa, fluidos intravenosos, antibióticos, etc.)
4.- Alta domiciliaria. Considerar en este punto que siempre ante la duda es mejor citar al
paciente a un control posterior para ver su evolución. Incluso en los que tienen un dolor
abdominal inespecífico (en los cuales el examen físico y complementarios son
negativos) tienen una posibilidad más alta de tener un cáncer abdominal, por lo tanto, la
posibilidad de realizarse investigaciones diagnosticas electivas siempre debe ser
sugerida (recuerde: los pacientes “neuróticos” también tienen derecho a enfermarse).
El patrón clínico
En general existen 5 modelos clínicos bien definidos:
1.- Dolor abdominal y shock: Es el modelo más dramático, pero el menos frecuente. Las
causas más frecuentes son la ruptura de un aneurisma aórtico y el embarazo ectópico
roto. La única opción es reanimar al paciente (ABCD…) y la operación inmediata.
2.- Peritonitis generalizada: Dolor abdominal severo y difuso, paciente taquipneico y
comprometido, inmóvil con signos de irritación peritoneal (Blumberg, vientre en
tabla…) las causas más comúnes en el adulto son la ulcera péptica perforada y la
perforación colónica, en la edad pediátrica lo es la apendicitis. El manejo es una
adecuada preparación preoperatoria (es fundamental la hidratación y compensación del
enfermo) y la operación. La única excepción a este manejo es la pancreatitis aguda,
donde puede presentar clínica de peritonitis pero no requiere operación sino manejo
intensivo del cuadro (siempre pedir amilasemia ante una peritonitis).
3.- Peritonitis localizada: Es el paciente que limita o restringe los signos a un cuadrante
del abdomen (ejemplos: en FID lo más común es la apendicitis, en hipocondrio derecho,
la colecistitis. En FII es la diverticulitis. La peritonitis restringida al hipocondrio
izquierdo es infrecuente). Este cuadro no siempre es indicación de cirugía, por el
contrario cuando el cuadro es indeciso puede tratarse conservadoramente. Se ingresa, se
trata con antibioticos ev. en el caso de colecistitis y diverticulitis, por ejemplo. Se
hidrata y se observa activamente por medio de exámenes físicos consecutivos. EL
TIEMPO ES UN EXCELENTE DIAGNOSTICADOR. Cuando vuelva puede encontrar
todas las claves diagnósticas que le faltaban para completarlo.
La excepción universal es el dolor en FID donde el diagnostico básico es la
apendicitis y la apendicéctomía esta claramente indicada. Distinto es si se encuentra una
masa palpable en FID donde el diagnostico mas probable es de Plastrón, para el cual el
manejo inicial conservador esta indicado. El manejo de la colecistitis aguda varía entre
cirujanos, mientras es relativamente segura tratar a estos pacientes con antibióticos, la
mayoría elije operar la vesícula de inmediato.
4.- Obstrucción intestinal: Hay dos opciones de manejo para estos pacientes: el
tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico después de una preparación
adecuada. El problema más grande de la obstrucción intestinal no es realizar el
diagnostico sino determinar el curso correcto de acción. Si el paciente tiene historia de
cirugías previas y tiene signos de obstrucción de intestino delgado y sin peritonitis el
28

29. diagnostico es simple: Obstrucción de intestino delgado por bridas o adherencias y su
manejo es conservador, con fluidos intravenosos, y descompresión nasogástrica con
sonda. Si la obstrucción es completa (por ejemplo ningún gas visible en el colon por
arriba de la flexión peritoneal del recto), las posibilidades de resolución espontánea son
escasas y lo más frecuente es la intervención quirúrgica. En presencia de un abdomen
sensible, fiebre, o una leucocitosis progresivamente elevada, la indicación para una
laparotomía es clara y definida.
A diferencia de la obstrucción de intestino delgado, la obstrucción de colon es
siempre un indicador para la cirugía “durante la noche o mañana” pero más
comúnmente mañana. El diagnostico no puede ser hecho sólo por una radiografía
abdominal simple, en que la seudoobstrucción funcional colónica (sd. De Ogilvie) o
megacolon crónico no pueden distinguirse en forma confiable de una obstrucción
mecánica. A estos pacientes requieren una fibro-sigmoidoscopia o un enema baritado
para ratificar el diagnóstico. La opción de manejo es la operación después de una
preparación adecuada.
5.- Causas médicas importantes: las dos causas más importantes de dolor abdominal
agudo no quirúrgico son el infarto miocárdico de pared inferior y la cetoacidosis
diabética. Una laparotomía por una Porfiria o aún por una neumonía, es una
desafortunada acción quirúrgica (y eventualmente medico-legal), pero operar un IAM o
una cetoacidosis puede ser una equivocación que le cueste la vida el enfermo.
- No Antibióticos hasta tener el diagnostico con certeza. En casos de duda, repetir
laboratorio a intervalos cortos.
Máximas
• La presencia de fiebre mayor de 39ºC ante un dolor abdominal agudo, sugiere
incialmente, una afección extra abdominal. (Neumónia, ITU)
• Ante toda epigastrálgia de origen incierto, debe realizarse un ECG para descartar
un Infarto de Pared Diafragmática.
• “Si las náuseas, vómitos y fiebre preceden el dolor, estoy seguro de que no es
una apendicitis aguda” (Murphy).
• “Más vale una laparotomía en blanco, antes que una familia de negro”
• “La diferencia de más de 1º C entre la tº axilar y rectal es indicativo de un
cuadro peritoneal”.
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