Propiocepción Hombro Terapia

Clínica de Fracturas y Ortopedia. Práctica clínica II y III. Supervisoras: Alvarez
Diana, Miranda Claudia. Practicantes: Consalvi Eliana, Jordan Melisa.
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Universidad Nacional de Mar del Plata
Facultad de ciencias de la salud y trabajo social
Lic. en Terapia Ocupacional
PROPIOCEPCIÓN DE HOMBRO Y SU
APLICACIÓN EN LA TERAPÉUTICA.

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Índice
Capítulo 1: Introducción…………………………………………………………… Pág. 3
Capítulo 2: Propiocepción y Hombro…………………………………………Pág. 5
Capítulo 3: Alteraciones Propioceptivas y Musculares……………..Pág. 7
Capítulo 4: Herramientas para el Abordaje Terapéutico…………..Pág. 9
 Técnicas de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva
 Myofascial Release
 Vendaje Funcional o Tapping
 Estimulo vibratoria
 Powerball
Capítulo 5: Entrenamiento del Sistema Propioceptivo en Lesiones de Hombro… Pág. 18
 Propiocepcion y Fuerza
 Entrenamiento Propioceptivo y Flexibilidad
 Entrenamiento Propioceptivo y Coordinación
Capítulo 6: Casos Clínicos……………………………………………………………………………….Pág. 23
 Artroplastia de Hombro
 Luxación Anterior Glenohumeral
 Fractura Proximal de Humero
 Lesiones del Manguito Rotador

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INTRODUCCIÓN
El complejo articular del hombro es frecuentemente utilizado en las distintas
actividades que hacen al diario vivir de las personas, que involucran a las articulaciones en
distintos y variados movimientos y descargas de pesos. La complejidad anatómica
característica de la articulación del hombro hace que esta sea bastante vulnerable y que
este predispuesta a un gran número de patologías.
La articulación del hombro es la articulación con mayor movilidad del cuerpo, es
imprescindible que la misma se encuentre en óptimas condiciones para permitir al hombre
direccionar y posicionar la mano en el espacio según sus requerimientos en las distintas
actividades que hacen a su vida. Debido al alto requerimiento de esta articulación, las
terapistas ocupacionales consideramos importante en el área de rehabilitación trabajar
todas las estructuras teniendo en cuenta al sistema propioceptivo para lograr la mayor
funcionalidad del paciente.
El sistema propioceptivo está formado por una serie de receptores que son los
encargados de informar al cerebro acerca del estado de nuestros músculos y
articulaciones, para que éste a su vez dé una respuesta determinada (de movimiento, de
compensación, etc.). Estos receptores son: el órgano tendinoso de Golgi, el huso muscular
y los receptores articulares; los mismos responden al estiramiento, la contracción y la
presión.
Estos receptores envían la información al sistema nervioso central, que será el
encargado de procesarla y emitir las respuestas apropiadas.
La propiocepción mantiene la estabilidad articular, proporcionando el control del
movimiento deseado gracias a la coordinación apropiada de la coactivación muscular
(agonistas – antagonistas), atenuando las cargas sobre el cartílago articular.

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Es entonces, la mejor fuente sensorial para proveer la información necesaria para
mediar el control neuromuscular y así mejorar la estabilidad articular funcional.
Actualmente, más allá de reconocer la importancia de la influencia de la propiocepción
en la rehabilitación de miembro superior, cabe destacar que no existen investigaciones
especificas del papel de la misma en la rehabilitación de hombro.

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PROPIOCEPCIÓN Y HOMBRO
El tratamiento del paciente con un hombro traumatizado representa un desafío para
el Terapista Ocupacional.
Es necesario conocer el mecanismo productor de la lesión y las características de cada
paciente desde el punto de vista de su genética.
La articulación glenohumeral es una articulación incongruente, la cabeza humeral es
mayor que la glena y un anillo fibrocartilaginoso localizado en el reborde glenoideo
aumenta la superficie articular. Posee una superficie cóncava poco profunda que se articula
con una superficie más convexa, perdiéndose así la relación articular que se presenta más
inestable. El movimiento de una articulación incongruente no es de rotación alrededor de
un eje fijo, sino de deslizamiento sobre un eje de rotación que se traslada
permanentemente. La cápsula debe ser flexible para que pueda extenderse durante el
deslizamiento.
En este tipo de articulación los músculos no sólo deben moverla sino proporcionarle
estabilidad. Por lo tanto se debe trabajar en el fortalecimiento de los músculos
involucrados con ejercicios específicos y progresivos, y la reeducación propioceptiva
particularmente de cadena cerrada y un plan funcional que incluya a todo el miembro
superior.
En el año 2009 Myers y Oyama1
, mediante una extensa revisión bibliográfica sobre
lesiones de hombro y su rehabilitación, discuten las adaptaciones del sistema
sensoriomotor después de la rehabilitación de hombro. En dicha revisión incluyeron como
palabras clave los conceptos de reposicionamiento, ejercicios de cadena cinemática
cerrada, facilitación neuromuscular (FNP) y activación muscular. Tras dicha revisión los
autores concluyeron que la rehabilitación sensoriomotriz después de una lesión de hombro
es crucial, y que el sistema sensoriomotor, es de hecho, entrenable. Ellos afirman que es
imprescindible que en todos los programas de rehabilitación de hombro, debiera incluirse
un programa de entrenamiento propioceptivo, mediante ejercicios de cadena cinemática
cerrada y mediante diferentes elementos y dispositivos (gomas, elásticos, pelotas, etc.),
desde las primeras fases del tratamiento.
1
Valenzuela, C. Galleguillos, M. “Descripción de la Funcionalidad de Hombro en Pacientes Operados
Ortroscopicamente por Inestabilidad Anterior”.Director; Antúnez Marcela. Tesis de Licenciatura en
kinesiología. Universidad de Chile. Facultad de Medicina. Chile. 2009

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Estudios realizados Myers y Cols2
(2008) establecen que la propiocepción se compone
de tres submodalidades: posición articular, kinestesia y sensación de resistencia. Dicho de
otro modo, gracias a la propiocepción es posible censar la posición de una articulación en el
espacio, el movimiento y la fuerza que en ella se generan.
La información mecánica, viaja al SNC donde es integrada con la información de otros
niveles del sistema nervioso, para luego desencadenar respuestas motoras que estabilicen
una articulación o generen patrones de movimiento coordinado en un proceso de
retroalimentación o feedback.
En respuesta al aumento de la carga o en forma anticipatoria al movimiento ocurre
una activación inconsciente de los estabilizadores dinámicos; esto se denomina control
neuromuscular. La fuerza dada por la coactivación de grupos musculares antagonistas es
de vital importancia para la estabilización dinámica. En el plano transversal el músculo
Subescapular contrarresta la contracción del Infraespinoso y redondo menor, mientras que
en el plano frontal, el deltoides contrarresta a los músculos inferiores del manguito
rotador. La compresión articular resultante, más el balance de fuerzas provocado, mejoran
la congruencia articular, centralizan la cabeza humeral y de esta forma previenen su
excesiva traslación. El manguito rotador con su inserción común sobre la cápsula articular
provee un importante componente de tensión capsular dinámica: cada vez que se produce
contracción muscular la cápsula es tensada, lo que le da mayor estabilidad a la articulación
durante el movimiento.
Alteraciones propioceptivas y musculares
Cuando los estabilizadores estáticos y dinámicos de hombro se lesionan, ocurren
cambios mecánicos en la articulación. La disrupción de los estabilizadores mecánicos va a
disminuir la estimulación de los mecanoreceptores capsulo-ligamentosos y musculo
tendinosos, afectando la propiocepción. La perturbación de la información propioceptiva
altera el control neuromuscular, afectando los programas motores y los patrones de
reclutamiento muscular, y por lo tanto la estabilidad dinámica articular.
La sensación de la posición y el movimiento de la articulación están alterados en
comparación con su miembro contralateral. Se cree que el aumento de la laxitud de los
tejidos (cápsula y ligamentos) debido a un trauma o a hiperlaxitud es la responsable de los
déficits propioceptivos. La pérdida de tensión en las estructuras capsuloligamentosas
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disminuye la estimulación de mecanorreceptores y por tanto altera el control
sensoriomotor.3
Sumado a las deficiencias capsuloligamentosas y propioceptivas, es posible encontrar
alteraciones de la activación muscular .En los rangos finales del movimiento, los músculos
del hombro dan protección a las estructuras capsulo-ligamentosas al limitar el rango y
disminuyendo la carga sobre éstas.
Es importante considerar que la disminución de la fuerza del manguito rotador en un
50% provoca un aumento de casi un 50% en el desplazamiento anterior de la cabeza
humeral y un 19% en el desplazamiento posterior .Esto pone en evidencia el rol esencial
que cumplen los estabilizadores activos, principalmente en los rangos medios del
movimiento, cuando los estabilizadores pasivos se encuentran laxos.4
Otra estructura que ha demostrado participación en el desarrollo de patologías de
hombro es la escápula, junto con su musculatura. La función principal de ésta es mantener
la estabilidad dinámica mientras se generan movimientos en la articulación glenohumeral.
Para que el movimiento se pueda realizar eficientemente en la articulación
glenohumeral, se debe contar con una correcta integración entre las estructuras estáticas,
dinámicas y neurales del mismo, en conjunto con la cadena cinemática.5
Se llama cadena
cinemática cerrada cuando el sistema de articulaciones del miembro superior se encuentra
unido a una resistencia externa (levantar pesas, empujar un automóvil), si esto último no
ocurre y la parte distal del miembro superior tiene una amplia libertad de acción (saludar
con la mano, arrojar una pelota), las articulaciones del miembro superior constituyen una
cadena cinemática abierta.
La escápula es fundamental en el control activo/pasivo de la articulación glenohumeral
permitiendo el mantenimiento de la estabilidad dinámica del mismo (sobre todo en los
gestos que implican aceleración o desaceleración del hombro). Es necesaria que ésta sea
controlada por sus músculos estabilizadores. Además, la misma es base de la musculatura
que va a permitir la correcta congruencia entre las superficies articulares para mantener
siempre a la articulación en su zona de movimiento seguro.
Por lo tanto la misma, se convierte en un eslabón más que importante de la cadena
cinemática; siendo así, la primera en verse afectada en caso de patología. Toda falla estática o
3
4
Méndez, D. “Análisis Preventivo del Complejo del Hombro”. Asociación Argentina de kinesiología. Buenos
Aires. Argentina. 2007
5
Cosentino,R. “Miembro superior”. “Semiología con Consideraciones clínicas y Terapéuticas”. Auto editor.2001

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dinámica de la misma, desencadenará una reacción adaptativa de la musculatura
estabilizadora glenohumeral, generando en estos músculos una importante sobrecarga que,
sumada a la repetición de un movimiento, conducirán a la aparición de la fatiga y
consecuentemente a la aparición de la disfunción escapular. Esta disfunción, en una segunda
etapa irá acompañada de diferentes grados de lesión en sus estructuras, que se manifestará
con diferentes grados de limitación en el rango de movimiento articular normal, para terminar
con el daño de cualquiera de las estructuras de sostén. 6
6
Méndez, D. “Análisis Preventivo del Complejo del Hombro”. Asociación Argentina de kinesiología. Buenos
Aires. Argentina. 2007

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Herramientas para el Abordaje Terapéutico.
El terapista ocupacional utiliza diferentes herramientas para el abordaje de la
rehabilitación de hombro, más específicamente, para la ejercitación propioceptiva del
mismo; algunas de las cuales se describen a continuación.
Técnica de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva7
(FNP)
Este enfoque abarca amplios conceptos del movimiento humano derivados del
desarrollo normal. Por lo tanto, la FNP, ha sido útil para que los terapeutas ocupacionales
evalúen y favorezcan la ejecución motora. La FNP ha sido definida como un “método para
promover o aumentar la respuesta de los mecanismo neuromusculares a través de la
estimulación de los propioceptores”
La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP), también conocida como diagonales
de Kabat, utiliza las informaciones táctiles de origen superficial y profundo, como la
posición articular o el estiramiento de tendones y músculos, con la finalidad de excitar el
sistema nervioso que pondrá en funcionamiento el sistema muscular.
Por tanto, para realizar un movimiento normal hace falta un normal funcionamiento en
el mecanismo detector (propiocepción y sentido cinético), el mecanismo integrador (SNC) y
el mecanismo efector (musculatura esquelética).
Si alguno de estos tres mecanismos es ineficaz, el movimiento será deficiente. Por lo
cual el método, va dirigido hacia los tres a la vez, puesto que utiliza movimientos
integrados.
Los músculos tienen sus inserciones terminales adelantadas o retrasadas al eje
diafisario, por tanto, el primer momento de puesta en tensión necesariamente realiza un
componente rotatorio. (Ningún músculo o casi ninguno tienen la inserción en el eje o
posición neutra). Los movimientos son siempre diagonales y en espiral, acercándose así a
las actividades cotidianas e integrando el movimiento al patrón cinético normal.
Los movimientos del miembro superior se dividen en: los que alejan el miembro del
cuerpo, llamados patrón de apertura, y los que lo acercan, patrón de cierre.
Para el miembro inferior están los movimientos que lo llevan hacia delante, esquema
de recepción, y los que lo llevan hacia atrás; esquema de propulsión.
7
Alder, S. Bekers,D .Buck,M. “La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Práctica”. Editorial Médica
Panamericana. Edición 2ª. 2002

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Para obtener una mejor contracción se utilizan medios facilitadores del ejercicio como
por ejemplo, la utilización de una postura determinada, aprovechamiento de los reflejos
posturales, estimulación a través de la voz del terapeuta, etc.
En este método es importante el término de resistencia máxima manual, definida
como la mayor resistencia aplicada a una contracción isotónica que debe ser adaptada a la
fuerza del paciente y debe permitir el movimiento en todo su recorrido. La resistencia debe
ser manual por su capacidad de adaptación al segmento a movilizar y de «guiar» el
movimiento del paciente; además nos permite graduar la resistencia en todo el recorrido
del segmento realizado por el paciente. Esto, irá en relación al estado neuromuscular del
paciente, puesto que si éste tiene, por ejemplo, un brazo muy espástico o demasiado
hipotónico, cambiaremos el objetivo y tratamiento de dicho método.
En FNP se tiene en cuenta el concepto de irradiación muscular o desbordamiento de
energía. Una contracción de un músculo o grupo muscular potente estimula, por
desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil.
Los medios facilitadores se utilizan para dar al paciente mayor cantidad de información
y así ejecutar el movimiento con corrección (estimulación específica de vías aferentes); a
través de diferentes receptores:
- Contactos manuales
- Estímulos verbales
- Estímulos visuales- Estímulos posicionales
- Estímulos propioceptivos articulares
- Estímulos musculares
- Reflejos
La técnica de FNP realiza dos tipos de trabajo: el trabajo estático, que se utilizan sobre
todo con fin estabilizador e irá dirigido a la fibra de la muscular tónica, con el objetivo de
reeducar la musculatura del tronco, cintura escapular y cintura pélvica; y el trabajo
dinámico, con fin movilizador. Éste trabajo será concéntrico y se realizará en las
extremidades, tanto superiores como inferiores. Si nos centramos en ésta última, la
dinámica, se plantean y establecen unos objetivos, como el refuerzo muscular, mejorar la
coordinación, establecer una correcta estabilización articular además de ganar su amplitud.

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Myofascial Release8
La técnica de relajación de las fascias intertegumentaria es una técnica altamente
especializada que se utiliza para tratar problemas de los tejidos blandos.
El dolor miofascial crea una señal nociceptiva9
a nivel de las terminaciones nerviosas.
Esta señal es tan agresiva y se mantiene de forma tan insidiosa que puede, por su
persistencia, ocasionar hasta disturbios emocionales o mentales.
Por otro lado, algunos pacientes cuyo umbral de dolor es muy bajo, reaccionan ante la
lesión de forma desmedida.
La fascia intertegumentaria es un tejido conectivo que cubre envolviendo todos los
órganos, los músculos, articulaciones y huesos. Soporta todo nuestro cuerpo y nos da
forma.
Su función es proveer un ambiente en el que los músculos puedan deslizarse y
moverse; darle autonomía y libertad a cada músculo a la vez que los une y agrupa
estableciendo relaciones espaciales.
A su vez, transmite el movimiento de los músculos a los huesos que se insertan en ellos
y entre hueso y hueso, y provee un entorno y una suspensión a los nervios y los vasos que
pasan por y entre los músculos.
8
Hareau;Janine. “ Myofascial Release”. Montevideo, Uruguay.
9
La nocicepción (también conocida como nociocepción o nocipercepción) es el proceso neuronal
mediante el que se codifican y procesan los estímulos potencialmente dañinos para los tejidos.

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Durante el tratamiento, el terapeuta utiliza estiramientos suaves, presiones sostenidas
y un posicionamiento especial para lograr cambios en el desenvolvimiento mecánico del
cuerpo y así aliviar el dolor como también recuperar la función corporal alterada.
Las técnicas siempre se adaptarán a su grado de tolerancia, siendo muy importante
que informe a la fisioterapeuta de sus sensaciones durante el tratamiento. Notará desde un
contacto suave a una presión más profunda y progresiva.10
El tratamiento comienza con una evaluación, explorando en la zona lesionada las
restricciones en el movimiento de la piel. A continuación, la zona se estira manteniendo la
elongación el mayor tiempo posible.
Tratamiento de los puntos gatillo- trigger points
Se relaja la fascia circundante y se realiza un apoyo prolongado y fuerte en la zona
afectada (es muy doloroso pero da excelentes resultados). Luego puede aplicarse calor
húmedo.
Vendaje Funcional o Taping11
El vendaje funcional es un tipo de inmovilización parcial, que se caracteriza por
permitir una cierta movilidad funcional. Ejerce influencia sobre la propiocepción, y así
sobre la función muscular sin limitar al paciente en su movilidad.
Una de las grandes ventajas de esta técnica es que el terapeuta ocupacional puede
darle al paciente una terapia de apoyo que puede continuar en su casa.
El vendaje está compuesto por tejido de algodón que puede estirarse hasta un 130 al
140%. Estas propiedades de extensión tienen un papel importante en las diversas técnicas
de aplicación.
10
“Manipulación de la Fascia” Fascial Manipulation, Method of Association
http://fernandezcoca.com/fisioterapia/tratamientos-enfoque-global/terapias-manuales/terapia-
miofascial/#sthash.Fb5jhGDo.dpuf
11
Kumbrink;B . “K.Taping”; Internacional Academy.

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Las fibras de algodón permiten la evaporación y secado rápido, permitiendo un uso
duradero que alcanza los 4 días. Este beneficio proporciona un estímulo propioceptivo
constante.
Además de la facilitación propioceptiva, otros beneficios del vendaje funcional son:
facilitación muscular, reducción de la fatiga muscular, inhibición del dolor y recuperación
mejorada, como también la reducción del edema y la mejora del flujo linfosanguíneo.
Estimulo Vibratorio12
El masaje produce una acción inhibidora sobre el Órgano Tendinoso de Golgi, que tiene
como cuada mecánica la presión que se aplica con algunas técnicas. La estimulación de
receptores cutáneos de presión y mecanoreceptores de huso muscular inhibe la
motoneurona alfa por vía refleja. Se han constatado modificaciones en el reflejo H (que es
el reflejo que valora el grado de excitabilidad neuronal). Morelli y Sullivan en la
Universidad de Montreal, han realizado estudios durante la última década sobre la
afectación de dicho reflejo y de la excitabilidad de las motoneuronas alfas demostrando
que la intensidad de la maniobra del masaje hacer variar de diferente manera el reflejo H, a
mayor presión mayor reducción de reflejo y consecuentemente menor es la excitabilidad
neuronal, el estímulo sobre el músculo es menos intenso y por lo tanto el tono muscular
será más bajo. Se ha comprobado sobre todo con estímulos de presión intermitente que
provocan un arco reflejo negativo, de manera que las neuronas internupciales impiden la
12
“Efectos de la Masoterapia”; www.ugr.es/-marroyo/docs/temas7TEMA%204.pdf.
Objetivo: Estabilización de la
capsula y centrado de la cabeza
del humero.

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estimulación de la motoneurona, en respuesta al estímulo sobre el mecanoreceptor
cutáneo.
Por lo tanto los efectos son: alivio del dolor, relajación, mayor circulación sanguínea,
estimulación de los receptores sensoriales, beneficios de la piel y la sensibilidad.
Powerball13
La Powerball es un instrumento de potenciación muscular. Consiste en una esfera que en
su interior tiene un giroscopio. Con ella podemos trabajar toda la musculatura de nuestra
extremidad superior de manera específica desde los dedos hasta la musculatura del
hombro. Aunque su principal función es para los brazos también existe un adaptador para
poder potenciar las piernas.
La Powerball es utilizada por la NASA para que sus astronautas puedan entrenar en
gravedad cero.
Su funcionamiento se basa en el principio de la fuerza centrípeta, de manera que la fuerza
que tendremos que soportar variara en función de la velocidad con la que hagamos girar la
bola.
Para su utilización no necesitamos ni batería ni electricidad, lo único necesario para
comenzar a trabajar con este utensilio es tirar de una cuerda para que poco a poco
nosotros mismos le vayamos dando velocidad a la bola y a medida que esta velocidad
aumente trabajaremos con más resistencia. El fabricante de Powerball acaba de sacar al
mercado un nuevo modelo Powerball Autostart en el cual no necesitaríamos siquiera la
cuerda para ponerla a funcionar se activaría con los dedos para darle un poco de impulso.
13
Powerball: Entrenamiento y Rehabilitación; http://www.elrincondelafisioterapia.com/powerball-
entrenamiento-y-rehabilitacion/355

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Además de cómo método de entrenamiento, también se usa en rehabilitación y como
método preventivo de patologías como el túnel carpiano o como las epicondilitis. De
manera que todas las personas que practiquen deportes o trabajos en los que usemos los
brazos y en especial las muñecas serian buenos candidatos para utilizar la Powerball.
Son muchas las lesiones de hombro, codo y muñeca que una vez disminuido el dolor y la
inflamación, el último paso de la recuperación es la potenciación del músculo o músculos
afectados. Aunque tenemos otros ejercicios y herramientas para fortalecer, la diferencia
con la powerball es que con esta tendremos más o menos resistencia según lo rápido que
nosotros giremos la bola, siendo una característica muy útil, y a parte trabajaremos en
todos los planos a la vez, sin tener que hacerlo uno a uno como pasa en otros ejercicios
como con las mancuernas o gomas elásticas. No hay que olvidar que también sirve para
mejorar la condición y la coordinación de los músculos.14
14
“Powerball para la recuperación y entrenamiento de lesiones”
http://lesionesdeportivas.wordpress.com/2013/02/22/powerball-para-la-recuperacion-y-tratamiento/
Algunas de las diferentes posiciones
en las que se puede trabajar Hombro

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ENTRENAMIENTO DEL SISTEMA PROPIOCEPTIVO EN LESIONES DE HOMBRO
El sistema propioceptivo puede entrenarse a través de ejercicios específicos para
responder con mayor eficacia de forma que nos ayuda a mejorar la fuerza, coordinación,
equilibrio, tiempo de reacción ante situaciones determinadas y ayuda a compensar la
pérdida de sensaciones ocasionada tras una lesión articular para evitar el riesgo de que
ésta se vuelva a producir.
La persona aprende los mecanismos reflejos, mejorando los estímulos facilitadores
aumentan el rendimiento y disminuyendo las inhibiciones que lo reducen. Así, reflejos
como el de estiramiento, que pueden aparecer ante una situación inesperada (por
ejemplo, perder el equilibrio) se pueden manifestar de forma correcta (ayudan a recuperar
la postura) o incorrecta (provocar un desequilibrio mayor). Con el entrenamiento
propioceptivo, los reflejos básicos incorrectos tienden a eliminarse para optimizar la
respuesta15
.
PROPIOCEPCIÓN Y FUERZA
Todo incremento en la fuerza es resultado de una estimulación neuromuscular. Con
relación a la fuerza, enseguida solemos pensar en la masa muscular pero no olvidemos que
ésta se encuentra bajo las órdenes del sistema nervioso. Resumidamente, es sabido que
para la mejora de la fuerza a través del entrenamiento existen adaptaciones funcionales,
sobre la base de aspectos nerviosos (como la unidad motora, que es la relación que existe
entre una fibra nerviosa, axón, y todas las fibras musculares que alcanza a inervar) y
adaptaciones estructurales, que es el cambio en la fisiología del tejido muscular:
hipertrofia( el aumento del tamaño de la masa muscular) e hiperplasia( aumento del
número de células, no por mayor tamaño de estas).
Los procesos reflejos que incluye la propiocepción estarían vinculados a las mejoras
funcionales en el entrenamiento de la fuerza, junto a las mejoras propias que se pueden
conseguir a través de la coordinación intermuscular y la coordinación intramuscular.
15
- Carolin Naty, Ávalos Ardila“Evidencia del trabajo propioceptivo utilizado en la prevención de lesiones
deportivas” ; Universidad de Antioquia, Instituto Universitario de Educación Física Entrenamiento Deportivo
Medellín, Colombia, 2007. http://viref.udea.edu.co/contenido/pdf/062-evidencia.pdf

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- COORDINACIÓN INTERMUSCULAR: haría referencia a la interacción de los diferentes
grupos musculares que producen un movimiento determinado.
- COORDINACIÓN INTRAMUSCULAR: haría referencia a la interacción de las unidades
motoras de un mismo músculo.
- PROPIOCEPCIÓN (PROCESOS REFLEJOS): harían referencia a los procesos de
facilitación e inhibición nerviosa a través de un mejor control del reflejo de estiramiento o
miotático.
En cada músculo se encuentra un gran número de órganos nerviosos muy sensibles que
se conocen con la denominación de husos musculares (receptores anuloespirales). Éstos
tienen la función de medir continuamente el estado de tensión y de estiramiento del
músculo y transmitir esta información a la médula espinal a través de unas fibras nerviosas
especiales (aferentes). Cuando el músculo de repente se estira, también se extienden los
husos musculares que inmediatamente mandarán señales eléctricas a determinadas
conexiones de la médula espinal. En la médula espinal esta información se analiza en
pocas milésimas de segundo, con la consecuencia de que la siguiente conexión sináptica
envía una mayor carga de impulsos a la motoneurona del músculo estirado (eferencia)
provocando la contracción de este músculo.
Este proceso reflejo se llama reflejo miotático. Representa un mecanismo de protección
que pretende proteger al músculo, ya que éste podría romperse cuando se estira con gran
rapidez. De forma indirecta al mismo tiempo también se protege a la articulación que
mueve este músculo ante posibles lesiones. El reflejo miotático únicamente se activa en los
músculos o grupos musculares estirados de forma repentina, nunca en las estructuras
musculares no estiradas.
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y FLEXIBILIDAD
Recordemos que el reflejo de estiramiento desencadenado por los husos musculares
ante un estiramiento excesivo provoca una contracción muscular como mecanismo de
protección (reflejo miotático). Sin embargo, ante una situación en la que realizamos un
estiramiento excesivo de forma prolongada, si hemos ido lentamente a esta posición y ahí
mantenemos el estiramiento unos segundos, se anulan las respuestas reflejas del reflejo
miotático activándose las respuestas reflejas del aparato de Golgi (relajación muscular),
que permiten mejoras en la flexibilidad, ya que al conseguir una mayor relajación muscular
podemos incrementar la amplitud de movimiento en el estiramiento con mayor facilidad.

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Para activar aún más la respuesta refleja del aparato de Golgi, existen determinadas
técnicas de estiramientos (ver figura A) basadas en los mecanismos de propiocepción, de
forma que en la ejecución del estiramiento, asociamos periodos breves en los que
ejercemos contracciones de la musculatura agonista que queremos estirar, alternados con
periodos de relajación. Los periodos de tensión, activarán los receptores de Golgi
aumentando la relajación subsiguiente y permitiendo un mejor estiramiento.
ENTRENAMIENTO PROPIOCEPTIVO Y COORDINACIÓN
La coordinación hace referencia a la capacidad que tenemos para resolver situaciones
inesperadas y variables y requiere del desarrollo de varios factores que, indudablemente,
podemos mejorar con el entrenamiento propioceptivo, ya que dependen en gran medida
de la información somatosensorial (propioceptiva) que recoge el cuerpo ante estas
situaciones inesperadas, además de la información recogida por los sistemas visual y
vestibular.
Se debe trabajar también con ejercicios en cadena cinemática abierta y cerrada, por
ejemplos con apoyos de la mano sobre la pared o con una pelota sobre la pared, en
diferentes grados de flexión y estabilización de miembro y así estimular la musculatura del
hombro y realizar movilizaciones activa con un recorrido amplio con una pequeña
componente de desequilibrio16
. (Ver figura B)
16
Carlos Lopez Cubas “El trabajo propioceptivo como eje del tratamiento cinesiterápico del hombro” Centro de
Fisioterapia.
Figura A

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Desde la sedestación con las manos apoyadas al costado de las caderas se hacen
modificaciones de las descargas de peso sobre miembro superior
Desde la tetrapodia, modificación de la descarga de peso sobre el miembro superior o
desde esta misma posición con una pelota variando la descarga de peso.(Ver figura C)
Figura C
Figura B

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Ejercicios de fortalecimiento de serrato mayor, en decúbito supino con hombros
flexionados y separando las escapulas de la camilla. (Ver figura D)
Se realizan flexiones de brazos donde la musculatura que actúa es sobre todo pectoral
mayor, porción anterior del deltoides y tríceps, el objetivo es fortalecer con inestabilidad y
variabilidad la musculatura extensora y rotadora interna del hombro que en parte es la que
evitan las posibles luxaciones anterior de la glenohumeral, además de dar potencia en
determinados deportes17
:
Se puede comenzar con flexiones normales sin ningún elemento que produzca
desequilibrio con los ojos cerrados, esto no produce desequilibrio pero si percepción del
movimiento y kinestésica (ver figura E). Y luego seguir con Inestabilidad simple tanto en la
parte más caudal como en la más craneal (piernas o brazos) (ver figura F), Inestabilidad
doble, es decir, tanto en piernas como en brazos. Los implementos para producir
desequilibrio pueden ser varios (step, pelotas - Ojos abiertos / Cerrados) de esta forma
estimulamos diferentes puntos de la piel (Paccini, Ruffini, husos musculares y añadimos el
efecto sorpresa).
17
- G. NAVARRO “Trabajo de propiocepción de hombro: Una orientación práctica” Licenciado en Educación
Física ,Licenciado en Fisioterapia http://www.apunts.org/watermark/
Figura D

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Figura E
Posición de brazos a diferentes alturas y posiciones en cuanto a amplitud y longitud
del apoyo manual, con contracción estática o dinámica en función de lo que se quiera
trabajar, si interesa tener relativamente fijada la articulación o nos queremos ganar fuerza
en un ángulo determinado en el que sea más desfavorable articularmente, se trabajara
más con ejercicios isométricos. Por el contrario si queremos ganar amplitud articular
buscando un recorrido lo más amplio posible o trabajar en toda la amplitud del
movimiento realizaremos un ejercicio dinámico. Es importante tener un buen control de la
postura, para que más tarde no genere dolor en la zona lumbar, por lo tanto la postura
debe ser:
Cabeza en posición recta
Hombros alineados
Columna y pelvis, respetando las cuatros curvas naturales con caderas niveladas
Abdominales, contraídos, de manera tal que no se encorve la espalda
Rodillas y piernas, deben mirar hacia delante y estar alineadas
Figura F
Inestabilidad caudal y
proximal

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Pies, se deben encontrar paralelos unos de otros.
Para extensión de brazo, se trabaja tríceps en superficies inestables para estabilizar
en posición forzada la articulación gleno-humeral. El objetivo es el fortalecimiento del
tríceps braquial provocando inestabilidad de la articulación escápulo-humeral y un trabajo
de control del tendón de la porción larga del bíceps, para no generar lesiones asociadas
(ver imágenes siguientes)
Varios ejercicios de fortalecimiento de parte superior de tronco y extremidades
superiores con una componente como siempre de desequilibrio y variaciones en el rango
de movimiento (ROM) y en la dirección de la ejecución.
Fortalecer y dar estabilidad y estímulos propioceptivos a toda la musculatura que se
dirige a la articulación escápulo-humeral, para que los receptores vuelvan al normal
funcionamiento.

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23
Se puede comenzar a entrenar la estabilización y el fortalecimiento de los músculos de
la cintura pelviana. En los deportes relacionados a los miembros superiores (tenis, vóley,
básquet, etc.) es muy importante considerar a la cintura pelviana, ya que el debilitamiento
de esa región transfiere carga a los miembros superiores particularmente al hombro y al
codo.
Cabe destacar que cada uno de los ejercicios descriptos y de la estimulación
brindada va a depender del tipo de patología que presente el paciente, la edad, el tipo de
cirugía y la etapa en la que se encuentre, según el protocolo que se esté utilizando.

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CASO N°1
ARTROPLASTÍA DE HOMBRO
Apellido y nombre: RT
Edad: 63 Años
Ocupación: electricista
Dominancia: diestro
Diagnóstico: Fx de hombro con Artroplastia de MS Derecho
Fecha de accidente: 08/07/13
Mecanismo de lesión: caída de una escalera.
Fecha y tipo de cirugía: 24/10/13 artroplastia de hombro derecho.
Inicio de tratamiento en T.O: 8 /10/11

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Radiografías pre quirúrgico 11 /09/13
Radiografías post quirúrgicas 28/10/13
El material protésico utilizado en la cirugía fue el siguiente:

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COMPREHENSIVE SHOULDER SYSTEM HUMERAL FRACTURE W/MACRO 8OND.
BIO-MODULAR HUMERAL HEAD.
ARTROPLASTIA DE HOMBRO
Artroplastia es la cirugía para reemplazar la articulación del hombro.
Historia18
Las primeras referencias datan de 1893, un cirujano francés Pean empleo un implante
de platino y caucho como sustituto de una articulación glenohumeral destruida por la
tuberculosis.
En 1921 Albee intento reproducir el fulcro de la articulación glenohumeral mediante
autotrasplante del peroné.
En 1933 Jones, describió una artroplastia de hombro para fracturas conminutas de la
cabeza humeral y de la diáfisis proximal en la que los fragmentos de la cabeza y las
tuberosidades fueron resecadas, se redondeaba el extremo proximal del humero y se
reinsertaba el manguito de los rotadores. Sin embargo rara vez se conseguir un resultado
funcional satisfactorio.
18
Cambell .W. “cirugía ortopédica”. volumen 1. Edición Undécima. Editorial, El Silver. España S, L.2010

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27
A principios de la década de 1950, Neer introdujo el uso de la prótesis de cabeza
humeral, desarrollada para fracturas complejas de hombro.
En 1951 se sustituía la cabeza humeral por una prótesis con una aleación de cromo-
cobalto (vitalio) no constreñida con un radio de curvatura de 44mm.
1974 se desarrolló la prótesis humeral Neer II que fue modificada para adaptarla a un
componente glenoideo.
A principios de 1976 se hizo muy popular la artroplastia total de hombro con una
prótesis articulada constreñida en pacientes con pérdida del manguito de los rotadores,
pero con un musculo deltoides funcional. Si bien sus éxitos son muy limitados.
En 1980 se diseñaron un gran número de componentes humerales modulares para
intentar acomodarse a la anatomía humeral.
1990 se puso más énfasis en restituir la cinemática normal con la localización y
orientación anatómica de las superficies articulares del humero y la glenoide, en las
técnicas de equilibrio de las partes blandas y en la estabilización fisiológica de la
articulación.
Anatomía y Biomecánica19
La anatomía de la articulación del hombro permite una movilidad mayor que la de
cualquier otra articulación del cuerpo. Aunque con frecuencia se describe como una
articulación glenoesfera, la cabeza humeral grande se articula contra y no dentro de la
pequeña cavidad glenoidea. Por tanto no existe una estabilidad inherente. La movilidad y la
estabilidad de la articulación glenohumeral dependen de los estabilizadores estáticos y
dinámicos, especialmente de los componentes del manguito rotador. El cual no solo
estabiliza la articulación glenohumeral permitiendo una gran libertad de movimientos sino
que además fija el fulcro de la extremidad sobre el que actúa el musculo deltoides
contrayéndose y elevando el humero. 20
En los planos funcionales de movimiento de
flexión anterior y elevación del brazo, el deltoides y el manguito rotador actúan en forma
sinérgica como una cupla o par de fuerzas en las que ambas generan un torque, donde el
deltoides aporta la fuerza y el supraespinoso el punto de apoyo. Las unidades del
manguito musculo tendinoso debe actuar simultánea y sinérgicamente con el músculo
deltoides para conseguir una función normal.
Por lo mismo la restauración de la anatomía de la articulación glenohumeral es esencial
para conseguir buenos resultados funcionales.
19
Cambell .W. “cirugía ortopédica”. volumen 1. Edición Undécima. Editorial, El Silver. España S, L.2010
20
Tendencia en Medicina. “Publicación Científica de Educación Médica Continua y Respaldo a la Practica
Clínica”.Vol 35. Octubre 2009. Pp 40-41

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28
La artroplastia de hombro se puede hacer para reemplazar la cabeza del humero o la
cabeza del humero y la glenoide.
Hemiartroplastia21
: reemplazar la cabeza humeral con un componente protésico,
recomponer el manguito de los rotadores, y reconstruir así mismo las tuberosidades,
uniéndolas a la diáfisis y a la prótesis.
Las fracturas de húmero proximal se presentan con marcada incidencia, sobre todo en
personas mayores. El tratamiento constituye un reto y la hemiartroplastia de húmero se
presenta como una opción para tratar las fracturas conminutas o con mala calidad ósea.
Un 20% de las fracturas se presentan con desplazamiento o conminución, por lo que
requieren, dependiendo de la edad y de otros factores condicionantes, un tratamiento
quirúrgico. Debemos tener en cuenta, además del patrón morfológico de la fractura,
factores tales como los requerimientos funcionales del paciente y su colaboración en el
postoperatorio y en programas de rehabilitación.
La elección entre una hemiartroplastia y una artroplastia total sigue siendo
controvertida. Cada uno tiene sus ventajas y sus desventajas demostradas.
21
Cambell .W. “cirugía ortopédica”. volumen 1. Edición Undécima. Editorial, El Silver. España S, L. 2010

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La hemiartroplastia es un procedimiento relativamente fácil y rápido existen menos
riesgo de inestabilidad del hombro que con la artroplastia total, y la hemiartroplastia se
puede convertir en una artroplastia total más adelante si fuera necesario. Las desventajas
incluyen una resolución del dolor menos constante y la posibilidad que la erosión
progresiva de la glenoide pueda producir un deterioro de los resultados con el paso del
tiempo.
La artroplastia es un procedimiento más difícil que requiere un tiempo operatorio
mayor, y las partículas de desgaste del polietileno de alta densidad pueden producir una
aflojamiento de ambos componentes o se puede producir una aflojamiento glenoideo con
pérdida ósea asociada, sin embargo proporciona mejores resultados en cuanto a un control
del dolor y un fulcro mayor para la movilidad activa del hombro.
En 1998, Neer señalo que “cuando la superficie articular de la glenoide está bien, el
resultado de la hemiartroplastia es similar a la de la artroplastia total del hombro”,
mientras controle el dolor, movilidad, actividad y satisfacción del paciente.
Mastsen y Cols enmarcaron cinco situaciones en las que se puede considerar la
hemiartroplastia de hombro.
Cuando no hay suficiente hueso para soportar el componente glenoideo
Cuando hay una desplazamiento superior fijo de la cabeza humeral con respecto a
la glenoide
Cuando hay antecedentes de o infección articular antigua
Cuando existen grandes solicitaciones mecánicas de la articulación.
Contraindicaciones para la hemiartroplastia de la cabeza del humero son infección
reciente, neuropatía articular, trastorno paralitico de la articulación, ausencia del maguito
rotador del hombro y músculos deltoides eficaces y falta de cooperación del paciente.
El objetivo de la hemiartroplastia es la restitución de la superficie articular del húmero,
con su forma y localización normales. Debido a que la glenoide no se sustituye, el tamaño
radio y orientación de la superficie articular protésica del húmero debe duplicar el de la
cabeza bilógica humeral. La radiografía de hombro contralateral puede ofrecer información
sobre la anatomía normal de la cabeza del humero del paciente.

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Se debe reconstruir la cantidad del maguito que sea posible, insistiendo que la
reconstrucción anterior y posterior aumentan la estabilidad del implante.
Field y Cols encontraron que la función de los deltoides y una arco coracoacromial
adecuados son fundamentales para el éxito de la hemiartroplastia.
De una un 5 a un 10% de los pacientes en los que se realiza una hemiartroplastia para
el tratamiento de fracturas complejas de humero proximal desarrollan una artrosis
glenoidea que precisa de una revisión con una artroplastia total de hombro. Además de los
defectos óseos por el traumatismo la cápsula circundante suele estar fibrosada y rígida, y el
maguito rotador puede estar afectado por fibrosis y sus inserciones alteradas por una
consolidación viciosa. La falta de movilidad glenohumeral puede dar lugar a atrofia
muscular y contracturas. Las consolidaciones viciosas en las fracturas del humero proximal
puede dificultar la artroplastia de hombro haciendo en ocasiones necesarias una
osteotomía para reconstruir el hueso.
La sustitución protésica de la articulación escapulohumeral deteriorada está indicada
en hombros dolorosos no funcionales y especialmente indicados en la 22
omartrosis o en
fractura complejas de la extremidad superior del humero expuesta a un mayor riesgo de
necrosis avascular.
Tratamiento de la Artroplastia de Hombro23
. (Según Forthomme Bénédicte)
Inmovilización
En las artroplastias con sutura del manguito rotador, la inmovilización sobre cojín de
abducción dura de 5 a 6 semanas. Si no se ha efectuado sutura del manguito, la
inmovilización en cabestrillo simple es más breve.
Fases de reeducación
 Fase I: fase de recuperación de las amplitudes pasivas.
-Analgesia (masajes, crioterapia)
-Corrección postural y colocación adecuada de la férula.
22
Omartrosis:reumatismo crónico degenerativo (artrosis), localizada en la articulacion escapulohumeral
23
.Benedicte.F;” Reeducación del Hombro “Edición 1º ;Editorial Paidotribo;1ª Edición. Bandolona 2007

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-Movilizaciones activas de las articulaciones subyacentes (codo, antebrazo, muñeca y
dedos).
-Movilizaciones pasivas de la articulación escapulohumeral en amplitudes máximas no
dolorosas. La primera fase permite una movilización pasiva de 90º en elevación sagital o
lateral. Las contraindicaciones relativas a ciertas amplitudes articulares durante las
primeras semanas depende de la vía de acceso quirúrgico empleada (para dejar el músculo
afectado en posición de acortamiento): la vía anterior limita la rotación externa debido a la
inserción del musculo Subescapular; la vía posterior diseca el músculo Infraespinoso y
proscribe la rotación interna; y la vía superior impone la sección del músculo supraespinoso
y justifica que este contraindicada la abducción.
-Movilización pasiva de la escápula en decúbito lateral.
-Trabajo isométrico de los músculos alejados de la articulación escapulohumeral
(músculos fijadores de la escapula, trapecio, bíceps, tríceps, músculos del antebrazo),
mantiene el tono múscular y previene la aparición de una amiotrofia24
general.
-Movimientos pendulares según el tiempo de evolución e incomodidad del paciente.
 Fase II: fase de recuperación de las amplitudes activas.
-La recuperación de la amplitud articular máxima de acuerdo con las vías de paso. Las
técnicas de contracción- relajación se utilizaran de forma opcional para ganar amplitud.
Trabajo activo asistido en decúbito supino y en bipedestación efectuando con el brazo
contralateral permite al paciente dosificar el esfuerzo realizado. En este estadio, los
resultados varían en función del estado funcional preoperatorio, de las lesiones articulares,
capsulares y musculotendinosas existente antes de la cirugía y del tipo de prótesis
utilizada.
- Fortalecimiento de los músculos del hombro según los modos isométricos y
concéntrico de los músculos estabilizadores de escapula, músculos del manguito y
deltoides, según las posibilidades del paciente.
24
Amiatrofia: es una afección del musculo estriado, que responde a cuatro mecanismos principales:
inmovilización, algunas enfermedades sistémicas, lesiones del SNP y alteraciones primarias del musculo.

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-Trabajo propioceptivo en cadena cerrara o semicerrada dentro de las amplitudes
autorizadas e indoloras. La estabilidad de la prótesis depende de la actividad muscular y de
la vigilancia propioceptiva.
 Fase III: fase de readaptación funcional.
- Hacer que el paciente sea cada vez más autónomo respecto a su tratamiento de
reeducación.
-Ejercicios de recuperación de amplitud articular, activos y de fortalecimiento muscular
progresivos que puede realizar entre sesiones.
-Enseñar al paciente evitar las solicitaciones excesivas que podrían limitar la duración
de la vida del implante.
-Optimizar la función de hombro durante la realización de las actívidades de la vida
cotidiana automatizando la colocación de la cabeza humeral y evitando las
compensaciones de tronco.
Tratamiento: El tratamiento rehabilitador tiene como objetivos conseguir una adecuada
movilidad del miembro, que sea indolora y que proporcione la mayor funcionalidad
posible.
Medición Goniometrica Actual Pasiva.
Hombro Derecho Hombro Izquierdo
Flexión: 150 ◦ Flexión: 150◦
Abducción: 90 ◦ Abducción: 90◦
Rotación externa: 40◦ Rotación externa: 70◦
Rotación interna: 70 ◦ Rotación interna: 70◦

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Según el Protocoló de Rehabilitación de la Clínica de Fracturas y Ortopedia; Departamento de
Terapia Ocupacional en Rehabilitación de Mano y Miembro Superior.
Desde la fecha de inicio de tratamiento a T.O a transcurrido tres meses y 26 días.
Actualmente MC se encuentra en el periodo de fortalecimiento muscular y readaptación
funcional.
Se trabaja en lo siguiente:
 Para la recuperación funcional del hombro se continúa con la movilización mediante
técnicas de terapia manual.
 Utilización de las diagonales de Kabat, ya que además de potenciar globalmente la
extremidad permite trabajar la propiocepción.
 Masajes miofasciales para lograr conseguir cambios físicos en la estructura estirando y
relajando las fascias.
 Utilización de Taping como estímulo propioceptivo constante.
 Ejercicios sobre pared para trabajar la flexión y la abducción.
 Estiramiento con pelotas.
 Trabajo muscular isométrico de la musculatura involucrada
 Para favorecer las movilizaciones activas utilizaremos ejercicios bilaterales mediante el uso
de pelotas, palos y roldanas.

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Diagonales de kabat
Primera Diagonal
Patron Extensor: hombro( Ext- Add- Rot Int),codo (Ext),antebrazo (Pronado),muñeca(Flex
Cubital) y mano (Flex y Add).
Patrón Flexor: hombro (Flex +Abd + Rot Ext), codo (Ext), antebrazo (Supinado), muñeca
(Ext Radial), dedos (Ext +Abd).

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Segunda Diagonal
Patrón flexor: hombro ( Flex +Add + Rot Int), codo ( Flex), antebrazo( Pronado) muñeca (
Flex Radial) dedos ( Flex y Add).
Patrón Extensor: hombro (Ext + add +Rot Int), Codo ( Ext), antebrazo (Supinado), muñeca (
Ext Radial), Mano ( Ext + Abd).
 Utilizacion de las diagonales de kabat , utilizamos la información táctil de origen
superficial y profundo, como la posición articular o el estiramiento de tendones y
músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que pondrá en
funcionamiento el sistema muscular.

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En FNP hay que tener en cuenta el concepto irradiación muscular o desbordamiento de
desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil. Dentro del mismo
patrón de movimiento ésta irradiación se propaga de la parte proximal a la distal de los
miembros, y para ello:
1.- El terapeuta colocará las manos en oposición a la dirección del movimiento deseado.
2.- Las articulaciones se situarán en una posición facilitadora que permita el uso de un
potencial de fuerza máximo.
3.- Se aplicará los estímulos de estiramiento correctos.
4.- También utilizaremos la co-contracción de los músculos antagonistas para guiar el
movimiento y dar tono a músculos más débiles.

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Masajes Miofasciales
 Masajes miofasciales para lograr conseguir cambios físicos en las estructura de la
región de hombro, estirando y relajando las fascias.

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Movilizaciones Activas
 Para favorecer las movilizaciones activas utilizaremos ejercicios bilaterales
mediante el uso de pelotas, palos y roldanas
 Se trabaja utilizando a la pelota como elemento que brinda estimulación
propioceptiva. El apoyo de ambas manos sobre la pelota y la extensión de codo
durante el movimiento repercuten a nivel de la articulación del hombro
permitiendo trabajar todo el miembro superior en una cadena cinemática cerrada
que aumente el estímulo propioceptivo.

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 Ejercicio bilateral activo para contaer el grupo muscular Abductor de hombro
(deltoides medio y supraespinoso) y el grupo muscular flexor de hombro( deltoides
anterior, pectoral mayor, coracobraquial y biceps braquial). La cinta elástica se
utiliza para impedir el ascenso de la cabeza humeral y a su vez brindar un estímulo
propioceptivo

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 Ejercicio bilateral activo asistido de flexores y extensores de hombro mediante el
uso de roldanas, con el cual alongamos las distintas estructuras en proceso de
recuperación.

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Ejercicios Activos Resistidos

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 Ejercicios con resistencia para fortalecimiento muscular de los rotadores internos
de hombro (dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor y Subescapular) y
rotadores externos de hombro (Infraespinoso y redondo menor) mediante bandas
elásticas Thera-Band. A mayor fuerza, mayor reclutamiento de unidades motoras
que influyen directamente en el aumento de los receptores sensorio- motores de
tendones, ligamentos y músculos de la región del hombro.

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Ejercicios Isométricos

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 Estimulación propioceptiva a través de ejercicios de contracción isométrica de los
grupos musculares rotadores externos de hombro (Infraespinoso, redondo menor)
y grupo muscular rotadores internos de hombro (dorsal ancho, pectoral mayor,
redondo mayor y Subescapular). Los ejercicios isométricos generan una tensión sin
producir desplazamiento de la palanca ósea, cuya finalidad es trabajar la
estabilidad articular a través del mantenimiento de una postura.

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Ejercicios Activos Sobre Pared
 Ejercicio activo de flexión anterior de hombro bilateral sobre pared a diferentes
alturas, se produce una contracción grupo muscular flexor de hombro (deltoides
anterior, pectoral mayor, Coracobraquial y bíceps braquial). Realizando este
ejercicio la pared nos brinda un estímulo táctil exteroceptivo, le podemos pedir al
paciente que cierre los ojos y así trabajar sobre una mayor conciencia de posición.

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Ejercicios Sobre Pelota

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 Ejercicios propioceptivos sobre pelota en dirección a las tres fibras del deltoides.

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CASO N°2
LUXACIÓN GLENO HUMERAL ANTERO INFERIOR
Apellido y nombre: MC
Edad: 69 Años
Ocupación: jubilada
Dominancia: diestro
Diagnóstico: luxación Glenohumeral antero inferior derecho
Fecha de accidente: 20/01/14
Mecanismo de lesión: caída en el colectivo.
Fecha de cirugía y tipo: 20/01/14 reducción de luxación.
Inicio de tratamiento en T.O: 21/01/14
Radiografías del 20/01/14

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Radiografía20/01/14
LUXACIÓN
Se produce cuando la pérdida de relación entre las superficies articulares de la cabeza
humeral y de la cavidad glenoidea es total.
Historia25
La Luxación Glenohumeral Anterior es una entidad conocida desde muy antiguo. Su
descripción se encuentra en el papiro de Edwin Smith (3000 años a.c). Hipócrates (460
años a.c) describió la Luxación Glenohumeral Anterior de hombro en forma detallada.
En el cuerpo humano el mayor número de luxaciones ocurre a nivel del hombro; en la
actualidad sus diversas articulaciones, de acuerdo a una importante estadística se luxan en
la siguiente proporción: 84% Luxación Glenohumeral Anterior, 12% Luxación
Acromioclavicular, 2,5% luxación esternoclavicular y 1,5% luxación glenohumeral posterior.
Luxación Glenohumeral Anterior
La luxación glenohumeral anterior traumática es una lesión muy frecuente; afecta
generalmente a individuos jóvenes en plena actividad física, es menos frecuente en
persona mayor y excepcional en niños.
25
Cosentino.R. “Miembro superior: Semiología con Consideraciones clínicas y Terapéuticas”.2001

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La frecuencia de esta lesión se debe, fundamentalmente, a la excesiva laxitud capsular
y ligamentaria de la articulación, su amplia movilidad, la escasa superficie de contacto
entre la cabeza humeral y una cavidad glenoidea poco profunda, y a un complejo sistema
de movimientos que, alterados por una caída o un accidente, provocan la luxación.
La luxación glenohumeral en las personas mayores ocurren en un 20% de pacientes de
60 o más años de edad; probablemente ello se debe a que el hombro es una articulación
mantenida en relación fundamentalmente por el tomo muscular, el cual disminuye en la
edad, a la vez que se le asocia atrofia muscular.
Mecanismo de producción
La luxación ocurre por mecanismos indirectos, generalmente por caída sobre el brazo
en abducción hiperextensión y rotación externa, o una tracción del brazo (abducción,
rotación externa) o por el choque directo sobre el muñón del hombro.
Codman fue el primero en explicar la luxación basándose en el estudio de la mecánica
funcional del hombro.
La rotación interna durante la elevación anterior y la rotación externa durante la
abducción tienen una importancia fundamental, ya que si esas rotaciones no se realizan se
impide el deslizamiento de la cabeza humeral hacia nuevas aéreas; el humero tropieza
contra el acromion y crea un brazo de palanca que empuja fuera de la cavidad glenoidea a
la cabeza humeral.
Durante la elevación y hasta los 60º el poder de os rotadores externos balancea a los
rotadores internos, no alterando por lo tanto el estado de rotación del miembro, siendo la
fuerza hasta aquí desarrollada utilizada para aplicar la cabeza humeral contra la glenoide.

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La acción del musculo Subescapular comienza en la última fase de la abducción
cuando la mayor parte de la superficie articular glenohumeral ha sido agotada. Hacia los
150º la diáfisis humeral es casi colinear con la espina de la escapula, su orientación se hace
en el mismo plano por lo tanto la distribución de las fibras del Subescapular se harán
alrededor del eje mecánico, perdiendo así todo poder rotatorio.
En este estado es donde el Subescapular desarrolla su mayor potencial de
contracción, siendo precisamente a los 150º donde el musculo se hace deslizante de la
cabeza humeral; esto condiciona un cambio hacia nuevas áreas de contacto hasta alcanzar
la superficie el tope de la tuberosidad menor. Esta migración excéntrica de la cabeza
humeral está condicionada por el ángulo de declinación del cuello, siendo aquí donde el eje
mecánico y el anatómico se hacen coincidentes.
La luxación ocurre entonces porque durante la vida el sujeto trata de alcanzar
instintivamente la posición de seguridad ( pivote), haciéndolo de una manera súbita y
violenta; un ligero pellizcamiento sinovial u otra razón que por el dolor inhiba la poderosa
acción del Subescapular o la retarde, y , por lo tanto, no deslice ( patine) hacia abajo la
cabeza humeral, encontrara en la caída a la cabeza con sus aras de rodamiento agotadas,
de esta manera, la diáfisis humeral apoyada en ese momento sobre la sólida apófisis
acromial, constituirá el brazo de palanca que fuerce a la cabeza humeral a luxarse.
Lesiones Anatomopatológicas26
La luxación anterior daña a todas las estructuras anteriores del hombro; la cabeza
rompe la parte inferior, débil, de la capsula articular y sale a través de la brecha, cuando
esto ocurre se asocian otras lesiones que variaran según la intensidad del trauma.
 Lesiones Óseas
La glena presenta una fractura o un hundimiento de su borde anteroinferior.
Lesión de Hill Sachs; lesión ósea en la parte póstero-externa de la cabeza humeral,
producto del impacto de la misma contra el reborde glenoideo en el momento de
producirse la primera luxación. Tendrá importancia en el mecanismo de luxación
glenohumeral recidivante.
Puede haber otras lesiones óseas: fractura del tubérculo mayor, de la apófisis coracoides o
del cuello del húmero.
26
Benedicte,F. “Reeducación del Hombro”. Edición 1ª. Editorial Paidotribo. Bandolona .2001

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 Lesiones ligamentarias
Lesión de Bankart; la cabeza produce desgarro de los ligamentos glenohumerales,
desprendimiento del rodete glenoideo del borde anterior e inferior de la glena.
La debilidad constitucional de los ligamentos gelnohumeral inferior y coracohumeral
permite un recorrido anormal de la cabeza humeral hacia abajo.
 Lesiones asociadas
En los accidentes graves se producen también lesiones vasculonerviosas del nervio axilar
(circunflejo) y de la arteria axilar o del plexo braquial.
En las personas de más de 40 años es frecuente la aparición de una ruptura asociada del
manguito de los rotadores.
Examen semiológico27
A la inspección se observa el brazo fijo en abducción de 15 a 30º, el codo flexionado y
el antebrazo pronado sostenido por la otra mano del paciente.
El paciente se inclina hacia el lado luxado para que el miembro cuelgue y con su peso
traccione hacia distal en un intento de buscar confort y calmar el dolor.
El hombro afectado se presenta achatado, deprimido, habiendo perdido la armonía
redondez del hombro normal; el acromion aparece predominante y sobresaliente sobre la
piel.
A la palpación se comprueba un notable defecto o depresión por debajo del acromion;
la cabeza humeral se palpa en la cara anterior del hombro por debajo de la apófisis
coracoides.
27
Cosentino,R. Miembro superior:” Semiología con Consideraciones clínicas y Terapéuticas”.2001

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Según la ubicación de la cabeza humeral luxada existen cinco variedades:
Preglenoidea: la cabeza se ubica por delante de la glenoide.
Subglenoidea: rara, la cabeza se ubica debajo de la glenoide.
Subcaracoidea: la cabeza se coloca por debajo de la apófisis coracoides es la
variedad más frecuente de luxación anterior.
Intracoracoidea: la cabeza se ubica por dentro de la coracoides, debajo de la
clavícula.
Erecta: la cabeza se ubica por debajo de la glenoides pero en posición vertical.
La variedad de luxación no modifica las maniobras de reducción que realizan.

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Técnicas de reducción
Técnica de Hipócrates: colocar al paciente en decúbito supino.
Pasar una sábana debajo de la axila y amarrarla a la altura del hombro opuesto por contra
tracción.
Tracción del brazo con codo extendido en sentido longitudinal el miembro toráxico,
mínimo durante 5 minutos.
Técnica de Mhotes: se realiza una tracción de la muñeca y una contra tracción pasando
una sábana o una faja por debajo de la axila.
Maniobra de Kocher: se la indica solo en casos con más de 24 hs de evolución. Debe
realizarse con suavidad y precaución, porque puede agravar la luxación con una fractura de
húmero o aumentar las lesiones ligamentosas y óseas producidas por la luxación. Consta
de 4 pasos:
Tracción en el eje del sentido del brazo
Rotación externa
Aducción, llevando el codo hacia la línea media
Rotación interna, llevando la mano hacia el hombro sano
Técnica tradicional de reducción: tracción del miembro superior afectado en dirección del
eje del cuerpo; contratación con una sábana apoyada en la parte lateral del tórax (no en la
axila). Mientras se tracciona desde el codo se deben efectuar suaves rotaciones del brazo
llegando progresivamente a una posición de abducción.

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Luego de la reducción el brazo debe ser inmovilizado en aducción y rotación interna,
relajando así la capsula y demás estructuras dañadas. Se efectúa un vendaje de velpeau
blando o un cabestrillo tipo Vietnam.
La inmovilización después de la primera luxación, debe der de 3 a 6 semanas, sin
embargo, otros autores sostienen que este tiempo no influye en el pronóstico.
Si la persona es mayor de edad, el tiempo de inmovilización será menor. Una persona
mayor no tiene mayores requerimientos físicos, pero si lesiones degenerativas; la
movilización precoz evita las adherencias y las rigideces.

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Programa de reeducación según (Forthomme bénédicte)28
El tratamiento tiene por objetivo estabilizar el hombro, conservando una movilidad
óptima.
Tras el periodo de inmovilización, el tratamiento de reeducación persigue los objetivos
siguientes:
 Analgesia:
- Se utiliza la técnica de masajes descontracturantes.
- Aplicación de crioterapia después de la reeducación para prevenir la aparición de una
reacción inflamatoria.
.
 Recuperación de la amplitud articular:
- Se debe evitar arcos máximos de abducción frontal (130◦ a las seis semanas) y de
rotación externa (10◦ a las 6 semanas).
- Los planos de movilización utilizados al principio son el plano de la escápula y el plano
sagital.
- Para la recuperación de la amplitud articular se utilizan preferentemente técnicas de
movilización activo-asistidas o técnicas más específicas de relajación de los antagonistas.
- La participación del sujeto durante el movimiento le permite sentir mejor la posición de
su hombro, desarrollando la alerta propioceptiva.
- El movimiento de retropulsión horizontal- rotación externa, así como las amplitudes
terminales en abducción y rotación externa, se reeducan una vez transcurridas las primeras
seis semanas sin inducir hiperlaxitud.
 Fortalecimiento muscular
28
. Benedicte,F. “Reeducación del Hombro”. Edición 1ª. Editorial Paidotribo. Bandolona .2001

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-De todos los grupos musculares insistiendo sobre los rotadores internos, cuya tensión
anterior palia el déficit de contención pasiva.
En una primera fase se refuerzan los RI en recorrido interno o medio, los RE en recorrido
externo o medio, siempre en posiciones de máxima seguridad, el codo pegado al cuerpo, el
antebrazo en posición indiferente.
- Utilización de bandas elásticas o de pequeña cargas completara el fortalecimiento
muscular en una segunda fase. Para llevar a cabo el fortalecimiento prudente de los RI y de
los RE se debe planificar un trabajo en excéntrico.
- A partir de la 8ª semana se intensificara el fortalecimiento de los músculos estabilizadores
de la escapula y periescapulares.
 Propiocepción y estabilidad activa:
-La propiocepción continua siendo esencial en la reeducación del hombro inestable
-La estabilidad articular depende de la existencia de un tono y un estado de vigilancia
musculares suficientes.
-Los ejercicios propioceptivos se empiezan en posiciones de máxima seguridad
(Aducción, rotación neutra y rotación interna), evolucionando hacia posiciones más
inestables (flexión, abducción, rotación externa).
- Es primordial el aprendizaje del control excéntrico de los RI en posiciones extremas, pues
la frecuencia lesional se presenta en estas amplitudes.
Tratamiento
Desde la fecha de inicio de tratamiento a T.O han transcurrido un mes y 6 días.
Actualmente MM se encuentra realizando ejercicios de la fase 1 y comenzando con
ejercicios de la fase 2 a del protocolo de rehabilitación de hombro.
Según el Protocoló de Rehabilitación de la Clínica de Fracturas y Ortopedia; Departamento de
Terapia Ocupacional en Rehabilitación de Mano y Miembro Superior.

2014
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 Actualmente se está trabajando en lo siguiente:
 Ejercicios activos
-Elevación de hombro
-Antepulsion y retropulsión de hombro
-Flexión- extensión de codo y mano.
-Pendulares de Codman
 Ejercicios de movilizaciones pasivas en camilla.
 Movilización mediante la técnica de diagonales de Kabat.
 Ejercicios decaoaptadores.
 Ejercicios activos con barra en posición bípeda.
-Ejercicio de flexión anterior de hombro.
-Ejercicios de rotaciones de hombro con flexión de codo y antebrazo pronado.
-Ejercicios de abducción y aducción de hombro con codo extendido y antebrazo pronado.
-Ejercicio de extensión de hombro.
 Ejercicios isométricos de rotadores internos y externos de hombro sobre pared.
 Ejercicios propioceptivos sobre pelota.
Imágenes de los ejercicios realizados en el proceso de rehabilitación de Terapia
Ocupacional.

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 Ejercicios activos de elevación de hombro

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 Ejercicio activo de antepulsión de hombro, la acción muscular está a cargo de los
músculos: Pectoral mayor, Pectoral menor, Serrato mayor.
 Ejercicio de retropulsión de hombro, la acción muscular está a cargo de los
músculos: Romboides, Trapecio (porción media), Dorsal ancho.

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 Ejercicio activo de flexo- extensión de codo. La acción muscular está a cargo de los
músculos: flexión (bíceps braquial, supinador largo, braquial anterior). Extensión
(tríceps braquial, Anconeo)

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 Movilización mediante técnica de terapia manual con tracción del miembro
superior

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 Movilización mediante técnica de terapia manual con tracción del miembro
superior. La tracción se mantiene durante todo el movimiento .Los efectos
terapéuticos de la tracción son debidos a la estimulación de los receptores en la
articulación. A su vez que la tracción también actúa como un estímulo de
estiramiento por elongación de los músculos.

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Ejercicio bilateral de flexión
anterior de hombro. Trabajo
muscular grupo flexor de
hombro. Coracobraquial,
fibras anteriores del
deltoides, porción larga de
bíceps y fibras claviculares
del pectoral mayor.

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Ejercicio bilateral de extensores de
hombro. Trabajo muscular de
extensores de hombro (deltoides
posterior, dorsal ancho y redondo
menor)

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Ejercicios de abductores de hombro. Trabajo muscular de abductores de hombro

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Ejercicios Isométricos.

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 Estimulación propioceptiva a través de ejercicios de contracción isométrica de los
grupos musculares rotadores externos de hombro (Infraespinoso, redondo menor)
y grupo muscular rotadores internos de hombro (dorsal ancho, pectoral mayor,
redondo mayor y Subescapular). Los ejercicios isométricos generan tensión
produciendo un mayor reclutamiento de UM, sin producir movimiento.

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Diagonales de Kabat, ya que además de potenciar globalmente la extremidad permite
trabajar la propiocepción.
Patron Extensor: hombro( Ext- Add- Rot Int),codo (Ext),antebrazo (Pronado),muñeca(Flex
Cubital) y mano (Flex y Add).

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Patrón Flexor: hombro (Flex +Abd + Rot Ext), codo (Ext), antebrazo (Supinado), muñeca
(Ext Radial), dedos (Ext +Abd).
 Utilización de las diagonales de kabat , utilizamos la información táctil de origen
superficial y profundo, como la posición articular o el estiramiento de tendones y
músculos, con la finalidad de excitar el sistema nervioso que pondrá en
funcionamiento el sistema muscular.
En FNP hay que tener en cuenta el concepto irradiación muscular o desbordamiento de
desbordamiento de energía, a un músculo o grupo muscular más débil. Dentro del mismo

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patrón de movimiento ésta irradiación se propaga de la parte proximal a la distal de los
miembros, y para ello:
1.- El terapeuta colocará las manos en oposición a la dirección del movimiento deseado.
2.- Las articulaciones se situarán en una posición facilitadora que permita el uso de un
potencial de fuerza máximo.
3.- Se aplicará los estímulos de estiramiento correctos.
4.- También utilizaremos la co-contracción de los músculos antagonistas para guiar el
movimiento y dar tono a músculos más débiles.

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Ejercicios con Pelota
 Ejercicio de elevacion y descenso de hombro sobre pelota, con estabilizacion de la
mano del terapeuta en hombro que a su vez aumenta el estimulo popiceptivo.

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 Ejercicio de abducción escapular sobre pelota. El terapeuta acompaña el
movimiento del paciente con una mano y con la otra hace un estímulo
propioceptivo a nivel escapular.

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CASO N°3
FRACTURA PROXIMAL DE HUMERO
Nombre y Apellido: H C
Edad: 26 Años
Diagnóstico: fractura proximal de humero
Fecha del accidente: 02/12/2013
Mecanismo de lesión: caída en moto, trauma directo sobre cara lateral del humero
Cirugía: 09/12/2013
Tipo de cirugía: reducción y osteosíntesis de fractura proximal humero izquierdo
Nº de HC: 301.033
Fecha de ingreso a Terapia Ocupacional: 19/12/2013
Imagen radiológica: 02/12/2013

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FRACTURA PROXIMAL DE HúMERO
El húmero es un hueso largo que forma parte del esqueleto apendicular superior y que
está ubicado exactamente en la región del brazo. Se articula a superior con la escápula, por
medio de la articulación del hombro o articulación glenohumeral, y a inferior con el cúbito
y con el radio, por medio de la articulación del codo.
Imagen tomográfica: 03/12/2013
Reducción y osteosíntesis

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Cara anterior de humero izquierdo
Cara posterior de humero izquierdo

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PRINCIPIOS GENERALES
La fractura del húmero proximal se observa en todos los grupos de edad, pero son más
frecuentes en los pacientes de edad avanzada. En pacientes jóvenes se producen por
traumatismos de alta energía.
CLASIFICACIÓN
La mayoría de las clasificaciones se refieren al nivel anatómico de la fractura o al
mecanismo mediante el cual ella se produjo.
En la clasificación de Neer se toma en cuenta el rol que desempeñan las inserciones
musculares en el desplazamiento de los fragmentos; se debe recordar que el músculo
subescapular se inserta en la tuberosidad menor o troquín y el supraespinoso y los
rotadores externos se insertan en la tuberosidad mayor o troquiter.
CLASIFICACIÓN DE NEER
Toma en cuenta que en toda fractura del extremo proximal del húmero pueden existir
uno, dos, tres o cuatro fragmentos mayores que son los siguientes:
1.Cabeza humeral
2.Tuberosidad menor o troquín
3.Tuberosidad mayor o troquiter
4.Diáfisis humeral
El posible desplazamiento de cada uno de los cuatro fragmentos mayores da lugar a
considerar los siguientes grupos:
GRUPO I: Fracturas sin desplazamiento o desplazamiento mínimo

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Incluye todas las fracturas independientemente del número de trazos que muestren
las radiografías; lo cierto es que ningún fragmento esta desplazado más de un centímetro
ni angulado más de 45°.
Luego de un breve periodo de inmovilización relativa se comienza con reeducación
funcional. Constituyen más del 85% de las fracturas del extremo proximal de húmero.
GRUPO II: Fracturas con desplazamiento del fragmento articular
Constituyen las fracturas del cuello anatómico del húmero; son raras. El fragmento
puede necrosarse por avascularidad.
Se las observa mejor en radiografías antero-posteriores del hombro tomadas con el
brazo en rotación externa.
GRUPO III: Fracturas con desplazamiento de la diáfisis humeral
Este tipo de fractura ocurre a nivel del cuello quirúrgico. La cabeza se mantiene en
posición normal ya que el manguito rotador se encuentra indemne. La diáfisis humeral está
desplazada más de un centímetro y angulada más de 45°.
En el adulto se observan tres tipos:
1-La fractura a nivel del cuello quirúrgico esta impactada y la angulación, en valgo, es mayor a
45°, por lo cual, de consolidar en esa posición, causaría una limitación permanente en la
abducción.
2-La diáfisis humeral se ha separado de la cabeza y nivel del cuello quirúrgico y se ha
desplazado hacia medial y anterior llevada por el músculo pectoral mayor. Puede provocar
lesiones vasculares y nerviosas.
Es una fractura muy inestable.
3-Se trata de la fractura conminuta a nivel del cuello quirúrgico del húmero. Se alinea con
tracción esquelética desde el olecranon, al cenit.

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GRUPO IV: Fracturas con desplazamiento del troquiter
Existe un desgarro longitudinal del manguito rotador.
La tuberosidad mayor, fracturada, asciende más de un centímetro. Aunque se
acompañe de una fractura no desplazada del cuello quirúrgico, se trata de una fractura a
dos segmentos (el troquiter y el resto del húmero), y la cabeza humeral se mantiene en una
posición neutra normal.
Pero si la fractura del cuello quirúrgico fuera completa y permitiera el desplazamiento
medial de la diáfisis humeral, tendríamos una fractura a tres fragmentos; en esta situación,
el músculo subescapular, insertado en el troquín, lleva a la cabeza humeral en rotación
interna, la superficie articular mira hacia atrás (posterior). La rotura del manguito rotador
se ha exagerado.
Es evidente que la reducción no quirúrgica se hace casi imposible. Sin embargo, la
inserción del subescapular (y otras partes blandas) en el troquín aseguran la buena
vascularización de la cabeza humeral.
GRUPO V: Fracturas con desplazamiento del troquín
Cuando ocurre una avulsión aislada se trata de una fractura a dos segmentos; puede
asociarse una fractura sin desplazamiento del cuello quirúrgico del húmero.
Si la fractura a nivel del cuello quirúrgico se desplaza se convierte en una fractura a
tres fragmentos y la cabeza o segmento articular aparece en abducción y rotación externa
puesto que es traccionado por los músculos supraespinoso y rotadores externos; la
superficie articular mira hacia adelante (al abordarla quirúrgicamente da la falsa imagen de
estar luxada).
El segmento articular conserva buena vascularización que le llega a través de las
abundantes inserciones de partes blandas en su parte posterior.
Si también se desprende el troquiter se ha convertido en una fractura a cuatro
fragmentos; la cabeza humeral queda desprovista de circulación. El segmento articular
generalmente está desplazado hacia afuera, entre las tuberosidades retraídas; en esta
situación la superficie articular ha perdido contacto con la cavidad glenoidea y el término
“fractura-luxación lateral” resulta ser muy descriptivo.

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GRUPO VI: Fracturas-luxaciones
Son fracturas que ocurren acompañando a verdaderas luxaciones, lo cual implica
amplia lesión capsular y ligamentaria. La cabeza humeral luxada se desplaza hacia adelante
y abajo o (menos frecuentemente) hacia posterior.
En las fracturas-luxaciones a dos y tres fragmentos la vascularización de la cabeza
humeral se encuentra asegurada puesto que una de las tuberosidades con sus inserciones
de partes blandas permanece en continuidad con el segmento articular.
En las fracturas-luxaciones anteriores a tres fragmentos el troquín siempre permanece
formando parte del segmento articular, y en las fracturas-luxaciones posteriores a tres
fragmentos el troquiter permanece unido al segmento articular y asegura su
vascularización.
Neer incluye en el grupo vi a las fracturas de las superficies articulares en las que una
parte de la cabeza humeral está luxada; ellas son: a) fracturas “por impresión”
(mecanismo: la cabeza apoya o choca violentamente contra el reborde anterior o posterior
de la cavidad glenoidea y es cizallada por este); cuando el fragmento representa más del
20% de la superficie articular; la reluxación es habitual; b)fracturas “por estallido”
(mecanismo: la cabeza humeral es aplastada por el agente vulnerante sobre el yunque de
la cavidad glenoidea) y hay fragmentos osteocartilaginosos extruidos).
TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN DE NEER
GRUPO I: Fracturas sin desplazamiento o desplazamiento mínimo
Los fragmentos óseos se mantienen unidos por impactación y por la integridad de los
tejidos blandos que los rodean y se insertan en ellos.
En estas fracturas sólo se debe mantener el miembro con un collar y una muñequera
(o cabestrillo Velpeau en pacientes de mucha edad) durante tres semanas. Efectuar
ejercicios de inmediato; la recuperación funcional es completa en 8 a 10 semanas.

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GRUPO II: Fracturas con desplazamiento del fragmento articular
El trazo de la fractura es intraarticular y son de difícil reducción y contención por
medios ortopédicos.
Son pacientes de edad avanzada que se benefician, casi siempre, de reeducación
funcional muy precoz.
Por excepción está indicada la osteosíntesis, la resección del fragmento articular o la
inserción de una prótesis de reemplazo.
La consolidación viciosa y la necrosis avascular constituyen las complicaciones más
frecuentes.
GRUPO III: Fracturas con desplazamiento de la diáfisis humeral
Se consideran cuatro posibilidades:
A)Fracturas engranadas del cuello quirúrgico
Son estables por indemnidad parcial del periostio.
Cuando existe una angulación superior a los 45° deben ser reducidas ortopédicamente para
evitar una limitación permanente de la abducción, la aducción o la flexión , de acuerdo a
que la angulación sea en aducción o varo, en abducción o valgo o en retropulsión,
respectivamente.
La contención se efectúa con un vendaje de Velpeau, un yeso colgante o un yeso
toracobraquial, durante seis semanas.
Solo la reducción o la inestabilidad manifiesta pueden exigir tratamiento quirúrgico.
B) Fracturas no engranadas del cuello quirúrgico
La cabeza humeral (fragmento proximal) se desplaza en abducción y rotación externa y la
diáfisis humeral (fragmento distal) se desplaza hacia adentro y hacia adelante llevada por la
contracción del músculo pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor.
Son fracturas inestables. Lograda la reducción ortopédica se inmoviliza en vendaje de
Velpeau mantenidos durante seis semanas.

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Si no se consigue la reducción (frecuente interposición del tendón del bíceps), se efectúa
osteosíntesis quirúrgica.
C) Fracturas no engranadas del cuello quirúrgico
Son bien alineadas mediante la tracción esquelética transolecraneana; luego de tres
semanas se las contiene en aparato enyesado.
Son pasibles de tratamiento quirúrgico en pacientes con buen estado óseo.
D) Fracturas y desprendimientos epifisarios
En lactantes y niños pequeños se observa el desprendimiento epifisario sin fragmento
epifisario.
En niños mayores y adolescentes predomina el desplazamiento epifisario con un fragmento
metafisario postero-interno.
En estos casos se efectúa reducción bajo anestesia general y contención en aparato
enyesado toracobraquial durante seis semanas. Si ella fracasa (interposición del bíceps),
reducción quirúrgica y osteosíntesis.
GRUPO IV: Fracturas con desplazamiento del troquíter
El troquíter puede desplazarse bajo el acromion o hacia afuera.
Cuando existe al mismo tiempo una fractura desplazada del cuello quirúrgico la cabeza
humeral es llevada en rotación interna por el subescapular de manera que su superficie
articular mira hacia atrás. Son fracturas a tres fragmentos.
Las fracturas a dos fragmentos luego de reducidas son contenidas en un aparato
enyesado toracobraquial en abducción; si la reducción ortopédica no se logra se reduce
quirúrgicamente realizando osteosíntesis mediante tornillo o grapa.
En las fracturas a tres fragmentos con la superficie articular mirando hacia atrás el
tratamiento debe ser quirúrgico.

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En las fracturas a cuatro fragmentos (cuando también se desprende el troquín), la
necrosis avascular de la cabeza humeral es inevitable; se indica el reemplazo protésico.
GRUPO V: Fracturas con desplazamiento del troquín
En las fracturas a dos segmentos (avulsión del troquín arrancado por el subescapular)
se efectúa la osteosíntesis del mismo.
Si se agrega el desplazamiento de la fractura del cuello quirúrgico del húmero (fractura
a tres fragmentos), la cabeza humeral es llevada en rotación externa y abducción
exagerada, y la superficie articular que mira hacia adelante aparece de inmediato en el
campo quirúrgico cuando se efectúa el abordaje para realizar una osteosíntesis.
Si también se fractura y se retrae el troquiter (fractura a cuatro fragmentos) la
vascularización de la cabeza está anulada; se indica el reemplazo protésico.
GRUPO VI: Fracturas-luxaciones
En el caso de las luxaciones acompañadas de fractura de troquiter se debe efectuar la
reducción ortopédica de la lesión y mantener el miembro en un vendaje de Velpeau
durante tres a cuatro semanas.
En las fracturas-luxaciones propiamente dichas, el tratamiento debe ser quirúrgico
(reducción de la luxación y osteosíntesis de los fragmentos). En las fracturas-luxaciones a
cuatro fragmentos la avascularidad del segmento cefálico llevaría al mismo a la necrosis; en
estos casos está indicada la resección de la cabeza humeral y su reemplazo protésico. Otra
alternativa seria la resección del manguito rotador en el muñón de la diáfisis pero el
resultado funcional seria, seguramente, pobre.29
29
Cosentino, Rodolfo, Cosentino Rodolfo V.; Miembro Superior: semiología con consideraciones clínicas y
terapéuticas; Edit. Punto y Letra; Buenos Aires; 2001.

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