Cra 9 D Nº 45 f 41 B. altos de Caprí – Teléfono: 8924270 - Cel. 300 612 38 21
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  1. 1. Cra 9 D Nº 45 f 41 B. altos de Caprí – Teléfono: 8924270 - Cel. 300 612 38 21 E-mail: ejecafe04@gmail.com –Caldas- Colombia “Proyección y sentido social” FORMATO INFORMACIÓN BENEFICIARIO NOMBRE DEL GRUPO AL QUE PERTENECE: _____________________________ NOMBRE DEL ANIMADOR O PROMOTOR DEL GRUPO: ______________________________ 1. DATOS GENERALES: Fecha de diligenciamiento Nombres y Apellidos Lugar de Nacimiento: Departamento y Municipio Fecha de Nacimiento Año: Mes: Día: Documento de Identidad TI CC Nº Sexo Masculino Femenino Edad Dirección Teléfono Barrio Comuna A que otros programas pertenece Pertenece al programa Red juntos: SI ___ NO ___ Pertenece al programa Familias en acción: SI ___ NO ___ 2. ENTORNO FAMILIAR ¿CON QUIEN VIVE EL NNA O Joven? Madre ___ Padre ___ Ambos ___ Hermanos ___ Tío/a ___ abuelo/a ___ Mamá-Papá-Hermanos___ Hogar Sustituto ___ Mamá-Padrastro-Hermanos ___ Otro ___ Cuál _____________ INFORMACIÓN SOBRE LOS PADRES. MADRE Nombre: Edad: Ocupación: PADRE Nombre: Edad: Ocupación: ¿CUÁNTOS HERMANOS TIENE Y QUÉ LUGAR N° de hermanos: 0___ 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 y más ___ Primero ___ Segundo ___ Tercero ___ Cuarto ___ Quinto ___
  2. 2. Cra 9 D Nº 45 f 41 B. altos de Caprí – Teléfono: 8924270 - Cel. 300 612 38 21 E-mail: ejecafe04@gmail.com –Caldas- Colombia “Proyección y sentido social” OCUPA? OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. VIVIENDA VIVIENDA PROPIA _____ ARRIENDO ______ OTRA ______ CUAL________________ CUANTOS VIVEN ALLI 1 A 3 ___ 4 A 6 ____ 7 A 9 ___ 10 A 12___ ESTRATO 0___ 1 ___ 2 ___ 3___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. SALUD DESCRIPCION DEL ESTADO GENERAL DE SALUD Excelente ____ Bueno ____ Regular ____ PRESENTA ALGUNA DISCAPACIDAD SI NO FISICA ____ VISUAL ____ MENTAL ____ COGNITIVA ____ AFILIACION A SALUD SI NO SISBEN ____ SALUD COOP ____ COOMEVA ____ SALUD TOTAL ____ OTRA ____ CUÁL ______________________________ TIPO DE REGIMEN Subsidiado____ Contributivo ____ No Afiliado ____
  3. 3. Cra 9 D Nº 45 f 41 B. altos de Caprí – Teléfono: 8924270 - Cel. 300 612 38 21 E-mail: ejecafe04@gmail.com –Caldas- Colombia “Proyección y sentido social” OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5. EDUCACION (reporte de lo que está certificado) DESCRIPCION DE SU PROCESO EDUCATIVO. (Escolaridad) No estudia ___ Primaria Incompleta ___ Primaria Completa ___ Secundaria Incompleta ___ Secundaria Completa ___ Técnico Incompleto ___ Técnico completo ___ Universidad Incompleta ___ Universidad ___ Postgrado ___ Otro ___ Cual _______________________________ ULTIMO GRADO APROBADO EN QUE AREAS ACADEMICAS HA SOBRESALIDO ESTUDIANDO. SI NO INSTITUCION OBSERVACIONES ADICIONALES y RESUMEN DE SITUACION FAMILIAR _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

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