muy bueno

1. Dr. Luis Concepción Urteaga
Profesor Principal T.C.
Departamento de Medicina UNT
ASMA BRONQUIAL
CRISIS ASMÁTICA

2. EPIDEMIOLOGÍA
• El asma presenta una alta prevalencia y se estima
que la padece del 15 al 20% de la población.
• Las cifras más altas se encuentran en las zonas
urbanas.
• Más frecuente en niños que en adultos.
• Mayor incidencia en las poblaciones ricas y de
origen anglosajón del hemisferio norte y del
hemisferio sur (Australia, Nueva Zelanda), así como
en determinadas áreas de Centroamérica y
Sudamérica.

3. DEFINICIÓN SEGÚN GINA
• Inflamación crónica de las vías aéreas en la que
desempeñan un papel destacado determinadas
células y mediadores.
• Este proceso se asocia a la presencia de
hiperrespuesta bronquial que produce episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica
y tos, particularmente durante la noche o la
madrugada.
• Estos episodios se asocian generalmente con un
mayor o menor grado de obstrucción al flujo aéreo
que revierte de forma espontánea o con tratamiento.
Los términos bronquitis “asmatiforme”, “espasmódica” o
“alérgica”, generalmente, se refieren a cuadros establecidos de
asma bronquial y no deben utilizarse.

4. Prevalencia mundial del asma
Perú 13.0
Costa Rica 11.9
Brasil 11.4
USA 10.9
Inglaterra 15.3
Colombia 7.4
Argentina 5.5
Chile 5.1
México 3.3
Global Burden of Asthma, 2004
% población
10 - 1
7.6 - 10
5.1 – 7.5
0 – 2.5
2.5 - 5
No hay datos disponibles

5. FISIOPATOLOGÍA

6. FISIOPATOLOGÍA

7. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Son inespecíficos y no son exclusivos de la
enfermedad.
• Son:
• Sibilancias
• Disnea
• Opresión torácica
• Tos
• Curso intermitente, con predominio nocturno o
de madrugada.
• En ocasiones se acompaña de rinitis.

8. CLASIFICACIÓN CLÍNICA

9. Diagnóstico de Asma
GINA 2009

10. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• El diagnóstico de asma se realiza con historia clínica
compatible en la mayoría de los casos. Historia
familiar de asma y atopía, así como la variabilidad
estacional ayudan al diagnóstico.
• Las pruebas de función pulmonar sirven para
confirmar el diagnóstico.
• El estudio de función pulmonar en el asma se
fundamenta en demostrar la presencia de
obstrucción variable y/o reversible, acompañada de
hiperrespuesta bronquial frente a diferentes
estímulos.

11. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
• Espirometría
• La variable que define la obstrucción bronquial es la
relación volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC) (%).
La magnitud de la obstrucción se caracteriza a partir
del valor del FEV1. La variabilidad de esta
determinación a lo largo del tiempo es característica
de la enfermedad.
• La reversibilidad se evalúa mediante la prueba
broncodilatadora. Se considera una respuesta
broncodilatadora significativa el incremento del
FEV1 de un 12% y de 200 ml respecto al valor previo
a la inhalación del broncodilatador.

12. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
• Flujo espiratorio máximo
• La determinación seriada del flujo espiratorio
máximo (PEF) es de gran ayuda en el
diagnóstico, pero no debe sustituir a la
espirometría. Para evaluar el PEF se utiliza un
medidor portátil y se valora la determinación
máxima en dos momentos del día (mañana y
tarde) y la variabilidad entre determinaciones.
• Se acepta como significativa una amplitud de
variabilidad en el PEF superior al 20%.

13. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• Hiperrespuesta bronquial
• Inespecífica
• Se determina en el laboratorio mediante la
inhalación de concentraciones crecientes de
sustancias broncoconstrictoras (metacolina,
histamina, adenosina) y valorando la respuesta en la
espirometría.
• Un descenso igual o superior al 20% del FEV1 con
una concentración de metacolina igual o inferior a 8
mg/ml (PC20) se considera positiva y muy sugestiva
de asma.

15. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
• Mantener el control de la enfermedad.
• Prevenir la aparición de obstrucción crónica al
flujo aéreo.
• Reducir la mortalidad por asma.

16. GINA 2009

17. GINA 2009

19. PARA TENER EN CUENTA
• La elección del tratamiento debe estar guiada por la
gravedad de la enfermedad, la disponibilidad y el
coste de diferentes fármacos y los beneficios y
riesgos de cada tratamiento.
• El tratamiento será revalorado cada 3-6 meses, y el
control debe mantenerse durante al menos 3 meses
antes de pasar a reducir la medicación.
• El descenso será gradual hasta alcanzar el nivel de
tratamiento en el que, con menos fármacos y menos
dosis de los mismos, mantengamos un buen control
de la enfermedad. La cantidad de corticosteroides
inhalados puede reducirse en un 25% a intervalos de
3 meses.

20. PARA TENER EN CUENTA
• La suspensión del agonista beta 2 adrenérgico de
larga duración cabe plantearla para aquellos casos
bien controlados con dosis bajas de corticoide
inhalado.
• Ante una escasa o nula respuesta terapéutica y antes
de incrementar la dosis o el número de
medicamentos, se confirmará la adhesión del
paciente al tratamiento, además acreditará una
técnica de inhalación correcta con el dispositivo
inhalatorio empleado y se confirmará la naturaleza
asmática de la enfermedad.

21. CRITERIOS DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
• El control del asma puede lograrse en la mayoría de los
pacientes, y podría establecerse tras alcanzar los
siguientes criterios:
1. Ausencia o mínimos síntomas crónicos.
2. No limitación de la actividad habitual (física, laboral,
escolar y social).
3. Ausentes o mínimas exacerbaciones, sin necesidad de
acudir al Servicio de Urgencias o ingresos hospitalarios.
4. Función pulmonar normal (FEV1 o PEF > 80% y/o
variabilidad del PEF < 20%).
5. Ausencia o mínimo uso de medicación de rescate.
6. Ausentes o mínimos efectos adversos ocasionados por
los fármacos.

22. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
• Evitar fármacos desencadenantes
• Ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no
esteroideos: Entre un 4 y un 28% de los adultos con
asma, particularmente los afectados de pólipos
nasales y sinusitis, son susceptibles de padecer
exacerbaciones relacionadas con la ingesta de estos
fármacos.
• Bloqueadores beta: Pueden causar broncoespasmo o
aumentarlo en pacientes asmáticos.
• Otros: Cocaína, contrastes radiológicos, dipiridamol,
heroína, hidrocortisona, nitrofurantoína,
propafenona, protamina, vimblastina.

23. Niveles del Control del Asma
• Asma controlada: Paciente sin síntomas diurnos
ni nocturnos y puede realizar todas sus
actividades sin limitaciones. No presenta
exacerbaciones y no necesita terapia aliviadora
ni de rescate. Las mediciones del FEP y del VEF1
son normales.

24. Niveles del Control del Asma
• Asma parcialmente controlada: Paciente con
síntomas diurnos más de 2 veces por semana. En
forma ocasional puede tener limitación en sus
actividades. Algunas veces presenta síntomas
nocturnos y necesita terapia aliviadora o de
rescate más de 2 veces por semana. Las
mediciones del FEP y del VEF son <80% de los
valores predefinidos normales. Se presenta 1 ó +
exacerbaciones al año.

25. Niveles del Control del Asma
• Asma no controlada: Paciente con síntomas
diurnos y/o nocturnos en un periodo de una
semana. Con frecuencia tiene limitaciones para
realizar sus actividades cotidianas. Requiere el
uso frecuente de terapia aliviadora o de rescate y
puede tener una o más exacerbaciones dentro de
la misma semana.

27. Definición de Exacerbación
• Las exacerbaciones del asma (ataques o crisis de
asma o asma aguda) son episodios caracterizados
por un aumento progresivo de la dificultad para
respirar, sensación de falta de aire, sibilancias,
tos y opresión torácica, o combinación de estos
síntomas.
• Disminución en el flujo de aire espirado: medida de la
función pulmonar (volumen espiratorio máximo en el
primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio máximo
[PEF])
• La gravedad: Episodios leves (desapercibidos) hasta
extrema gravedad que pueden poner en riesgo su vida
(«asma casi fatal o de riesgo vital») o incluso, en
ocasiones, causar su fallecimiento («asma fatal»).

28. • «Estado de Mal Asmático» (status asmaticus):
crisis de extrema gravedad y de duración
prolongada.
• «Asma casi fatal» (o de riesgo vital): crisis
definidas por la presencia de eventos tales como
paro cardiorrespiratoria, intubación orotraqueal y
ventilación mecánica, y requerimiento de ingreso
a UCI, presencia de pCO2 > 50 mmHg y/o
acidemia con pH < a 7,3.

29. • Dos escenarios patogénicos en la progresión de
la exacerbación asmática.

30. • Crisis Asmática Tipo 1 o de evolución lenta.
▫ Inflamación de la vía aérea.
▫ Deterioro clínico y funcional lentamente
progresivo (horas, días e incluso semanas)
▫ Prevalencia 80-90% de las producidas en adultos.
▫ Factor desencadenante más frecuente: infecciones
respiratorias altas.
▫ Respuesta terapéutica lenta y más dificultosa

31. • Crisis asmática tipo 2 o de evolución rápida»
(asma asfíctica o hiperaguda)
▫ Broncoespasmo mecanismo predominante.
▫ Evolución menor a las 3-6 horas (raras veces a los
pocos minutos) tras el comienzo de los síntomas.
▫ Desencadenantes: alérgenos respiratorios,
ejercicio y el estrés psicosocial.
▫ Mayor gravedad inicial, respuesta más rápida al
tratamiento y precisan menos frecuentemente
ingreso en un hospital

32. Epidemiología
• Asma: enfermedad crónica de las vías aéreas que cursa
con episodios recurrentes de exacerbación, en ocasiones
muy graves.
• Tratamiento de mantenimiento como primer objetivo
prevenir las exacerbaciones.
• Causas más habituales de consulta en los servicios de
urgencias (del 1 al 12% consultas); entre 20 y 30%
requieren hospitalización.
• 50% del costo total de la asistencia a la enfermedad

33. • 36% población asmática puede experimentar
anualmente exacerbaciones, incluidos los
pacientes con un asma persistente leve.
• Riesgo padecerlas se relaciona
▫ Nivel de gravedad clínica y funcional
▫ Nivel de inflamación eosinofílica basal del asma
▫ Tratamiento preventivo antiinflamatorio
insuficiente
▫ Mal cumplimiento del tratamiento prescrito

34. • Mujeres, doble de riesgo de ingresar en un hospital por
una exacerbación asmática; aquellas con asma mal
controlada, la probabilidad de presentar una crisis de
asma de riesgo vital o fatal es mayor en el primer día de
la menstruación.
• Desencadenantes son múltiples, destacan las infecciones
víricas del tracto respiratorio superior (rinovirus),
aeroalérgenos (pólenes y esporas de hongos), cambios
climáticos. Mayor exacerbación en las estaciones frías
del año (otoño e invierno)

36. Control del Asma :Función pulmonar
• FEV1, PEF no presentan buena correlación con
los síntomas.
• Ayudar al compararse con datos previos del
paciente.
• Variabilidad: datos sobre cómo se alcanza el
control o sobre su estabilidad.
• Espirometrías seriadas o la monitorización
domiciliaria del PEF: útiles en enfermos con
baja percepción de síntomas.

37. Control del Asma: Marcadores de la
Inflamación
• Cantidad de eosinófilos en esputo inducido:
▫ Valoración del control
▫ Utilización, reducciones significativas de la eosinofilia en
esputo y menor número de exacerbaciones graves e ingresos
hospitalarios.
• Oxido nítrico exhalado (FENO).
▫ Utilidad en el ajuste del tratamiento esteroideo, predicción de
los cambios del control en la valoración de la intensidad,
control, y predicción de las exacerbaciones, conjuntamente
con el FEV1.
▫ Medición aislada de FENO bronquial y alveolar proporciona
un mayor poder de discriminación entre un buen y un pobre
control

38. Control del Asma:
Tratamiento Farmacológico
• Objetivo: alcanzar el control de la enfermedad.
• Criterios: prevenir la exacerbación o crisis de
asma.
• Asma Controlada y Prevención de la
exacerbación no son equivalentes.

40. Control del Asma: Tratamiento
Farmacológico
• Pacientes con asma alérgica grave mal
controlada se añadirá omalizumab (bloqueador
de la IgE). Algunos casos disminuye la necesidad
de glucocorticoides orales y el número de
exacerbaciones.
• Todos los niveles, a demanda del propio
paciente, agonistas b2-adrenérgicos de acción
corta (salbutamol, terbutalina) como medicación
de alivio (o rescate).

41. • Estudios recientes han mostrado que, en el asma leve o
intermitente, la administración a demanda también de
glucocorticoides inhalados puede proporcionar una
cierta acción controladora
• Estrategia SMART (tratamiento de mantenimiento y a
demanda para el alivio de los síntomas con un solo
inhalador que combina formoterol y budesonida) ha
constatado una mayor eficacia en la prevención de
exacerbaciones y un mejor control de la enfermedad, con
un menor consumo de esteroides, tanto inhalados como
orales.
Control del Asma: Tratamiento
Farmacológico

42. Diagnóstico y Evaluación
de la gravedad de la exacerbación
• Objetivo: adaptar de forma individual la pauta
terapéutica e identificar a los pacientes con
mayor riesgo
• Valoración de la crisis en dos momentos: al
inicio (evaluación estática) y tras el tratamiento
(evaluación dinámica).

43. Valoración inicial (evaluación estática)
- Identificación de los pacientes con riesgo vital y
del tipo de exacerbación.
- Identificación de los Signos y Síntomas de
compromiso vital.
- Medición objetiva del grado de obstrucción al
flujo aéreo y su repercusión en el intercambio
gaseoso.
- Descartar la presencia de complicaciones.

44. • Historia clínica breve y dirigida. Orienta la
naturaleza asmática de la disnea, determina
duración de la crisis y tratamiento previo.
• Distinción de la crisis en función de su
evolución.
• Presencia de factores de riesgo de asma mortal.
La presencia de dichos factores incrementa el
riesgo, su ausencia no implica que el riesgo sea
inexistente.
Valoración inicial (evaluación estática)

45. • Alteración del sensorio o de la conciencia, bradicardia,
hipotensión, cianosis, tórax «silente» o la excitación
psicomotriz constituyen signos que, aunque tardíos,
indican riesgo vital e inminencia de paro
cardiorrespiratorio.
• La presencia de tiraje alto, manifestado como depresión
inspiratoria del hueco suprasternal, puede ser un
indicador confiable de obstrucción grave.
• La saturación de la oxihemoglobina (SaO2) mediante
saturometría de pulso es necesaria en todos los pacientes
a efectos de excluir una hipoxemia.
Valoración inicial (evaluación estática)

46. • AGA en contadas ocasiones. Aquellos cuya SaO2
no se puede mantener por encima del 90% a
pesar de la oxigenoterapia.
• Rx Tórax y el ECG, indicada en presencia de
síntomas como fiebre, dolor o disnea excesiva
sugiera la existencia de complicaciones
(neumotórax o infección respiratoria de las vías
aéreas bajas).
Valoración inicial (evaluación estática)

47. Respuesta al tratamiento(evaluación dinámica)
• Comparar los cambios obtenidos en el grado de
obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores
basales.
• Predecir la respuesta al tratamiento.
• Valorar la necesidad de otras pruebas
diagnósticas.

50. Tratamiento de la Exacerbación
• Todas las exacerbaciones del asma son
potencialmente fatales.
• Objetivo fundamental: preservar la vida del
paciente y revertir la exacerbación lo más
rápidamente posible mediante el descenso de las
resistencias de las vías respiratorias y la mejora
del intercambio de gases.
• Estrategia terapéutica: administración de
oxígeno y de broncodilatadores de acción rápida.

57. Agonistas B2 – Adrenérgicos
Inhalados
• Una nebulización equivale a 50 inhalaciones del
cartucho
• No hay diferencias significativas entre
tratamiento inhalado y nebulizado.
• Formoterol + Budesonide ( Symbicort) de
manera temprana usado en exacerbaciones de
Asma.

58. Adrenalina ó epinefrina = NO
indicado
• (B2 + Anti colinérgico) = Producen mejor bronco
dilatación que B2 solo. Esta combinación antes
que metilxantinas. Menos tasa de
Hospitalización y mejor en Flujo Pico y FEV1.
• Teofilina: Por eficacia y seguridad de B2
agonistas de acción rápida papel mínimo en
Asma Aguda.
- Su uso se asocia a efectos secundarios graves y
fatales.

59. Glucocorticoides Sistémicos
• Glucocorticoides Sistémicos = Aceleran
resolución de exacerbación y deben usarse en
todas las agudizaciones, excepto en las más
leves.
- Orales son tan eficaces como EV.
- Orales requieren 4 horas para producir una
mejoría clínica.
- 5 mg. Prednisona = 0.75 Dexametasona = 25
Hidrocortisona.
- Duración promedio 7 días.

60. Glucocorticoides Inhalados
• Tienen corta eficacia.
• Combinación de dosis alta de glucocorticoide
inhalado y de Salbutamol en Asma Aguda
proporciona mayor bronco dilatación que el
Salbutamol sólo.
• Sulfato de Magnesio
• EV (en una sola infusión 2 gr en 20’) no es de
uso rutinario pero puede usarse en pacientes con
FEV1 (25 – 30%) que no responden a
tratamiento inicial.

61. Terapia de Hielo y Oxigeno
• No se indica rutinariamente.
• Podría ser en pacientes que no responden a
tratamiento habitual.
•
• Antileucotrienos
• No hay datos que sugieran algún papel en Asma
Aguda.
•
• Sedantes
• No se recomienda por efecto depresión respiratorio
de los ansiolíticos y hipnóticos
•

62. Gracias