Exposicion de CPRE y sus complicaciones, para el Servicio de Cirugia del Hospital Universitario Erasmo Meoz

1. Disertantes: Danuil Navarro Md, Ricardo Garcia Md.

2. QUE ES LA ERCP?
La prueba denominada colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) es una intervención mixta endoscópica y radiológica, utilizada
para estudiar y, principalmente tratar, las enfermedades de los conductos
biliares y del páncreas.
García-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [revista en la
Internet]. 2009 Ago [citado 2015 Jul 10] ; 101(8): 580-580. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es

3. COMO SE HACE LA ERCP?
El objetivo es canular la papila y uno o los dos conductos (colédoco, Wirsung). Esta
maniobra consiste en introducir en la papila un pequeño tubo plástico (catéter o cánula).
Para llegar hasta la zona de la papila se utiliza un endoscopio o sonda óptica flexible que se
introduce por la boca. Habitualmente, se emplea un endoscopio especial para la CPRE
llamado duodenoscopio.
García-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2009 Ago
[citado 2015 Jul 10] ; 101(8): 580-580. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es

4. COMO SE HACE LA ERCP?
La canulación de la papila y del conducto deseado (colédoco y/o Wirsung) es
uno de los puntos más cruciales en la CPRE. En ocasiones, esta maniobra es
muy compleja y, de hecho, la CPRE se considera como una de las
intervenciones más difíciles de la Endoscopia Digestiva.
García-Cano J., Bermejo Saiz E.. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Rev. esp. enferm. dig. [revista en la Internet]. 2009 Ago
[citado 2015 Jul 10] ; 101(8): 580-580. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082009000800010&lng=es

5. COMO SE HACE LA ERCP?
Una vez canulada la papila se inyecta a través del catéter un contraste
radiológico. De esta forma se "dibujan" los conductos que pueden observarse
con radiografías fijas o bien de forma dinámica (fluoroscopia). Por lo tanto, la
CPRE se realiza habitualmente en una sala provista de rayos X. Para que el
paciente esté tranquilo durante la CPRE, pueden utilizarse distintos tipos de
sedación: anestesia general, sedación profunda o sedación consciente.

6. Vale la pena respetar los criterios
indicativos de ERCP?

7. GENERALIDADES…
El manejo endoscópico ha cambiado el tratamiento de la coledocolitiasis desde la
introducción de la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el año 1974. En la
actualidad es el método de elección más ampliamente utilizado para su tratamiento. La
mayoría de los cálculos (85%) son menores de 1 cm de diámetro y pueden ser extraídos
por métodos estándar mediante la realización de papilotomía o extracción con balón o
dormia.
Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.

8. GENERALIDADES…
El 10-15% restante son casos complejos debido al tamaño de los cálculos
o por alteraciones anatómicas que requieren técnicas más avanzadas
como la litotripsia y, en ocasiones, extracción quirúrgica.
Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.

9. GENERALIDADES…
La CPRE es un procedimiento con un alto porcentaje de complicaciones en todas las
series publicadas. En un estudio prospectivo multicéntrico realizado en Estados Unidos
con 2.347 pacientes llevados a CPRE, el 9,8% presentó complicaciones, la pancreatitis
con 5,4% fue la más frecuente y siguen en frecuencia el sangrado 2%, la colangitis 1%,
la colecistitis 0,5% y la perforación 0,3%.
Yoo KS. Lehman GA. Endoscopic Management of Biliary Ductal Stones. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 209-227.

10. AFECTAN LAS COMPLICACIONES
SOLO AL PACIENTE?
Las complicaciones relacionadas con procedimientos endoscópicos
incluida la CPRE son causas de demandas médico legales y, aunque se
considera que con relación a otras especialidades el número es bajo, hay
una tendencia que va en aumento.

11. AFECTAN LAS COMPLICACIONES
SOLO AL PACIENTE?
En Estados Unidos, en el año 2006, el doctor Cotton publicó un análisis de 59
demandas relacionadas con CPRE en las cuales fue requerido para dar su opinión
como experto. Las principales conclusiones fueron claras; muchos procedimientos
fueron realizados sin una buena indicación y la información a los pacientes fue pobre.
Cotton PB. Analysis of 59 ERCP lawsuits; mainly about indications: Gastrointest Endosc 2006; 63: 378-82; quiz 464.

12. AFECTAN LAS COMPLICACIONES
SOLO AL PACIENTE?
En el año 2010 el mismo autor publica una carta al editor titulada Veinte
demandas más por CPRE: ¿Por qué? Pobres indicaciones y
comunicaciones.
Cotton PB. Letter to the Editor Twenty more ERCP lawsuits: Why? Poor indications and communications.
Gastrointest Endosc 2010; 72(4): 904.

13. LOS CRITERIOS…..
En una revisión de 1.078 CPRE consecutivas, Tanner et al estimaron que en caso de
haber realizado una CRM selectivamente se habría reducido a un 7% el número de
pacientes que requerirían ambas exploraciones y se podría haber evitado el 81% de las
CPRE y un 1,8% de las complicaciones, con el consiguiente ahorro económico.
Tanner AR, Dwarakanath AD, Tait NP. The potential impact of highquality MRI of the biliary tree on ERCP workload. Eur J Gastroenterol Hepatol
2000;12:773-6.

14. LOS CRITERIOS…
Basándose en factores predictivos clásicos, Liu et al apreciaron que
únicamente un 30% de los pacientes a los que se les realizó una CRM
presentó coledocolitiasis, lo que demuestra la baja especificidad de los
criterios clásicos y la sobreutilización de la CRM.
Soto JA. Bile duct stones: diagnosis with MR cholangiography and helical CT. Semin Ultrasound CT MRI 1999;20:304-16.

15. LOS CRITERIOS…
En ningún paciente (0/6) con cólico biliar y dilatación ecográfica de la vía
biliar se confirmó la presencia de cálculos en colédoco con la CRM, por lo que
tampoco parece rentable ni indicado la realización sistemática de CRM en
pacientes asintomáticos con dilatación de la vía biliar.
Soto JA. Bile duct stones: diagnosis with MR cholangiography and helical CT. Semin Ultrasound CT MRI 1999;20:304-16.

17. LOS CRITERIOS…
De acuerdo a estos grupos de riesgo se considera que hay
indicación de CPRE en forma directa en pacientes con alto
riesgo:
1. Coledocolitiasis documentada con US (ultrasonografía)
2. Colangitis
3. Bilirrubina directa mayor de 4 mg/dl
4. Bilirrubina entre 2,8 mg/dl-4 mg/dl y la vía biliar dilatada
por US.

18. LOS CRITERIOS…
En pacientes con riesgo intermedio:
1. Cuando solamente está presente un criterio, bilirrubina
entre 2,8-4 mg/dl o vía biliar dilatada por US.
2. Elevación de transaminasas.
3. Edad mayor de 55 años.
4. Clínica de pancreatitis biliar que no tenga criterios de
alto riesgo.
Se recomienda documentar la presencia de coledocolitiasis por un método más
sensible como Ultrasonografia Endoscopica o la Colangio-RNM previa a la decisión de
realizar CPRE. Si todos los parámetros son normales se considera bajo riesgo de
coledocolitiasis y pueden ser llevados a colecistectomía sin ningún estudio adicional.

19. INTERESANTE…
Conclusión: Con base en los hallazgos de este trabajo, podemos concluir que en un
paciente con colelitiasis la presencia de una bilirrubina directa mayor de 30% de la total
señala una probabilidad de 9,7 veces para coledocolitiasis y de 43 veces para un hallazgo
positivo en CPRE (coledocolitiasis y/o una vía biliar dilatada), más aún si se presenta además
en un paciente que sea mayor de 55 años lo cual aumentaría el OR a un 11,3 y estaría
indicado realizarle una CPRE.

20. COMO EVALUAMOS EL RIESGO DE
COLEDOCOLITIASIS EN EL HUEM?

21. CONDUCTA EN EL HUEM SEGÚN EL
RIESGO…

22. VENTAJAS DE LA
COLANGIORESONANCIA.
La CRM es una técnica de imagen no invasiva que ha demostrado una
elevada exactitud diagnóstica con independencia del calibre de la vía biliar, y
en particular cuando los cálculos son mayores de 3 mm. Ha experimentado
una gran evolución técnica, y en la actualidad presenta una sensibilidad y
especificidad elevadas, con unos valores predictivos positivo del 91% y
negativo del 97%.
Demartines N, Eisner L, Schnabel K, Fried R, Zuber M, Harder F. Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the
management of bile duct stones. Arch Surg 2000;135:148-52.
Mendler MH, Bouillet P, Sautereau D, Chaumerliac P, Cessot F, Le Sidaner A, et al. Value of MR cholangiography in the
diagnosis of obstructive diseases of the biliary tree: a study of 58 cases. Am J Gastroenterol 1998;93:2482-90.
Sugiyama M, Atomi Y, Hachiya J. Magnetic resonance cholangiography using Half-Fourier acquisition for diagnosing
choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1998;93:1886-90.

23. VENTAJAS DE LA
COLANGIORESONANCIA.
Se puede realizar en poco tiempo, no es una técnica dependiente del
explorador, no requiere sedación, radiación ni medios de contraste y no se ve
modificada por alteraciones en la secreción biliar. Proporciona una imagen de
la vía biliar intra y extrahepática de gran resolución, incluso superior a la
colangiografía obtenida con la CPRE, lo que permite detectar alteraciones
anatómicas de la vía biliar.

24. OJO…
Es la técnica de elección en pacientes con riesgo intermedio de
coledocolitiasis, resección gástrica previa y en aquellos gravemente
debilitados, en los que no estarían justificados los riesgos de la CPRE.
Sugiyama M, Atomi Y, Hachiya J. Magnetic resonance cholangiography using Half-Fourier acquisition for diagnosing
choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1998;93:1886-90.

25. INDICACIONES DIAGNOSTICAS DE
CPRE.
Colestasis
Evaluación obstrucción biliar
Colangitis
HEMOBILIA
Evaluación preoperatoria de la vía biliar
Ictericia persistente
Dudas diagnósticas
Síntomas postcirugía biliar
Cálculos residuales
Estenosis postquirúrgicas

26. CONDUCTOS BILIARES…
Los conductos biliares constituyen el aparato excretor
de la bilis y comprende:
1) los conductos biliares intrahepáticos,
2) el conducto hepático común,
3) la vesícula biliar,
4) el conducto cístico
5) el conducto colédoco.

27. CONDUCTOS PANCREÁTICOS…
El conducto pancreático principal está formado por la unión de los
conductos dorsal (Santorini) y ventral (Wirsung) que desembocan en la
papila duodenal mayor.
En la tercera parte de los casos el conducto de Santorini desemboca en la
papila menor.

28. PÁNCREAS DIVISUM…
Corresponde a una anomalía congénita de los conductos pancreáticos que se
presenta en un 5 -10% de la población general .
El páncreas divisum ocurre cuando no se fusionan el conducto ventral con el
conducto dorsal. Aproximadamente un 20% de los pacientes con el
diagnóstico de pancreatitis aguda recurrente tienen páncreas divisum. En
dichos casos, el manejo endoscópico, mediante la esfinterotomía de la papila
menor brinda buenos resultados

29. PAPILA DUODENAL MAYOR…
La papila duodenal mayor o Papila de Vater se presenta como una pequeña
elevación en la pared posterior o postero-medial de la segunda porción
duodenal a unos 8 a 10 cm del píloro La papila de Vater recibe al colédoco y
al conducto pancreático. Estos dos conductos están separados uno del otro
por un pequeño repliegue transversal en forma de espolón.

30. PAPILA DUODENAL MENOR…
Posee especial relevancia en aquellos pacientes que presentan “páncreas
divisum” donde el conducto de Santorini (conducto pancreático
accesorio) drena la mayor parte del páncreas a través de la papila menor.

31. INDICACIONES DIAGNOSTICAS…
Pancreatitis recurrente
sospecha pancreatitis crónica
Sospecha de tumor pancreático
Evaluación preoperatoria
Pancreatitis crónica
Pseudoquiste pancreático
Ascitis y fístulas pancreáticas

32. INDICACIONES TERAPÉUTICAS…
Coledocolitiasis
Colecistectomizados
Alto riesgo quirúrgico
Ictericia obstructiva persistente
Benigna Prequirúrgico
Maligna Definitivo
Colangitis aguda grave
Pancreatitis biliar grave
Ictericia
Colangitis

33. INDICACIONES TERAPÉUTICAS…
Estenosis papilar o disfunción esfínter Oddi
Fístula biliar
Estenosis malignas / benignas
Hemobilia
Parasitosis vía biliar
Páncreas divisum
Pancreatitis crónica
Estenosis Wirsung
Litiasis conducto pancreático

34. CONTRAINDICACIONES PARA
CPRE…
Insuficiencia respiratoria aguda
Infarto agudo de miocardio reciente
Insuficiencia cardiaca congestiva / aguda
Perforación víscera hueca
Postoperatorio reciente cirugía tramo digestivo superior
No colaboración del paciente
Alteraciones graves de la coagulación

35. COMPLICACIONES…
Inherentes a cualquier procedimiento endoscópico del tramo digestivo superior
Propias de la CPRE
Tempranas = < 30 días
Tardías > 30 días

36. COMPLICACIONES CPRE Y
ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA…
Tempranas
Pancreatitis aguda
Hemorragia
Colangitis
Íleo biliar
Perforación retroperitoneal

37. COMPLICACIONES CPRE Y
ESFINTEROTOMÍA ENDOSCÓPICA…
Tardías:
Coledocolitiasis recurrente
Estenosis papilar
Colecistitis aguda

38. COMPLICACIONES DE LA CPRE…
Grupos de alto riesgo
Pancreatitis
Disfunción esfínter Oddi
Hemorragia
Divertículos peripapilares
Tumores papilares
Colangitis
Obstrucción completa del árbol biliar

39. PANCREATITIS COMO
COMPLICACIÓN EN LA CPRE…
Definición
Dolor abdominal e hiperamilasemia que requiere prolongación
de la hospitalización
75% pacientes tienen hiperamilasemia sin dolor y no se
pueden definir como pancreatitis

40. PANCREATITIS COMO
COMPLICACIÓN EN LA CPRE…
Factores de riesgo
Canulación difícil
Trauma mecánico, edema, espasmo esfínter Oddi
Canulaciones repetidas de la vía pancreática
Presión de inyección
Disfunción del esfínter Oddi
Manejo
Como cualquier otra pancreatitis

41. PANCREATITIS COMO
COMPLICACIÓN EN LA CPRE…
Prevención
Técnica
Limitar traumatismo papila
Evitar canulaciones/ inyecciones repetidas páncreas
Utilización guías evitando inyecciones innecesarias 
Prótesis pancreática 
Fármacos
Se han usado sin éxito o escasa aplicabilidad:
Antibióticos
Glucagón, secretina, calcitonina
Somatostatina
Indometacina

45. COMPLICACIONES CPRE:
HEMORRAGIA…
Frecuencia 1-3 %
Mortalidad < 1 %
Momento
Precoz: 34%
Tardío 66% pacientes entre 3 y 7 días
Factores de riesgo
Coagulopatías
Colangitis aguda
Anticoagulación en 3 días previos
Tumores papilares
Divertículos peripapilares

46. COMPLICACIONES CPRE:
HEMORRAGIA…
Leve
No necesidad de transfusión
Moderada
Necesidad transfusión = < 4 unidades
Grave
Necesidad transfusión > 4 unidades
Necesidad de cirugía o arteriografía

47. COMPLICACIONES CPRE:
HEMORRAGIA…
Manejo
Conservador. La mayoría son autolimitados
Terapia endoscópica
Esclerosis
Electrocoagulación
Ampliación esfinterotomía
Angiografía: embolización
Cirugía. Si fracaso terapias previas
Prevención
Selección de pacientes
Corte lento y bien dirigido

48. COMPLICACIONES CPRE:
COLANGITIS…
Definición
Fiebre + ictericia con o sin dolor
Incidencia
< 1 %
Factor riesgo
Drenaje inadecuado de la vía biliar
Prevención
Mínimo contraste necesario en obstrucciones
Reflujo colangiovenoso si presión > 25 mmHg
Garantizar drenaje de la vía biliar

49. COMPLICACIONES CPRE:
COLANGITIS…
Leve
> 38 ºC 24-48 horas
Moderada
Fiebre o sepsis que requiere > 3 días ttº
Necesidad drenaje endoscópico / percutáneo
Grave
Shock séptico
Necesidad de cirugía

50. COMPLICACIONES CPRE:
COLANGITIS…
Libre abdominal
Rotura tubo digestivo
Debido a maniobras del endoscopio
Como endoscopia digestiva alta
Retroperitoneal
Relacionada con esfinterotomía

51. COMPLICACIONES CPRE:
PERFORACIÓN…
Libre abdominal
Rotura tubo digestivo
Debido a maniobras del endoscopio
Como endoscopia digestiva alta
Retroperitoneal
Relacionada con esfinterotomía

52. COMPLICACIONES CPRE:
PERFORACIÓN…

53. COMPLICACIONES CPRE:
PERFORACIÓN RETROPERITONEAL…
Definición
Corte más allá del segmento intramural de la vía biliar
Extravasación de contraste
Aire retroperitoneal
Incidencia
<1%
Aumentada en
Vía biliar no dilatada especialmente (6-8 %)
Disfunción del esfínter Oddi
Estenosis papilar
Utilización precorte (5-9 %)

54. COMPLICACIONES CPRE:
PERFORACIÓN RETROPERITONEAL…
Leve
Posible. Fuga contraste leve
Tratamiento médico = < 3 días
Moderada
Establecida
Tratamiento médico 4-10 días
Grave
Tratamiento médico > 10 días
Necesidad de cirugía
Leve
Posible. Fuga contraste leve
Tratamiento médico = < 3 días
Moderada
Establecida
Tratamiento médico 4-10 días
Grave
Tratamiento médico > 10 días
Necesidad de cirugía

55. COMPLICACIONES CPRE: ÍLEO
BILIAR…
Rara
Grandes cálculos que se impactan en válvula ileocecal
Clínica de obstrucción intestinal
Prevención
Fragmentación
Extracción peroral

56. COMPLICACIONES CPRE:
COLEDOCOLITIASIS RECURRENTE
Suelen ser pigmentarios
Factores
Contaminación bacteriana vía biliar
Drenaje inadecuado de bilis
Colédocos de gran tamaño e hipotónicos

57. COMPLICACIONES CPRE:
ESTENOSIS PAPILAR…
Proceso de cicatrización tras esfinterotomía
La longitud de la incisión se reduce un 44% en 2 años
Clínicamente relevantes en 1-2 %
Superior tras esfinterotomía pancreática

58. COMPLICACIONES CPRE:
COLECISTITIS AGUDA…
Incidencia
7 % en 5 años
La mayoría en el primer año post esfinterotomía
No diferencias población colelitiasis sin esfinterotomía
Contaminación bacteriana de la vía biliar en pacientes con vesícula in situ
No demostrado por datos clínicos

59. GRACIAS…