Dolor abdominal en urgencias

Dolor Abdominal enDolor Abdominal en
UrgenciaUrgencia
SHIRLEY LAURA PAREDESSHIRLEY LAURA PAREDES

Dolor AbdominalDolor Abdominal
El dolor abdominal agudo es la causa masEl dolor abdominal agudo es la causa mas
frecuente de consulta en un servicio defrecuente de consulta en un servicio de
urgencia y supone en no pocas ocasionesurgencia y supone en no pocas ocasiones
un reto para el médico.un reto para el médico.
Arbitrariamente se define como dolorArbitrariamente se define como dolor
“Agudo” de menos de una semana de“Agudo” de menos de una semana de
evolución.evolución.

EpidemiologíaEpidemiología
Es la principal causa de consulta en losEs la principal causa de consulta en los
Departamentos de Emergencia en EE.UU.Departamentos de Emergencia en EE.UU.
Rangos de Ingresos varíanRangos de Ingresos varían
desde 18 al 42 %, con cifras de 63% endesde 18 al 42 %, con cifras de 63% en
pacientes > 65 añospacientes > 65 años

FisiopatologíaFisiopatología
El dolor abdominal se divideEl dolor abdominal se divide
tradicionalmente en tres categoríastradicionalmente en tres categorías
VisceralVisceral
Parietal o SomáticoParietal o Somático
Dolor ReferidoDolor Referido

Dolor VisceralDolor Visceral
El dolor visceral es ocasionado por laEl dolor visceral es ocasionado por la
distensión de una víscera hueca y esdistensión de una víscera hueca y es
trasmitido a la línea media a causatrasmitido a la línea media a causa
del origen embriológico del órganodel origen embriológico del órgano
comprometido.comprometido.

Fisiopatología: Dolor VisceralFisiopatología: Dolor Visceral
El dolor EpigástricoEl dolor Epigástrico
(originado en el intestino anterior)::
Distensión del:Distensión del:

EstómagoEstómago

DuodenoDuodeno

Vesícula biliarVesícula biliar

PáncreasPáncreas

El dolor Periumbilical:El dolor Periumbilical:
Distensión delDistensión del

Intestino delgadoIntestino delgado desde el ligamentodesde el ligamento
de Treitz hasta elde Treitz hasta el colon transversocolon transverso,,
estructuras desarrolladas a partir delestructuras desarrolladas a partir del
intestino medio embrionario, irrigadosintestino medio embrionario, irrigados
por la arteria mesentérica superior.por la arteria mesentérica superior.

El dolor HipogastricoEl dolor Hipogastrico
correspondiente al territorio de la arteria mesentérica
inferior:
Distensión de estructuras desarrolladas aDistensión de estructuras desarrolladas a
partir del intestino posterior.partir del intestino posterior.
porción distal del colon transversoporción distal del colon transverso
Colon descendenteColon descendente
SigmoideSigmoide
RectoRecto

Dolor Somático o ParietalDolor Somático o Parietal
El dolor somático o parietal es ocasionado por laEl dolor somático o parietal es ocasionado por la
irritación mecánica o química del peritoneoirritación mecánica o química del peritoneo
parietalparietal
Se localiza directamente sobre el áreaSe localiza directamente sobre el área
comprometidacomprometida
Se exacerba con los movimientos de la paredSe exacerba con los movimientos de la pared
abdominal, como ocurre con el estímuloabdominal, como ocurre con el estímulo
causado por la tos o la marcha.causado por la tos o la marcha.

Dolor ReferidoDolor Referido
El dolor referido es el que se percibe en unaEl dolor referido es el que se percibe en una
localización distante del lugar de máximolocalización distante del lugar de máximo
estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en laestímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la
medula, de fibras aferentes provenientes demedula, de fibras aferentes provenientes de
diversas áreas del cuerpo.diversas áreas del cuerpo.
El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico.El patrón de irradiación ayuda al diagnóstico.

Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradiaPor ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia
al margen costal, al hombro y a la región escapularal margen costal, al hombro y a la región escapular
derechasderechas

el dolor de la pancreatitis aguda se irradia a losel dolor de la pancreatitis aguda se irradia a los
márgenes costales posteriores y a la espalda.márgenes costales posteriores y a la espalda.

Dolor Abdominal IndiferenciadoDolor Abdominal Indiferenciado
Intra AbdominalIntra Abdominal
GastrointestinalGastrointestinal

Apendicitis

Patología del tracto Biliar

Obstrucción del Intestino Delgado

Pancreatitis

Diverticulitis
GenitourinarioGenitourinario

Cólico Renal

Retención Urinaria Aguda

Escroto Agudo
GinecológicoGinecológico

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

Embarazo Ectópico
VascularVascular

Aneurisma Aórtico Abdominal

Isquemia Mesentérica

Colitis Isquémica
Extra AbdominalExtra Abdominal
CardiopulmonaresCardiopulmonares
Pared AbdominalPared Abdominal
HerniasHernias
Otros Síndromes de ParedOtros Síndromes de Pared
AbdominalAbdominal
Toxico-MetabólicoToxico-Metabólico
InfeccionesInfecciones
IntoxicacionesIntoxicaciones
NeurogénicasNeurogénicas
Dolor Abdominal InespécificoDolor Abdominal Inespécifico

Causas de Dolor Abdominal AgudoCausas de Dolor Abdominal Agudo
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
DolorAbdom
inalInespecí...
ApendicitisPatología
deltracto
B
iliar
O
bstrucción
delIntestinal
Patología
G
inecológica
PancreatitisCólico
R
enal
Cáncer
DiverticulitisO
tros
(<
1%
)

DiagnosticoDiagnostico FinalFinal (> 10.000 pctes. USA)
Dolor Abdominal InespecíficoDolor Abdominal Inespecífico 34%34%
ApendicitisApendicitis 28%28%
Patología del tracto BiliarPatología del tracto Biliar 10%10%
Obstrucción del IntestinalObstrucción del Intestinal 4%4%
Patología GinecológicaPatología Ginecológica 4%4%

SalpingitisSalpingitis 68%68%

Quiste OváricoQuiste Ovárico 21%21%

Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico 6%6%
PancreatitisPancreatitis 3%3%
Cólico RenalCólico Renal 3%3%
CáncerCáncer 2%2%
DiverticulitisDiverticulitis 2%2%
Otros (< 1%)Otros (< 1%) 6%6%

Según edadSegún edad
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%
Dolor Abdominal Inespecífico
Apendicitis
Patología del tracto Biliar
Obstrucción Intestinal
Patología Ginecológica
Pancreatitis
Hernia
Cáncer
Enf. Diverticular
Vascular
Otros <50a.
>50á.

Según edadSegún edad
DiagnosticoDiagnostico FinalFinal (N=2406) (N=6317)
DiagnosticoDiagnostico FinalFinal >50á.>50á. <50a.<50a.
Dolor Abdominal InespecíficoDolor Abdominal Inespecífico 16%16% 40%40%
ApendicitisApendicitis 15%15% 32%32%
Patología del tracto BiliarPatología del tracto Biliar 21%21% 6%6%
Obstrucción IntestinalObstrucción Intestinal 12%12% 2%2%
Patología GinecológicaPatología Ginecológica <0,1%<0,1% 4%4%
PancreatitisPancreatitis 7%7% 2%2%
HerniaHernia 3%3% <0,1%<0,1%
CáncerCáncer 4%4% <0,1%<0,1%
Enf. DiverticularEnf. Diverticular 6%6% <0,1%<0,1%
VascularVascular 2%2% <0,1%<0,1%
OtrosOtros 13%13% 13%13%

Es importante una buena historia clínica:Es importante una buena historia clínica:
IncluyendoIncluyendo

AnamnesisAnamnesis

Exploración físicaExploración física

Pruebas complementariasPruebas complementarias

Tener en cuenta unaTener en cuenta una
larga lista de diagnósticos diferencialeslarga lista de diagnósticos diferenciales..

Historia ClínicaHistoria Clínica
Es fundamental y debe incluir:Es fundamental y debe incluir:

EdadEdad

SexoSexo

Antecedentes personales y quirúrgicosAntecedentes personales y quirúrgicos

Características del dolor (tipo, localización,Características del dolor (tipo, localización,
irradiación, tiempo de evolución)irradiación, tiempo de evolución)

Síntomas acompañantes que pueden serSíntomas acompañantes que pueden ser
digestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) odigestivos (náuseas, vómitos, diarrea...) o
extra-digestivos (fiebre, dolor torácico, genito-extra-digestivos (fiebre, dolor torácico, genito-
urinarios...).urinarios...).

Exploración FísicaExploración Física
Exploración física no debe limitarse al abdomenExploración física no debe limitarse al abdomen
y debe incluir:y debe incluir:

InspecciónInspección

AuscultaciónAuscultación

PalpaciónPalpación

Percusión abdominalPercusión abdominal
En la primera evaluación del pacienteEn la primera evaluación del paciente
se debe establecer la gravedad delse debe establecer la gravedad del
cuadro y la situación hemodinámicacuadro y la situación hemodinámica..

Ante un paciente inestable lo primeroAnte un paciente inestable lo primero
es estabilizarlo hemodinámicamentees estabilizarlo hemodinámicamente
Valorar un posible tratamiento quirúrgicoValorar un posible tratamiento quirúrgico
urgente.urgente.
Diagnósticos a valorar:Diagnósticos a valorar:

Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.)Causa cardiológica (isquemia: ECG, CPK.)

HemorragiaHemorragia (Valor relativo de Hb y Hcto en las(Valor relativo de Hb y Hcto en las
primeras horas por hemoconcentración, son másprimeras horas por hemoconcentración, son más
útiles los signos de hipoperfusión, shock ...)útiles los signos de hipoperfusión, shock ...)

Sepsis de origen abdominalSepsis de origen abdominal

Isquemia.Isquemia.

Perforación y/o peritonitisPerforación y/o peritonitis

Para esquematizar la evaluación del dolorPara esquematizar la evaluación del dolor
abdominal es útil dividir el abdomen enabdominal es útil dividir el abdomen en
cuadrantescuadrantes
Según la localización predominante de losSegún la localización predominante de los
síntomas, lo que no excluye unasíntomas, lo que no excluye una
evaluación global del paciente.evaluación global del paciente.

Dolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD)Hipocondrio Derecho (HD)..
Para la valoración inicial del dolor en HD, al igualPara la valoración inicial del dolor en HD, al igual
que en otras localizaciones, la historia clínicaque en otras localizaciones, la historia clínica
nos puede dar un primera aproximaciónnos puede dar un primera aproximación
diagnóstica.diagnóstica.
Así, un dolor de tipo cólico con irradiación al restoAsí, un dolor de tipo cólico con irradiación al resto
del abdomen o escapula derecha, acompañadodel abdomen o escapula derecha, acompañado
de náuseas y vómitos con signo de Murphyde náuseas y vómitos con signo de Murphy
positivo nos hará sospechar un cólico biliar opositivo nos hará sospechar un cólico biliar o
una colecistitis si además presenta fiebre yuna colecistitis si además presenta fiebre y
signos de irritación peritoneal.signos de irritación peritoneal.

Dolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Derecho (HD)Hipocondrio Derecho (HD)..
En la Rx de tórax descartaremos unaEn la Rx de tórax descartaremos una
neumonía o un derrame pleural comoneumonía o un derrame pleural como
causa de dolor.causa de dolor.
También debemos tener en cuenta unTambién debemos tener en cuenta un
posible origen gastroduodenalposible origen gastroduodenal

Dolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD)Hipocondrio derecho (HD)..
Ante la sospecha de origen hepato-biliarAnte la sospecha de origen hepato-biliar
la técnica de imagen de elección es lala técnica de imagen de elección es la
ecografía que junto a la clínica, signosecografía que junto a la clínica, signos
físicos y exámenes de laboratoriofísicos y exámenes de laboratorio
(incluyendo hemograma con formula) nos(incluyendo hemograma con formula) nos
ayudan a hacer un diagnóstico deayudan a hacer un diagnóstico de
aproximación.aproximación.

Dolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio derecho (HD)Hipocondrio derecho (HD)..
Hipocondrio derechoHipocondrio derecho
HígadoHígado
Vesícula biliarVesícula biliar
Angulo hepático del colonAngulo hepático del colon
Riñón derechoRiñón derecho
Glándula suprarrenalGlándula suprarrenal

Dolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: EpigastrioEpigastrio
En todo dolor agudo epigástrico esEn todo dolor agudo epigástrico es
obligatorio descartar una causaobligatorio descartar una causa
cardiológicacardiológica
Realizar un ECG, enzimas miocárdicas.Realizar un ECG, enzimas miocárdicas.

En un paciente con historia de alcoholismo oEn un paciente con historia de alcoholismo o
patología biliar y un dolor intenso en epigastriopatología biliar y un dolor intenso en epigastrio
acompañado de vómitos con posible irradiaciónacompañado de vómitos con posible irradiación
a espalda o flancos y que impresiona dea espalda o flancos y que impresiona de
gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda.gravedad, sospecharemos pancreatitis aguda.
Solicitaremos determinación de amilasas. LasSolicitaremos determinación de amilasas. Las
pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico,pruebas de imagen nos ayudan al diagnóstico,
valoración de las complicaciones y diagnósticosvaloración de las complicaciones y diagnósticos
diferenciales (patología aórtica...)diferenciales (patología aórtica...)

EpigastrioEpigastrio
EstómagoEstómago
DuodenoDuodeno
PáncreasPáncreas
HígadoHígado

Dolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI)Hipocondrio Izquierdo (HI)..
La patología pancreática y gastro-duodenalLa patología pancreática y gastro-duodenal
también puede presentarse como dolor entambién puede presentarse como dolor en
HI.HI.
Ante dolor en HI y clínica infecciosaAnte dolor en HI y clínica infecciosa
debemos pensar en abscesos esplénicosdebemos pensar en abscesos esplénicos
(ecografía/TC)(ecografía/TC)

Dolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hipocondrio Izquierdo (HI)Hipocondrio Izquierdo (HI)..
Hipocondrio IzquierdoHipocondrio Izquierdo
EstómagoEstómago
BazoBazo
Cola pancreáticaCola pancreática
Riñón izquierdoRiñón izquierdo
Glándula suprarrenalGlándula suprarrenal

Dolor abdominal agudo en:Dolor abdominal agudo en: Hemi-Abdomen InferiorHemi-Abdomen Inferior..
Paciente joven con dolor en fosa iliacaPaciente joven con dolor en fosa iliaca
derecha y signos de irritación peritoneal,derecha y signos de irritación peritoneal,
pensaremos como primera posibilidadpensaremos como primera posibilidad
diagnóstica en una apendicitis.diagnóstica en una apendicitis.
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

Adenitis mesentéricaAdenitis mesentérica

Enfermedad inflamatoria intestinalEnfermedad inflamatoria intestinal

Litiasis ureteralLitiasis ureteral

Paciente mayor con dolor y signos dePaciente mayor con dolor y signos de
irritación peritoneal en fosa iliaca izquierdairritación peritoneal en fosa iliaca izquierda
nos debe hacer pensar en unanos debe hacer pensar en una
diverticulitis, sobre todo si es una personadiverticulitis, sobre todo si es una persona
de edad avanzadade edad avanzada

En una mujer joven hay que descartarEn una mujer joven hay que descartar
patología ginecológica:patología ginecológica:
Quiste de ovario complicadoQuiste de ovario complicado
Proceso inflamatorio pelvianoProceso inflamatorio pelviano
Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
Etc...Etc...

Solicitar exploración ginecológica, test deSolicitar exploración ginecológica, test de
embarazo y ecografíaembarazo y ecografía

Otras causas de dolor en hemi-abdomenOtras causas de dolor en hemi-abdomen
inferior pueden ser urológicas:inferior pueden ser urológicas:
RetenciónRetención
Globo vesicalGlobo vesical
Cólico renalCólico renal
CistitisCistitis

Flanco derechoFlanco derecho
Colon ascendenteColon ascendente
Riñón derechoRiñón derecho
DuodenoDuodeno
YeyunoYeyuno
Flanco izquierdoFlanco izquierdo
Colon descendenteColon descendente
Riñón izquierdoRiñón izquierdo
Yeyuno e ileonYeyuno e ileon
MesogastrioMesogastrio
EpiplónEpiplón
MesenterioMesenterio
DuodenoDuodeno
Yeyuno e ileonYeyuno e ileon

Fosa ilíaca derechaFosa ilíaca derecha
Ciego-apéndice-ileonCiego-apéndice-ileon
Uréter derechoUréter derecho
Cordón espermáticoCordón espermático
derechoderecho
Ovario derechoOvario derecho
Fosa ilíaca izquierdaFosa ilíaca izquierda
Colon sigmoideColon sigmoide
Uréter izquierdoUréter izquierdo
Cordón espermáticoCordón espermático
izquierdoizquierdo
Ovario izquierdoOvario izquierdo
HipogastrioHipogastrio
IleonIleon
VejigaVejiga
ÚteroÚtero

FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:
Ingesta de alimentosIngesta de alimentos::

Alteraciones de procesos digestivos altosAlteraciones de procesos digestivos altos

Isquemia intestinalIsquemia intestinal

Enfermedades pancreáticas o biliares.Enfermedades pancreáticas o biliares.
MicciónMicción::

Procesos genitourinarios o colorrectales.Procesos genitourinarios o colorrectales.
DefecaciónDefecación::

Enfermedades de la región colorrectal.Enfermedades de la región colorrectal.

Cambios posturalesCambios posturales::

Reflujo Gastro-esofágicoReflujo Gastro-esofágico

Enfermedades pancreáticasEnfermedades pancreáticas

Alteración del sistema musculoesquelético.Alteración del sistema musculoesquelético.
RespiraciónRespiración::

Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares.Afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares.
Ejercicio físicoEjercicio físico::

Afecciones musculoesqueléticasAfecciones musculoesqueléticas

Isquemia coronaria o intestinal.Isquemia coronaria o intestinal.

Procesos gineco-obstétricosProcesos gineco-obstétricos::

Ciclo menstrualCiclo menstrual

MenarquiaMenarquia

EmbarazoEmbarazo

Presencia de dispositivos intrauterinosPresencia de dispositivos intrauterinos

Alteraciones tubo-ováricasAlteraciones tubo-ováricas

Alteraciones endometriales (endometriosis).Alteraciones endometriales (endometriosis).
Cambios emotivosCambios emotivos::

Trastornos de la motilidadTrastornos de la motilidad

Dispepsia no ulcerosaDispepsia no ulcerosa

Colon irritable.Colon irritable.

Ingesta de fármacos o alimentosIngesta de fármacos o alimentos::

Reflujo Gastro-esofágicoReflujo Gastro-esofágico

Procesos pancreáticos o músculo-esqueléticosProcesos pancreáticos o músculo-esqueléticos

Trastornos de la motilidad digestivaTrastornos de la motilidad digestiva

Intolerancia alimentariaIntolerancia alimentaria

Insuficiencia suprarrenalInsuficiencia suprarrenal

Productos tóxicos.Productos tóxicos.
Cuadros metabólicos o genéticosCuadros metabólicos o genéticos::

Involucrados dentro de los antecedentes familiaresInvolucrados dentro de los antecedentes familiares
(porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).(porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal).

SINTOMASSINTOMAS ACOMPAÑANTESACOMPAÑANTES::
Fiebre y escalofríosFiebre y escalofríos::

Procesos inflamatoriosProcesos inflamatorios


Infartos.Infartos.
Nauseas y vómitosNauseas y vómitos::

ObstrucciónObstrucción

Procesos metabólicosProcesos metabólicos

Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal

Infecciones.Infecciones.
Disfagia u odinofagiaDisfagia u odinofagia::

De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen,De origen esofágico o tumores que comprimen el lumen,
enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia).

Saciedad precozSaciedad precoz::

Alteraciones gástricasAlteraciones gástricas
HematemesisHematemesis::

OrofaringeoOrofaringeo

EsofágicoEsofágico

Gastro-duodenal.Gastro-duodenal.
EstreñimientoEstreñimiento::

Procesos colo-rectalesProcesos colo-rectales

PerianalesPerianales

Genitourinarios.Genitourinarios.
IctericiaIctericia::

HemólisisHemólisis

Causas hepatobiliares.Causas hepatobiliares.

DiarreaDiarrea::

Enfermedad Inflamatoria IntestinalEnfermedad Inflamatoria Intestinal

MalabsorciónMalabsorción


Tumores secretoresTumores secretores

Procesos isquémicosProcesos isquémicos

Procesos de origen genitourinario.Procesos de origen genitourinario.
Disuria, hematuria, leucorrea o secreción uretralDisuria, hematuria, leucorrea o secreción uretral::

Procesos genitourinarios.Procesos genitourinarios.
HematoqueciaHematoquecia::

Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario.Procesos de origen colorrectal, en raras ocasiones urinario.
Alteraciones cutáneas, oculares o articularesAlteraciones cutáneas, oculares o articulares::

Infecciones bacterianas o viralesInfecciones bacterianas o virales

Procesos inflamatorios.Procesos inflamatorios.

CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDOCAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CAUSACAUSA FORMAFORMA LOCALIZACIONLOCALIZACION CARACTERCARACTER TIPOTIPO IRRADIACIONIRRADIACION INTENSIDADINTENSIDAD
Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada
Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Moderada
Diverticulitis Rápida
Flanco-F.Ilíaca
izq.
Localizado Dolor Ninguna Moderada
Ulcera péptica
perforada
Brusco Epigastrio
Localizado
al inicio
Ardor Ninguna Severa
Obstrucción de
Intestino Delgado
Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada
Isquemia
Mesentérica
Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa
Aneurisma Aórtico
roto
Brusco
Abdomen,
espalda
Difuso
Desgarran-
te
Espalda Severa
Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda
Moderada-
Severa
Gastroenteritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada
Enf. Inflamatoria
Intestinal
Gradual
Hipogastrio-
Pelvis
Localizado Dolor Caderas Moderada
Embarazo Ectópico
roto
Brusco
Hipogastrio-
pelvis
Localizado Punzante Ninguna Moderada

Caso 1Caso 1
Historia:Historia:
Mujer de 45 años con nauseas, vómitos,Mujer de 45 años con nauseas, vómitos,
distensión abdominal y dolor.distensión abdominal y dolor.
AntecedentesAntecedentes:: LaparotomíaLaparotomía..

Dolor abdominal en urgencias

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Dolor abdominal en urgencias

Similar a Dolor abdominal en urgencias (20)

Último

Último (20)

Dolor abdominal en urgencias