4. Cascada de la coagulación XII XIIa XIa IXa XI IX VIII VIIa VIIIa Complejo protrombinasa Xa X Va V IIa II Ia I XIIIa XIII Vía intrínseca Vía extrínseca FACTOR TISULAR Ca+2 FL Ca+2 FL Ca+2 Coágulo estable de fibrina
5. Inhibición de la coagulación Vía intrínseca Vía extrínseca XII XIIa FACTOR TISULAR XIa IXa XI IX VIII VIIa TFPI Ca+2 VIIIa FL Ca+2 Complejo protrombinasa Xa X Va FL Ca+2 V IIa II NH PS 2 Ia I TM IIa PCA XIIIa XIII PC COOH Coágulo estable de fibrina AT III IIa SISTEMA DE LA PC
6. Fibrinolisis Vía intrínseca Vía extrínseca FL Ca+2 Complejo protrombinasa Xa Va V IIa II Ia I Plasmina Plasmina XIIIa XIII PDF Plasminógeno Coágulo estable de fibrina
7. Púrpuras Síndrome clínico producidos por la incapacidad de los vasos sanguíneos para desempeñar su función en la hemostasia primaria. Se caracterizan clínicamente por la aparición de petequias y equímosis cutáneas y raramente hemorragias mucosas.
8. Alteraciones de las plaquetas Trombopénia: cifras inferiores a 150 x 109/l. (alteración numérica). Trombopatía: existe una deficiencia de capacidad de coagulación por motivos distintos de la trombocitopenia. (alteración funcional). La cifra normal de plaquetas en un individuo sano oscila entre 150-400 x 109/l.
11. Púrpuras Angiopáticas o vasculares La lesión vascular se puede originar por: Alteración del tejido vascular o perivascular Lesión tóxica o inflamatoria Reacción inmunológica Traumatismos Hereditarias o Adquiridas
12. Hereditarias Su aparición suele producirse entre el segundo y tercer decenio de la vida por lo que son raros en la consulta pediátrica. Se encuentran afectados generalmente los vasos de pequeño calibre y puede comprometer al propio vaso o al tejido conjuntivo elástico de la adventicia.
13. Adquiridas Escorbuto: enfermedad carencial por déficit de vitamina C lo que origina un falta de síntesis de colágeno en la pared vascular y en el tejido conjuntivo perivascular, piel y mucosas. Se manifiesta por un púrpura petequial y equimótico, gingivitis hipertrófica hemorrágica, hematomas musculares y subperiósticos. Púrpuras Infecciosos: Se puede producir por una agresión vascular directa por el microorganismo infectante, por toxinas, por embolias sépticas o por complejos inmunes. Se trata de púrpuras habitualmente benignas y de intensidad moderada. Púrpuras Medicamentosas: Puede ser producto de un lesión de la pared vascular o de una alteración numérica o funcional de las plaquetas. Las drogas que pueden causar este cuadro son múltiples, entre otras, allopurinol, atropina furosemida, barbitúricos, digoxina, etc. Púrpuras Traumáticas: en ausencia de otras causas o ante la existencia de otros signos de sospecha se debe evocar la posibilidad de maltrato. Púrpuras Inmunológicas: la enfermedad más importante es el púrpura de Henoch-Shönlein Purpura senil o de Bateman, Púrpura Esteroidea
14. Púrpura infecciosa: Púrpura fulminante La púrpura fulminante es un término descriptivo referido a un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por lesiones de púrpura y necrosis rápidamente progresivas en áreas extensas de la piel, en presencia de datos analíticos de coagulopatíaintravascular diseminada (CID). Afecta fundamentalmente a niños y está precedida en el 90 % de los casos por una infección . La mayoría de estos pacientes presenta un déficit transitorio de proteína S de origen autoinmune.
15. Se manifiesta en tres situaciones clínicas: a) en recién nacidos con déficit congénito homocigoto de proteínas C o S (púrpura fulminante neonatal); b) en el contexto de una infección aguda grave, característicamente meningococemia fulminante, aunque también se ha descrito en sepsis por Staphylococcusaureus, S. pyogenes , S. pneumoniae , Haemophilusinfluenzae y gramnegativos (púrpura fulminante infecciosa). c) en ausencia de infección aguda, asociada a un déficit transitorio autoinmune de proteína S (púrpura fulminante idiopática).
16. Diagnóstico Se confirma con la presencia de anticuerpos circulantes antiproteína S cuya desaparición fuera paralela a la normalización de la actividad de proteína S.
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19. Púrpura inmunológica:Púrpura de Henoch-Shönlein O purpura anafiláctoide Vasculitis, afecta a niños y a adolescentes, la edad media de aparición es de 4 años, es más frecuente en varones y en meses de invierno. Previo a las manifestaciones purpuras, se presentan enfermedades respiratorias Causadoporunarespuestaanormal del sistemainmune
20. Etiología: ha asociado a una respuesta inmune anormal, a infecciones por estreptococo beta hemolítico grupo A, stafilococo, shiguella, micoplasma, varicela, rubéola y sarampión, han sido implicado medicamentos, vacunaciones, picaduras de insectos y algunos alimentos. La hipótesis inmune se apoya en la presencia de complejos inmunes circulantes de IgA y por el depósito de IgA glomerular en pacientes con afectación renal grave.
22. Trombopénicas Por aumento de la destrucción plaquetar: Purpura Trombopénia Inmune, idiopática (PTI) o Enfermedad de Werlhof La PTI del niño se define como la que se presenta en el mayor de 4 meses hasta al adolescente (niño menor se habla de púrpuras neonatales o connatales) La incidencia anual es de 1 en 10.000 niños con un pico entre los 2 y 4 años, sin diferencias por sexos. Suele existir el antecedente de infección viral uno a tres semanas antes. Se han descrito tras infección por EBV, varicela-zoster, CMV, rubéola, hepatitis, parvovirus, incluso tras vacunaciones con virus vivos atenuados
23. Existen 2 formas de PTI: Aguda: 2-6 años de edad, síntomas después de una enfermedad viral, que desaparecen en menos 6 meses y no vuelven a aparecer. Crónica: a cualquier edad, síntomas duran de 6 meses hasta años, mas frecuente en adultos y adolescentes, se presenta continuamente y requiere el seguimiento de un hematólogo.
24. Presentación clínica aparición súbita de un púrpura cutáneo con petequias diseminadas y equimosis que se puede acompañar de hemorragias mucosas como epistaxis, gingivorragias, y raramente, en menos del 10%, hematuria y hemorragia gastrointestinal. En menos del 1% se produce hemorragia intracraneana, constituyendo la principal causa de muerte. El cuadro clásico ocurre en niños con una exploración clínica normal, sin hepatoesplenomegalia, adenopatías o signos de infección grave, solo existe el antecedente de un cuadro viral leve previo. La PTI suele ser autolimitada con una duración de tres semanas a seis meses después del cual se considera como crónica.
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26. Diagnóstico Basado solamente en la presencia de trombocitopenia sin otra causa aparente con un volumen plaquetar medio elevado y con normalidad de las otras series. Por su parte, las pruebas de coagulación y hemostasia son normales, excepto el tiempo de sangría, que está prolongado; el mielograma, mostrará una médula rica en megacariocitos.
27. Tratamiento Esteroidesayudan a prevenir la hemorragia ya que disminuyen la velocidad de destrucción de las plaquetas. Si son eficaces, los esteroides producen un aumento en el recuento de trombocitos en el plazo de dos a tres semanas. Los efectos secundarios pueden incluir irritabilidad, irritación gástrica, aumento de peso, hipertensión y acné. Gammaglobulina endovenosa La gammaglobulina endovenosa (IVGG) es una proteína que contiene muchos anticuerpos y que también reduce la destrucción de las plaquetas. La IVGG actúa más rápidamente que los esteroides (dentro de las 24 o 48 horas).
28. Otros Inmunoglobulina Rh (IgRh)Este medicamento detiene temporariamente la destrucción de plaquetas por parte del bazo. Paciente debe ser Rh positivo y debe tener bazo para que este medicamento sea eficaz. Cambio de medicaciónSi se sospecha que la causa es un medicamento, puede ser necesario suspenderlo o cambiarlo. Tratamiento de la infección Si la infección es la causa de la PTI, entonces el tratamiento de la infección puede producir un aumento en el recuento de trombocitos. Esplenectomía En algunos casos, puede ser necesario extirpar el bazo , ya que éste es el lugar donde se produce la destrucción de las plaquetas. Esta posibilidad se considera con más frecuencia en los niños mayores que sufren PTI crónica, para disminuir la velocidad de destrucción de las plaquetas. Terapia hormonal En el caso de presentar hemorragias excesivas, las adolescentes deberán tomar hormonas para interrumpir su menstruación cuando la cantidad de plaquetas es baja.
29. PTI durante el embarazo Se debe tratar a todas las mujeres embarazadas con recuento de plaquetas menor de 20.000/µl, aquellas con recuento menor de 30.000/µl en 2° o 3° trimestre o pacientes sintomáticas. En caso de necesidad de tratar se debe iniciar glucocorticoides, teniendo en cuenta su posibilidad de exacerbar diabetes gestacional, pérdida de masa ósea e hipertensión. La esplenectomía se debe evitar en lo posible o diferir para el segundo trimestre para reducir el riesgo de aborto. Se debe ser evitar el uso de Danazol, alcaloides de la Vinca y otras drogas potencialmente teratogénicas. La IgIV es una alternativa en mujeres embarazadas con recuento de plaquetas menor de 30.000µl, en el tercer trimestre o con sangrado activo.
30. Si se desconoce el recuento de plaquetas del feto, la cesárea no estaría recomendada con recuento de plaquetas materno sobre 50.000/µl. Si se conoce, la cesárea está indicada con recuento de plaquetas fetal menor de 20.000/µl.
31. Púrpura trombopénica inducido por drogas Generalmente la trombopenia tiene una base inmune ya que el medicamento o un metabolito unido a una proteína forma un complejo antigénico contra el cual se elabora un anticuerpo. Ejemplo de ello son: quinidina, digitoxina, aspirina, rifampicina, cefalosporina, entre otros. Púrpuras postinfecciosas: Se produce por múltiples acciones, como la disminución de la producción, mecanismo inmune, CID, trombopenia asociada al VIH. Púrpura trombocitopénicotrombótico (PTT) y Síndrome hemolítico urémico (SHU): Son dos microangiopatíastrombóticas en las que se producen agregados plaquetares que obstruyen la microcirculación arteriolar y capilar. El SHU frecuente en la edad pediátrica presenta anemia hemolítica microangiopática, trombopenia grave e IRA. Púrpura postranfusional: Raro en la edad infantil aparece una semana después de una transfusión sanguínea compatible.
32. Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) y Síndrome hemolítico urémico (SHU): Vasculitis generalizada que afecta al endotelio de arteriolas y capilares de muchos órganos, en particular del cerebro, corazón, hígado, páncreas y riñón. Es considerada como una emergencia médica que puede ser potencialmente fatal. Se clasifica dentro de las microangiopatíastrombóticas. Clínicamente, se caracteriza por 5 signos clave, descritos inicialmente por Moschcowitz en 1924: Anemia hemolítica trombocitopenia neuropatía fiebre insuficiencia renal
33. Se conocen varios tipos de PTT. La PPT crónica recurrente, usualmente congénita, se manifiesta en la infancia con recurrencias a intervalos de 3 semanas de forma indefinida. Estas recurrencias son predecibles y pueden ser prevenidas mediante infusiones de plasma. La PTT idiopática es la forma más frecuente y más grave de PTT. Se manifiesta entre el final de la adolescencia y la edad madura y un 60% de los pacientes tratados con éxito no vuelven a recurrir. En el resto, la enfermedad recurre de forma intermitente y no predecible Numerosos fármacos son sospechosos de inducir la PTT, siendo quizás la ticlopidina, el fármaco más conocido
34. Diagnóstico para PTT Se basa en el comportamiento clínico de la enfermedad ya que la presentación de todos los tipos es muy similar. La mayoría de los pacientes muestran una acusada trombocitopenia, anemia hemolítica debida a la fragmentación de los eritrocitos (esquistocitosis), niveles elevados de la LDH, signos de isquemia y síntomas relacionados con el sistema nervioso central (alteraciones de la memoria, comportamiento irregular, cefaleas, etc). Los dos signos biológicos de mayor valor diagnóstico son la morfologiaeritrocitaria (hematíes fragmentados esquistocitosqueratocitosy microesferocitos) y una intensa trombopenia (< 50 x 10 9/L) Además, se observa una elevación de la LDH como consecuencia de las destrucción intravascular de las células.
36. Trombopáticas Mucho menos frecuente que las alteraciones cuantitativas, en estas enfermedades existe un defecto de la función plaquetar. Se agrupan bajo la denominación de trombopatías y se caracterizan por sintomatología purpúrica variable, incluyendo petequias, hemorragias mucosas (gingivorragias y epistaxis) y sangrado genitourinario, junto a un tiempo de hemorragia alargado, con o sin escasa disminución del número de plaquetas. Se clasifican en congénitas y adquiridas siendo más frecuente las segundas.
37. Trombopáticas congénitas Trastornos en la adhesión EvW Trastornos de la agregación Déficit de GP II/III o troboastenia de Glanzmann Trastornos de la liberación de contenido granular
38. Trombopáticas adquiridas Síndromes mieloproliferativos Hepatopatía Presencia de macromoléculas en sangre (mieloma multiple) Administración de fármacos (diapiridamol, prostaciclina, penicilina, aspirina) Escorbuto
