ITURRIA DIEGO

1. LESIONES APOFISIARIAS
DEL HUMERO DISTAL
Autor
ITURRIA DIEGO MARTIN
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”
Bs. As. - ARGENTINA

2. Introducción
• INCIDENCIA : Fx del humero distal 14.1%
• INCIDENCIA de fx del codo 11,5%
• Edad: 11-12 años
• Sexo: Hombre 79% (4 hombre:1mujer)
• Asociada a luxación del codo en 50%
• (15% encarcelación de apófisis
epicondilea)

4. EPICONDILO MEDIAL
(EPITROCLEA)
• La epitróclea es apófisis de tracción.
• No contribuye al crecimiento humeral
• Localización: posterior de la metafisis
humeral
• Sirve de origen a: los músculos flexores
del ante-brazo y los ligamentos cubitales
laterales
• Se visualiza mejor en rx oblicua del codo

5. FX EPITROCLEA
• Representa al 10% de fx de codo
• MECANISMO:
• LESIONES AGUDAS:
– Impacto directo
– Avulsión y Extensión (Sobrecarga en valgo)
– Avulsión muscular aislada (codo en flexión)
– Asociada a luxación del codo (post)
• LESIONES CRONICAS x sobrecarga

6. Osificación del
Epicondilo Medial
• Se osifica a los 4-6 años
• Se fusiona a los 15 años
• Es el ultimo en fusionarse
• En el proceso de
osificación pueden existir
irregularidades q pueden
confundir con fracturas.
• En algunas personas
nunca se fusiona.

7. Osificación del
Epicondilo Medial
• Se osifica a los 4-6 años
• Se fusiona a los 15 años
• Es el ultimo en fusionarse
• En el proceso de
osificación pueden existir
irregularidades q pueden
confundir con fracturas.
• En algunas personas
nunca se fusiona.

8. Epicondilo Medial
CLINICA
Dolor espontaneo, dolor a la palpación y
tumefacción lado medial
Dolor aumenta al flexionar muñeca
TEST sobrecarga en valgo: para evaluar la
estabilidad medial del codo
Evaluar el nervio cubital

9. Epicondilo Medial
RX
• Hacer RX: Frente, perfil y oblicuas
• Es difícil de ver xq es postero medial
• Se confunde con fracturas
• Hacer prueba de sobrecarga c gravedad:
muestra apertura medial
• Signo de almohadilla grasa: no es
confiable
• Ausencia completa de la apófisis: buscar
fragmento encarcelado.
• Hacer rx comparativas

10. Epicondilo Medial
CLASIFICACION
• AGUDAS:
– FX sin desplazamiento
– FX con mínimo desplazamiento
– FX con desplazamiento significativo >5mm
– Fragmento encarcelado
• Con lux codo o sin lux codo
– FX a través de la apófisis epicondilea
• CRONICAS:
– Lesión x sobrecarga en tensión (crónica)

11. FRACTURA DE EPITROCLEA
• Fragmento
desplazado x
avulsión
Niño de 14 años
lanzador de pelota.
Liga Menor

12. Avulsión de la Epitróclea

13. FRACTURA DE EPITROCLEA
-El fragmento fracturado puede desplazarse
y encarcelarse en la articulación (15-20%)
-Se asocia a fx de radio proximal, olecranon
y apof coronoides

14. Interposición de la epitróclea
Los músculos epitrocleares traccionan al fragmento óseo que bascula
En los desplazamientos importantes: compresión del nervio cubital

15. Fragmento encarcelado
Ausencia
completa
Aparición en
Porción
la
de
articulación
metafisis

16. Luxación posterior con arrancamiento óseo a nivel del epicóndilo y la
epitróclea

17. Luxación de codo, con avulsión de
cóndilo y epicondilo medial

18. Epicondilo Medial
Dx Diferencial
• Diferenciarla de fx del cóndilo medial
• Se puede hacer RMN o Artrografia para
ver el patrón de fractura

19. Epicondilo Medial
Tratamiento
• Tto No quirúrgico:
– Fx sin o con mínimo desplazamiento
– Desplazamiento importante pero baja
demanda
– Se inmoviliza codo c valva posterior
– Movilizar a los 3 o 4 días
– Luego pasa a cabestrillo

20. Epicondilo Medial
Tratamiento
• Tto Quirúrgico:
– Absoluto: fragmento encarcelado e
irreductible
– Relativo: disfunción del nervio cubital y
pacientes con gran demanda

21. Epicondilo Medial
Tratamiento
• Tto Quirúrgico:
– Absoluto: fragmento encarcelado e
irreductible

22. Epicondilo Medial
Tratamiento
• Tto Quirúrgico:
– Relativo: disfunción del nervio cubital y
pacientes con gran demanda

23. Epicondilo Medial
Tratamiento
• Tto Quirúrgico:
Abordaje: medial. Longitudinal anterior al
epicondilo medial. Se retira periostio. Evacua
coagulo. Proteger el nervio cubital. Se reduce
fx c pinza campo. Se pasa clavija. Se pasa
tornillo canulado de 4mm de rosca parcial,
comprimir fragmento contra la metafisis.
Se retiran clavijas. Maniobras de estabilidad.
Yeso BP. Bivalvar a los 7 días y Movilización
activa

24. Fracturas de la epitróclea
Fijación con un tornillo

25. Clavijas

26. Epicondilo Medial
Complicaciones
• PRINCIPALES
– No detectar la encarcelación
– Disfunción del N. Cubital (10-15%)
• MENORES
– Pseudoartrosis del fragmento (50% )
– Perdida de extensión (5-10%)
– Miositis osificante
– Calcificación del ligamento colateral
– Pseudoartrosis
– Defectos estéticos

27. EPICONDILO LATERAL
(EPICONDILO)
• La fractura es muy poco frecuente
• Se insertan los músculos extensores de
antebrazo y muñeca, el ligamento
colateral radial y capsula.

28. Osificación del
Epicondilo Lateral
• Inicia osificación a los 11 años y termina
a los 20 años
• El proceso de osificación comienza de
externo a central , el núcleo de osificación
aparece separado de la metafisis lat y
epífisis condilea lat. Esto puede
confundires con fx.

29. Epicondilo Lateral
Mecanismo de producción
• En adultos el mec mas frec es x tx directo
• En niños se producen x avulsión de musc
extensores, comunes y extensor largo
radial del carpo

30. Avulsión del Epicóndilo

31. Epicondilo Lateral
Radiografías
• Es fácil confundir el núcleo de osificación
con fx.
• Pedir rx contra laterales
• Buscar signos de tumefacción de partes
blandas

32. Epicondilo Lateral
Tratamiento
• Siempre incruento, excepto con
fragmento encarcelado

33. Epicondilo Lateral
Complicaciones
• Encarcelación del fragmento

34. Lesiones x Sobrecarga
a tensión crónica
• CODO DE LA LIGA MENOR
• Por sobreuso en lanzadores de baseball
en esqueletos inmaduros.
• Sobrecarga en valgo en codo extendido
• RX: aumento densidad ósea, línea fisiaria
irregular y ensanchada
• La edad ósea es mayor q la cronológica
• Smas tendinitis, osteocondritis
• Tto: reposo luego fortalecer músculos

35. Fracturas condileas en T
• Se originan en surco central de tróclea y
se dirige proximal a fosa olecraneana y
coronoides, se divide en columnas medial
y lateral. Si los trazos son oblicuoa se
denomina fx en Y
• Es rara en niños, promedio 11 años
• Debe tratarse como adultos
• Smas igual a supracondileas, diagnostico
difícil.

36. Fracturas condileas en T

37. Fx condileas en T o Y
Mecanismo de lesión
• Efecto cuña del olécranon sobre extremo
distal del humero. Flexión del codo+90°
• Tx directo sobre codo flexionado
• Lesiones en extension -efecto cuña
• Acción de músculos

38. Fx condileas en T o Y
Clasificación
• Tipo 1: mínimamente desplazadas
• Tipo 2: desplazadas pero sin conminucion
los fragmentos metafisiarios
• Tipo3: desplazadas con conminucion de
los fragmentos metafisiarios
• En adolescentes es igual a adultos

39. Fx condileas en T o Y
Diagnostico diferencial
• Diferenciar de fx de cóndilos, o fisiatrías
de humero distal.
• TAC: no sirve
• Estudios dinámicos bajo anestesia

40. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
• Recomendación de Rockwood:
Reestablecer la congruencia articular
• Preferible la reducción qx abierta
• RECORDAR q gereralmente se da en
adolescentes. Poca remodelación ósea

41. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
• Tipo 1: Clavijas percutáneas múltiples.
Retirar a las 3 sem y movilizar
• Otra opción: Tracción olecraneana x
3semanas- yeso 3sem y valva c moviliza

42. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
• Tipo 2: Reducción abierta y fijación
interna.
• Abordaje post c preservación tríceps
• Pte decúbito prono. La osteotomía olecranon
solo en adolescentes c conminución articular
• Se estabilizará con clavijas cruzadas de 3 a 4
semanas.

43. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
Clavijas en niños pequeños o mayores c lesión de
partes blandas

44. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
Fracturas en adolescentes tto igual a adulto

45. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
Exposición de la 2 Placas y tornillos Atornillado
paleta humeral

46. Fx condileas en T o Y
Tratamiento
• Tipo 3: reducc abierta + fijación con
tornillos.
• Si existe gran conminución con imposibilidad
de estabilización, se pasa a tracción
transolecraneana por 2 semanas
• Postqx: movilizar mientras esta en
tracción

47. Fractura supra e inter-condílea

48. Fractura supra e inter-condílea
Placa sobre los 2 pilares por vía trans-olecraniana

49. Fractura supra e inter-condílea
Placa en Y

50. Fractura diafisiaria distal transversal, muy desplazada
con parálisis del nervio radial
Exploración y protección del nervio radial. Osteosíntesis con una placa

51. Casos raros : fijador externo dinámico para la
movilización precoz en las lesiones complejas
(fracturas luxaciones inestables)
Sobre todo si la síntesis es
imposible.
foto J.Y. Nordin

52. foto J.Y. Nordin

53. Fijador externo dinámico para la movilización
precoz, protegiendo las síntesis frágiles.
Fijador Orthofix
Foto J.Y. Nordin

54. Fijador externo dinámico para la movilización
precoz, protegiendo las síntesis frágiles.

55. Fijador externo dinámico para la movilización
precoz, protegiendo las síntesis frágiles.
Fijador Orthofix

56. Fx condileas en T o Y
Complicaciones
– IMPORTANTE: Explicar a padres q es fx grave
– Pueden aparecer rigideces y perdida de
movilidad
– Lesiones neurovasculares - rara
– Pseudoartrosis
– Necrosis avascular de la tróclea
– Fracaso de la fijación interna

57. MUCHAS GRACIAS