Terapia biológica en artritis reumatoide

TERAPIA BIOLÓGICA EN ARTRITIS REUMATOIDE Catalina Medarde Caballero FIR-2 H.U. San Cecilio Granada

INDICE ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

EPIDEMIOLOGÍA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

[object Object],FISIOPATOLOGÍA DE LA AR INFLAMACIÓN de la membrana sinovial y DESTRUCCIÓN progresiva del cartílago articular y del hueso, con ALTERACIONES ESTRUCTURALES , DOLOR y la consiguiente LIMITACIÓN FUNCIONAL . ARTRITIS REUMATOIDE CITOCINAS ,[object Object],[object Object],[object Object],Citocinas proinflamatorias TNF IL1 Células productoras de mediadores inflamatorios Destrucción de cartílago y hueso INHIBIDORES NATURALES AUMENTADOS PERO NO LO SUFICIENTE

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],IL6 : Citocina más abundante en la sinovial reumatoide. Activa células inflamatorias que producen a su vez más IL-6 FR = Ac contra la porción Fc de de la IgG (presente en el 80% casos de AR). Ac anti-CCP = Ac contra proteínas que contienen citrulina.

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],PAPEL DEL TNF ALFA EN LA AR

ETIOLOGÍA ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

DIAGNÓSTICO ,[object Object],[object Object],Síntomas clínicos Caract. radiológicas Presencia de FR Diagnóstico temprano difícil ,[object Object],[object Object],PRIMEROS 2 AÑOS ,[object Object]

DIAGNÓSTICO ,[object Object],Muy útiles para el diagnóstico de AR en fases avanzadas Artritis de comienzo reciente ,[object Object],[object Object],[object Object],1 Rigidez matutina Duración de al menos 1 hora 2 Artritis de 2 o más grupos articulares Inflamación simultánea de al menos 3 grupos articulares 3 Artritis de articulaciones de las manos Inflamación de al menos una articulación de la mano 4 Artritis simétrica Afectación simultánea del mismo grupo articular en ambos lados del cuerpo 5 Nódulos reumatoides Nódulos sc en prominencias óseas, superficies de extensión o zonas yuxta-articulares 6 FR en suero Valores elevados en suero con resultado <5% 7 Alteraciones radiológicas Típicas de AR en radiografías posteroanteriores de manos

MANIFESTACIONES CLÍNICAS ,[object Object],EXTRAARTICULARES DOLOR Y TUMEFACCIÓN DEFORMIDAD LIMITACIÓN FUNCIONAL Deformidades y secuelas de lesión Cadera, rodilla, mandibulares, huesecillos del oído… Nódulos subcutáneos en zonas de apoyo Afectación pulmonar Sistema Nervioso periférico Oculares Vasculitis reumatoide Sd. Sjögren Nefropatía Amiloidosis … . 60%

[object Object],MANIFESTACIONES CLÍNICAS INFLAMACIÓN ,[object Object],[object Object],CRÓNICOS: Proliferación sinovial ,[object Object],[object Object],[object Object]

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA AR DAS y DAS 28 SER Incluye HC, exploración física, análisis de sangre y orina. Evaluación de INFLAMACIÓN DISCAPACIDAD DAÑO ESTRUCTURAL. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],ACR 20 SDAI Disease Activity Score Simplified Disease Activity Index Criterios del American College of Rheumatology * OBJETIVO TERAPÉUTICO : Remisión : DAS28<2,6 Respuesta satisfactoria : DAS<3,2

[object Object],[object Object],TERAPIA BIOLÓGICA Mejoras REMISIÓN Mejoras EVOLUCIÓN PERO… ELEVADO COSTE ¿SEGURIDAD A LARGO PLAZO? TERAPIA BIOLÓGICA EN AR USO RACIONAL ,[object Object],[object Object]

[object Object],[object Object],TERAPIA BIOLÓGICA PARA AR DISPONIBLE EN ESPAÑA Anti-TNF : ETANERCEPT INFLIXIMAB ADALIMUMAB GOLIMUMAB CERTOLIZUMAB Inhibidor de IL-1 : ANAKINRA Ac contra linf. B : RITUXIMAB Modulador céls T : ABATACEPT Inhibidor del rec IL-6 : TOCILIZUMAB

EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A BIOLÓGICOS ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],NO EMPLEAR DOS BIOLÓGICOS SIMULTÁNEAMENTE ¿? Paciente en remisión ¿? Paciente con opciones agotadas que no alcanza el objetivo terapéutico

PAUTA AGENTE BIOLÓGICO + MTX EN ESCALADA RÁPIDA DE DOSIS ,[object Object],7,5 mg semanales 15 mg semanales 20 mg semanales CAMBIO 1 mes 1 mes Considerar administración subcutánea Suplementar con Ácido Fólico * ¿cuándo puede considerarse de inicio ? ,[object Object],[object Object],[object Object],SÓLO

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES ,[object Object],[object Object],TBC activa Contacto reciente Posible TBC latente ¡REACTIVACIÓN! CONTRAINDICAN Placa de tórax Prueba de la tuberculina Isoniazida + Suplementos vitB6 IC MODERADA O SEVERA (grado III/IV) Suspensión temporal (2-4 semanas antes y después ) ¡Vigilar! No estudios. Usar anticonceptivos hasta 6 meses después. No lactancia hasta 6 meses después.

RESTRICCIÓN DE USO Y CONTROL DE LOS AGENTES BIOLÓGICOS EN AR ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],CAL COMISIÓN ASESORA LOCAL GERENCIA DEL CENTRO Remite los resultados al Director del Centro

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

LA CAL AUTORIZA EL INICIO… ¿Y AHORA QUÉ? A los 6 meses CAL Positivo Negativo ,[object Object],NO se autoriza la continuación ¿Cambio de anti-TNF? Plantearse primero Si monoterapia: añadir MTX en escalada rápida de dosis Usar dosis máximas autorizadas Solicitud de inicio o cambio FRACASO TERAPÉUTICO REACCIÓN ADVERSA - Objetivo tpeut no alcanzado a los 6m. - Deja de responder Primera evaluación de efectividad y seguridad

USO RESTRINGIDO Y CONTROLADO DE LA TPIA BIOLÓGICA EN AR

ANTI-TNF ,[object Object],[object Object],[object Object],1999: tto AR refractaria y otras enf autoinmunes Antagoniza f.soluble y la transmembrana. 3 mg/Kg a las 0, 2, 6 semanas y posteriormente cada 8 semanas ETANERCEPT Receptor soluble de TNF alfa Se une a la forma libre e impide su interacción con el receptor. 25 mg dos veces por semana, separada al menos 3 días ó 50 mg semanales ADALIMUMAB Ac monoclonal antiTNF humanizado Se une a la forma libre y a la transmembrana 40 mg quincenales en adm sc en pluma precargada autoinyectora

[object Object],NUEVOS ANTI-TNF Análogo estructural del antagonista de los receptores de IL 1-alfa y 1-beta 100 mg cada 24h. Jeringa precargada ,[object Object],Une específicamente al antígeno de membrana CD20 de los linf pre-B y B maduros Ac monoclonal quimérico murino/humano Ciclos de 2 perfusiones iv de 1g separadas 2 sem. Efecto a las 16-24 sem. Inhibidor de IL-1 Ac antiTNF humano 50 mg una vez al mes (pluma precargada) GOLIMUMAB CERTOLIZUMAB Ac antiTNF humano (Fab: no fija complemento) 400 mg/sem las semanas 0, 2, 4 de tto en 2 iny separadas de 200 mg. Mantenimiento: 200 mg cada 14 días. Anticuerpo anti LB

[object Object],[object Object],[object Object],Se une a los receptores solubles y de membrana de la IL-6 8 mg/kg (hasta 1,2 g máx) cada 4 semanas. Vial adm iv. Modula selectivamente una señal coestimuladora clave que es necesaria para la activación completa de los linfocitos T que expresan CD28. 10 mg/kg cada 4 semanas. Vial 250 mg liofilizado ,[object Object],Modulador de células T Inhibidor del rec IL-6 Cefalea y mareo Alteraciones cv: HTA.. Infecciones (resfriado, rinitis, herpes) Digestivas Dermatológicas: exantema, prurito… Hematológicas: leucopenia, neutropenia

CONCEPTOS MÁS IMPORTANTES ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

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