1. Page 1
DRA VICTORIA EUGENIA GONZALEZ RUEDA
Residente III año Cirugía General
Universidad Metropolitana
FHUM
ENFOQUE QUIRURGICO EN
PANCREATITIS

2. Operar es más fácil que ppeennssaarr,, ppeerroo eell qquuee
ppiieennssaa yy lluueeggoo ooppeerraa ttiieennee mmaass ééxxiittoo qquuee eell qquuee
ooppeerraa yy lluueeggoo ppiieennssaa..
SStteevveennssoonn MMaarruullaannddaa ppllaattaa
CCiirruujjaannoo hheeppááttoobbiilliiaarr
Page 2

3. Page 3
Temática

4. Page 4
INTRODUCCION

5. Page 5
IINNTTRROODDUUCCCCIIOONN
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach, April 2013

6. NUEVA CCLLAASSIIFFIICCAACCIIÓÓNN :: PPEETTRROOVV
GGRRAADDOO DDEE RREECCOOMMEENNDDAACCIIÓÓNN FFUUEERRTTEE,, NNIIVVEELL DDEE
Page 6
EEVVIIDDEENNCCIIAA AA
1. PANCREATITIS AGUDA LEVE:
Ausencia de necrosis peri pancreática, no hay falla orgánica.
2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA:
Cualquier tipo de necrosis estéril o falla orgánica transitoria.
3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE:
Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgánica persistente
4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA:
Necrosis peri pancreática infectada mas falla orgánica persistente
COFERENCIA CONCESO
DE LA SEMICYUC 2012

7. Page 7

8. Page 8
GGUUÍÍAA DDEE TTRRAATTAAMMIIEENNTTOO
MANEJO
MULTIDICLIPLINARIO
Radiología
intervencionista
Intensivista
Cirujano con
Experiencia
Bilio
pancreática
Endoscopia
intervencionista
Internista
COFERENCIA CONCESO
DE LA SEMICYUC 2012

9. Page 9
OPORTUNIDAD DE LLAA CCOOLLEECCIISSTTEECCTTOOMMIIAA
EENN PPAANNCCRREEAATTIITTIISS AAGGUUDDAA
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,

10. Page 10
Colangiopancreatografía retrograda
endoscópica y Esfinterotomía
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,

11. Page 11
Resonancia mmaaggnnééttiiccaa ((RRMM)) yy
CCoollaannggiiooppaannccrreeaattooggrraaffííaa mmaaggnnééttiiccaa
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,

12. Page 12
RReeccoommeennddaacciioonneess

13. Page 13
iinnddiiccaacciioonneess ppaarraa mmaanneejjoo qquuiirrúúrrggiiccoo ddee llaa
ppaannccrreeaattiittiiss aagguuddaa ggrraavvee
• 11.. AAbbddoommeenn aagguuddoo ppeerrssiisstteennttee..
• 22.. NNeeccrroossiiss iinnffeeccttaaddaa,, ssiinn iinnddiiccaacciióónn ddee mmaanneejjoo ppeerrccuuttáánneeoo oo eenn qquuiieenneess hhaa ffaallllaaddoo ddiicchhoo
mmaanneejjoo..
• 33.. AAbbsscceessoo ppaannccrreeááttiiccoo,, ssiinn iinnddiiccaacciióónn ddee mmaanneejjoo ppeerrccuuttáánneeoo oo eenn qquuiieenneess hhaa ffaallllaaddoo ddiicchhoo
mmaanneejjoo..
• 44.. NNeeccrroossiiss eessttéérriill qquuee eevvoolluucciioonnaa aa ssíínnddrroommee ddee ddiissffuunncciióónn oorrggáánniiccaa mmúúllttiippllee oo ddee ffaallllaa oorrggáánniiccaa
mmúúllttiippllee,, aa ppeessaarr ddeell mmaanneejjoo aaggrreessiivvoo eenn llaa uunniiddaadd ddee ccuuiiddaaddooss iinntteennssiivvooss..
• 55.. SSeeppssiiss ddee oorriiggeenn bbiilliiaarr,, ccoommoo ppiiooccoolleecciissttoo,, ccoolleecciissttiittiiss eennffiisseemmaattoossaa,, ccoolleecciissttiittiiss ggaannggrreennoossaa,,
ccoollaannggiittiiss aagguuddaa ((ccoonn ccoonnttrraaiinnddiiccaacciióónn ppaarraa CCPPRREE))..
• 66.. CCoommpplliiccaacciioonneess llooccaalleess:: hheemmoorrrraaggiiaa iinnttrraaaabbddoommiinnaall,, íílleeoo ppeerrssiisstteennttee,, ppeerrffoorraacciióónn iinntteessttiinnaall,,
ttrroommbboossiiss ddee llaa vveennaa ppoorrttaa,, eettcc..
• 77.. CCoommpplliiccaacciioonneess ssiissttéémmiiccaass:: cchhooqquuee ssééppttiiccoo,, ssíínnddrroommee ddee ccoommppaarrttiimmiieennttoo iinnttrraaaabbddoommiinnaall,, eettcc..
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,

14. Page 14
AA qquuiieenn ooppeerraarr??
RReeccoommeennddaacciióónn ffuueerrttee,, nniivveell ddee eevviiddeenncciiaa AA
1. Necrosis infectada mas deterioro clínico.
2. Necrosis infectada sin deterioro clínico en sitios donde no se pueda
realizar abordaje endoscópico o radiológico.
3. No evidencia de necrosis infectada pero mala evolución clínica
después de la cuarta semana.(Abscesos ocultos).
4. Isquemia intestinal o perforación de víscera hueca, Obstrucción
intestinal secundaria
5. Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga
de CPRE

15. Page 15
CCuuaannddoo ooppeerraarr eenn NNEECCRROOSSIISS
EESSTTEERRIILL??????
Recomendación fuerte, nivel evidencia A
• 1. Paciente que tras varias semanas de tto conservador persistan
con dolor abdominal recurrente, nauseas, vómitos, letárgicos,
hiperamilasemia, (estos pacientes presentan grandes cantidades de
tejido necrótico retroperitoneal.
• 2. Paciente con ruptura postnecrotica del conducto pancreático
principal, catalogado como síndrome del conducto pancreático roto
(desconneted duct síndrome).
• 3.Oclusion intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la
organización de la necrosis.

16. Page 16
EEnn qquuee mmoommeennttoo ooppeerraarr??

17. Page 17
ALTERNATIVAS
TERAPEUTICAS

18. Page 18
• AAllggoorriittmmoo ddee mmaanneejjoo ddee llaa PPAA
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,

19. Page 19
AAllggoorriittmmoo ddee mmaanneejjoo ddee llaa PPAA
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,

20. Page 20
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,

21. Page 21
STEP-DOWN

22. Page 22
DDrreennaajjee ppeerrccuuttáánneeoo

23. Page 23
DDrreennaajjee ppeerrccuuttáánneeoo

24. Page 24
DDrreennaajjee ppeerrccuuttáánneeoo
• El objetivo principal es el
control de la sepsis,
mediante drenaje de las
colecciones infectadas.
Se consigue en 75%
• La mayoría de los
pacientes no necesita cx
posterior

25. Page 25
DDrreennaajjee ppeerrccuuttáánneeoo

26. Page 26
CCuuaannddoo rreettiirraarr llooss ccaattéétteerreess????
En el caso de debito persistente y
desaparición de colección por imagen:
pensar en una fistula pancreática por
disrupción del conducto pancreático.

27. Page 27
CCiissttooggaassttrroossttoommííaa
eennddoossccóóppiiccaa..

28. CCiissttooggaassttrroossttoommííaa eennddoossccóóppiiccaa..
Page 28

29. Page 29
Efectividad

30. Page 30
Cistogastrostomía endoscópica.

31. Necrosectomía laparoscópica o
Page 31
retroperitoneoscópica

32. Necrosectomía laparoscópica
Page 32

33. Page 33
NNeeccrroosseeccttoommííaa ppoorr vvííaa
lluummbboossccóóppiiccaa

34. Page 34
p Necrosectomía poorr vvííaa lluummbboossccóóppiiccaa

35. Page 35
TTÉÉCCNNIICCAA AABBIIEERRTTAA

36. DDIIAALLIISSIISS PPEERRIITTOONNEEAALL
Page 36
TRATADO DE TECNICAS
QUIRURGICAS ELSEVIER/OCEANO

37. Page 37
DIALISIS PERITONEAL
•Técnica
TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS
ELSEVIER/OCEANO

38. Page 38

39. Page 39
IINNDDIICCAACCIIOONNEESS PPAARRAA
CCIIRRUUGGIIAA

40. MMOOMMEENNTTOO AADDEECCUUAADDOO PPAARRAA LLAA
Page 40
CCIIRRUUGGIIAA
TRATADO DE TECNICAS QUIRURGICAS
ELSEVIER/OCEANO

41. Page 41
TTééccnniiccaass nneeccrroosseeccttoommííaa
PPaannccrreeááttiiccaa AAbbiieerrttaa

42. Necrosectomía/Desbridamiento
Page 42
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,

43. Necrosectomía/DDeessbbrriiddaammiieennttoo
Page 43

44. Page 44
Necrosectomía mas
taponamiento abierto
Incisión en la línea media
Lg.gastrocolico / CME
48hrs. Desbridamiento

45. Page 45
NNeeccrroosseeccttoommííaa mmaass
ttaappoonnaammiieennttoo aabbiieerrttoo

46. Page 46

47. Page 47
TTaappoonnaammiieennttoo aabbiieerrttoo..
Predictors of Surgery in Patients With Severe
Acute Pancreatitis Managed by the Step-Up
Approach,

48. Page 48
LLaappaarroottoommííaa ddee rreeppeettiicciióónn ccoonn
llaavvaaddooss..

49. Page 49
NNeeccrroosseeccttoommííaa mmaass llaavvaaddoo

50. Lavado cerrado ccoonnttiinnuuoo ddeell rreettrroo ppeerriittoonneeoo yy
Page 50
ddee llaa ttrraannssccaavviiddaadd ddee llooss eeppiipplloonneess..

51. Lavado cerrado continuo del retro peritoneo yy ddee llaa ttrraannss--
Page 51
ccaavviiddaadd ddee llooss eeppiipplloonneess..

52. Page 52
QQuuéé ttééccnniiccaa ooffrreeccee mmaayyoorreess
vveennttaajjaass

53. Page 53
Ventajas de la técnicas

54. Page 54

55. Page 55
CCoonncclluussiioonneess ffiinnaalleess

56. Page 56

57. Page 57
VVeennttaajjaass ddeell ttttoo mmíínniimmaammeennttee
iinnvvaassiivvoo

58. Page 58

59. • Duerme cuando tengas sueño, come
cuando tengas hambre, y nunca operes
un páncreas!!!
Page 59
• Clinicas quirurgicas de norteamerica

60. Page 60