investigacion de incidentes, accidentes

1. Investigación
de Incidentes
Ing. Yanet Caldas Galindo
Caldas_Yanet@Hotmail.com

2. Evento no deseado
relacionado con el trabajo
que resulta o tiene el
potencial de resultar en
daño personal (lesión,
enfermedad, fatalidad),
daños materiales o
pérdidas en el proceso.
Incidente

3. Es todo incidente que resulta en
daño personal (lesión, enfermedad,
fatalidad), daños materiales o
pérdidas en el proceso. Este tipo de
incidente también es denominado
accidente.
Incidente con perdida
En base a las OHSAS
18001:2007 El término
“accidente” ahora está
incluido en el término
“incidente”

4. Es todo incidente que no resulta en
daño personal (lesión, enfermedad,
fatalidad), daños materiales o
pérdidas en el proceso. Este tipo de
incidente también es denominado
cuasi-perdida.
Incidente sin perdida

5. Incidente
Incidente con Perdida: Frases que
suelen decir cuando ocurren “Que
Mala Suerte”
Incidente sin Perdida: Frases que
suelen decir cuando ocurren “Por
poco o Casi se accidenta”

6. Incidente
Todos los Incidentes deben reportarse a Tiempo.

7. Modelo del Queso Suizo
Cada paso del proceso tiene un potencial para el fracaso, Cada capa es una
defensa contra los errores potenciales que afectan el resultado.

8. Modelo del Queso Suizo
Para que se produzca
un error catastrófico,
los agujeros deben
alinear cada paso en el
proceso, que permita a
todas las defensas ser
derrotadas resultando
en un error.

9. Causa de los accidentes
Son de origen
humano y de origen
ambiental
Causas básicas
Factores
personales
Factores de
trabajo
Causas
inmediatas
Actos
inseguros
Condiciones
inseguras

10. Actos y condiciones subestándar
que causan directamente los
incidentes.
Causas Inmediatas

11. Factores personales y laborales
que permiten que existan
actos y condiciones
subestándar.
Causas Básicas

12. Factores Personales
Factores
Personales
No Puede No quiere No sabe

13. Causas Básicas
Factores Personales
CAPACIDAD
FÍSICA/
FISIOLÓGICA
INADECUADA
CAPACIDAD
MENTAL
/PSICOLÓGICA
INADECUADA
TENSIÓN MENTAL
O PSICOLÓGICA
FALTA DE
CONOCIMIENTO
FALTA DE
HABILIDAD
MOTIVACIÓN
DEFICIENTE

14. Factores personales
CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA INADECUADA:
Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc.
inadecuados.
Capacidad de movimiento corporal limitada.
Capacidad limitada para mantenerse en
determinadas posiciones corporales.
Sensibilidad a ciertas substancias o alergias.
Sensibilidad a determinados extremos
sensoriales (temperatura, sonido, etc.).

15. Factores personales
CAPACIDAD FÍSICA/FISIOLÓGICA
INADECUADA:
Visión defectuosa.
Audición defectuosa.
Otras deficiencias sensoriales (tacto,
gusto, olfato, equilibrio).
Incapacidad respiratoria.
Otras incapacidades físicas
permanentes.
Incapacidades temporales.

16. Factores personales
CAPACIDAD
MENTAL/PSICOLÓGICA
INADECUADA:
Temores y fobias.
Problemas emocionales.
Enfermedad mental.
Nivel de inteligencia.
Incapacidad de comprensión.
Criterio inapropiado.
Escasa coordinación.

17. Factores personales
CAPACIDAD MENTAL/
PSICOLÓGICA INADECUADA:
Bajo tiempo de reacción.
Aptitud mecánica deficiente.
Baja aptitud de aprendizaje.
Problemas de memoria

18. Factores personales
TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA:
Lesión o enfermedad.
Fatiga debido a la carga o duración
de la tarea.
Fatiga debido a la falta de descanso.
Fatiga debido a sobrecarga sensorial.

19. Factores personales
TENSIÓN FÍSICA O FISIOLÓGICA:
Exposición a riesgos contra la salud.
Exposición a temperaturas extremas.
Insuficiente oxígeno.
Variaciones en la presión atmosférica.
Restricción de movimientos.
Insuficiencia de azúcar en la sangre.
Ingestión de drogas.

20. Factores personales
TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA:
Sobrecarga emocional.
Fatiga debido a la carga o las
limitaciones de tiempo de la tarea
mental.
Obligaciones que exigen un juicio
o toma de decisiones extremas.
Rutina, monotonía, exigencias
para un cargo sin trascendencia.

21. Factores personales
TENSIÓN MENTAL O PSICOLÓGICA:
Exigencia de una
concentración/percepción
profunda.
Atividades "insignificantes" o
"degradantes".
Órdenes confusas.
Solicitudes conflictivas.
Preocupación debido a
problemas.
Enfermedad mental.

22. Factores personales
FALTA DE CONOCIMIENTO
Falta de experiencia.
Orientación deficiente.
Entrenamiento inicial inadecuado.
Reentrenamiento insuficiente.
Órdenes mal interpretadas

23. Factores personales
FALTA DE HABILIDAD
Instrucción inicial insuficiente.
Práctica insuficiente.
Operación esporádica.
Falta de preparación.

24. Factores personales
MOTIVACIÓN DEFICIENTE
El desempeño subestándar es más
gratificante.
El desempeño estándar causa
desagrado.
Falta de incentivos.
Demasiadas frustraciones.
Falta de desafíos.

25. Factores personales
MOTIVACIÓN DEFICIENTE
No existe intención de ahorro de
tiempo y esfuerzo.
No existe interés para evitar la
incomodidad.
Sin interés por sobresalir.
Presión indebida de los
compañeros.

26. Factores personales
MOTIVACIÓN DEFICIENTE
Ejemplo deficiente por parte de la
supervisión.
Retroalimentación deficiente en relación
al desempeño.
Falta de refuerzo positivo para el
comportamiento correcto.
Falta de incentivos de producción.

27. Causas Básicas
Factores de trabajo
SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO
DEFICIENTE
INGENIERÍA INADECUADA
DEFICIENCIA EN LAS
ADQUISICIONES
MANTENIMIENTO
DEFICIENTE

28. Causas Básicas
Factores de trabajo
NORMAS DEFICIENTES DE
TRABAJO
USO Y DESGASTE ABUSO Y MALTRATO
HERRAMIENTAS
Y
EQUIPOS
INADECUADOS

29. Factores de trabajo
SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE:
Relaciones jerárquicas poco claras o
conflictivas.
Asignación de responsabilidades poco
claras conflictivas.
Delegación insuficiente o inadecuada.
Definir políticas, procedimientos,
prácticas o líneas de acción inadecuadas.

30. Factores de trabajo
SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE:
Formulación de objetivos, metas o
estándares que ocasionan conflictos.
Instrucción, orientación y/o
entrenamiento.
Entrega insuficiente de documentación
de consulta, de instrucciones y de
publicaciones guía.
Identificación y evaluación deficiente de
las exposiciones a pérdidas.

31. Factores de trabajo
SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE:
Falta de conocimiento en el trabajo de
supervisión/administración.
Ubicación inadecuada del trabajador,
de acuerdo a sus cualidades y a las
exigencias que demanda la tarea.
Medición y evaluación deficientes del
desempeño.
Retroalimentación deficiente o
incorrecta en relación al desempeño.

32. Factores de trabajo
INGENIERIA INADECUADA:
Evaluación insuficiente de las
exposiciones a pérdidas.
Preocupación deficiente en cuanto a los
factores humanos/ergonómicos.
Estándares, especificaciones y/o criterios
de diseño inadecuados.

33. Factores de trabajo
INGENIERIA INADECUADA:
Control e inspecciones inadecuadas de
las construcciones.
Evaluación deficiente de las condiciones
óptimas para operar.
Evaluación deficiente para el comienzo de
una operación.
Evaluación insuficiente respecto a los
cambios que se produzcan.

34. Factores de trabajo
DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES:
Especificaciones deficientes en cuanto a
los requerimientos.
Investigación insuficiente respecto a los
materiales y equipos.
Especificaciones deficientes para los
vendedores.
Modalidad o ruta de embarque
inadecuada.

35. Factores de trabajo
DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES:
Inspecciones de recepción y aceptación
deficientes.
Comunicación inadecuada de las
informaciones sobre aspectos de
seguridad y salud.
Manejo inadecuado de los materiales.
Almacenamiento inadecuado de los
materiales.

36. Factores de trabajo
DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES:
Transporte inadecuado de los materiales.
Identificación deficiente de los puntos
que implican riesgos.
Sistemas deficientes de recuperación o
de eliminación de desechos.

37. Factores de trabajo
MANTENIMIENTO DEFICIENTE:
Aspectos preventivos inadecuados
para:
evaluación de necesidades
lubricación y servicio
ajuste/ensamblaje
limpieza o pulimento
Aspectos correctivos:
comunicación de necesidades
programación de trabajo
revisión de las piezas

38. Factores de trabajo
HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS:
Evaluación deficiente de las necesidades y los
riesgos.
Preocupación deficiente en cuanto a los factores.
Estándares o especificaciones inadecuadas.
Disponibilidad inadecuada.
Ajustes/reparación/manutención deficientes.
Sistema deficiente de reparación y recuperación de
materiales.
Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas
defectuosas.

39. Factores de trabajo
NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO:
Desarrollo inadecuado de normas
para:
inventario y evaluación de las
exposiciones y necesidades.
coordinación con quienes diseñan
el proceso.
compromiso del trabajador.
estándares/procedimientos/reglas
inconsistentes.

40. Factores de trabajo
NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO:
Comunicación inadecuada de las normas:
Publicación
Distribución
Entrenamiento
Reforzamiento mediante afiches, código de
colores y ayudas para el trabajo.

41. Factores de trabajo
NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO:
Manutención inadecuada de las
normas:
Seguimiento del flujo de trabajo.
Actualización
Control/procedimiento/reglamentos

42. Factores de trabajo
USO Y DESGASTE:
Planificación inadecuada del uso.
Prolongación excesiva de la vida útil del elemento.
Inspección y/o control deficientes.
Sobrecarga o proporción de uso excesivo.
Manutención deficiente.
Empleo del elemento por personas no calificadas o
sin preparación.
Empleo inadecuado para otros propósitos.

43. Factores de trabajo
ABUSO Y MALTRATO:
Permitidos por la supervisión.
Intencional
no intencional
No permitidos por la
supervisión.
Intencional
no intencional

44. Causas Inmediatas
Causas Inmediatas
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

45. Actos Inseguros
Operar equipos sin autorización.
No señalar o advertir.
Falla en asegurar adecuadamente.
Operar a velocidad inadecuada con
equipos, máquinas, etc.
Poner fuera de servicio los
dispositivos de seguridad.

46. Actos Inseguros
Eliminar los dispositivos de seguridad.
Usar equipo defectuoso o inadecuado.
Usar los equipos de manera incorrecta.
Emplear en forma inadecuada o no usar
el equipo de protección personal.
Instalar carga de manera incorrecta.
Almacenar de manera incorrecta.

47. Actos Inseguros
Levantar objetos de forma incorrecta.
Adoptar una posición inadecuada para hacer la
tarea.
Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran operando.
Hacer bromas pesadas.
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u otras
drogas.
Falta de Coordinación en operaciones
conjuntas.

48. Condiciones inseguras
Protecciones y resguardos inadecuados.
Equipos de protección inadecuados o
insuficientes.
Herramientas, equipos o materiales
defectuosos.
Espacio limitado para desenvolverse.
Sistemas de advertencia insuficientes.
Peligro de explosión o incendio.

49. Condiciones inseguras
Orden y limpieza deficientes en el lugar de
trabajo.
Condiciones ambientales peligrosas: gases,
polvos, humos, emanaciones metálicas,
vapores.
Exposiciones a ruido.
Exposiciones a radiaciones.
Exposiciones a temperaturas altas o bajas.
Iluminación excesiva o deficiente.
Ventilación insuficiente.

50. Fases de la investigación de
incidentes
• Definir desde el
principio el objetivo:
No se buscan
culpables sino causas.
• Aceptar sólo hechos
probados.
• No hacer juicios de
valor.
• Reconstrucción “in
situ”.
• Participación de los
implicados.
• Tener en cuenta
aspectos técnicos y
humanos.
Toma de datos

51. Fases de la investigación de
incidentes
• Hacer un relato
ordenado.
• Conectar los datos.
Integración de
datos

52. Fases de la investigación de
incidentes
•Identificar causas
inmediatas (actos y
condiciones
subestándar) que
existieron al momento
del contacto.
•Identificar las causas
básicas (factores
personales y factores de
trabajo) que permitieron
la existencia de las
causas inmediatas.
Determinación
de causas

53. Fases de la investigación de
incidentes
• Definir acciones
correctivas para todas las
causas inmediatas y
básicas.
• Asignar un responsable y
fecha de cumplimiento
para cada acción
preventiva/correctiva.
• Definir acciones
preventivas en caso
detecte no
conformidades
potenciales.
Defina acciones
preventivas y/o
correctivas

54. Es una manera esquemática simple de describir y analizar las ruta de
un riesgo desde las causas hasta las consecuencias.
Técnica Bow Tie

55. La metodología bow-tie es
una herramienta diseñada
para dar una mejor visión
general de la situación en la
que se presentan ciertos
riesgos; para ayudar a las
personas a entender la
relación entre los riesgos y
los eventos organizativos.
Técnica Bow Tie

56. Técnica Bow Tie
Evento
del riesgo
Causa 1
Causa 2
Causa 3
Causa 4
Consecuencia 1
Consecuencia 2
Consecuencia 3
Consecuencia 4
Controles
preventivos
Controles de
mitigación

57. La técnica de los 5 ¿Por qué?
¿Por
qué?
¿Por
qué?
¿Por
qué?
¿Por
qué?
¿Por
qué?
Fenómeno
Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas ¿Por qué? A partir del fenómeno.
1 2 3 4 5

58. La técnica de los 5 ¿Por qué?
Fenómeno 1
Choque con
un árbol
No
responden
los frenos
Fuerte
pendiente
Vía
alternativa
auxiliar
Lluvia
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
2 3 4 5
Lesión de
un
conductor

59. Árbol de causas
Se pregunta: ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se
produjera?
Problema
Causa 1
Causa 1.1
Causa 1.1.1
Causa 1.2
Causa 2
Causa 2.1. Causa 2.2

60. Árbol de causas
Lesión del
conductor
Choque con
un árbol
Fuerte
pendiente
No responde
los frenos
Frenos en mal
estado Sobrecarga

61. 61