1. Incontinencia urinaria en la mujer
S. Conquy, D. Amsellem-Ouazana
Se trata de un trastorno que provoca una gran limitación social, que afecta a mujeres en
cualquier período de sus vidas y que engloba cuadros clínicos muy diferentes. Se puede
diferenciar principalmente: la incontinencia urinaria de esfuerzo, que a menudo puede
verificarse con la exploración física, en relación con una hipoactividad del esfínter y/o con
una hipermovilidad cervicouretral (que justifica una reeducación perineal o un
tratamiento quirúrgico); la incontinencia por urgencia, sospechada en la anamnesis,
confirmada por la presencia en la exploración urodinámica de una hiperactividad del
detrusor, y que a menudo precisa un tratamiento anticolinérgico; la incontinencia mixta,
que asocia las dos anteriores y cuyo control depende de la gravedad respectiva de las
alteraciones. Las distintas exploraciones físicas y pruebas complementarias permiten
precisar el mecanismo para realizar un control eficaz y adaptado.
© 2005 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Incontinencia urinaria; Urgencia miccional;
Exploración urodinámica: Reducción vesicoesfinteriana; TVT; Anticolinérgicos
Plan
¶ Introducción 1
¶ Epidemiología 1
¶ Clasificación clínica 2
Incontinencia urinaria de esfuerzo 2
Incontinencia por urgencia miccional 2
Incontinencia mixta 2
Incontinencia urinaria por rebosamiento 2
Micción inadaptada 3
Otros 3
¶ Exploración clínica 3
Anamnesis 3
Exploración física 3
Calendario miccional 4
Prueba de pesaje de toallas absorbentes (o «pad test») 4
¶ Pruebas complementarias 4
Análisis microbiológico de la orina 4
Exploración urodinámica 4
Exploraciones neurofisiológicas 5
Diagnóstico por imagen 5
¶ Tratamiento 6
Medios 6
Indicaciones 8
¶ Algunos casos especiales 8
Mujer deportista 8
Mujer de edad avanzada 8
Posparto 8
Alteraciones de la estática pélvica 8
¶ Conclusión 9
■ Introducción
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria
de orina demostrada de forma objetiva y que constituye
un problema social o de higiene, como lo define la
Sociedad Internacional de Continencia [1].
Aunque esta definición ha podido parecer muy res-
trictiva a algunos autores, tiene el mérito de plantear
esta afección en un sentido amplio, es decir, cuales-
quiera que sean las circunstancias en las que se produz-
can las pérdidas y teniendo en cuenta la dimensión
social, pues suele tratarse más de una limitación social
que de una verdadera enfermedad. No obstante, existen
numerosas situaciones clínicas, según la importancia de
las pérdidas, las circunstancias de aparición o el con-
texto en el que se producen. La evolución de los medios
diagnósticos (y sobre todo de las exploraciones urodiná-
micas) y terapéuticos (en concreto con la aparición de
una intervención quirúrgica simplificada) hace accesible
a la inmensa mayoría de los pacientes el control de esta
limitación.
■ Epidemiología
En el caso concreto de Francia, la prevalencia de la
incontinencia urinaria es difícil de estimar, pues los
estudios epidemiológicos publicados incluyen definicio-
nes de poblaciones y de métodos de recogida muy
distintos. Globalmente, en la población general es de un
4-5%, es decir, casi 3 millones de personas en Francia,
con porcentajes claramente superiores en la mujer,
evaluables en aproximadamente un 30% antes de los
¶ E – 300-A-10
1Ginecología-Obstetricia

2. 65 años y en un 40% en las mujeres de más de 65 años
hospitalizadas en centros de corta estancia [2]. Si, de
manera más específica, la incontinencia urinaria de
esfuerzo se considera la forma más frecuente de escapes
de orina en la mujer, su prevalencia es de un 20%,
incluidas todas las edades, y de un 37% por encima de
los 18 años [3]. Los estudios internaciones, y en especial
los anglosajones, hablan de porcentajes comparables
globalmente, de un 10-50% [4, 5]. Por último, la epide-
miología sobre la importancia de las pérdidas es muy
difícil de evaluar, debido a la subjetividad de este
parámetro, pero, de forma global, parece que cuanto
mayor es la edad de las pacientes más grave es la
incontinencia, y esto sobre todo a partir de la década de
1960 [6, 7].
Entre los factores de riesgo fundamentales figuran,
como ya se ha mencionado, la edad [8, 9], los factores
obstétricos (embarazo y parto) [10], el estado ginecoló-
gico y, sobre todo, los antecedentes de histerectomía [11]
o de menopausia [9], así como la obesidad. Por supuesto,
numerosas enfermedades asociadas (diabetes, enferme-
dades neurológicas, enfermedades psiquiátricas) y la
toma de fármacos que influyen sobre la micción, como
los diuréticos o algunos antidepresivos, pueden contri-
buir a alterar un equilibrio vesicoesfinteriano precario,
lo que constituye un factor de riesgo de incontinencia.
■ Clasificación clínica
Incontinencia urinaria de esfuerzo
(Fig. 1)
Se caracteriza por la emisión de orina de forma
concomitante con un esfuerzo. Para desencadenar las
pérdidas en un estadio precoz de la enfermedad (crisis
de estornudos, deportes violentos) éste deberá ser por lo
general violento, pero si no se controla tiene una
tendencia espontánea a agravarse: esfuerzos cada vez
menos violentos desencadenan la pérdida de orina, a fin
de llevar a término una incontinencia ortostática. En
todas estas situaciones, la pérdida se produce coinci-
diendo con un aumento de la presión intraabdominal,
y aparece en chorro, normalmente previsible y, por
tanto, con frecuencia evitable, sobre todo al principio,
con un cambio del estilo de vida. En esta forma típica,
el síntoma suele ser puro, sin polaquiuria ni disuria, y
suele aparecer en el posparto o en el período
perimenopáusico [12].
Incontinencia por urgencia miccional
(Fig. 2)
Se caracteriza por la emisión de orina de forma
concomitante, con una necesidad de orinar que la
paciente no puede reprimir. Suele asociarse a polaquiu-
ria diurna, e incluso nocturna, y puede aparecer a
cualquier edad de la vida, incluso en la infancia, lo que
definiría una inmadurez vesical. Aunque suelen existir
factores desencadenantes de esta hiperactividad del
detrusor, como la audición del ruido del agua, el cambio
de temperatura o una fuerte emoción, estos escapes
pueden aparecer de forma totalmente inesperada, y
pueden llegar hasta una evacuación vesical completa,
que hace cualquier tratamiento paliativo ilusorio y que
en tal caso constituye una limitación social claramente
superior a la de la incontinencia urinaria de esfuerzo. La
urgencia miccional puede ser la reacción vesical a una
causa irritativa en la vecindad (infecciones urinarias,
litiasis vesical, tumor vesical, infecciones vaginales,
fecaloma) o a algunas enfermedades neurológicas (escle-
rosis múltiple, enfermedad de Parkinson, diabetes, etc.).
Antes de plantear un control de estos escapes, conviene,
por supuesto, realizar una encuesta etiológica orientada
a las diferentes causas, y sobre la que se volverá más
tarde [13].
Incontinencia mixta
Comparte los síntomas mencionados con anterioridad
(incontinencia urinaria de esfuerzo y urgencia miccio-
nal). Conviene diferenciar este tipo de incontinencia de
las pérdidas urinarias que aparecen con el esfuerzo, y
que se acompañan de una polaquiuria llamada de
precaución, en la que la paciente aumenta el número de
micciones, con el fin de intentar evitar y minimizar la
aparición de escapes, sin que por ello exista una verda-
dera hiperactividad vesical.
Incontinencia urinaria
por rebosamiento
Es rara en la mujer, y corresponde a la emisión de
orina independientemente de cualquier esfuerzo, y sin
ninguna necesidad imperiosa previa. Aparece en caso de
retención vesical crónica con evacuación inesperada por
exceso de llenado. Esta retención vesical crónica puede
deberse a una hipocontractilidad del detrusor o a la
existencia de un obstáculo subyacente, aunque ambos
casos son raros en la mujer, excepto en algunos contex-
tos neurológicos, después de algunos tratamientos
quirúrgicos por incontinencias urinarias con mucha
disuria, o en presencia de un prolapso voluminoso que
constituya un efecto de masa. También puede tratarse
de un obstáculo funcional, secundario a una disinergia
vesicoesfinteriana, observada en algunas enfermedades
medulares suprasacras e infraprotuberanciales [14].
Anamnesis etapa I
Exploración física etapa II
Tratamiento etapa III
Pérdidas con el esfuerzo
Pérdidas con la tos, vejiga llena
Bonney + evaluación trofismo vaginal
Exploración de los elevadores
Sin pérdidas visibles
Evaluación trofismo vaginal
Pruebas
AMO – AMO –
Reeducación + tratamiento local
Exploración urodinámicaCuración
Cirurgía según la presión
de cierre
Figura 1. Árbol de decisiones. Incon-
tinencia urinaria de esfuerzo. AMO: aná-
lisis microbiológico de la orina.
E – 300-A-10 ¶ Incontinencia urinaria en la mujer
2 Ginecología-Obstetricia

3. Micción inadaptada
Se trata del desencadenamiento socialmente inapro-
piado de una micción normal que puede observarse con
motivo de paroxismos emocionales (risa incontrolable,
orgasmo) o en las pacientes que tienen un síndrome
frontal.
Otros
Consideramos en el diagnóstico diferencial las fístulas
vesicovaginales y las anastomosis ectópicas congénitas
del uréter que se acompañan de escapes de orina per-
manentes, susceptibles de aparecer en un contexto
especial, sobre todo en el postoperatorio o el posparto.
■ Exploración clínica
Se trata del momento fundamental para la explora-
ción de una incontinencia urinaria, que suele permitir
tener, de entrada, una idea relativamente precisa sobre
el mecanismo de las pérdidas y el tratamiento que debe
plantearse, aunque algunos autores hayan demostrado
que en casi el 20% de los casos existían grandes discor-
dancias entre los datos de la anamnesis y los de la
exploración física y/o la exploración urodinámica [15, 16].
Anamnesis
Debe ser muy precisa y ha de respetar el pudor de las
pacientes, a menudo poco propensas a detallar un
síntoma que consideran degradante. Hay que precisar
las circunstancias de aparición de las pérdidas (en
relación con un esfuerzo, en el contexto de una necesi-
dad imperiosa, sin factor desencadenante, etc.), así
como los síntomas urinarios posiblemente asociados
(polaquiuria, disuria, escozor al orinar) y otros signos de
insuficiencia perineal más general, como la búsqueda de
una incontinencia anal con respecto a las heces o a los
gases, e indagar sobre una posible dispareunia. Han de
precisarse la antigüedad de las alteraciones y su forma
de evolución, y se debe intentar evaluar la limitación
que representan cuantificando en concreto el número y
tipo de dispositivos de recogida que la paciente debe
llevar cada día. Los antecedentes médicos, quirúrgicos,
sobre todo ginecológicos y obstétricos, se detallan más
tarde, en busca de una causa que favorezca la inconti-
nencia urinaria, y se establece la lista de los fármacos
empleados de forma regular. Algunos medicamentos,
como los diuréticos o los antidepresivos anticolinérgi-
cos, pueden tener un efecto directo sobre la vejiga,
mientras que otros constituyen una contraindicación
para la prescripción de un tratamiento planteado. Estos
distintos datos, en especial las repercusiones psicosocia-
les de la incontinencia urinaria, pueden cuantificarse de
forma objetiva mediante escalas de medida, como la
medida del trastorno urinario (MTU) y la escala
Ditrovie [17].
Exploración física
Debe realizarse en buenas condiciones, con la vejiga
llena, en posición tumbada y en algunos casos de pie.
Se aprecian la troficidad vulvovaginal y el estado del
meato uretral.
Se busca un prolapso realizando la maniobra de las
valvas para estimar los diferentes elementos de prolap-
sos anteriores, posteriores y medios, y para cuantificarlos
mediante una clasificación como la de la ICS [18],
relativamente compleja, o de forma más clásica en
cuatro estadios (estadio I: intravaginal, estadio II:
sobresale en la vulva, estadio III: sobrepasa el orificio
vulvar, estadio IV: totalmente exteriorizada).
Más tarde, se intenta objetivar las pérdidas de orina
(que pueden requerir la colocación de elementos del
prolapso con valvas); esto debe realizarse acostado, de
pie, con la vejiga llena, coincidiendo con el esfuerzo de
la tos o con contracciones abdominales. Si se observan
escapes, conviene realizar la maniobra de Bonney para
intentar que desaparezcan, corrigiendo de forma manual
la hipermovilidad cervicouretral [19]. Dicha movilidad
uretral también puede ser evaluada por un test en el que
se estudia la variación del ángulo del uréter en reposo y
con el esfuerzo de contracción, por medio de un hisopo
lubricado colocado en la uretra [20-22].
Se realiza un tacto vaginal, que además de la explo-
ración ginecológica permite realizar una exploración
muscular que puntúa de 0 a 5 la fuerza de contracción
de los músculos elevadores del ano, un tacto rectal para
estimar la fuerza de contracción del esfínter y buscar un
Anamnesis etapa I
Exploración fisica etapa II
Tratamiento etapa III
Cuando aparece una urgencia
Sin globo
Sin pérdidas con la tos, trofismo vaginal
Pruebas, exploración neurológica
Infecciones de zonas próximas
AMO –
Tratamiento anticolinérgico
Exploración urodinámicaCuración
Sin inestabilidad vesical
Buscar IUE Polaquiuria sensitiva Inestabilidad intermitente
Valoración etiológica
Cistoscopia
Ecografía pélvica
Inestabilidad vesical
Reeducación
Relajación
Anticolinérgicos
+/– exploración urodinámica
ambulatoria
Anticolinérgicos
+ tratamiento etiológico,
si posible
Curación
Exploración
neurológica
+/–
neurofisiológica
Figura 2. Árbol de decisiones. Escape de orina por urgencia miccional. AMO: análisis microbiológico de la orina. IUE: incontinencia
urinaria de esfuerzo.
Incontinencia urinaria en la mujer ¶ E – 300-A-10
3Ginecología-Obstetricia

4. rectocele, y tactos pélvicos combinados para evaluar la
calidad del núcleo fibroso central del periné y detectar
de forma precoz un posible elitrocele.
Una exploración general completa la exploración más
específicamente uroginecológica e incluye en concreto,
en función del contexto, una exploración neurológica
del periné y una evaluación de la repercusión cutánea
de las pérdidas de orina.
Calendario miccional
Es un medio simple y objetivo para precisar las
circunstancias de aparición de las pérdidas de orina y las
costumbres miccionales de las pacientes, que pueden, en
algunos casos, producir su limitación. Este calendario
miccional debe realizarse en las condiciones estándar,
sin cambios en la forma de vida, ni en el régimen
alimentario, de forma ideal durante 1 semana, anotando
la paciente la hora y la cantidad de bebidas absorbidas,
la hora y la cantidad de orina y las circunstancias de
aparición de dichos escapes. Este calendario miccional
también resulta útil para guiar una posible reeducación
posterior o para evaluar la eficacia de un tratamiento
propuesto.
Prueba de pesaje de toallas
absorbentes (o «pad test»)
Consiste en pesar toallas absorbentes antes y después
de una serie de esfuerzos sistematizados para cuantificar
con la mayor precisión posible la gravedad de las
pérdidas de orina. Puede realizarse durante períodos que
de 1-48 horas; plantea numerosos problemas de estan-
darización de los resultados. Está reservado sobre todo a
los estudios clínicos [23-25].
■ Pruebas complementarias
Fuera del análisis microbiológico de la orina (o de la
tira reactiva urinaria), del que no se puede prescindir, se
prescriben las otras exploraciones en función del con-
texto y del seguimiento terapéutico que se piensa dar.
Análisis microbiológico de la orina
Es fundamental, por una parte, por la frecuencia de
las infecciones de orina de las pacientes que tienen
incontinencia urinaria, y por otra por las alteraciones
miccionales inducidas por la simple presencia de una
irritación vesical [26]. Esto requiere una reevaluación
clínica de los síntomas en el transcurso del tratamiento
de una infección urinaria cuando se ha diagnosticado.
La elevada prevalencia de bacteriuria en las ancianas
institucionalizadas [27, 28] hace preferible el uso de un
análisis bacteriológico de orina a la simple tira reactiva.
Por el contrario, la influencia de una bacteriuria asinto-
mática sobre los resultados de las exploraciones urodi-
námicas es estimada de forma diversa por los diferentes
autores [29].
Exploración urodinámica
Al analizar el modo de funcionamiento vesicoesfinte-
riano y sus posibles desequilibrios, la exploración
urodinámica permite poner en evidencia los mecanis-
mos fisiopatológicos de la incontinencia urinaria.
Su realización es necesaria en caso de síntomas
mixtos, de enfermedades asociadas que influyan sobre la
micción, tras el fracaso de una primera línea de trata-
miento conservador y antes de cualquier tratamiento
quirúrgico.
La exploración urodinámica comprende, de forma
sistemática, cuatro fases.
Cistomanometría
Estudia la presión vesical durante el llenado. Para ello,
se utiliza una sonda uretral con tres vías: una para el
llenado vesical, la segunda para registrar la presión
intravesical, y la tercera (optativa) para medir la presión
uretral en frente del esfínter estriado. Este llenado
también puede realizarse por medio de un catéter
suprapúbico, que hace la exploración más invasiva, pero
con menos artefactos durante la micción. Se llena la
vejiga con líquido (agua estéril o suero fisiológico) a
velocidad lenta (<50 ml/min) o con gas (CO2), que
impide el estudio de la micción pero tiene la ventaja de
ser más rápido, más limpio y menos costoso. Durante el
llenado vesical se registran diferentes parámetros.
• La capacidad vesical funcional es como media en el
adulto de 350-500 ml, con una primera necesidad
hacia 150 ml, una necesidad normal con 300 ml y
una necesidad imperiosa alrededor de los 500 ml.
• La sensibilidad al agua fría en relación con la necesi-
dad de orinar.
• La actividad del detrusor, es decir, la ausencia de
contracción vesical no inhibida durante el llenado.
• La distensibilidad del músculo vesical, que es la
relación entre el aumento del volumen y el aumento
de presión, que deben ser del orden de 15-20, es
decir, un aumento de presión de 15 cm H2O por
400 ml de llenado aproximadamente.
• La continencia, sobre todo con las pruebas de provo-
cación, como la tos, el cambio de posición y la
audición del ruido del agua.
• Durante este tiempo, la presión abdominal se registra
por medio de una sonda rectal, que permite asegurar
la ausencia de contracción abdominal y el origen
puramente vesical de una hiperpresión.
Perfilometría uretral
Es un tiempo esencial de la exploración de una
incontinencia urinaria, pues consiste en registrar la
presión que existe a lo largo del canal de la uretra, desde
la vejiga hasta el meato, pasando por la zona funda-
mental para la continencia que es el esfínter estriado,
que traduce las posibilidades pasivas de retención. Para
ello, la vejiga contiene aproximadamente 150 ml de
líquido, y la sonda se retira de manera progresiva a
velocidad constante, y registra una curva «en campana»
sobre la que se define la presión uretral máxima o la
presión de cierre, y en algunos casos la longitud funcio-
nal de la uretra y la zona de continencia. En teoría, la
presión de cierre viene dada por un valor aproximado a
110 - edad, y el resultado se expresa en cm H2O, y en
la actualidad parece que la hipotonía esfinteriana (es
decir, las pacientes que presentan una presión inferior a
30 cm H2O) es un factor que empeora el resultado de
los tratamientos quirúrgicos clásicos. La estimación de la
calidad de la variación de presión en el transcurso de los
esfuerzos de tos (medida del defecto de transmisión),
considerada durante mucho tiempo como el parámetro
fundamental para estimar una incontinencia urinaria de
esfuerzo, ha perdido poco a poco su valor, debido a los
numerosos artefactos de los que puede ser objeto. Los
datos clínicos o urodinámicos que evalúan la hipermo-
vilidad cervicouretral parecen superiores: se trata de la
medida de la presión de escape (presión vesical o
abdominal mínima a partir de la que se produce un
escape).
Flujometría
Consiste en registrar los diferentes parámetros de la
micción, y precisa unas condiciones de realización
satisfactorias para una interpretación fiable. El volumen
de micción debe ser superior a 150 ml y la paciente
debe poder orinar con total discreción. Esta exploración,
realizada con frecuencia, puede efectuarse con indepen-
dencia del resto de la exploración urodinámica, pero
E – 300-A-10 ¶ Incontinencia urinaria en la mujer
4 Ginecología-Obstetricia

5. durante una exploración completa se registran al mismo
tiempo la presión vesical y la presión abdominal, y
entonces se realiza una «instantánea miccional». Esta
medida es el reflejo del trabajo vesical perimiccional,
que es interesante conocer, sobre todo antes de un
posible tratamiento quirúrgico por incontinencia urina-
ria. La presencia de una sonda uretral introduce de
forma incontestable un artefacto durante esta parte de
la exploración, pero éste es menor para la sonda de
calibre 10 o 12 Ch normalmente utilizada. Además, se
intenta comparar el resultado de esta «instantánea
miccional» con el de una flujometría libre realizada sin
sonda al inicio de la exploración. Al final de la micción,
el volumen residual se estima mediante la sonda, o por
sustracción entre el volumen perfundido en la vejiga y
el volumen restituido durante la micción. El flujo
máximo debe ser superior a 15 ml/s, se suele alcanzar
en los primeros segundos de la micción, y la morfología
de la curva debe ser «en campana». Durante esta fase, la
presión del detrusor aumenta aproximadamente
15 cmH2O en la mujer, mientras que la presión uretral
baja y la presión abdominal disminuye, lo que traduce
la relajación perineal. El residuo posmiccional debe ser
inferior al 15% de la capacidad vesical.
Pruebas farmacológicas
Durante la exploración se pueden realizar diferentes
pruebas, por vía parenteral, o mediante instilación en la
vejiga, para intentar hacer desaparecer una alteración
observada. Estas pruebas permiten afinar el diagnóstico,
por ejemplo, para distinguir una vejiga neurógena
(central o periférica), y en ocasiones prever la eficacia de
un tratamiento que se podrá prescribir más tarde por vía
oral.
Principales alteraciones observadas
En presencia de una incontinencia urinaria, las
principales alteraciones observadas pueden ser, por
tanto, las siguientes.
• En el transcurso de la cistomanometría, la presencia
de contracciones no inhibidas del detrusor, acompa-
ñadas de la sensación de una necesidad imperiosa, y
en algunos casos de escapes de orina, permite plan-
tear el diagnóstico de hiperactividad del detrusor.
Estas alteraciones son inconstantes, y su ausencia no
excluye el diagnóstico clínico ni la instauración del
tratamiento farmacológico [30, 31].
• En cuanto al perfil uretral, la existencia de una
hipotonía esfinteriana debe evocar prudencia en
cuanto al resultado posible del tratamiento quirúrgico
de una incontinencia urinaria.
• En cuanto a la «instantánea miccional», el descubri-
miento de una hipocontractilidad vesical constituye
un riesgo de retención postoperatoria del que debe
informarse a la paciente.
• Por último, el descubrimiento de una hiperactividad
del detrusor en una paciente que consulta por incon-
tinencia urinaria de esfuerzo debe evocar prudencia
en cuanto a la actitud terapéutica posterior, sobre
todo si es quirúrgica [32-35].
Exploraciones neurofisiológicas
Permiten aportar argumentos diagnósticos a favor de
un origen neurológico de una incontinencia urina-
ria [36], pero no se suelen hacer de rutina en la explora-
ción de las pérdidas de orina.
La electromiografía de los músculos del suelo perineal
busca signos neurógenos periféricos, un aumento de la
latencia del reflejo bulbocavernoso que orientaría hacia
una lesión del arco reflejo sacro, mientras que la altera-
ción de los potenciales evocados corticales del nervio
pudendo interno haría sospechar una lesión de las vías
del lemnisco, que se inician en el periné, y el alarga-
miento de la latencia distal del nervio pudendo interno
en una lesión terminal del nervio pudendo interno,
sobre todo en las neuropatías perineales de estiramiento
posparto. Estos registros precisan una competencia
especial en neuroanatomía y un material sofisticado.
El registro de la actividad electromiográfica del
esfínter estriado en el transcurso de la cistomanometría
permite afirmar la existencia de una disinergia vesicoes-
finteriana, es decir, el fortalecimiento de la actividad
esfinteriana durante la micción, a la vez que la contrac-
ción del detrusor, y esto habla a favor de una lesión
neurológica medular [37].
La actividad electromiográfica de los músculos del
periné disminuye linealmente con la edad; el primer
parto y estos registros pueden ser útiles para guiar los
tratamientos rehabilitadores [38, 39].
Diagnóstico por imagen
Cistografía
Tanto si es retrógrada y miccional, como si es descen-
dente en el transcurso de una urografía intravenosa, la
cistografía es una exploración radiológica significativa
del aparato urinario inferior, que permite una visualiza-
ción durante la fase de llenado y durante la micción.
Cuando la exploración se realiza por vía retrógrada, se
llena la vejiga hasta que la paciente percibe una autén-
tica necesidad de orinar, es decir, normalmente a los
400-500 ml. Las placas miccionales se realizan de perfil,
centradas en la base vesical. También resulta esencial
realizar placas comparativas en reposo, en retención y
empujando, así como una placa posmiccional que
permita verificar el residuo [40]. La movilidad del cuello
vesical durante el esfuerzo representa para algunos
autores un criterio clave del estudio de la incontinencia
urinaria de esfuerzo asociada a una alteración de la
estática pélvica. La comparación de las placas en reposo
también permite diferenciar una simple cistoptosis de
una cercicocistoptosis.
Colpocistodefecografía
Versión más completa del estudio radiológico de la
estática pélvica descrito por Bethoux [41], se trata de la
opacificación simultánea de la vejiga, de la vagina, del
recto y del intestino delgado que permite el análisis
morfológico y dinámico de los distintos compartimen-
tos pélvicos. Estos tres compartimentos (anterior, medio
y posterior) se analizan en reposo y con el esfuerzo,
utilizando diferentes contrastes, la comparación de las
placas en estas dos situaciones sobre calcos permite
describir más tarde la alteración de la estática pélvica de
una paciente determinada. Esta exploración, incómoda
para la paciente, requiere un operador entrenado, y sólo
tiene verdaderas indicaciones tras el fracaso de un
primer tratamiento quirúrgico de prolapso, o en caso de
prolapso complejo de entrada.
Ecografía
Puede realizarse por vía suprapúbica, con una sonda
de 3,5-5 MHz, con la vejiga llena. Se trata entonces de
una exploración poco invasiva, pero que en realidad
contribuye poco a la exploración de una incontinencia.
Permite eliminar un pólipo o un cálculo de vejiga que
podría producir contracciones vesicales desinhibidas,
descubrir una alteración ginecológica que haya pasado
desapercibida a la exploración física y evaluar el residuo
posmiccional.
Incontinencia urinaria en la mujer ¶ E – 300-A-10
5Ginecología-Obstetricia

6. Más interesante es la ecografía realizada por vía
endovaginal o por vía introital, es decir, por detrás del
meato uretral, en las pacientes en las que la vía endo-
vaginal es dolorosa o difícil. De esta forma se puede
localizar la posición del cuello vesical y de la uretra en
reposo, reteniendo y empujando, evaluando así la
movilidad de los distintos elementos con respecto a la
sínfisis púbica. La apertura uretral demostrada de esta
forma puede hacer pensar en una hipoactividad
esfinteriana.
Las vías endorrectal, endouretral y endovesical no
parecen aportar auténticos progresos, sobre todo con
respecto a la resonancia magnética nuclear, sobre la que
se hablará más tarde. Más recientemente, se ha realizado
la ecografía tridimensional [42], que permite una buena
estimación de los tejidos periuretrales [43-45].
Resonancia magnética
Se trata de una exploración de realización sencilla,
pero que precisa radiólogos entrenados en el análisis de
las imágenes. Permite estimar la dinámica pélvica
durante el esfuerzo, gracias a las secuencias ultrarrápi-
das, utilizando en algunos casos un marcador vagi-
nal [46]. Esta técnica permite especialmente estimar las
lesiones de los músculos elevadores del ano y los
defectos del soporte uretral, en concreto cuando se
utiliza una antena vaginal [47], pero sigue siendo experi-
mental y está en evaluación.
Exploración endoscópica
Se trata de una exploración sencilla, que incluye la
exploración del meato y de la pared vaginal tras la
micción, la calibración de la uretra, la medida precisa
del residuo posmiccional, la exploración vesical en
busca de una posible causa irritativa (pólipo, cálculo) y
la visualización del cuello y de la uretra al retirar el
cistoscopio. Es una exploración fundamental en caso de
recidiva de una incontinencia y cada vez que se sospe-
che una enfermedad urotelial o una alteración
anatómica [48].
La citología urinaria realizada en este contexto tam-
bién resulta útil para detectar de forma precoz un
posible carcinoma in situ responsable de la urgencia
miccional, e incluso de una hiperactividad del detrusor
que requiera un tratamiento totalmente distinto [49].
■ Tratamiento
Medios
Reeducación y tratamientos
comportamentales
Descrita inicialmente por Kegel en 1948, la reeduca-
ción sólo incluía en principio ejercicios musculares para
fortalecer el tono de los músculos perineales. A lo largo
del tiempo han ido apareciendo nuevos medios tera-
péuticos (electroestimulación, biorretroalimentación),
pero el conjunto de estas técnicas siempre ha tenido
pocas publicaciones científicas que permitieran estimar
su verdadera eficacia. Por tanto, la reeducación com-
prende distintos medios que deben utilizarse teórica-
mente, por un lado en función de los síntomas de la
paciente y por otro teniendo en cuenta los datos de la
exploración física, y sobre todo de la exploración de los
músculos elevadores del ano [50].
La reeducación «clásica» consiste en fortalecer los
músculos elevadores del ano mediante ejercicios activos
de contracciones que la paciente aprenderá a mantener
contra resistencia y durante un tiempo suficiente. Esta
técnica precisa una colaboración e incluso una compli-
cidad entre el terapeuta y la paciente, y constituye un
tiempo clave en el control reeducativo. Resulta esencial
sobre todo cuando la exploración de los músculos
elevadores del ano es inferior a 3. Se completa con el
aprendizaje del bloqueo perineal con el esfuerzo que
permite a la paciente, durante un esfuerzo previsible,
realizar una contracción voluntaria. También debe
luchar contra la inversión de la orden perineal, durante
la cual la paciente tiende a contraer los abdominales y
a relajar los músculos del suelo perineal, incluso a
menudo sin darse cuenta [51-53].
La electroestimulación es un método pasivo que utiliza
la corriente eléctrica para reclutar un número superior
de fibras musculares. Este tratamiento efectuado por
medio de una sonda vaginal no debe ser jamás dolo-
roso, con un tiempo de reposo del doble de la duración
eléctrica (la mayoría de las veces 2 seg de estimulación
y 4 seg de reposo) a una frecuencia habitual de 50 Hz.
Esta técnica sólo es eficaz si la paciente percibe la
contracción y la acompaña de una contracción volun-
taria, pero el tratamiento exclusivamente pasivo no ha
demostrado su eficacia. Resulta útil sobre todo cuando
la exploración de los músculos elevadores del ano es
inferior a 2, ya que en tal caso permite una mejor
comprensión del esquema corporal [54].
La biorretroalimentación es una técnica de reeducación
activa durante la cual la paciente puede visualizar sobre
una pantalla la eficacia de la contracción que realiza e
intentar mejorarla. Esta técnica precisa asimismo el uso
de una sonda vaginal, y también con frecuencia electro-
dos pegados en la piel que permitan reconocer las
contracciones parásitas e intentar evitarlas [55].
Los tratamientos comportamentales son fundamentales.
Cualquier reeducación debe comenzar con una fase de
educación durante la cual se recogen las costumbres de
micción y de bebida de los pacientes, de manera prefe-
rente mediante el calendario miccional ya mencionado,
lo que permite de entrada extraer cierto número de
errores frecuentes de educación por absorción excesiva
de líquidos, por micción anticipada adelantando la
necesidad, o al revés, por miedo a la micción en lugares
desconocidos que conducen a la paciente a aguantarse
demasiado tiempo. Esta fase de educación también
incluye explicaciones anatómicas y una exploración
física cuidadosa, asegurándose de la ausencia de altera-
ciones del esquema corporal, y permite instaurar la
relación de confianza terapeuta-paciente fundamental
para una buena eficacia de la reeducación [56-59].
Tratamientos farmacológicos
Hay que diferenciar, de entrada, las numerosas molé-
culas hoy en día en estudio, pero que por tanto no
tienen efectos concretos, de ahí que no se mencionen
aquí, y los tratamientos clásicos que se pueden agrupar
en cuatro categorías.
Fármacos que reducen la contractilidad vesical
Los anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina, solife-
nacina) y los espasmolíticos (flavoxato, cloruro de
trospio) se utilizan a menudo para reducir la contracti-
lidad vesical, y son tanto más eficaces cuanto mayor es
la amplitud de las contracciones no inhibidas. Las
moléculas que están comercializadas para tal indicación
sólo se encuentran disponibles en forma de comprimi-
dos, y comparten en menor grado los inconvenientes de
los tratamientos anticolinérgicos (sequedad bucal,
estreñimiento, contraindicación en el glaucoma y en
E – 300-A-10 ¶ Incontinencia urinaria en la mujer
6 Ginecología-Obstetricia

7. asociación con algunos tratamientos para el Parkinson).
Varios trabajos farmacológicos han demostrado una
reducción clara de los efectos adversos, utilizando las
formas de liberación retardada o la instilación endovesi-
cal de dichas sustancias [60, 61]. Los efectos secundarios
de tales sustancias son dependientes de la dosis, por lo
que conviene adaptar la posología de forma progresiva
a la posibilidad de utilización de las sustancias «a
demanda», según las circunstancias en las que aparecen
las alteraciones. La duración general del tratamiento
sigue siendo empírica, y probablemente más larga
cuanto más antigua sea la alteración, pues, además de
su eficacia sobre el síntoma, estas sustancias permiten
una autorreeducación vesical en numerosas pacientes.
Fármacos que aumentan el tono uretral
Las sustancias a-estimulantes aumentan la presión
uretral y permiten, en teoría, luchar contra la inconti-
nencia por hipoactividad del esfínter. Por el momento
no existe ningún producto comercializado para esta
indicación, y debe recomendarse sobre todo prudencia
en caso de hipertensión, hipertiroidismo, arritmia
cardíaca y angina [62-64].
Estrógenos
Los estudios epidemiológicos muestran un aumento
de la frecuencia de la incontinencia urinaria que com-
prende todos los tipos, tras la menopausia, lo que deja
pensar que el equilibrio hormonal juega un papel
significativo en la continencia. Además, la eficacia del
tratamiento hormonal sustitutivo sigue siendo muy
discutida, sobre todo cuando se utiliza por vía sistémica,
y entre otras cosas no se ha demostrado nunca su
eficacia sobre los parámetros urodinámicos. Estudios
recientes [65, 66] parecen indicar una mejoría de la
calidad de vida en las pacientes tratadas por sus altera-
ciones miccionales con una hormonoterapia sustitutiva,
sobre todo cuando existen síntomas irritativos con
urgencias miccionales y cuando la exploración física
demuestra una atrofia vulvovaginal. El mecanismo de
acción de este tratamiento aún es poco conocido, y el
equipo de Abrams [67], apoyándose en la realización de
biopsias periuretrales antes y a los 6 meses de la instau-
ración del tratamiento hormonal, ha sugerido un cam-
bio en el colágeno. Por último, la asociación de un
tratamiento a-mimético a una estrogenoterapia parece
permitir una potenciación de los efectos [68].
Desmopresina
Se trata de un análogo sintético de la vasopresina que
presenta efectos antidiuréticos. Utilizada a dosis de
10-20 mg/día por vía intranasal u oral, la desmopresina
es un tratamiento clásico de la enuresis. Recientemente
se ha estudiado su eficacia como complemento a los
anticolinérgicos en la polaquiuria nocturna debida a la
hiperactividad del detrusor. Este producto, globalmente
bien tolerado, presenta el riesgo de hiponatremia, sobre
todo en la mujer de edad avanzada, lo que justifica un
control analístico cada 15 días desde el inicio del
tratamiento [69].
Cirugía
Se han propuesto numerosas técnicas quirúrgicas, por
otro lado ya descritas, para corregir la incontinencia
urinaria. Pueden realizarse por vía abdominal, por vía
vaginal, por vía mixta, por laparoscopia, y se pueden
asociar al tratamiento de elementos del prolapso. Estos
últimos años han visto una relativa armonización de las
prácticas, con la colocación de tiras que permiten
sostener la región cervicouretral sin tensión, con lo que
la mayoría de las veces se evita provocar una obstruc-
ción. La primera de estas nuevas técnicas se denomina
TVT (Tension Free Vaginal Tape), y emplea una tira de
polipropileno que se coloca en la parte media de la
uretra por vía vaginal. Más tarde, se han aplicado
diferentes biomateriales utilizando la misma vía de
acceso; luego se han descrito otras vías de acceso
(especialmente la transobturatriz). Todas estas técnicas
tienen en común su posible realización con anestesia
local, que permite reducir la duración de hospitaliza-
ción. Los resultados logrados son cercanos a los que se
observan con la intervención de referencia, es decir, la
intervención de Bruch, al precio de una menor morbi-
lidad, y parecen mantenerse con el tiempo. La coloca-
ción infrauretral baja les hace comportarse más como
una intervención de tipo fronda que como una colpo-
suspensión, lo que permite utilizar estas técnicas en
pacientes que presenten una hipotonía esfinteriana,
aunque los resultados clínicos sean peores. Los resulta-
dos de esta técnica son del 80-90% de éxito si nos
basamos en técnicas objetivas (pad test, exploración
urodinámica). Las encuestas subjetivas, con cuestiona-
rios recibidos por correo, dan porcentajes de éxito
claramente inferiores, de un 70-80% [3, 70-76].
La implantación de un esfínter artificial es una
solución rara en la mujer, cargada de complicaciones
específicas (erosión, infección, revisión del material),
que debe reservarse a casos extraños de hipotonías
esfinterianas graves. Aunque la tasa de éxito es superior
al 90%, casi una de cada cinco pacientes precisa una
reintervención [77].
Las inyecciones parauretrales, cuyo fin es aumentar
las resistencias uretrales, no han demostrado por el
momento su eficacia ni su inocuidad, y ello a pesar de
los numerosos biomateriales empleados (teflón, colá-
geno, grasa antóloga, silicona).
Neuromodulación
En ocasiones es posible tratar las inestabilidades
refractarias a los tratamientos habituales colocando un
estimulador de las raíces sacras anteriores (estimulador
de Brindley) tras seccionar las raíces sacras posteriores,
con el fin de interrumpir el arco reflejo y, por tanto, de
inactivar el detrusor.
Se realiza un período de prueba mediante la implan-
tación percutánea de electrodos temporales que estimu-
lan las raíces S3. Si la prueba resulta concluyente, se
coloca el estimulador definitivo regulable: es la neuro-
modulación de las raíces sacras S3.
«Artífices» y paliativos
Medios de sostén del cuello vesical
El tampón periódico clásico que eleva el cuello vesical
permite en algunos casos un alivio temporal, especial-
mente con motivo de esfuerzos planificados, sobre todo
deportivos, y pueden remplazarse por dispositivos
intravaginales más específicos, o por pesarios [78].
Dispositivos que permiten la oclusión uretral
Se trata de una varilla roma que se coloca la propia
paciente en la uretra al final de la micción, y que
permite la oclusión uretral. Evita de forma mecánica la
pérdida de orina con los esfuerzos puntuales previsibles,
pero esta técnica seductora tiene un riesgo de irritación
uretral y de infección de orina. Además, la paciente
suele aceptar mal la introducción de un cuerpo extraño
en la uretra [79, 80].
Métodos que permiten una evacuación vesical
completa
El autocateterismo uretral intermitente constituye el
método de referencia para permitir el vaciamiento
Incontinencia urinaria en la mujer ¶ E – 300-A-10
7Ginecología-Obstetricia

8. vesical completo. Se están evaluando diferentes sistemas
intrauretrales dirigidos por vía externa con la ayuda de
imanes [81].
Colectores externos
Tanto si se trata de pañales, forros, de cambios
completos o de sistemas adheridos al meato uretral que
permiten la recogida de la orina en el momento de las
pérdidas, estos sistemas deben considerarse como último
recurso, debido a su imperfección.
Indicaciones
Dependen sobre todo del tipo de incontinencia que
presenta la paciente, pero también conviene tener en
cuenta la situación general y las enfermedades asocia-
das. Se suele tratar de una limitación, y no de una
enfermedad, por lo que siempre debe correlacionarse el
control con el grado de molestia sentido por la paciente,
intentando aliviar su síntoma sin inducir consecuencias
graves.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Se basa en un primer tiempo en una reeducación
asociada en algunos casos a artífices de tipo obturador
uretral o tampón vaginal utilizados de modo ocasional.
Si estos tratamientos no son eficaces y si las molestias
son grandes, se puede proponer una intervención
quirúrgica: si existe una hipermovilidad cervicouretral,
el tratamiento de elección consiste hoy en día en el
sostenimiento uretral mediante la tira de tipo TVT. En
ausencia de hipermovilidad cervicouretral, y especial-
mente si la presión uretral es baja, puede discutirse la
implantación de un esfínter artificial. En la mujer
menopáusica, un tratamiento hormonal, sobre todo
local, puede ser un complemento útil.
Incontinencia por urgencia miccional
En caso de que no se haya podido demostrar ninguna
causa irritativa en las diferentes exploraciones realizadas,
el tratamiento se basará sobre todo en los anticolinérgi-
cos, en algunos casos asociados a un tratamiento hor-
monal, en especial en la mujer menopáusica. Además
del tratamiento sintomático, los anticolinérgicos suelen
permitir una autorreeducación de los comportamientos
miccionales anómalos, lo que permite privar a las
pacientes de los síntomas, disminuyendo las dosis de
forma progresiva, sin que éstos reaparezcan. En algunos
casos, la reeducación que pretende fortalecer el reflejo
vesical inhibidor es un complemento útil. Además, la
polaquiuria nocturna suele mejorar con la adición de la
desmopresina.
Incontinencia mixta
Si se asocian los síntomas y la fisiopatología de la
incontinencia urinaria de esfuerzo y de la hiperactividad
vesical, la incontinencia urinaria mixta merece una
evaluación personal en cada caso. Aunque el consenso
no sea oficial, parece que si los síntomas irritativos son
predominantes, con presencia de contracciones no
inhibidas en la exploración urodinámica, ésta justifica la
prescripción de un tratamiento anticolinérgico. La
intervención quirúrgica se recomienda si las pérdidas
con el esfuerzo resultan invalidantes. Al contrario, si la
incontinencia urinaria de esfuerzo es predominante,
puede proponerse de entrada la intervención quirúrgica,
sabiendo que en presencia de una incontinencia mixta
el porcentaje de éxito disminuye un 60-85%, según las
series, aunque en uno de cada dos casos también se
corrige la hiperactividad vesical por el tratamiento
quirúrgico de incontinencia [82].
Incontinencia por rebosamiento
Las pérdidas pueden deberse a una hipocontractilidad
del detrusor que precisa un tratamiento paliativo (auto-
cateterismo intermitente) o a un síndrome obstructivo
que puede justificar un tratamiento alfabloqueante o la
eliminación quirúrgica de un obstáculo, si éste existe.
Micción inadecuada
Además de los consejos de higiene de la vida, los
tratamientos reeducativos, eventualmente asociados a
los anticolinérgcios, permiten una mejoría de estos
escapes de forma inconstante.
■ Algunos casos especiales
Mujer deportista
La actividad deportiva de alto nivel constituye un
factor de riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo, ya
que más del 50% de las mujeres describe escapes con
motivo de la práctica de deportes, e incluso en ausencia
de los mismos. El control de este tipo de incontinencia
es diferente, debido a la menor edad de estas mujeres y
a su nuliparidad, que contraindican a priori los trata-
mientos quirúrgicos [83].
Mujer de edad avanzada
A menudo motivo de institucionalización, y negadas
con demasiada frecuencia, las alteraciones miccionales,
y en particular la incontinencia urinaria, precisan en la
mujer un control adaptado. La búsqueda de una enfer-
medad asociada, de antecedentes especialmente quirúr-
gicos, y de la toma de tratamientos concomitantes, es
fundamental. Esta limitación, que afecta a más de una
cuarta parte de las mujeres después de la menopausia,
justifica una formación clínica y paraclínica cuidadosa
para permitir un control adaptado, con frecuencia
multidisciplinar. Entre los tratamientos farmacológicos,
conviene recordar el uso prudente de los anticolinérgi-
cos en las pacientes con una enfermedad de Parkinson
y de la desmopresina, que tiene en este contexto gran
riesgo de hiponatremia. La reeducación a menudo difícil
en las mujeres que presentan una atrofia vaginal pos-
menopáusica considerable debe ir precedida de una
estrogenoterapia local. Las condiciones de vida, sobre
todo la accesibilidad a los servicios, especialmente en las
mujeres institucionalizadas, suelen permitir prevenir
escapes debidos a una mala organización. La cirugía, en
concreto la colocación de una tira de tipo TVT, puede
realizarse hasta edades avanzadas con un porcentaje de
éxito menor; pero precisa, sobre todo en este contexto,
una «instantánea miccional» preoperatoria que asegure
una buena contractilidad del detrusor para evitar las
retenciones postoperatorias cuya gestión sería difícil.
Posparto
Se trata del período predilecto para una evaluación
clínica de la calidad del periné con el fin de plantear
una posible reeducación que puede ser preventiva. La
exploración de los músculos elevadores del ano debe
realizarse en la visita posnatal, y si es inferior a 3 o la
paciente tiene síntomas de incontinencia, la reeduca-
ción perineal, incluidos los distintos elementos mencio-
nados, toma entonces todo su protagonismo.
Alteraciones de la estática pélvica
La asociación de incontinencia urinaria y alteración
de la estática pélvica está lejos de ser sistemática, pero
E – 300-A-10 ¶ Incontinencia urinaria en la mujer
8 Ginecología-Obstetricia

9. su búsqueda es fundamental para el control de la
paciente. Además, en la mujer que consulta por pro-
lapso, resulta esencial evaluar clínicamente y en la
exploración urodinámica el funcionamiento vesicoesf-
interiano con el prolapso reducido. En presencia de
alteraciones de la estática pélvica graves, la reeducación
suele ser decepcionante. Debe plantearse entonces un
control quirúrgico, preferiblemente de forma
simultánea.
■ Conclusión
Limitación social frecuente, la incontinencia urinaria
de la mujer se ha beneficiado mucho de una mejor
comprensión de sus mecanismos fisiopatológicos y de la
mejoría de los tratamientos posibles. El diagnóstico
esencialmente clínico se basa en una anamnesis meticu-
losa y en una exploración física realizada en buenas
condiciones. Las distintas pruebas complementarias se
utilizarán en función del contexto. En su conjunto poco
invasivas, permiten una comprensión ideal del disfun-
cionamiento, y de entrada puede proponerse el trata-
miento más adaptado. De control multidisciplinar, la
incontinencia precisa tratamientos farmacológicos,
quirúrgicos o reeducativos, que permiten en la inmensa
mayoría de los casos hacer desaparecer un síntoma
invalidante. Estos progresos diagnósticos y terapéuticos
deben incitar a los diferentes compañeros de la salud a
pensar en esta enfermedad con la mayor libertad posi-
ble, para evitar que esta limitación siga siendo un tabú
cuyo coste en materia de salud pública está lejos de ser
despreciable.
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S. Conquy* (sophie.conquy@cch.ap-hop-paris.fr).
D. Amsellem-Ouazana.
Service d’urologie (Professeur B. Debré), Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Conquy S., Amsellem-Ouazana D. Incontinencia urinaria
en la mujer. EMC (Elsevier SAS, Paris), Ginecología-Obstetricia, 300-A-10, 2005.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
Título del artículo: Incontinence urinaire de la femme
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