Manejo diagnóstico y terapéutico del dolor abdominal crónico en Pediatría

1. DOLOR ABDOMINAL
CRÓNICO
En el niño y el adolescente
Mercedes Lorenzo Liñán
CHARE Guadix Abril 2016

2. INDICE◦ Definición / Prevalencia DA
◦ Clasificación General
◦ Tipos DAC funcional
◦ Bibliografía
DAC orgánico
DAC somático
* DAC funcional- criterios Roma III
Dispepsia funcional
SII
Migraña Abdominal
Dolor Abdominal Funcional
Fisiopatología
Historia clínica + síntomas de alarma
Exploración Física + síntomas de alarma
Pruebas complementarias: 1º y 2º nivel
Tratamiento: Dieta, Fármacos y terapia psicológica

3. DEFINICIÓN
◦ Dolor abdominal crónico > 1 mes
◦ Dolor abdominal recurrente > 3 meses
◦ Definición Clásica de Apley 1958  (=dolor abdominal funcional)
◦ Escolar
◦ Al menos 3 episodios/ 3 meses
◦ Lo suficientemente intensos para limitar su actividad diaria
…descartando previamente organicidad
Actualmente…
Dolor Abdominal Crónico:
* Orgánico
* Funcional

4. PREVALENCIA
◦ 24% consultas pediátricas
◦ 13-17% adolescentes lo sufren semanalmente
◦ Edad Típica: 5-12 años, máx pico en la adolescencia
◦ Relación 1:1.5 niñas a partir de los 8 años
◦ Causa +frecuente: dolor funcional
◦ Gran componente psicoafectivo (1): carácter tímido, introvertidos, perfeccionistas…
◦ Presentan más riesgo de alteraciones psicoafectivas y migrañas en la edad adulta
◦ Genera absentismo escolar
◦ Gran gasto de recursos sanitarios

5. CLASIFICACIÓN
< 4 años
◦ DAC orgánico
◦ DAC somático
◦ DAC funcional “Diagnóstico”
> 4 años
◦ DAC orgánico
◦ DAC somático
◦ DAC funcional “Síntoma”
Criterios de Roma III
 Dispepsia funcional
 SII
 Migraña abdominal
 DA Funcional

6. ORGÁNICO
◦ Condiciones que están asociadas con anormalidades fisiológicas, estructurales o bioquímicas
◦ La localización del dolor suele localizarse en los mismos dermatomos que comparten nivel medular que los
estímulos viscerales
Considerarlo en primer lugar…
◦ Sobretodo si < 7 años (<3-4 años !!)
Síntomas de alarma !! (2)

7. Factor Predisponente
(personal, familiar)
Factores
Mantenedores
(Beneficios)
Factor Precipitante
(life events,
identificación
proyectiva)
SOMÁTICO

8. Criterios Roma III
FUNCIONAL
◦ Combinación variable de síntomas sin causa identificable
◦ Mal definido: localización vaga o periumbilical
◦ Duración <1h
◦ Resuelven espontáneamente
◦ Puede + manifestaciones autonómicas
estrés, ansiedad

9. Criterios Roma III (2006)
Lactantes
◦ Regurgitación Infantil (RGE fisiológico)
◦ Rumiación del Lactante
◦ Síndrome de Vómitos Cíclicos
◦ Cólico del Lactante
◦ Diarrea Funcional
◦ Disquecia
◦ Estreñimiento Funcional
Niños
◦ Vómitos y Aerofagia
> Síndrome de Rumiación del Adolescente
> Síndrome de Vómitos Cíclicos
◦ Dolor Abdominal Crónico
> Dispepsia Funcional
> SII
> Migraña Abdominal
> Dolor abdominal Funcional
◦ Estreñimiento e Incontinencia
> Estreñimiento Funcional
> Incontinencia Fecal no retentiva

10. DISPEPSIA FUNCIONAL
◦ Dolor en hemiabdomen superior
◦ No relacionado con cambios de hábito intestinal
◦ Sin causa orgánica demostrable
◦ Durante al menos 1 vez a la semana en los últimos 2 meses
◦ Causa: alteración del vaciado gástrico
◦ Mejora con la ingesta, evitar: grasas, picantes, chocolate…
◦ Tx: IBP/AntiH2, Procinéticos, Sucralfato, ATC…
DD:
- Gastritis/Esofagitis
- Infección HP
- Esofagitis Eosinofílica
- EII: EC
- Celiaquía

11. SII
◦ Dolor abdominal + Cambio en la frecuencia/consistencia de las deposiciones
◦ Mejora con la defecación
◦ Sin causa orgánica demostrable
◦ Durante al menos 1 vez a la semana en los últimos 2 meses
◦ Causa: Hipersensibilidad visceral/Dismotilidad + Estrés
◦ Tx: Dieta (disminuir: grasa, OH y cafeína)
- Si estreñimiento + fibra
- Si diarrea: antiespasmódicos (loperamida, escopolamina, Aceite de Menta (EEUU)
- ISRS
DD:
- Giardiasis
- Intolerancia a los HC
- EII

12. MIGRAÑA ABDOMINAL
◦ Crisis de dolor periumbilical (>1h)
◦ Interfiere actividad del niño
◦ Periodo Intercrisis normales
◦ Asocia: N/V, Cefalea, Fotofobia, Síntomas Vegetativos…
◦ Sin causa orgánica demostrable
◦ Al menos 2 veces en los últimos 12 meses
◦ Tx: Evitar desencadenantes (Cansancio, ciertos alimentos, estrés..)
◦ Profilaxis: Sumatriptán, Propanolol, Cipraptadina, Pizotifeno

13. DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
◦ Dolor cólico, comienzo gradual
◦ Continuo o episódico
◦ Localización: mesogástrio o periumbilical
◦ Puede acompañarse de:
◦ Perdida de la actividad diaria
◦ Otros sÍntomas somáticos:
cefalea, mialgias, insomnio…
◦ Sin causa orgánica demostrable
• Dismotilidad
• Hiperalgesia
* teoría + aceptada en la actualidad
• 1º
• 2º Infecciones (GEA campylobacter,
salmonela) o alergias
DAF - FISIOPATOLOGÍA

14. DAF – HISTORIA CLINICA
 AF (St digestivos y psiquiátricos)
 AP (médicos, Q)
 Características del dolor
 Presencia de síntomas asociados
 Hábitos alimentarios
 Aspectos Psicosociales
*Historia familiar EII
*Edad < 4 o > 14 años
*Dolor no periumbilical,
irradiado
*Dolor que despierta al niño
*Diarrea crónica nocturna
*Vómitos significativos
*Sangre en heces
*Fiebre, artralgias

15. Características del dolor
Forma de comienzo: brusco o gradual
Tiempo de evolución, frecuencia
Intensidad (=repercusión en las actividades diarias)
Forma de dolor: continuo o intermitente
Duración de los episodios
Predominio Horario
Alivio/Empeoramiento con: defecación,
alimentación (algún alimento en particular?),
postura, emociones…
Síntomas asociados
Síntomas vegetativos (palidez, nauseas,
sudoración…)
Vómitos
Alteración del ritmo intestinal
(características de las heces)
Sangrado rectal
Fiebre, Artralgias
Aftas y/o dermatopatías
Anorexia (rechazo de algún alimento en concreto?)
Cefalea y síntomas neurosensoriales

16. *Evidencia de perdida de peso o
desnutrición (4)
*Visceromegalias, masas
*Tacto rectal doloroso, sangre
*Fisura anal
*Ulcera perirectal
 Antropometría, peso, estado general y valoración
nutricional
 Abdomen: distensión, timpanismo, megalias, puntos
doloroso, masa fecal…
 Exploración rectal: fisuras, ulceras perianales
 Tacto rectal: sangre, heces en ampolla
DAF – EXPLORACIÓN FÍSICA

17. No solicitar pruebas innecesarias ++ ansiedad!!
OJO encarnizamiento diagnóstico
DAF – PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1ºNIVEL:
- Hemograma + VSG, Bioquimica
- Sedimento, urocultivo
- Parásitos en heces, coprocultivo
- Serologia EC: antiTG + IgA
- Ag HP en heces + ¿test del aliento?
- Rx abdomen: no indicada
(salvo sospecha estreñimiento no concluyente)
- Ecografía de abdomen: si causa orgánica
(o papel tranquilizador)
Según síntomas/resultados… 2º NIVEL
- Sospecha sangrado digestivo + SOH
- Sospecha EII + Calprotectina
- Test H2 espirado lactosa
- pH metria
- TGI/Enema opaco
- Gammagrafía con leucocitos marcados con Tc99 o
In111
- Endoscopia/cápsula endoscópica
- TC/RM

18. ◦ Modelo Biopsicosocial:
◦ Dieta
◦ Fármacos
◦ Terapia psicológica
DAF - TRATAMIENTO
OBJETIVO:
RETORNO A LA NORMALIDAD, MÁS QUE UNA COMPLETA ELIMIMINACIÓN DEL DOLOR

19. Dieta:
NO evidencias que la restricción de azucares o los suplementos con fibra sean eficaces (3)
NO restringir lactosa/ fructosa sin evidencia de malabsorción
oSi síntomas dispépticos— evitar cafeína, chocolate, picantes y grasa
oSi predominio diarrea/meteorismo— evitar azucares industriales y grasas
oSi predominio estreñimiento— aumentar líquidos y fibra
oSi migraña abdominal— evitar alimentos que puedan desencadenarla

20. Fármacos:
“La evidencia cientifica de que los fármacos sean efectivos en niños con DA funcional es muy débil”
◦ Dispepsia–– IBP/antiH2, Procinético
◦ SII–– antiespasmódico/anticolinérgicos (diarrea), PEG (estreñimiento)
◦ Migraña Abdominal–– Sumatriptán, Propanolol, Ciproheptadina, Pizotifeno
◦ Antidepresivos–– amitriptilina (4) otros ATC y ISRS (citalopram)

21. Terapia Psicológica:
La terapia conductual cognitiva puede ser útil en el tratamiento de niños
con dolor abdominal funcional (6)
◦ Otros:
◦ Probióticos (7)
◦ Medicina complementaria (8)

22. Conclusiones…
◦ El dolor abdominal más frecuente en niños es el funcional
◦ Estar atentos a los síntomas de alerta, descartar SIEMPRE organicidad
◦ Manejo BIOPSICOSOCIAL: El niño y su entorno
◦ Tratamiento sintomático según síntomas guía
◦ Faltan estudios farmacológicos para demostrar su eficacia, sobretodo en niños
◦ Transmitir, tranquilizar “es un dolor REAL, pero no grave”

23. Bibliografía:
◦ Protocolos de la SEGHNP, avalados por la AEP (2010)
◦ Tratamiento en gastroenterología pediátrica (SEGHNP)
1. Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar;62(3):393-8. doi: 10.1097/MPG.0000000000000947.Maintenance of Pain in Children With Functional Abdominal Pain. Czyzewski DI1,
Self MM, Williams AE, Weidler EM, Blatz AM, Shulman RJ.
2. J Pediatr. 2013 Apr;162(4):783-7. doi: 10.1016/j.jpeds.2012.09.014. Epub 2012 Oct 12. Red flags in children with chronic abdominal pain and Crohn's disease-a single center
experience. El-Chammas K1, Majeskie A, Simpson P, Sood M, Miranda A.
3. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD003019. doi: 10.1002/14651858.CD003019.pub3. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable
bowel syndrome (IBS) in childhood.
4. Antidepresivos para el tratamiento de los trastornos gastrointestinales funcionales asociados a dolor abdominal en niños y adolescentes (revisión cochrane 2011)
5. Evidence-Based Practice . CME . Answering clinical questions with the best sources VOLUME 13 NUMBER 2 FEBRUARY 2010
6. Metaanalisis NHS Unirvesity of york . Effects of psychological treatment on recurrent abdominal pain in children: a meta-analysis. Sprenger L, Gerhards F, Goldbeck L
7. Iran J Pediatr. 2015 Dec;25(6):e2616. doi: 10.5812/ijp.2616. Epub 2015 Dec 23. A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial of Lactobacillus reuteri for Chronic
Functional Abdominal Pain in Children.
8. Homeopatía para el tratamiento del síndrome de colon irritable. (revisión cochrane 2013)