Lesión de las vías genitourinarias

1. Lesión de las vías
genitourinarias
González Rodríguez Josué Antonio
Universidad Autónoma de Baja California
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Urología

2. Diagnostico y Tratamiento en urgencias
Casi 10% de todas las lesiones vistas en urgencias se relaciona con el aparato
genitourinario.
 El diagnostico temprano es esencial para evitar complicaciones.
Traumatismo
penetrante
Traumatismo
cerrado
 Tipo de arma
 Calibre
 Examinar abdomen y
órganos genitales
 Contusiones
 Hematomas subcutáneos

3. Sondaje y evaluación de la lesión
La evaluación de la lesión debe ser de manera ordenada y correcta.
 Al proceso para definir la extensión se le denomina estatificación.
 1. Sondaje (No realizar si hay sangre en meato uretral)
Se pasa la sonda con cuidado a la vejiga para recuperar la orina.
Hematuria macroscópica
Hematuria microscópica

4. Sondaje y evaluación de la lesión
2. Tomografía computarizada: Es el mejor estudio de imagenologia
para detectar y estadificar las lesiones renales y retroperitoneales.
 Define el tamaño, extensión del hematoma retroperitoneal,
laceraciones renales, la extravasación urinaria y las lesiones de
vasos renales, así como a órganos relacionados.
3.Cistografia retrograda: Es esencial para establecer si hay
perforación. Deben instilarse por lo menos 300 ml de medio de
contraste para distensión vesical completa, apoyándose de estudios
de imagen.

5. Sondaje y evaluación de la lesión
3. Uretrografía: Se mantiene un globo en la
uretra para agregar 20 ml de contraste de
manera retrograda apreciando extravasación
en caso de una lesión.
4. Arteriografía
Puede ayudar a definir las lesiones
parenquimatosas y vasculares renales.
5. Urografia intravenosa: Inyeccion de dosis
elevada de bolo de medio de contraste (2.0
ml/kg) seguido por placas apropiadas.

6. Lesiones renales
Son las lesiones mas comunes del aparato urinario. A pesar de su protección:
 Músculos lumbares pesados
 Costillas
 Vísceras en sentido anterior
La fractura de costillas y apófisis transversas vertebrales pueden penetrar en el parénquima
o vasculatura renal.

7. Etiología
Traumatismo cerrado directo al abdomen, fosa renal, o espalda es el mecanismo mas
común. 80-85% Lesiones renales.
 Accidentes automovilísticos (Lesión vascular por rápida desaceleración)
 Peleas
 Caídas
 Deportes de contacto
Lesión penetrante
 Arma de fuego
 Punzo cortantes
Cualquiera de estas heridas en la fosa renal debe considerarse una causa de lesión renal, hasta que
se pruebe lo contrario.

8. Patología y Clasificación
 Grado 1 (+ común): contusion renal o equimosis del parenquima renal. La
hematuria microscopica comun, rara macroscopica.
 Grado 2: laceracion parenquimatosa renal en la corteza renal. Por lo general, el
hematoma perirrenal es pequeno.
 Grado 3: laceracion parenquimatosa renal a traves de la corteza y la medula renal.
Hemorragia/ hematoma retroperitoneal grande.

9. Patología y Clasificación
 Grado 4: laceración parenquimatosa renal (sola/multiple) que extiende al sistema
colector renal, trombosis de la arteria renal por traumatismo cerrado, vena renal
segmentaria, o ambos, o lesión arterial con hemorragia contenida.
 Grado 5: múltiples laceraciones parenquimatosas renales de grado 4, avulsion
pedicular o ambas; lesion de la vena o la arteria renal principal por traumatismo
penetrante, trombosis de la vena principal o arteria renal.

10. Datos clínicos e indicaciones para análisis
El grado de lesión renal no corresponde al de la hematuria
Miller y McAninch 1995 - debe someterse a evaluacion radiográfica pacientes con:
 Hematuria macroscopica
 Hematuria microscopica y choque (presion arterial sistolica < 90 mmHg)
No es necesaria en hematuria microscópica sin choque solo en, sospecha.

11. Síntomas
 Evidencia visible de traumatismo.
 Localización del dolor. (Fosa renal, abdomen)
 Lesiones relacionadas (fracturas, víscera rota).
 Sondaje con hematuria.
 Hemorragia retroperitoneal: Distenicion abdominal, ileo, nauseas y vomito.

12. Signos
Inicio con signos de hemorragia.
 Equimosis en fosa renal o cuadrantes
superiores.
 Fracturas de costillas inferiores.
 Dolor difuso a palpación.
 Masa palpable (Hematoma retroperitoneal,
urinoma)
 Ruidos intestinales ausentes (distención).

13. Estadificación y datos radiológicos
La estadificación empieza con una ct abdominal,
el medio mas directo y efectivo de estadificación
de lesiones renales.
 Laceraciones parenquimatosas
 Extravasacion urinaria, extensión de
hematoma

14. Estadificación y datos radiológicos
La arteriografia define las lesiones arteriales y
parenquimatosas principales.
 La trombosis arterial.
 La avulsión del pedículo renal.
Son probables al no visualizar el riñon en
estudios imagenologicos.

15. Complicaciones tempranas
 Hemorragia. (Mas importante, extravasación)
Revisar Ht, y presión arterial.
Cesa espontáneamente en 80-85% de casos, de lo contrario requiere cirugía.
 Urinoma (abscesos y septicemia)
 Hematoma retroperitoneal (Fiebre 38.3º, absceso periférico)
Urinoma

16. Complicaciones tardías
 Hipertensión
 Hidronefrosis
 Fistula arteriovenosa
 Cálculos
 Pielonefrosis
A los 3 a 6 meses, debe obtenerse una urografia intravenos o una ct de seguimiento
para asegurar la cicatrización.

17. Tratamiento
Medidas tempranas
 Choque
 Hemorragias
Tratamiento quirúrgico por lesión cerrada
 85% no requiere cirugía
 Indica en hemorragias persistentes, extravasiacion urinaria, parénquima inviable y lesión
pedicular renal (<5%).
Tratamiento quirúrgico por lesión perforante
 Exploración por cirugía lesiones.
 En 80% la lesión a un órgano relacionado requiere operación, exploración es una
extension de esta.

18. Tratamiento de complicaciones
El Urinoma retroperitoneal requiere drenado
quirúrgico inmediato.
 Hipertension – Reparacion vascular o
nefrectomía.
 Hidronefrosis – Correcion quirurgica o
nefrectomía.
 Angioembolizacion por radiología para un
control excelente de hemorragia activa.

19. Lesión del Uréter
Es rara pero puede ocurrir, en general en procedimiento quirúrgico de pelvis o con
arma punzocortante. Accidentes por desaceleración.(Pelvis)
 Durante cirugia pélvica difícil puede cortarse sin advertir produciendo un urinoma,
ileo y peritonitis.

20. Datos Clínicos
Uréter ligado por completo o parcial en operación (10 dias)
 Fiebre 38,3 a 38,8º
 Dolor en fosa renal y cuadrante inferior.
 Ileo paralitico
 Nauseas y vomito

21. Datos de imagenología
El diagnostico se hace mediante urografía intravenosa o CT abdominal.
 La ureterografia retrograda muestra el sitio exacto de la obstruccion o
extravasacion.
 Ultrasonografía
La ultrasonografia delimita hidroureter o
extravasacion urinaria mientras se desarrolla un
urinoma y es, quiza, el mejor medio de descarte
lesión ureteral postoperatoria.

22. Lesión de ureter
Dx Diferencial
 Obstrucción intestinal
 Peritonitis posquirúrgica
 Pielonefritis
Complicaciones
 Formación de estenosis con hidronefrosis en el área de la lesión.
 Urinoma
 Requerir drenaje por pielonefritis debido a hidronefrosis e infección.

23. Tratamiento
Se requiere tratamiento inmediato de lesión. La mejor oportunidad para la reparación
correcta se presenta en el quirófano cuando ocurre la lesión.
 Drenado urinario proximal por nefrostomia percutánea.
 Reparación ureteral anastomosis espatulada libre, cierre hermético, nedoprotesis
ureteral.

24. Tratamiento
 Lesiones del uréter inferior
El procedimiento de elección es la reimpplantacion en la vejiga junto un enganche al
psoas para reducir la tensión.
 Ureteroureterostomia  Transureteroureterostomia
Lejos de la infección tercio distal

25. Tratamiento
Lesión del uréter medio
 Son general debido a violencia externa y se reparan mejor mediante
ureteroureterostomia o transureteroureterostomia primaria.
Lesión del uréter superior
 Se reparan mejor mediante ureteroureterostomia primaria.
 Remplazo intestinal del uréter.
 Si hay perdida extensa se puede realizar un
autotransplante del riñon.
Endoprótesis
 ureter recto con un calibre constante durante
la curación inicial. Vía para orina.

26. Lesiones vesicales
Las lesiones de la vejiga ocurren con mas frecuencia debido a fuerza externa y, en
ocasiones, se relacionan con fracturas pélvicas.
Puede producirse por lesión iatrogénica.
 Ginecología y otros procedimientos pélvicos.
Extravasación espacio prevesical de Retzius
“Resplandor solar, o llamarada”

27. Patogénesis y patología
Cuando la pelvis se fractura por traumatismo cerrado, los fragmentos del sitio pueden
perforar la vejiga. Puede llegar a producir absceso pélvico e inflamación considerable
por infección.
 Ruptura extraperitoneal
 Ruptura intraperitoneal

28. Datos Clinicos
La fractura pélvica acompaña la ruptura vesical en 90% de los casos.
El diagnostico por compresión lateral en la pelvis ósea.
 Antecedentes de traumatismo en hipogastrio.
 Micción espontanea.
 Hematuria macroscópica.
 Dolor pélvico o hipogastrio.

29. Datos clinicos
La hemorragia abundante puede producir choque hemorrágico. La evidencia de lesión
externa en hipogastrio debe sospechar lesión vesical.
 Abdomen aguda
Hematuria en sondaje, realizar cultivo para determinar
infección.

30. Datos radiográficos
Una radiografia simple muestra fracturas pélvicas.
 Puede existir brumosidad sobre hipogastrio por extravasación.
Cistografía
 Toma 1: 300ml de contraste
 Toma 2: Posterior al drenado

31. Tratamiento
Tratamiento Temprano
 Choque y la hemorragia
Medida quirúrgica
Debe abrirse la vejiga en la línea media y inspeccionarse, para su reparación,
Manteniendo una zona de cistostomía supra púbica para el drenado.
Ruptura extraperitoneal
Puede tratarse con éxito mediante drenado con sonda uretral. A excepción de la
presencia de coágulos sanguíneos en vejiga.

32. Tratamiento
Ruptura intraperiotoneal
 Después de la reparación, se debe cerrar con cuidado el peritoneo sobre el área
lesionada.
 La vejiga se cierra en capas separadas mediante sutura absorbible.
 Drenar el liquido estravasado, y verificar cistostomia suprapubica posicionada.

33. Lesiones uretra posterior
La uretra posterior consta de las porciones prostática y membranosa de la uretra.
Etiología
 La porción membranosa es la porción uretral posterior que se lesiona mas
frecuente. Esto cuando suceden fracturas pélvicas por traumatismo cerrado.

34. Datos Clinicos
Los pacientes suelen quejarse de dolor en hipogastrio e incapacidad de orinar.
 El signo mas importante es la presencia de sangre en el meato uretral, ya que al
intento de pasar una sonda puede producir infección y convertir una laceración
incompleta en una completa.
 Dolor suprapubico.
 Puede palpar un hematoma pélvico grande y en desarrollo.
 En recto puede aparecer hematoma pélvico con próstata desplazada
superiormente.

35. Datos radiograficos
La uretrografia con 20-30ml de contraste hidrosoluble.
 Muestra el sitio de extravasación en la unión prostatomembranosa.

36. Tratamiento
Tratamiento inmediato
 Debe constar de cistostomia supra púbica para proporcionar el drenado urinario.
Esta debe mantenerse durante 3 meses hasta demostrar que no persiste
extravasación uretral en cistouretrografia.
En laceración incompleta, esta sana de manera espontanea
 Cistostomia suprapubica en 3 semanas
Reconstruccion tardia de uretra
Realineacion uretral
Complicaciones
Estenosis – Uretrerotomia (Impotencia permanente en 10%)

37. Lesiónes uretra anterior
La uretra anterior consta de las porciones bulbosa y pendulosa.
 Etiología
La lesión en silla de montar puede causar laceración o contusión de la uretra.
AutoInstrumentacion, o Iatrogenia puede causar disrupción parcial.

38. Patogénesis y patología
 Contusión
Signo de lesión por aplastamiento. El hematoma perineal se resuelve sin problemas.
 Laceracion
Lesion en silla de montar puede producir laceración de la pared, que permite
extravasación. Se puede extender al escroto, junto con el pene y pared abdominal
produciendo septicemia, infección y morbilidad seria.

39. Datos clínicos
 Antecedentes de caída, o de instrumentación.
 Hemorragia uretral.
 Dolor local en perineo.
 Puede haber hematoma perineal masivo.
 A la micción se observa extravasación por inflamación súbita en área.
 Posible infección grave.

40. Datos clínicos
El perineo es muy sensible a la palpación. Es posible encontrar una masa como sangre
en el meato.
 El paciente tiene deseo de orinar, pero no se debe permitir hasta completar la
evaluación uretral.
 No debe pasarse sonda uretral, puede hacerse la cistostomía suprapubica si es
necesaria.
 La piel suele estar inflamada y decolorada.
Complicaciones
 Hemorragia – Presión en el area
 Septicemia

41. Tratamiento
 Hemorragia abundante: Se debe presionar de manera local, y si es necesario en
contusion realizar drenaje con sonda uretral
 Laceraciones uretrales: Debe buscarse extravasación y de ser necesario colcar
cistostomia suprapubica hasta que sane la uretra. Si es necesario realizar drenaje
de extravasación extensa.
Complicaciones
Estenosis

42. Lesión del pene
La disrupción de la túnica albugínea del pene (fractura peneana) puede ocurrir durante
el coito. Esta lesión requiere cirugía.
 Dolor
 Hematoma
Los anillos de obstrucción en la base del pene puede provocar gangrena y lesión
uretral. En pocos pacientes se ve la amputación del pene.

43. Lesiones del escroto
Las laceraciones superficiales del escroto, son posible cerrar de manera primaria. El
traumatismo cerrado puede mostrar:
 Hematoma local
 Equimosis
 Es importante brindar cobertura a testículos y cordones espermáticos.
 Si se requiere son colocados en el tejido subcutáneo de la parte superior de los
muslos, para la reconstrucción posterior del escroto.

44. Lesión de los testículos
El traumatismo cerrado en los testículos causa dolor agudo, y a menudo nauseas y
vomito.
 Dolor a la palpación en hipogastrio.
Puede usarse ecografía para definir el daño al órgano y su rotura, para repararse por
cirugía.