Técnica nueva de cesárea rápida y sin mucho sangramiento, menor dolor pos operatorio. Fue presentada por el Dr. Nestor Aramayo E. en el XXI Congreso Boliviano de Ginecologia y Obstetricia.

1. CESAREA MINIMAMENTE
INVASIVA
TÉCNICA MODIFICADA POR:
Dr: NESTOR ARAMAYO E.

2. RESUMEN
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Técnica de cesárea, mínimamente invasiva
Ventajas:
Tiempo quirúrgico menor
Simplicidad
Costo beneficio
Recuperación rápida
Menor dolor pos operatorio
Mínima morbilidad

3. INTRODUCCIÓN
• La cesárea mínimamente invasiva introducida en Europa
y difundida por el profesor Michael Stark.Y en los EEUU
por Marco Pelosi. En la década de 90. Utilizan vacuum
para extracción de la cabeza.
• En el Brasil Thomaz Rafael Gollop publica la nueva
técnica en Septiembre de 2004. Recomienda también
uso de vacuum.
• En algunos libros se cita como el método de MisgavLadach nombre del hospital en Jerusalén, Israel donde
fue descrita originalmente esta técnica.
• Fue presentado oficialmente en el congreso mundial de
G O de la FIGO en Montreal (1994 ).

4. TECNICA
• I. Incisión abdominal:
• A) Piel: Incisión de la piel con
bisturí a 3 cm sobre la sínfisis
púbica semi transversa con
concavidad
superior,
previamente
marcar
la
extensión lateral.
• En la parte central cortar con
bisturí eléctrico el TCS hasta
alcanzar aponeurosis.
• Divulcionar con los dedos y la
mano
lateralmente
hasta
encontrar el limite de la
insición, o un poco mas.
• Realizar hemostasia de los
puntos sangrantes con electro
bisturí

5. DIVULCION MANUAL DE PIEL Y
TCS
• Corte con bisturí solo piel, abrir con
bisturielectrico el TCS 2cm solo para
entrada de los dedos
• Divulsionar manualmente en sentido de la
incisión
• Mas rápido
• Menos sangramiento, por liberación del
factor hagman,
• Arterias epigástricas son apartadas y no
seccionadas como en la cesárea clásica

6. DIVULCION MANUAL

7. INCISION ABDOMINAL
• B)APONEUROSE:
• En primera cesárea continuar la dirección
•
•
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de la incisión de piel.
En segunda cesárea o ecterativa subir el
corte unos 2 cm o mas apartándonos de
tejido fibroso y evitando posteriormente
caer en región vesical.
El corte es realizado con bisturí eléctrico
unos 3 cm. suficiente para colocar los
dedos y hacer su divulsión manual
lateralmente, lo suficiente para la
extracción fetal
Traccionar hacia cefálico y hacia ventral
colocando cocker en la parte central de
ambas laminas de aponeurosis.
La cesárea tradicional requiere descolamiento amplio de la aponeurosis
de la fascia de los músculos rectos-abdominales hasta la altura del
ombligo.
Esta etapa requiere disección extensa y hemostasia y criteriosa.
Ese descolamiento nunca es realizado con esta técnica aquí descrita.

8. La cesárea tradicional requiere descolamiento
amplio de la aponeurosis de la fascia de los
músculos rectos-abdominales hasta la altura del
ombligo.

9. DIVULCION MANUAL DE
APONEUROSIS
• Antes de la divulsión hacer un corte con
bisturí eléctrico y separar aponeurosis de
los rectos
• Siempre divulsionar solo aponeurosis
• Hacer la abertura proporcionalmente al
tamaño de la presentación
• Mas rápido
• Menos sangramiento

10. INCISION ABDOMINAL
• C) Músculos rectos: Levantar
con pinzas cocker hacia ventral
y hacia cefálico, exponiendo
los rectos en el medio. Cuando
posible hacerlo con los dedos
simplemente
abriendo
en
medio de los rectos.
• En las iterativas usar electro
bisturí para separar el rafe
medio tanto en la parte
superior como inferior.
• Separar con disección digital
primero la parte posterior de
los rectos del peritoneo.
después proceder a divulsión
transversal. La extensión de la
disección debe ser lo suficiente
para exponer el peritoneo
subyacente.

11. DIVULSION DE RECTOS
ABDOMINALES
• Encontrar plano de clivaje entre los rectos
con ambos dedos y divulsionar
verticalmente los mismos
• Encontrando peritoneo abrir un espacio
con los dedos
• Se puede cortar este con tijera siempre
transversalmente

12. INCISION ABDOMINAL
• D) Peritoneo: Se realiza nuevamente
•
•
•
tracción hacia cefálico y hacia ventral
del borde superior de la incisión esto
permite la exposición y tensión del
peritoneo subyacente, posterior a lo
cual se efectúa una perforación con el
dedo índice del cirujano. Luego es
extendida transversalmente, si existe
resistencia , cortar con tijera siempre
transversalmente.
Completando el paso anterior se realiza
una tracción transversal de toda la
pared abdominal con las manos del
cirujano y el auxiliar.
No instalo retractor ( En la técnica de
Pelosi se usa el retractor de Baldford).
No instalo compresas en región
parietocólica.

13. DIVULSION DE LA PARED
ABDOMINAL
• Introducir 8 dedos de un lado y 8 del otro lado y hacer
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•
•
fuerza mas o menos para vencer unos 20 kilos
Hacer la abertura hasta vencer toda la resistencia de los
tejidos y distender los músculos Rectos abdominales
Verificar si la abertura es compatible para la salida de la
cabeza fetal
Si falta espacio, buscar la inserción de los rectos y hacer
cortes con tijera en la región tendinosa de los mismos no
mas de 2 cm.
Hacer nuevamente la abertura de toda la pared
abdominal notándose mayor espacio.

14. Histerotomía
• Inspeccionar presencia de várices, vejiga,
•
•
•
•
dextrorotación, etc.
Palpar el segmento uterino verificando espesura
del miometrio, cuando cabeza encajada levantar
el polo cefálico en ese momento.
Cuando existe varices hacer disección del
peritoneo y divulsión con el dedo el pliegue
vésico-uterino. en este caso trazar con bisturí el
lugar donde puede comprometer menos vasos en
semiluna.
Incisión uterina de 2 cm en la línea media del
segmento uterino inferior y sobre el pliegue
vésico uterino, con pinza fina abrir.
Separar las membranas en forma digital y se
extiende la incisión en forma transversal y luego
cefálico, lo suficiente. Usar tijera cuando exista
mas de una cesara evitando laceraciones.

15. PARTO
• Tomar en cuenta que la extracción
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•
•
puede ser difícil si no se tiene
practica en el uso de “Alabanca o
fórceps”. Yo uso de rutina.
La técnica original recomienda uso
de vacuum de rutina.
Hemostasiar el sangramiento de los
bordes de la insición uterina con
pinzas.
Masajear el fondo uterino para
contraerlo y solo después extraer la
placenta.
Aseo de la cavidad uterina de forma
habitual solamente con compresas.

16. Uso de fórceps
• Después de la histerosentesis, introducir los
•
•
dedos guía para colocar posteriormente una
cuchara
Hacer fuerza triple Uno empujando la
presentación por la pared abdominal, otro
apartando los tejidos de de la cabeza fetal y otra
traccionando el fórceps
El desprendimiento es mas lento que en la
clásica dependiendo se puede hacerlo hasta en
30 segundos, esperando las modificaciones
plásticas de la cabeza fetal.

18. COMPARANDO

19. Histerorrafía
• Cierre de la incisión uterina en un
•
•
•
•
plano con sutura corrida.
(Cromado1,Vicril 1 ).
Adquirí una técnica personal de
histerorrafia.
(Un
minuto
es
suficiente para el cierre completo).
No realizar cierre del peritoneo
visceral.
Realizar hemostasia, inspección de la
cavidad abdominal y aspiración de
forma habitual
No hago recuento de compresas.

20. Cierre de la pared abdominal
• No realizar cierre del peritoneo
•
•
•
•
parietal.
Músculos
rectos-abdominales
aproximar con punto en U (catgut
simple 00).
Se cierra aponeurosis con punto
corrido o continuo ( Vicril 1, cromado
1, o Nylon 1),este cierre no tarda
mas de 2 minutos.
Aproximar tejido celular con 3
puntos.
El cierre de la piel con nylon 000,
con la técnica de punto continuo,
guardia Griega, Donatti continuo, o
Intradérmico.

21. 2 puntos en U suficiente para
aproximar Rectos-Abdominales

22. Manejo post operatorio
• Se administra líquidos en el pos operatorio, dieta
•
•
•
•
después de 4 horas.
Prescribir ocitocina 15 UI en SG 5%. Dipirona 1
amp de 4/4 horas, y profenid 100mg en 100ml SF
8/8 h, varia de acuerdo a la rutina de cada
hospital. Cefalotina 2gr después de la ligadura de
cordón umbilical.
No prescribo antibiótico de rutina , cuando hay
necesidad (cefalotina 1gr EV de 4/4 h 3 dosis )
Permanecer sonda vesical 6 horas ( debe ser
cumplida en rigor cuando no se prescribe
antibiótico)
Estimular a deambular y darse una ducha después
de las 6 horas, el personal esta poco entrenado a
esta conducta y generalmente ocurre después de
las 10 horas a 24 horas.

23. Observaciones
• El uso intensivo del bisturí eléctrico parece
producir menos dolor pos operatorio.
• La divulsión de los tejidos evita menor perdida de
sangre, desencadenando mecanismos intrínsecos
y extrínsecos de coagulación.
• La cesárea tradicional requiere descolamiento
amplio de la aponeurosis de la fascia de los
músculos rectos-abdominales hasta la altura del
ombligo. Esta etapa requiere disección extensa y
hemostasia y criteriosa. Ese descolamiento nunca
es realizado con esta técnica aquí descrita.
• Con esta técnica nunca tuve hematoma pos
operatorio y infecciones de pared. Varios son los
factores que se suman para este objetivo aparte
de los ya citados están: el tiempo quirúrgico corto
en media 30 minutos de procedimiento.

24. Resultados
• La técnica tiene un rápido aprendizaje, dado que
•
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•
•
ocupa algunos de los pasos quirúrgicos de la
laparotomía de Pfannestril.
El tiempo operatorio fue de 8 a 35 min., con un
promedio de 17 minutos ( REV CHIL OBSTET
GINECOL 1994; 59 ).
El sangramiento de la pared abdominal es mínimo
debido al hecho que no se realiza la liberación de
los músculos recto anteriores hasta el ombligo.
La recuperación postoperatoria es sorprendente
debido al mínimo trauma quirúrgico.
No se presentaron casos de infección solamente
un seroma de 3 ml que cedió rápidamente
después de su drenaje. (Pelosi 1994)
La ausencia de morbilidad infecciosa es atribuida
a trauma quirúrgico mínimo, técnica quirúrgica
prolija y la utilización de antibióticos profilácticos,
y también a la menor perdida de sangre.

25. Discusión
• Recuperación
•
•
•
•
postoperatoria
sorprendentemente
superior a la que estábamos acostumbrados con cesárea
tradicional.
Económicamente es atractiva por el uso mínimo de
material quirúrgico y disminución de los días de
hospitalización.
Fácil de aprender y realizar, y fácil de enseñar.
Evita pasos innecesarios, acortando el tiempo operatorio
minimizando complicaciones, especialmente infecciones.
La técnica de la abertura abdominal está siendo usada
para Histerectomía con técnica mínimamente invasiva.

26. FACTORES PARA SU EXITO
• Al no separar los músculos rectos
anteriores de la aponeurosis se logran
varios efectos inmediatos:
• Menor sangramiento intraoperatorio
• Disminuye posibilidad de hematomas de
pared abdominal secundario a retracción
de vasos perforantes
• Menor trauma tisular, mejor recuperación

27. ASPECTOS FAVORABLES
• Eliminación del uso rutinario de compresas, evita
•
•
la erosión de serosa intestinal que resultaría en
la posibilidad de íleo postoperatorio y posterior
desarrollo de adherencias.
Eliminación de la disección vesical que provoca
sangramiento innecesario del plexo venoso,
perforación vesical, polaquiuria, adherencias.
Masaje uterino para alumbramiento de la
placenta en vez de retirada manual, evita mayor
pérdida sanguínea

28. ASPECTOS FAVORABLES
• Histerotomía con puntos continuos de ida y ancorados
de vuelta, resulta en menor tiempo operatorio, mejor:
hemostasia, cicatrización. Se ha demostrado seguridad
en relación a rotura uterina y mejor cicatrización con
Vicril.
• Eliminación del cierre peritoneal es bien sabido y
comprobado sus ventajas como se evita adherencias, y
fibrosis, complicando cirugías posteriores.
• Profilaxis antibiótica disminuye incidencia de infección,
también atribuida a factores: nutricional, educacional y
socioeconómico. Ambiente quirúrgico y técnica prolija
del cirujano mientras mas rápido menor el chance de
infección

29. Conclusiones
• La técnica aquí descrita es el resultado de muchos años de
•
•
•
•
•
investigación clínica de cada paso utilizado en la cesárea
tradicional.
Esto resulto en la eliminación de alguno de ellos innecesarios y
que la única justificación para su existencia ha sido el apego
rígido a tradición quirúrgica.
Considero que la modificación en la abertura de la pared
abdominal, es una contribución importante en el éxito de la
técnica.
Esta nueva técnica presentada aquí, representa por primera vez
la incorporación del concepto de cirugía minimamente invasiva
en la operación cesárea.
Es simple, efectiva , segura, rápida y fácil de aprender,
económica y de rápida recuperación pos operatoria valorada
por el paciente.
Esta técnica deberá ser incorporada por el cirujano obstétrico
moderno.

30. COMPROMISO
• Con el espíritu de que
esta técnica se difunda
en nuestro país, estoy a
dispuesto a enviarles
esta actualización.
• nestor_aramayo@hotmail.com

31. 12 de Junio a 13 de Julio

33. GRACIAS