Este documento describe la anatomía del periné y las episiotomías y desgarros perineales. Resume la anatomía del periné, incluidos los músculos y fascia. Explica los tipos de episiotomía, indicaciones y técnicas. También clasifica los grados de desgarros perineales y describe las técnicas quirúrgicas para repararlos.

1. Episiotomías y Desgarros
Dr. Miguel Ángel Bedoya Osorio
MR3GYO
HRLALM

2. Panorama Anatómico

3. Periné
• "Conjunto de partes blandas que cierran abajo la cavidad pelviana "
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.
Pág. 1766

4. Generalidades
Michael Baggish, Atlas de Anatomía de la Pelvis y Cirugía Ginecológica
©2009. Editorial Médica Panamericana, Pág. 6

5. Generalidades
" Comprendido en un marco Osteofibroso "
Churchill et al. Gray s Anatomy , 2nd Edition, 2009, Elsevier. Page 456

6. Configuración
• Superficie: Piel.
• Profundidad: Fascia Diafragmática Pelviana; tapiza la cara superior del Diafragma
Pelviano (Musculo elevador del Ano y prolongado hacia atrás por M. coccígeos.
• Dividido por línea transversal biisquíatica
1. Perineo Posterior: Diafragma Pélvico
2. Perineo Anterior: Diafragma Urogenital
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.
Pág. 1766

7. Diafragma Pélvico

8. Diafragma Pelviano
• Contiene:
1. Musculo elevador del ano
2. Músculos coccígeos
3. Músculos pares
4. Fascia pelviana
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.
Pág. 1766

9. Musculo Elevador del ano
• Se extiende desde la parte antero
lateral de la pelvis al ano
• (Pubococcígeo e Ileococcígeo)
• Sostiene la estructuras pelvianas
• Dos partes:
1. Lateral
2. Medial
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1766

10. Parte Lateral
• Inferior y superficial
• Se inserta en
 Pubis
 Aponeurosis del obturador interno
 Espina ciática – cóccix
 Fibras anteriores
 Fibras posteriores
 Fibras transversas
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.
Pág. 1766

11. Parte Medial
• Superior y profunda
• Contornean la vagina
 Cóccix
 Recto
 Esfínter anal
 Fibras pararrectales
 Fibras laterorectales
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007, Editorial panamericana.
Pág. 1767

12. Músculos Coccígeos
• Por detrás del elevador
• Isquiococcígeo y Puborectal
• Inserta en :
• Espina ciática
• Ligamento sacroespinoso
• Aponeurosis del obturador
• Cóccix
• Sacro
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007,
Editorial panamericana. Pág. 1767

13. Músculos Coccígeos
• En contacto con
• M. Elevador del ano
• M. Piriforme
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición, 2007,
Editorial panamericana. Pág. 1768

14. Fascia Pelviana
• Se divide en dos :
1. Fascia pelviana parietal:
• Cubren pelvis menor
• Aponeurosis del M. elevador
• Aponeurosis del M. Obturador
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1769

15. Fascia Pelviana
2. Fascia pelviana visceral:
• Envaina vísceras pelvianas
A. Fascia prevesical
B. Fascia prevaginal
C. Fascia rectovaginal
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1769

16. Región anal
• Ocupada en el centro por conducto
anal
• Rodeado por el musculo del esfínter
anal
• Este musculo se une atrás con al
cóccix por el rafe
• Y adelante con el L. rectovaginal
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1769

17. Región anal
• A los lados cojinete celuloadiposo
• « Fosa isquiorectal »
• 3 porciones:
1. Superomedial
2. Lateral
3. Inferior
• Nervio pudendo y Arteria rectal inferior
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1770

18. Región Rectal Terminal
• Es una estructura retroperitoneal.
Límite superior: S3
Límite inferior : Línea pectínea ( ano-
rectal)
• Los extremos inferiores de la columna
anales están unidos por valvas anales.
Las cuales al unirse forman los senos
(recesos) anales. El límite inferior de
las valvas anales forma la línea
pectínea.
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1618

19. Diafragma Urogenital

20. Configuración
• Ocupada por la vulva por delante
• Separada de rafe por horquilla vulvar
• La importancia clínica radica en el
plano muscular
• Específicamente por los de perineo
• anterior
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1675

21. Transversal superficial
• Nace de fibras que se extienden de la
tuberosidad isquiática, dirigiéndose
hacia adentro.
• Termina en el núcleo fibroso del
periné, uniéndose en ese punto con el
músculo del lado opuesto, sitio donde
se encuentra también con el esfínter
externo del ano, por detrás, y el
músculo bulbocavernoso del mismo
lado
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1676

22. Isquiocavernoso
• Nacen de fibras tendinosas y carnosas
en la superficie interna de la
tuberosidad del isquión.
• Desde ese punto de partida, las fibras
carnosas corren medialmente y hacia
adelante hasta se inserta a los lados y
en la cara inferior de la raíz del cuerpo
cavernoso del clítoris
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1676

23. Bulbocavernoso
• El músculo bulbocavernoso se localiza
en el centro del periné, frente al ano.
• Consiste en dos partes simétricos,
unidos a lo largo de la línea media por
una línea tendinosa llamada rafe
perineal.
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1677

24. Vascularización e Inervación
• Arterias:
 Rectal inferior, perineales, uretral, pudenda, dorsal del clítoris
• Venas:
 Pudendas
• Inervación:
 Pudendo
Testut; Anatomía Humana, Cuarta edición,
2007, Editorial panamericana. Pág. 1678-1680

25. Episiotomías

26. ACOG.
April 2006 - Volume
107 - Issue 4 - ppg
956-962.

27. RCOG.
August, 2007-Volume
109- Issue 5; pgs 204-
209

28. COMEGO.
Secretaria de Salud 2009.

29. COCHRANE.
Guillermo Carroli*,
Luciano Mignini
21, Jan, 2009.

31. ACOG.April 2006 - Volume 107 - Issue 4 - ppg 956-962.

32. Indicaciones
• Acortamiento de la segunda etapa del parto
• Valoración Integral
• Criterio Clínico

33. Tipos
• Media vs Medialateral
MEDIA MEDIALATERAL
Menos sangrado Mas sangrado
Menor dolor Mas dolor
Técnica fácil Técnica mas compleja
Reparación fácil Reparación laboriosa
Menor infección Mas infección
Mas desgarros* Menos Desgarros*

34. Técnica Media
• Se incide a nivel del rafé
vulvoperineal, a veces transvaversal
• Se recomienda .5 cms-1 cms de piel
• Se continua la incisión de la mucosa
hacia adentro de 1cm a 4 cms
• Se realiza al momento del
coronamiento fetal
• Los dedos protegen el polo cefálico
• 2 tiempos

35. Técnica Mediolateral
• Se incide entre horquilla y tuberosidad
• Se recomienda de piel 1-3 cms de piel
• Se hace en un tiempo junto con la piel
• Seccionan Transverso superfical e
bulbocavernoso, mucosa
• Los dedos protegen el polo cefálico
• Cada 5 Grados disminuyen desgarro

36. Desgarros

37. Técnica Mediolateral

38. Definición
• Solución de continuidad
• Cuello uterino
• Vagina
• Vulva
• Periné.
Schwarcs, Sala, Duverges;
Obstetricia , 5ª edición, 1997.

39. Epidemiología
• 30% se presentan en primíparas.
• 6% en multíparas
Schwarcs, Sala, Duverges;
Obstetricia , 5ª edición, 1997.

40. Etiología
• Distensión forzada por presentación
• Producto macrosómico
• Hiperdinamia
• Uso de forceps
• Extracción rápida
Schwarcs, Sala, Duverges;
Obstetricia , 5ª edición, 1997.

41. Etiología
• Alteraciones pélvicas
• Desproporción tejido elástico/colágena (primigesta añosa)
• Edema (Toxemia o manipulación)
• Cicatrices previas
Schwarcs, Sala, Duverges;
Obstetricia , 5ª edición, 1997.

42. Complicaciones
• Alteración de la estática pélvica (periné)
• Hemorragia (vulvares, vaginales)
• > 1000 ml
• >10 puntos en HTO en hrs
• Ruptura uterina (Cervicales)
Schwarcs, Sala, Duverges;
Obstetricia , 5ª edición, 1997.

43. Clasificación

52. Grado IIIA- Parcial del Externo

53. Grado IIIB- Completo Externo, Parcial Interno

54. Grado IIIC- Completo Interno

55. Mixto= EAI integro + EAE roto +Mucosa Intestinal Rota

56. Otros: EA integro + Mucosa Intestinal rota

57. Te Linde, Ginecología Quirúrgica;9na edición,
2007

58. Consideraciones
• Distensión forzada por presentación
• Producto macrosómico
• Hiperdinamia
• Uso de forceps
• Extracción rápida
Cunninham-Williams; Obstetrics,
223rd edition, 2010

59. Técnicas

60. Cunninham-Williams; Obstetrics,
223rd edition, 2010

61. Cunninham-Williams; Obstetrics,
223rd edition, 2010

62. Cunninham-Williams; Obstetrics,
223rd edition, 2010
1. Se aproxima la mucosa y submucosa
anorrectal en una sutura continua o
puntos separados usando una sutura
de 3-0 o 4-0 de Crómico o Vycril
2. Durante la sutura la extensión superior
de la fisura anal es reconocida y las
suturas son puestas a través de la
submucosa anorrectal
aproximadamente 0.5 cms del margen
anal.

63. Cunninham-Williams; Obstetrics,
223rd edition, 2010
3. Una segunda capa es reparada en las
mucularis rectal usando vycril 3-0, en
una sutura continua o puntos
separados. La sutura de refuerzo debe
de incluir la rotura final de esfinter anal
interno; que se identifica por el
adelgazamiento de la capa muscular
circular lisa en la parte distal a 2 cms- 3
cms del canal anal

64. Cunninham-Williams; Obstetrics,
223rd edition, 2010
4. Se identifica más fácilmente,
estructura fibrosa blanca entre la
submucosa del canal anal y las fibras
del esfínter anal externo. Muchas veces
el esfínter anal externo se lateraliza y
hay que buscarlas y repararlas

65. Cunninham-Williams; Obstetrics,
223rd edition, 2010
5. Cierre usual terminoterminal. Se
identifican los extremos rotos del
musculo de EAE y capsula se
identifican y se pinzan con ALLIS, se
colocan de 4 a 6 puntos en los radios
de 3,6,9,12 separados

66. Cunninham-Williams; Obstetrics,
223rd edition, 2010

67. Cuidados postoperatorios