modulo de endocrinologia tema : hiperandrogenismo / hirsutismo diagnósticos diferenciales.

1. Hiperandrogenismo.
Dr. J. Adolfo Gutiérrez Romero
R3GYO.
Modulo : Endocrinologia

2. Hiperandrogenismo.
• Alteración endocrina, frecuente en la mujer,
manifestada con signos y síntomas que pueden
afectar la esfera reproductiva y metabólica .
La acción biológica de los andrógenos
está aumentada.

3. • "Hiperandrogenismo" es un término usado para
describir los signos clínicos más comunes en las
mujeres con hiperandrogenemia: hirsutismo,
acné y alopecia.
• Las condiciones más comúnmente diagnosticadas
asociadas con hiperandrogenismo en las mujeres
en edad reproductora son los desórdenes
ovulatorios y el síndrome de ovario poliquístico.

4. Etiología.
Aumento de producción endógena de andrógenos.
(Suprarrenales, gónadas, tejido periférico).
Aumento de la biodisponibilidad. (Reducción de la
SHBG).
Bloqueo en la trasformación de estrógenos.
(Carencia de P-450)..
Aumento de la sensibilidad periférica a los
andrógenos.
Administración exógena de andrógenos.

5. Etiología.
• 90% SOP e Hirsutismo idiopático (no se
identifica origen)
• HSC no clásica (menos de 5%)
• Tumores secretores de andrógenos (0,2%)
• Otras causas: hiperprolactinemia, síndrome
de Cushing, acromegalia.
• Uso de andrógenos o medicamentos:
danazol, acido valproico.

6. Manisfestaciones Clínicas.
• Hirsutismo.
• Hipertricosis.
• Alopecia.
• Acné.
• Seborrea.
• Oligo/Amenorrea.
• Voz gruesa.
• Atrofia mamaria.

7. • Síntoma más frecuente de androgenización = aumento del
vello corporal.
• Hipertricosis  Ocurre en lugares que es normal que exista
vello en la mujer.
• Hirsutismo  En aquellos lugares propios del vello corporal
del varón como carácter sexual secundario (cara, tórax,
abdomen y región superior de la espalda).

8. Alopecia androgénica.
• Discretas elevaciones de
andrógenos circulantes en
sangre.
• Mujeres jóvenes con otras
manifestaciones clínicas
como acné, hirsutismo y
menstruaciones irregulares,
se deben investigar la
presencia de algunas
enfermedades como ovarios
poliquísticos o presencia de
tumores secretores de
andrógenos.

9. Manifestaciones.
• La pérdida de pelo de patrón femenino es más difusa
que en el caso de los varones.
• El pelo de la zona superior y más central del cuero
cabelludo se vuelve más fino y hay una disminución
de la masa capilar de manera que se entrevé la piel
del cuero cabelludo.

10. Tratamiento.
• Minoxidil en solución o espuma
a concentraciones 2-5%.
• Finasterida: No se utiliza en mujeres
premenopáusicas porque en caso de embarazo se
produciría una feminización del feto masculino.
• Antiandrógenos: Espironolactona y el acetato de
ciproterona con resultados variables.
• Tratamiento quirúrgico: Es menos utilizado que
en caso de los varones, dado el carácter más
difuso y peor calidad de pelo en la zona donante.

11. • Escala Ferriman y Gallway: Sistema empleado para cuantificar
el nivel de hirsutismo.
• Se asigna un valor de 1 a 4 a la densidad del pelo terminal en
cada una de las 9 áreas de referencia.
• Resultado:
• <8 = No patológico.
• 8 – 11 = Hirsutismo leve.
• 11 – 19 = Moderado.
• = o > 20 = Grave.
• El gran problema de esta escala es la subjetividad.
¿Cómo clasificar el hirsutismo?

12. • Escala Ferriman – Gallwey.

13. Ferriman?

14. A quién y cómo estudiar a pacientes
con hirsutismo
• Hirsutismo moderado o grave (mayor a 15)
• Hirsutismo de cualquier grado si:
• Aparición repentina o rápidamente progresiva.
• Clitoromegalia (descartar tumor secretor de andrógenos.)
• Se asocia con:
• Irregularidad menstrual o infertilidad.
• Obesidad central.
• Acantosis nigricans.

16. ORIGEN SUPRARRENAL.

17. HSC NO CLÁSICA.
• Clínica en etapa peripuberal o adulta:
– Hirsutismo
– Oligomenorrea
– Acné
– Infertilidad
Déficit enzimático de: 21 – Hidroxilasa  90%
11 B- Hidroxilasa 5%

18. Diagnóstico.
• Búsqueda de déficit de 21 – OH (90%).
• Se debe medir 17- OH progesterona basal:
• En fase folicular precoz en mujer
• Suspender ACO 3 meses antes
• En amenorrea o luego de inducir sangrado con progesterona.
• Valor normal < 2 ng/ml
• Valor > 10 ng/ ml = Diagnóstico

19. Test de estímulo con ACTH
• Cuando el resultado se
encuentra entre entre 2-10
ng/ml se debe confirmar por
otro método.
• En cualquier momento del
ciclo.
• Gold standard para
diagnóstico.
• ACTH 0.25 mg IM o IV
• 60 min  17 OHP > 10 ng/ml
• Para otros debe ser >
15ng/ml

20. Tratamiento.
• Hiperandrogenismo.
• Mejor respuesta con antiandrógenos = 1ª
elección: ACO.
• Acetato de ciproterona
• Otros: Espironolactona
• Hirsutismo no responde a GC  Dexametasona
0.25 mg/día mejora oligomenorrea y acné.
• Asociar medidas cosméticas.

21. Síndrome de ovarios poliquísticos.

22. • Trastorno endócrino más frecuente en mujeres jóvenes.
• Afecta 5-20% de mujeres en edad fértil
• Frecuente anovulación crónica y exceso de andrógenos.
• 20% en edad reproductiva tienen signos de ovarios
poliquísticos en la ecografía.
• El 50% de esas mujeres tienen signos clínicos o bioquímicos
de anovulación y/o exceso de andrógenos

23. • Clásicamente con los siguientes datos clínicos:
– Trastornos menstruales
– Amenorrea.
– Hirsutismo.
– Obesidad.
– Aumento de tamaño de los ovarios.
– Engrosamiento de la túnica albugínea.
– Microquistes foliculares ubicados en la zona
subcortical ovárica.

24. Criterios diagnósticos.

26. Factores facilitadores de la secreción
de ovárica de andrógenos en SOP.
• Hiperinsulinismo.
• IGF1
• Citoquinas inflamatorias
(FNT-alfa).
• Aumento de LH.
• Estrés.

27. Insulina y andrógenos.
• Insulina favorece hiperandrogenismo.
• Estimulación de la secreción de
andrógenos por el ovario.
• Aumento:
• De la expresión de receptores de IGF
en ovario.
• Síntesis andrógenos suprarrenales en
respuesta ACTH.
• Receptores de LH a nivel ovárico.
• Respuesta de LH a GnRH a nivel
hipofisario.
• Disminución de la síntesis de SHBG
(proteína transportadora de
andrógenos) a nivel hepático.

29. Clínica.
• Suele iniciarse en menarca.
• Incremento abrupto de peso.
• Anovulación crónica:
oligomenorrea, amenorrea,
sangrados uterinos
disfuncionales
• Disminución de la fertilidad.
• La hiperandrogenemia:
hirsutismo, acné y alopecía
androgénica.
• Acantosis nigricans como
marcador de hiperinsulinismo

30. Tener en cuenta:
• Grado de hirsutismo: escala F y G, edad de aparición, grado de
progresión y distribución
• Inicio peri menarquia orienta a SOP, aparición posterior y rápida
hace necesario excluir causa tumoral.
• Acné en adolescencia o adultez, solo o con otros elementos.
• Buscar otros signos de virilización (hipertrofia del clítoris,
hipotrofia mamaria, aumento de masas muscular)
• Considerar las medidas antropométricas: peso, talla, IMC
(peso/talla2), cintura, cadera (adiposidad central)
• Acantosis nigricans

31. Paraclínica.
• Testosterona libre: Aumentada en 50-90% SOP
• Testosterona total.
• Androstenediona.
• Relación LH/FSH alta apoya diagnóstico.

32. Alteraciones cardiometabólicas.
• 40% alteración de la tolerancia a la glucosa
• 10% DM2 a los 40 años.
• 30-75% obesidad.
• Perfil lipídico aterogénico.
• HTA (post-menopausia).

33. Alteraciones cardiometabólicas.
• Predisposición enfermedad macrovascular y trombosis.
• Riesgo IAM
• Riesgo CV esta aumentado por la coexistencia de FRCV.
• Disfunción endotelial, disminución de actividad fibrinolitica,
aumento de actividad procoagulante, resistencia al efecto
vasodilatador de la insulina.

35. Tratamiento.
• Individualizado.
• ¿Paridad satisfecha?
• Destinado a:
• Tratamiento de la insulinorresistencia.
• Disminuir hiperandrogenismo.
• Corregir alteraciones cutáneas.
• Reestablecer ciclos menstruales.
• Tratamiento para ovulación y fertilidad si hay
deseo de gestación.

36. Insulinorresistencia, hiperinsulinismo.
• REDUCCION DE PESO Y EJERCICIO FISICO
• Pequeños descensos de peso pueden mejorar la
ovulación y la fertilidad.
• Beneficio: Disminución de andrógenos, aumento de
ovulación y fertilidad, mejora la dislipemia y la
intolerancia a la glucosa.
• Insulinosensibilizadores .
• METFORMINA : Disminuye la producción hepática de
glucosa por lo que disminuye la secreción de insulina y
la producción de andrógenos en el ovario.
• Tiene efecto antilipolítico .

37. Tratamiento farmacológico.
• Anticonceptivos orales (ACO) : (2 +)
• Mujer sin deseo de embarazo: ACO o
Antiandrógenos (2+)
• No se recomienda: Antiandrógenos si no se asegura
método anticonceptivo (1 +) (Teratogénicos)

39. Síndrome de Cushing.
• 1912, Harvey Cushing describe a
una mujer de 23 años obesa, hirsuta
y con amenorrea.
• Es una entidad clínica producida por
la exposición prolongada del
organismo a cantidades
suprafisiológicas de
glucocorticoides.

42. ETIOLOGÍA.
• CORTICOIDES EXÓGENOS
•CORTICOIDES ENDÓGENOS
• Corticoides exógenos:
- Iatrogénica (oral, tópica, o corticosteroide
inhalado)
- Facticia (autoadministración encubierta de
glucocorticoides)

43. Corticoides endógenos.
• ADRENOCORTICOTROPINA (ACTH) DEPENDIENTE
(80% -85% DE SÍNDROME DE CUSHING)
• Enfermedad de Cushing (adenoma pituitario - 80% de
los casos de ACTH-dependiente)
• Síndrome de ACTH ectópico (20% de los casos de
ACTHdependiente)
• Carcinoma de células pequeñas de cáncer de pulmón
• Otros tumores endocrinos incluyendo:
- Feocromocitoma, tumores carcinoides.

44. Corticoides endógenos.
• ADRENOCORTICOTROPINA (ACTH) -
INDEPENDIENTE (15% -20% DE SÍNDROME DE
CUSHING)
• Adenoma cortical adrenal (60% de los casos
de ACTH-independiente)
• Carcinoma de la corteza suprarrenal (40% de
los casos-ACTH independiente)

45. Síndrome de Cushing.
• Manifestaciones:
• Obesidad.
• HTA.
• Fragilidad capilar.
• Trastornos menstruales.
• Acné.
• Hirsutismo.
• Estrías violáceas.
• Diabetes.

47. Determinación de hipercortisolismo.

48. Diagnóstico.
• Cortisol Libre Urinario >120 ug/ dL.
• Teste de Nugent (1 gr Dexametasona en la noche).
 Anormal si cortisol plasmático >10 ug/dL.

49. Tratamiento

50. Biografía
• “Hiperandrogenismo suprarenal” Autor : George Chousos; Octubre 2016
• “Evaluación diagnostico de síndrome de ovario en adolecentes” Autor :
Robert L. Rosenfield; Octubre 2016.
• “Tratament of hirsutism” Autor : Robert L. Barbieri; Nov 2017
• “Establecer el diagnostico de síndrome de Cushing "Autor: Lynnette
Nieman Septiembre 2017
• “Epidemiologia y manifestaciones clínicas de cushing” Autor : Lynnette
Nieman Septiembre 2017
• “Causa y patología de síndrome de cushing” Autor : Lynnette Nieman
noviembre 2017.