REVISION DEL MANEJO DE LA HSC EN EL ADULTO

1. TVV

2. JOSE LUIS PAZ IBARRA
ENDOCRINOLOGO
UNMSM - HNERM

4.  Anormalidades de la síntesis de hormonas
adrenales.
 Herencia AR.
 Deficiencia de 21-OH (95% de casos).
 Mutaciones del gen CYP21A2, resultan en
déficit de cortisol y, si es severa, en déficit de
aldosterona.
 Mayor síntesis y liberación de ACTH y la
excesiva formación de 17OHP, lo cual lleva a
exceso de andrógenos.
Endocrine Rev 2000; 21: 245–291.
Endokrynologia w codziennej praktyce lekarskiej. 2009: 519–556.

6. Según la severidad de la
deficiencia:
• HSC clásica perdedora de sal:
• HSC clásica virilizante:
• HSC no clásica:

7.  En base a datos del tamizaje neonatal de algunos
países (USA, Portugal, RU, Canadá, o España) la
prevalencia de HSC clásica: 1 en 15,000 RN.
 La prevalencia es mayor en algunas etnias:
• 1 en 280 entre los esquimales de Alaska
• 1 en 2100 entre los habitantes de la isla francesa La
Reunión
 De las formas clásicas: la forma perdedora de sal
predomina en todas las poblaciones (67%).
 HSC NC es más común (1 en 1000 casos).
• Judios Ashkenazy (1 en 27),
• Españoles (1 en 40),
• Croatas (1 en 50).
Screening 1993; 2: 105–139.J Clin Invest 1992; 90: 584–595.
J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4205–4214.

8. El bloque en CYP21A2 (línea vertical de grueso) deriva los precursores a lo
largo de la vía de los esteroides 19-carbonos (flecha bloque a la izquierda).
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010. 17:210–216

9. DHEA y su sulfato son convertidos en Androstenediona y Testosterona
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010. 17:210–216

10. Esta vía consiste en la 5a-reducción de los esteroides 21-C, antes de la
ruptura a los precursores de andrógenos 19-C.
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010. 17:210–216

11. Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (1)

12.  Clínica y laboratorio basado en :
• Determinación de 17-OHP,
• Prueba de estimulación con ACTH,
• Perfil esteroideo urinario por espectrometria de masas/cromatografía de gas
• Prueba para mutaciones genéticas de CYP21A2.
 Tamizaje neonatal: 3–5 d después del nacimiento.
 En la mayoría 17-OHP > 100 ng/ml (VN < 1–2 ng/ml).
 Elevación de 17OHP también presente en:
• HSC por deficiencia de 11B-hidroxilasa,
• HSC por deficiencia de 3B-hidroxisteroide deshidrogenasa tipo 2,
• Deficiencia de 17,20-liasa con niveles normales de cortisol,
• Resistencia a GC,
• HSC por deficiencia de oxidoreductasa P450, el cual es un cofactor de 21-
hidroxilasa 17a-hidroxilasa, y aromatasa.
J Pediatr 1997; 131: 328–331.
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 4048–4053.

13.  Basada comúnmente en la determinación de
17-OHP basal y post ACTH en fase folicular:
• < 2.0 ng/ml (ó < 1.7 ng/ml) descarta HSCNC con alta
probabilidad;
• Entre 1.7 y 2.0 ng/ml son indicación de Prueba con
ACTH;
• >4.0 ng/ml son altamente sugestivos de HSCNC y una
indicación de prueba con ACTH;
• > 10.0 ng/ml confirma el diagnóstico de HSC.
Fertile Steril 1999; 72: 915–925.
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 527–533.

14. Niños:
• Prevención de crisis adrenal
• Optimización del crecimiento y desarrollo.
• Requieren un intensivo y cuidadoso reemplazo
GC bajo la supervisión de los padres.
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010. 17:210–216

15.  Al alcanzar la edad adulta:
• Los pacientes deben cuidar de sí mismos, aspiran a
sus propios objetivos en la vida y afrontan las
consecuencias del envejecimiento.
• Menos propensos a crisis adrenal.
• Algunas mujeres jóvenes se acostumbran a vivir en
un estado de hiperandrogenismo crónico y aceptan
su condición, lo que reduce su sentido de la
necesidad de una terapia.
• Los varones no suelen percibir algún mal efecto de
la interrupción del tratamiento durante muchos
meses o años.
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010. 17:210–216

17.  Exceso de andrógenos no causa
discordancia de género como en las
mujeres.
 Supresión de gonadotrofinas puede llevar a
atrofia testicular e infertilidad.
 El desarrollo y crecimiento de tumores
testiculares por restos adrenales (TART):
• Principal causa de infertilidad (50%).
• Se detectan mediante USG ó RMN.
• Causan deterioro de la función testicular y dolor,
debido al aumento de presión y reducción del flujo
sanguíneo intratesticular.
J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:2442–2445.
J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:3070–3078.
Fertil Steril 2008; 89:597–601.
J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:1665–1670.
Am J Roentgenol 1999; 172:1003–1006.

19.  El tratamiento inicial de TART es incrementar la
dosis de dexametasona 0.75-2 mg/d.
 La resección quirúrgica restaura la función de las
células de Leydig, pero rara vez se recupera la
fertilidad.
 Adrenalectomía unilateral en algunos hombres
refractarios a tratamiento médico.
 Debe hacerse un examen testicular y ecografía
anual como mínimo.
Fertil Steril 2007; 88:705 e5–705 e8.
J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:612–615.

20. Hidrocortisona (8mg/m2/día) es
suficiente para la mayoría.
Cambiar a Dexametasona si existe
TART
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010. 17:210–216

21. Información Objetivo Advertencias
Actividad Renina
Plasmática
Estado de
volumen
Normal como sea
posible
Puede permitirse aumentar
si hay HTA
17-0HP Supresión del eje
adrenal
Moderadamente
elevado
Supresión si TARTs,
Si hay infertilidad
Testosterona Producción total
de Andrógenos
Normal Fuentes combinadas
testículo y adrenal
Androstenediona Andrógenos
adrenales
Levemente elevado Determina contribución
adrenal
Gonadotrofinas Eje Gonadal Normal El exceso de andrógenos
adrenales las suprimirán
Espermatograma Fertilidad Normal Bajos en mal control,TARTs,
después cirugía TARTs
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010. 17:210–216

22.  Debe considerarse los problemas relacionados con:
• Exceso de andrógenos y
• Deseo de embarazo,
• Un régimen con Hidrocortisona y Fludrocortisona son
suficientes para prevenir la insuficiencia suprarrenal; pero altas
dosis y los esteroides mas potentes pueden ser necesarios
para el manejo del exceso de andrógenos y restaurar la
fertilidad.
 El tratamiento con dosis supra-fisiológicas de GC
debe reservarse para los casos en que la ovulación
y la fertilidad sean un objetivo importante y cuando
el exceso de andrógenos no se pueda manejar
satisfactoriamente sin tratamiento.

23. Información Objetivo Advertencias
Actividad Renina
Plasmática
Estado de
volumen
Normal como sea
posible
Puede permitirse aumentar
si hay HTA
17-0HP Supresión del eje
adrenal
Moderadamente
elevado
Bajo si hirsutismo severo,
Si hay infertilidad
Testosterona Producción total
de Andrógenos
Normal alta Fuentes combinadas
Ovario y Suprarrenal
Androstenediona Andrógenos
adrenales
Levemente elevado Determina contribución
adrenal
Progesterona Supresión del eje
adrenal
Moderadamente
elevado
Normalizar en fase folicular
para fertilidad (<2nmol/L)
Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2010. 17:210–216

24.  Si hubo control sub-óptimo durante la infancia:
• Hiperandrogenismo más grave,
• Mayor hiperplasia suprarrenal
• Desarrollo de SOPQ secundario.
 Si no hay deseo de embarazo, se recomienda
usar ACOs.
 La eficacia de la Flutamida en 21OHD es difícil
de evaluar.
 Los agentes tópicos como la eflornitina son
eficaces y deben utilizarse.
Ann N Y Acad Sci 2006; 1083:37–53.
J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:1328–1333.
J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:1114–1120.

25.  Muchas mujeres no desean embarazo, debido:
• Renuencia a las RS heterosexuales, estenosis vaginal y
dispareunia.
 La oligoanovulación hiperandrogénica crónica
es común,
 El incremento de Pg altera las propiedades del
moco y del endometrio.
 Se recomienda la adición de una dosis en la
tarde con el fin de favorecer la fertilización y la
implantación.
 Adrenalectomía bilateral
J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:380–386.
J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:1391–1396.
Clin Endocrinol (Oxf) 2009; 70:833–837.
Mol Cell Endocrinol 2009; 300:192–196.
Eur J Endocrinol 2006; 154:405–408.

26. Sigue siendo una necesidad importante
para las mujeres insatisfechas que deseen
ejercer RS heterosexuales y concebir.
Las cirugías tradicionales, que utilizan
injertos de intestino o piel, son a menudo
decepcionantes, sobre todo en las niñas
gravemente virilizadas.
Los injertos de mucosa bucal parecen
prometedores.
J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:289–296.
Hum Reprod 2003; 18:604–607.
J Pediatr Urol 2006; 2:486–488.

27. 6 semanas de
Gestación
Inicio de Tratamiento
9-11 semanas de
Gestación
Biopsia trofoblástica
Cariotipo y CYP 21A2
Investigación Genética
15-18 semanas de
Gestación
Amniocentesis
Cariotipo y CYP 21A2
Investigación Genética
40 semanas de
Gestación
Continuación de
tratamiento- paciente
afectado 46,XX
ó
Fin del Tratamiento
Fin del
Tratamiento
-- 46,XY
-- paciente
sano 46,XX
Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (1)

28. Exceso de Andrógenos
-Hirsutismo
-Irregularidad menstrual
-Infertilidad
Síndrome de Cushing Iatrogénico
-Obesidad central
-Insulinorresistencia
-Osteoporosis
Hiperplasia Adrenal Congénita Por Deficiencia 21 Hidroxilasa
Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (1)

29. Insuficiencia Adrenomedular
Hipogonadismo Hipercortisolemia
Hiperandrogenismo
adrenal /ovárico
SOPQ
Obesidad
Aumento de masa
grasa Hipertensión
Hiperinsulinemia
Insulinorresistencia
Hiperlipidemia IGT/IFG/DM2
Disfunción
Endotelial
Polish Journal of Endocrinology 2010; 61 (1)

30. Pacientes Adultos con HSC
No ClásicaClásica
Mujer Varón Mujer Varón
LAGCs + Fludro o
AA, ACOs
Dosis estrés GCs
Dexa> 30 a 40 años
Prevención de
osteopenia, Sd.
metabólico
(Estilo de vida
saludable),
Consulta genética
LAGCs + Fludro
Dosis estrés GCs
Dexa +/-
Prevención de
osteopenia, Sd.
metabólico
(Estilo de vida
saludable),
USG testicular
Espermatograma
Consulta genética
Sintomáticos:
AA, ACOs, GCs
Dosis estrés GCs
Prevención
osteopenia, Sd.
metabólico
(Estilo de vida
saludable),
Consulta genética
Tratamiento no
necesario, a menos
que exista: tejido
adrenal ectópico
Oligospermia
USG testicular
Consulta genética.

31. Mientras que los objetivos y principios del
manejo en los niños han sido bien
descritos en los últimos 50 años, el manejo
de los adultos con HSC se basa
principalmente en la experiencia
adquirida en grupos pequeños de
pacientes y relativamente joven.
No hay Recomendaciones basadas en MBE.

32.  Las observaciones preliminares permiten la
identificación de las tareas que deben
abordarse en el cuidado de un paciente
adulto con HSC:
• Minimizar y controlar los efectos adversos de la GCs,
• Mejorar la función sexual,
• Mejorar la fertilidad,
• Prestar apoyo psicológico,
• Prevenir la osteopenia,
• Prevenir el Sd. metabólico y limitar el riesgo CV

33. Estas tareas deben llevarse a cabo en los
centros de referencia en colaboración
con una serie de especialistas, incluidos
endocrinólogos, ginecólogos, urólogos,
dietistas, sexólogos, genetistas y
psicólogos, que debería conducir a un
resultado óptimo en pacientes adultos
con HSC.

34. Las consecuencias física y
psicológica a largo plazo de esta
enfermedad poco común y su
tratamientos están empezando a
salir de los estudios longitudinales,
como CaHASE (UK-2003).

35. Lima 04 de Junio 2010