Via aerea dificil

VÍA AÉREA DIFÍCIL
Ana Sofía Robles

INTRODUCCIÓN
En 1993 la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) publicó su guía clínica
para el manejo de la vía aérea difícil, dado que a esa fecha el 28% de las muertes en
anestesia estaban relacionadas a la imposibilidad de ventilar al paciente.
A parte de la mortalidad relacionada al difícil acceso de la vía aérea, otras
complicaciones como daño cerebral, miocárdico o traumatismos en la vía aérea
pueden verse involucradas.
En esta guía, posteriormente actualizada en el 2002, se dan los lineamientos
necesarios para valorar y predecir la posibilidad de una vía aérea difícil, lo que
permite al profesional de la salud a tomar las medidas necesarias y así reducir las
consecuencias.

Objetivos
• Definir la anatomía involucrada en el manejo de la vía aérea.
• Definir el concepto de vía aérea difícil según la Asociación
Americana de Anestesiología.
• Señalar la correcta evaluación de la vía aérea.
• Describir los diferentes tests predictores de la vía aérea difícil.
• Examinar el algoritmo propuesto por la ASA.

ANATOMÍA DE LAVÍA AÉREA
Boca
Entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior. Contiene los dientes, importante
considerarlos durante la laringoscopia rígida; y la lengua, que debido a su tamaño, movilidad, inserción en
mandíbula, hioides y epiglotis juega un rol fundamental en la mantención de una vía aérea permeable
2. Sologuren C. N. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA – Revista Chilena de Anestesia [Internet]. Revistachilenadeanestesia.cl. 2020 [cited 10 September 2020]. Available from:
https://revistachilenadeanestesia.cl/anatomia-de-la-via-aerea/

Faringe
Mide entre 12 y 15 cm de longitud, se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel de C6
(correspondiente al nivel del cartílago cricoides). El músculo cricofaríngeo actúa como esfínter a la
entrada del esófago, siendo considerado como la última barrera a la regurgitación de contenido
gástrico. Con la anestesia y el inicio de la inconciencia, este músculo pierde su tonicidad y existe riesgo
de broncoaspiración.
Nasofaringe
En caso de aumento de tamaño de este tejido, se
produce una obstrucción parcial de la vía aérea y
dificulta el paso de tubos nasotraqueales
Orofaringe
Sus paredes no son rígidas, por lo que colapsan ante el
desarrollo de presiones negativas o disminución en el
tono muscular de las estructuras que la forman.
Laringofaringe
Su estructura más importante es la apertura
glótica.
2. Sologuren C. N. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA – Revista Chilena de Anestesia [Internet]. Revistachilenadeanestesia.cl. 2020 [cited 10 September 2020]. Available from: https://revistachilenadeanestesia.cl/anatomia-de-la-
via-aerea/

Laringe
Mide aproximadamente 5 a 7 cm de longitud y se encuentra ubicada entre C4 y C6. Ahí se
encuentra la membrana cricotiroidea que es el punto de abordaje para numerosos procedimientos
como la ventilación jet, la intubación retrógrada y la cricotirotomía, que permiten establecer una
vía aérea de urgencia o emergencia.
2. Sologuren C. N. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA – Revista Chilena de Anestesia [Internet]. Revistachilenadeanestesia.cl. 2020 [cited 10 September 2020]. Available from: https://revistachilenadeanestesia.cl/anatomia-de-la-
via-aerea/

“Se define como aquella situación clínica en la cual un
anestesiólogo con entrenamiento convencional
experimenta dificultad para la ventilación de la vía
aérea superior con una mascarilla facial, dificultad
para la intubación traqueal o ambas”1
VÍA AÉREA DIFÍCIL
1. Galván-Talamantes Y, Espinoza de los Monteros-Estrada I. Manejo de vía aérea difícil. Revista Mexicana de Anestisiología [Internet]. 2013 [cited 6 September 2020];36:312-315. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2013/cmas131bw.pdf
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA Difficult Airway Guidelines)1

EVALUACIÓN DEVÍA AÉREA
La evaluación de la vía aérea permite determinar el
abordaje correcto de la misma. Para ello es de vital
importancia conocer la historia clínica del paciente
(de ser posible).
Así mismo es importante realizar un buen
examen físico, enfocándose entre todo en lo
siguiente:
SIGNOS PREDICTORES DEVÍA AÉREA DIFÍCIL
Examen de vía aérea Elemento a buscar
Largo de incisivos superiores Relativamente largos
Relación de incisivos superiores e
inferiores durante la oclusión normal
de mandíbula
Incisivos superiores prominentes en relación a
inferiores
Relación de incisivos superiores e
inferiores durante la protrusión
voluntaria
Incisivos inferiores prominentes en relación a
superiores
Distancia interincisivos (apertura
oral)
Menor a 3 cm
Visibilidad de la úvula (Mallampati) Mallampati mayor a II
Forma del paladar Muy alto o muy bajo
Espacio mandibular Duro, ocupado por masa, etc.
Distancia tiromentoniana Menor a 3 traveses de dedo
Largo del cuello Corto
Grosor del cuello Grueso
Rango de movilidad de cabeza y
cuello
Paciente no puede flectar o extender la cabeza.
1. Galván-Talamantes Y, Espinoza de los Monteros-Estrada I. Manejo de vía aérea difícil. Revista Mexicana de Anestisiología [Internet]. 2013 [cited 6 September 2020];36:312-315. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-
2013/cmas131bw.pdf

EVALUACIÓN DEVÍA AÉREA
Dentro de la historia clínica hay que resaltar algunos antecedentes patológicos que podrían contribuir al
difícil acceso a la vía aérea. Entre ellos están los mencionados en la siguientes tablas:
1. Galván-Talamantes Y, Espinoza de los Monteros-Estrada I. Manejo de vía aérea difícil. Revista Mexicana de Anestisiología [Internet]. 2013 [cited 6 September 2020];36:312-315. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-
2013/cmas131bw.pdf
3. Escobar D. J. ¿CUÁNTO PODEMOS PREDECIR LA VÍA AÉREA DIFÍCIL?. Revista Chilena de Anestesia [Internet]. 2020 [cited 10 September 2020];38:84-90. Available from: https://revistachilenadeanestesia.cl/cuanto-
podemos-predecir-la-via-aerea-dificil/
Congénitas
Síndrome de Pierre Robin
Síndrome deTreacher-Collins
Síndrome de Goldenhar’s
Mucopolisacaridosis
Acondroplasia
Micrognatia
Síndrome de Down

TEST PREDICTIVOS DEVÍA AÉREA
DIFÍCIL
Existen una serie de tests que nos permiten evaluar la vía aérea y nos brindarán información acerca de la posible dificultad
en su manejo. Estos tests, sin embargo no pueden asegurar la viabilidad o no de la vía aérea.

DIFÍCIL
Escala de Mallampati modificada por Samsoon yYoung
Valora la visualización de las estructuras
anatómicas faríngeas y la lengua, en un paciente
en posición completamente sentada y la boca
completamente abierta sin fonar.
 Clase I. Visibilidad del paladar blando,
úvula y pilares amigdalinos.
 Clase II. Visibilidad de paladar blando
y úvula.
 Clase III. Visibilidad del paladar blando
y base de la úvula.
 Clase IV. Imposibilidad para ver el
paladar blando.

DIFÍCIL
Escala de Patil-Aldreti o distancia tiromentoniana
Valora la distancia que existe
entre el cartílago tiroides
(escotadura superior) y el borde
inferior del mentón, en posición
sentada, cabeza extendida y
boca cerrada.
Clase I. Más de 6,5 cm
Laringoscopia e intubación endotraqueal
muy probablemente sin dificultad.
Clase II. De 6 a 6,5 cm
Laringoscopia e intubación endotraqueal
con cierto grado de dificultad.
Clase III. Menos de 6 cm
Intubación endotraqueal muy difícil o
imposible.

DIFÍCIL
Distancia esternomentoniana
Valora la distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio
esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca
cerrada.
 Clase I. Más de 13 cm.
 Clase II. De 12 a 13 cm.
 Clase III. De 11 a 12 cm.
 Clase IV. Menos de 11 cm.

DIFÍCIL
Distancia interincisivos
Distancia existente entre los incisivos
superiores y los inferiores, con la boca
completamente abierta.
Protrusión Mandibular
Se lleva el mentón hacia adelante lo más
posible, pasando los incisivos inferiores por
delante de los superiores

DIFÍCIL
Clasificación de Cormack-Lehane
Valora el grado de dificultad para la intubación
endotraqueal al realizar la laringoscopía directa, según las
estructuras anatómicas que se visualicen
• Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad
(intubación muy fácil).
• Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior
del anillo glótico (cierto grado de dificultad).
• Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar
orificio glótico (intubación muy difícil pero posible).
• Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis (intubación sólo posible con técnicas
especiales.
3. Escobar D. J. ¿CUÁNTO PODEMOS PREDECIR LA VÍA AÉREA DIFÍCIL?. Revista Chilena de Anestesia [Internet].
2020 [cited 10 September 2020];38:84-90. Available from: https://revistachilenadeanestesia.cl/cuanto-podemos-
predecir-la-via-aerea-dificil/

DIFÍCIL
Score de Riesgo para Intubación Difícil deWilson
De este estudio se definieron 5 factores, los cuales
pueden valorarse de 0 a 2 con (máximo puntaje de 10).
Una calificación por arriba de 2 predice 75% de
dificultades en la intubación, pero con un número
considerable de falsos positivos
 Peso
 Movilidad de cabeza y cuello
 Movimiento mandibular
 Retroceso mandibular
 Dientes muy grandes y extruidos

ALGORITMO PARA MANEJO DE LAVÍA
AÉREA DIFÍCIL
La ASA propone para el manejo de los pacientes con vía aérea difícil conocida el siguiente algoritmo :
Valorar la posibilidad y el impacto clínico que tendrían los
siguientes problemas:
Ventilación difícil
Intubación difícil
Dificultad con la cooperación y el
consentimiento por parte del paciente
Traqueostomía difícil
1
Es importante recalcar las siguientes definiciones :
Ventilación difícil: se trata de la incapacidad de
mantener la SaO2 >90% o de reventir los signos de
ventilación inadecuada con mascarilla a presión
positiva y O2 al 100%
Intubación difícil: inserción de tubo endotraqueal
que requiere más de tres intentos o más de 10
minutos.
1.Galván-Talamantes Y, Espinoza de los Monteros-Estrada I. Manejo de vía aérea difícil. Revista Mexicana de Anestisiología [Internet]. 2013 [cited 6 September 2020];36:312-315. Available from:
4. Rojas-Peñaloza J, Zapién Madrigal J. Panorama actual de la vía aérea difícil. Revista Mexicana de Anestesiología [Internet]. 2020 [cited 11 September 2020];Vol 41: Págs 200-202. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2018/cmas181bl.pdf

AÉREA DIFÍCIL
Administrar oxígeno a lo largo de todo el proceso de manejo de la
vía aérea difícil2
Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones
básicas de manejo: 3

AÉREA DIFÍCIL
4
Desarrollar estrategias primaria
y alternativa por si la estrategia
primaria falla:

a. Anestesia general con ventilación por mascarilla facial o laríngea, anestesia local o regional.
b. Traqueostomía percutánea o quirúrgica, cricotirotomía.
c. Cambiar palas de laringoscopio, intubación a través de mascarilla laríngea, intubación con fibroscopio,
estilete, guía luminosa, intubación retrógada, intubación a ciegas oral o nasal.
d. Considerar repreparación del paciente para intubación despierto o cancelar cirugía. e. Broncoscopio
rígido, combitube, ventilación jet transtraqueal
Donde las opciones son las siguientes (ver algoritmo anterior):

Traqueostomía
Mascarilla laríngea
Intubación retrógrada

Vía aérea difícil no conocida
Ocurre por dos circunstancias:
1. Cuando no se sospecha dificultad en la vía aérea, ya sea por una mala evaluación
del paciente (historia clínica, examen físico, tests predictores, etc.).
2. O cuando no se cuenta con los predictores que hagan sospecharlo o se subestima.
Si el paciente se puede ventilar, pero no se
logra intubar se recomienda no más de 2 a
4 intentos de intubación por el riesgo de
originar sangrado y edema difi cultando la
capacidad de ventilación con mascarilla o el
rescate con mascarilla laríngea.
Si no se tiene éxito y el tipo de cirugía
lo permite se recomienda el uso de
aparatos supraglóticos como la
mascarilla laríngea clásica, ProSeal,
tubo laríngeo o intubar a través de
mascarilla laríngea Fastrach.

INTUBACIÓNYVENTILACIÓN DIFÍCIL
EN SITUACIONES INESPERADAS
Ocurre en situaciones en las que no se puede
mantener la ventilación con mascarilla facial.
En estos casos se debe intentar realizar una
laringoscopia inmediata, y si esta no resulta
exitosa estamos ante una emergencia de la
vía aérea.
Se recomienda colocar algún dispositivo
supraglótico de los cuales el de elección es la
mascarilla laríngea demostrado ser efi caz en
el rescate de muchos de estos escenarios

PACIENTES DE ESPECIAL RIESGO EN
EL MANEJO DE LAVÍA AÉREA
Paciente obeso
Langeron encontró que un IMC superior a 26 kg/m2 y la
apnea obstructiva del sueño (SAOS) eran factores de
además el 30 % de estos pacientes eran difíciles de
Paciente obstétrica
Presenta múltiples cambios anatómicos, como edema en la
vía aérea, aumento del consumo de oxígeno, y disminución
de la capacidad respiratoria funcional, que condicionan
cambios en el abordaje de la VA; además durante la
gestación el índice de Mallampati progresa.
Garcia B. Valoración preoperatoria de la Vía aérea difícil ¿Hay algo nuevo? [Internet]. AnestesiaR. 2020 [cited 13 September 2020]. Available from: https://anestesiar.org/2015/valoracion-preoperatoria-de-la-via-aerea-
dificil-hay-algo-nuevo/

PACIENTES DE ESPECIAL RIESGO EN
EL MANEJO DE LAVÍA AÉREA
Pacientes traumatizados
suelen presentar estómago lleno, es común el
alteración del nivel de conciencia,
agitación; suelen precisar abordaje de la VA
presencia de collarín cervical limita la
y optimización de la VA.
Garcia B. Valoración preoperatoria de la Vía aérea difícil ¿Hay algo nuevo? [Internet]. AnestesiaR. 2020 [cited 13 September 2020]. Available from: https://anestesiar.org/2015/valoracion-preoperatoria-de-la-via-aerea-
dificil-hay-algo-nuevo/

Conclusión
Las complicaciones asociadas a la vía aérea difícil son de gran magnitud por lo que es esencial el correcto
manejo para evitar, entre otras, consecuencias fatales.
La principal forma de prevenir consiste en sospechar, realizando una buena historia clínica y examen físico, la
ejecución de los tests predictores, que en gran medida pueden contribuir a disminuir la incidencia de las
muertes y complicaciones ya que nos permiten captar al paciente antes de que sea muy tarde.

Referencias bibliográficas
1. Galván-Talamantes Y, Espinoza de los Monteros-Estrada I. Manejo de vía aérea difícil. Revista Mexicana de
Anestisiología [Internet]. 2013 [cited 6 September 2020];36:312-315. Available from:
2. Sologuren C. N. ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA – Revista Chilena de Anestesia [Internet]. Revistachilenadeanestesia.cl.
2020 [cited 10 September 2020]. Available from: https://revistachilenadeanestesia.cl/anatomia-de-la-via-aerea/
3. Escobar D. J. ¿CUÁNTO PODEMOS PREDECIR LA VÍA AÉREA DIFÍCIL?. Revista Chilena de Anestesia [Internet]. 2020
[cited 10 September 2020];Vol 38: Págs 84-90. Available from: https://revistachilenadeanestesia.cl/cuanto-podemos-
predecir-la-via-aerea-dificil/
4. Rojas-Peñaloza J, Zapién Madrigal J. Panorama actual de la vía aérea difícil. Revista Mexicana de Anestesiología
[Internet]. 2020 [cited 11 September 2020];Vol 41: Págs 200-202. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2018/cmas181bl.pdf
5. 5. Echevarría Hernández A, Castro Y, Hernández Domínguez K. Pruebas predictivas para la evaluación de la vía aérea en
el paciente quirúrgico. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación [Internet]. 2020 [cited 18 September
2020];v.9(n.3):175-185. Available from: http://scielo.sld.cu/pdf/scar/v9n3/ane05310.pdf
6. Garcia B. Valoración preoperatoria de la Vía aérea difícil ¿Hay algo nuevo? [Internet]. AnestesiaR. 2020 [cited 13
September 2020]. Available from: https://anestesiar.org/2015/valoracion-preoperatoria-de-la-via-aerea-dificil-hay-algo-
nuevo/

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