LIBRO BOBATH CONCEPTO-TRADUCIDO

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Contenido
Prefacio
Prefacio
Colaboradores
Agradecimientos
viii
xi
xiv
XV
1. El Concepto Bobath: Desarrollos y Sustento
Teórico Actual
Sue Raine
1
Introducción
Los fundadores y el desarrollo del Concepto Bobath La
teoría actual que sustenta el enfoque de Bobath Concept
Systems para el control de motores
Aplicación clínica de la teoría que sustenta el concepto Bobath
Resumen
Referencias
1
1
3
4
11
dieciséis
17
2. Una comprensión del movimiento funcional como base para el
razonamiento clínico
linzi prados y jenny williams
23
Introducción
Movimiento normal versus movimiento eficiente
Estrategias compensatorias
Control motor y aprendizaje motor
Requisitos de un movimiento eficiente
Resumen
Referencias
23
24
25
26
31
37
39
3. Evaluación y Razonamiento Clínico en el Concepto Bobath
Pablo Johnson
43
Introducción
Modelos de razonamiento clínico y el Concepto Bobath Características
clave de la evaluación utilizando el Concepto Bobath
43
45
47
v

Contenido
Base del razonamiento clínico
Ilustrando el razonamiento clínico usando el resumen del concepto
de Bobath
Referencias
52
53
57
61
4. Evaluación de la práctica
Helen Lindfield y Debbie Strang
64
Introducción
Evaluación en el contexto de la Clasificación Internacional de Función,
Discapacidad y Salud
Factores que influyen en la selección de medidas
Propiedades de medida
Medidas
Resumen
Referencias
64
sesenta y cinco
66
68
70
78
79
5. Pasar de estar sentado a estar de pie
Lynne Fletcher, Catherine Cornall y Sue Armstrong
83
Introducción
Consideraciones clínicas de la literatura Fases de
sentarse a ponerse de pie
Movimientos de estar de pie a sentarse Efectos
del envejecimiento
sentarse a caminar
Aspectos clínicos
Movimiento en contextos
funcionales Ejemplo clínico
Referencias
83
84
86
89
92
93
93
95
98
114
6. El control de la locomoción
Ann Holland y Mary Lynch-Ellerington
117
Introducción
Aspectos clave del bipedalismo El
ciclo de la marcha
Uso del entrenamiento en cinta rodante con soporte del peso corporal en los dispositivos de
asistencia Bobath Concept
Medidas de resultado
Resumen
Referencias
117
117
122
127
129
147
149
149
7. Recuperación de la función de las extremidades superiores
Janice Champion, Christine Barber y Mary Lynch-Ellerington
154
Introducción
La importancia del control postural en la función del miembro superior
154
155
vi

Contenido
El complejo del hombro
alcance funcional
La mano
Tratamiento temprano y manejo de la mano
Evaluación de la mano
Respuesta de orientación manual por contacto
Entrenamiento selectivo de la fuerza de los músculos intrínsecos de la mano
Resumen
Referencias
157
162
170
170
171
173
173
177
178
8. Exploración de asociaciones en el entorno de rehabilitación: el enfoque de
24 horas del concepto Bobath
Clara Fraser
182
Asociaciones en el entorno de la rehabilitación Los
primeros días
Superar la privación sensorial y estimular el esquema corporal
Programar el día: oportunidades para practicar
Volver al trabajo
Resumen
Referencias
182
184
190
191
194
202
204
Índice 208
viii

1.El Concepto Bobath:
Desarrollos y Base
Teórica Actual
Sue Raine
Introducción
Hay una serie de enfoques neurológicos utilizados en el tratamiento del paciente
después de un déficit neurológico. El Concepto Bobath es uno de los enfoques
más utilizados (Davidson & Walters 2000; Lennon 2003), y ofrece a los terapeutas
que trabajan en el campo de la rehabilitación neurológica un marco para sus
intervenciones clínicas (Raine 2006). Este capítulo brindará al lector una
descripción general del Concepto Bobath, incluidos los fundadores del enfoque y
sus inicios, la base teórica y su aplicación en la práctica clínica.
Los fundadores y el desarrollo del Concepto Bobath
Karel Bobath nació en Berlín, Alemania en 1906, y se formó allí como médico, graduándose
en 1936. Berta Ottilie Busse también nació en Berlín, en 1907. Su primera formación fue
como gimnasta de recuperación, donde desarrolló su comprensión de movimiento normal,
ejercicio y relajación (Schleichkorn 1992). Ambos huyeron de Berlín en 1938, justo antes de
la Segunda Guerra Mundial. En Londres, la Sra. Bobath se formó como fisioterapeuta y se
graduó en la Chartered Society of Physiotherapy en 1950 (Schleichkorn 1992). El Dr. Bobath
comenzó su carrera trabajando en pediatría y más tarde, más específicamente, con niños
con parálisis cerebral (Schleichkorn 1992).
Antes de la década de 1950, la rehabilitación neurológica convencional tenía un fuerte sesgo
ortopédico y promovía el uso de técnicas de masaje, calor, movimiento pasivo y activo, como el
uso de poleas, suspensión y pesas (Partridge et al. 1997). Se proporcionaron férulas y ayudas
para caminar, como calibradores y trípodes, para permitir que el paciente funcionara. Las
personas que sufrían un accidente cerebrovascular en ese momento presentaban el mismo
patrón espástico estereotípico, con flexión del miembro superior y extensión del miembro
inferior (Bobath 1970). El miembro superior hemiparético, un apéndice no funcional, y el
miembro inferior actuando como soporte durante la deambulación.
1

Concepto Bobath: Teoría y Práctica Clínica en Rehabilitación Neurológica
En 1943, se le pidió a la Sra. Bobath que tratara a un famoso retratista que
había sufrido un derrame cerebral y no estaba contento con el tratamiento
convencional (Schleichkorn 1992). La Sra. Bobath centró su tratamiento en el lado
afectado, basando sus intervenciones en su conocimiento del movimiento
humano y la relajación. Observó que con un manejo específico, el tono cambiaba
y que había potencial para la recuperación del movimiento y el uso funcional del
lado afectado. La Sra. Bobath continuó explorando y desarrollando estas primeras
observaciones y técnicas en principios de tratamiento. La Sra. Bobath desarrolló
un procedimiento de evaluación que fue único y de gran importancia para el
avance de la profesión de fisioterapia, ya que se alejó de la prescripción médica.
En colaboración con la Sra. Bobath,
Juntos crearon el Concepto Bobath, un enfoque revolucionario que ha seguido
desarrollándose y ayudando a cambiar la dirección de la neurorrehabilitación.
Describieron el Concepto como de naturaleza hipotética, basado en observaciones
clínicas, confirmado y fortalecido por la investigación disponible (Schleichkorn 1992).
La neurofisiología de que disponía el Dr. Bobath durante los primeros años se basaba en la experimentación con animales (Bobath 1970).
La evidencia apoyó un modelo jerárquico con énfasis en el control descendente desde la corteza hasta la médula espinal primitivamente
organizada. La complejidad del sistema nervioso se definió en términos de tamaño y número de conexiones y se consideró como una serie de
tractos cableados con actividad eléctrica atravesándolos. Se pensaba que el movimiento se producía a través de la estimulación de los reflejos
en la médula espinal, con el patrón reflejo primitivo visto en el nacimiento refinado durante la maduración, a través de la inhibición de los
centros superiores. Se encontró que las lesiones del tracto piramidal producían una pérdida del control inhibitorio y, por lo tanto, hemiplejía
espástica contralateral. Por lo tanto, la Sra. Bobath consideró que la inhibición era importante para adaptar el comportamiento motor, y sus
primeras intervenciones clínicas demostraron que era posible influir en el tono a través de estímulos aferentes (Bobath 1970, 1978). Esto
condujo al desarrollo de "posturas de inhibición de reflejos" y más tarde a los "patrones de inhibición de reflejos" menos estáticos, que
usaban componentes de movimiento de rotación para fraccionar los patrones estereotípicos (Bobath 1990). Aunque se pensó que el sistema
nervioso era irreparable, la Sra. Bobath encontró cambios en la presentación clínica que demostraron una modificación del sistema nervioso.
Esto condujo al desarrollo de "posturas de inhibición de reflejos" y más tarde a los "patrones de inhibición de reflejos" menos estáticos, que
Esto condujo al desarrollo de "posturas de inhibición de reflejos" y más tarde a los "patrones de inhibición de reflejos" menos estáticos, que
La Sra. Bobath describió, en 1990, que el principal problema observado en los
pacientes era la coordinación anormal de los patrones de movimiento combinados con
un tono anormal, y que la fuerza y la actividad de los músculos individuales eran de
importancia secundaria (Bobath 1990). La evaluación y el tratamiento de los patrones
motores se consideró clave para el uso funcional. Se descartaron las posturas
inhibidoras de reflejos por un mayor énfasis en el movimiento y la función, teniendo el
paciente un papel activo en su tratamiento. La mejor inhibición se vio como la propia
actividad del paciente (Mayston 1992). El énfasis en el tratamiento estaba en
normalizar el tono y facilitar el movimiento automático y volitivo a través de un manejo
específico. La Sra. Bobath consideró importante que el tratamiento no fuera un
conjunto estructurado de ejercicios para prescribir a todos los pacientes,
2

Concepto Bobath: desarrollos y fundamentos teóricos actuales
necesidades cambiantes del individuo (Schleichkorn 1992). La Sra. Bobath abogó por un enfoque
holístico de 24 horas que involucró al paciente en su totalidad, su comportamiento sensorial,
perceptivo y adaptativo, así como sus problemas motores (Bobath 1990). Aunque se consideró
que la preparación era importante, la Sra. Bobath enfatizó que tenía que traducirse directamente
en función.
El Concepto Bobath no era exclusivo, pero podía aplicarse a todos los pacientes con un
trastorno del control motor, independientemente de la gravedad de sus déficits cognitivos
o físicos.
El Concepto Bobath siguió desarrollándose a lo largo de la vida del Dr. y la Sra. Bobath. En
1984, los Bobath fundaron la Asociación Internacional de Capacitación de Instructores de Bobath
(IBITA 2007), una organización que mantiene los estándares de enseñanza y desarrollo del
Concepto Bobath en todo el mundo. La Sra. Bobath afirmó que cada terapeuta trabaja de manera
diferente según sus experiencias y personalidad, pero todos pueden desarrollar el tratamiento
sobre el mismo Concepto (Schleichkorn 1992). El Dr. Bobath afirmó que "el Concepto Bobath no
está terminado, esperamos que continúe creciendo y desarrollándose en los próximos
años" (Scheichkorn 1992; Raine 2006).
Junto con el crecimiento del conocimiento en las áreas de la neurociencia y la
evaluación de la práctica clínica, ha habido desarrollos constantes tanto en la base
teórica del Concepto Bobath como en su aplicación clínica (Raine 2007; Gjelsvik
2008).
Teoría actual que sustenta el Concepto Bobath
Los avances en las técnicas clínicas y los recursos técnicos durante la última
década han brindado a los terapeutas una mayor evidencia en los campos de la
neurociencia, la biomecánica y el aprendizaje motor (Royal College of Physicians
2004). Estos desarrollos profundizan la comprensión del movimiento humano y el
impacto de la patología, ayudando a guiar a los terapeutas en sus intervenciones
clínicas para maximizar el resultado funcional del paciente. Hay pruebas sólidas
para apoyar el efecto de la rehabilitación en cuanto a una mejor independencia
funcional y una reducción de la mortalidad (Royal College of Physicians 2004); sin
embargo, no ha habido pruebas suficientes para identificar si algún enfoque
terapéutico es mejor que otro.
El Concepto Bobath contemporáneo es un enfoque de resolución de problemas para la
evaluación y el tratamiento de personas con alteraciones de la función, el movimiento y el
control postural debido a una lesión del sistema nervioso central (SNC), y se puede aplicar a
personas de todas las edades y todos los grados de discapacidad física y funcional (Raine
2006; IBITA 2007). La teoría que sustenta el concepto Bobath considera un enfoque del
control motor que abarca no solo características clave importantes sobre el individuo, sino
también cómo interactúan en el mundo que los rodea. La capacidad del individuo para
adaptarse plásticamente y aprender de nuevos desafíos que le permitan perfeccionar su
comportamiento motor es la base sobre la cual los pacientes
3

tienen el potencial de recuperarse después de una lesión. Las teorías del aprendizaje motor
proporcionan los principios que guían y mejoran las modificaciones fisiológicas que
respaldan los refinamientos en el movimiento para cambiar el rendimiento funcional a lo
largo del tiempo. Para optimizar el aprendizaje motor y la recuperación en pacientes con
disfunción neurológica, es esencial comprender cómo una lesión de la neurona motora
superior (UMN) afectará al individuo y su control motor.
Enfoque de sistemas para el control de motores
El enfoque de sistemas para el control motor proporciona la base de la base
teórica actual del Concepto Bobath (Raine 2006). La teoría de sistemas se basa en
el trabajo de Bernstein (1967). Bernstein reconoció que era importante
comprender las características del sistema de movimiento y las fuerzas externas e
internas que actúan sobre el cuerpo, para desarrollar una comprensión del
control neural del movimiento. Desde un punto de vista biomecánico, consideró
los muchos grados de libertad proporcionados por las numerosas articulaciones
dentro del cuerpo y el control necesario para permitirles trabajar juntas como una
unidad funcional.
Bernstein consideró que el control del movimiento integrado se distribuye a través de muchos
sistemas que interactúan y trabajan cooperativamente. Afirmó que "la coordinación del
movimiento es el proceso de dominar los grados redundantes de libertad del organismo en
movimiento", reconociendo la importancia de la estabilidad y el control del movimiento. Describió
cómo los músculos podrían trabajar en sinergia para ayudar a resolver este problema de
movimiento, como en el control postural y la locomoción.
Shumway-Cook y Woollacott (2007) amplían la teoría de Bernstein para describir
el enfoque de sistemas, enfatizando, como la Sra. Bobath, que el comportamiento
motor humano se basa en una interacción continua entre el individuo, la tarea y el
entorno. Describen el movimiento como resultado de una interacción dinámica
entre los sistemas de percepción, cognición y acción, y destacan la capacidad del
SNC para recibir, integrar y responder al entorno para lograr un objetivo motor
(Brooks 1986). Muchos sistemas y subsistemas trabajan en cooperación para la
integración del movimiento en la función. Funcionan tanto jerárquicamente por
medio de vías ascendentes como a través de un procesamiento distribuido
paralelo donde muchas estructuras cerebrales están procesando la misma
información simultáneamente (Kandel et al. 2000).
Es la teoría del enfoque sistémico del control motor lo que forma la base de los
principios subyacentes de evaluación y tratamiento incluidos en el concepto Bobath
contemporáneo (Raine 2007). El concepto considera que el control motor se basa en
un sistema nervioso que trabaja con procesamiento multinivel distributivo jerárquico y
paralelo entre muchos sistemas y subsistemas que involucran múltiples entradas, y
con modulación en varios niveles dentro de este procesamiento. Ve el potencial de la
plasticidad como la base del desarrollo, el aprendizaje y la recuperación dentro de los
sistemas nervioso y muscular.
4

Plasticidad
neuroplasticidad
La plasticidad de una estructura es su capacidad para mostrar modificaciones o cambios. El
aprendizaje motor es el cambio permanente en el desempeño motor de un individuo producido
como resultado de la práctica (Wishart et al. 2000; Lehto et al. 2001). Las estructuras en proceso
de modificación que deben tenerse en cuenta durante el aprendizaje motor son la plasticidad
neural y la plasticidad muscular. La capacidad del sistema nervioso para cambiar se demuestra en
los niños durante el desarrollo de los circuitos neuronales, y en el cerebro adulto, durante el
aprendizaje de nuevas habilidades, el establecimiento de nuevos recuerdos y respondiendo a
lesiones a lo largo de la vida (Purves et al. 2004). ).
La modificación de la función neuronal en la madurez parece depender principalmente de
cambios cuidadosamente regulados en la fuerza de las sinapsis existentes (Kandel et al. 2000). El
aprendizaje de una actividad es específico de la sinapsis y del circuito, y se puede modificar
facilitando (fortaleciendo) o deprimiendo (debilitando) la transmisión sináptica. Estos cambios a
corto plazo en la eficacia de la transmisión sináptica se deben a la modificación de las proteínas
sinápticas existentes que pueden durar hasta un minuto (Purves et al. 2001; Calford 2002). Para
que ocurra el aprendizaje motor, estos cambios a corto plazo deben reforzarse para promover
modificaciones celulares y moleculares más significativas (Calford 2002).
Los cambios que duran días, semanas, meses e incluso años, que demuestran un
arrastre en el rendimiento motor y el aprendizaje, requieren la síntesis de nuevas proteínas
y cambios en la expresión génica, que dirige el cambio en el circuito sináptico y la formación
localizada de nuevas terminales axónicas y procesos dendríticos. . Estas modificaciones
estructurales pueden fortalecer la sinapsis por potenciación a largo plazo o pueden
debilitar la sinapsis por depresión a largo plazo (Calford 2002). Es el fortalecimiento de
algunas sinapsis y circuitos sobre otros lo que permite el refinamiento de una habilidad
motora o desempeño para permitir el traspaso de un día al siguiente.
El sistema nervioso y el sistema neuromuscular pueden adaptarse y cambiar su
organización estructural en respuesta a información tanto intrínseca como extrínseca. La
manipulación de esta información puede efectuar directamente un cambio en la
organización estructural del sistema nervioso a través de la suma espacial y temporal y la
facilitación de la inhibición pre y postsináptica. Si se presentan dos o más estímulos y luego
se refuerzan juntos, puede ocurrir un aprendizaje asociativo. Esto permite predecir las
relaciones en los estímulos y puede vincular dos aspectos del comportamiento motor que
ocurren al mismo tiempo, como la extensión de la cadera y la rodilla a través de la fase de
postura en la marcha. Nuestras experiencias fortalecen y remodelan las conexiones
neuronales corticales; esto significa que 'las neuronas que disparan juntas, se conectan
juntas' y promueven el aprendizaje motor (Hebb 1949; Johansson 2003). Existe una relación
directa entre la forma molecular neuronal y el desempeño funcional (Kidd et al. 1992). El
sistema nervioso experimenta continuamente modificaciones basadas en sus experiencias,
y son estas modificaciones las que luego respaldan su papel en el logro de objetivos
funcionales eficientes y efectivos en una variedad de entornos.
Cambios neuroplásticos después de una lesión
Cualquier lesión cerebral adquirida resultará en la subsiguiente muerte de las células neuronales, la
interrupción de sus proyecciones axonales y una posible cascada de degeneración de las células comunicantes.
5

neuronas (diaquesis) (Cohen 1999; Enager 2004). El impacto que tiene la lesión en el control
motor y la función dependerá de la ubicación y el tamaño de la lesión. El modelo de
neuroplasticidad proporciona evidencia de que el cerebro responderá a la lesión mediante
la reorganización y la adaptación destinadas a restaurar la función (Stephenson 1993; Nudo
2007). Hay tres fenómenos neuroplásticos que ocurren en el sistema nervioso después de
una lesión que facilitan la reorganización estructural y funcional (Bishop 1982; Kidd et al.
1992). Estos incluyen hipersensibilidad a la denervación, brotes colaterales y
desenmascaramiento de sinapsis silenciosas (latentes).
La supersensibilidad a la denervación se produce cuando hay una pérdida de
entrada de otras regiones del cerebro. Una mayor liberación de sustancia
transmisora provoca una mayor respuesta a la estimulación (Wainberg 1988;
Schwartzkroin 2001). Las neuronas diana postsinápticas se vuelven hipersensibles
a la sustancia transmisora, aumentando el número de sitios receptores. El brote
colateral aparece en las células alrededor de la lesión, donde las dendritas
colaterales hacen conexiones con aquellas sinapsis perdidas por la necrosis
celular (Darian-Smith & Gilbert 1994). El desenmascaramiento de las sinapsis
silenciosas ocurre cuando se accede a neuronas que no funcionaban previamente
para formar nuevas conexiones (Nudo 1998; Johansson 2000). Cada vez hay más
trabajos que demuestran la regeneración dentro del sistema nervioso (Nudo
1998; Johansson 2000).
plasticidad cortical
Se ha descubierto que las áreas de representación cortical se modifican por la información sensorial, la
experiencia y el aprendizaje, así como en respuesta a una lesión cerebral (Bruehlmeier et al. 1998; Nudo
2007).
Los cambios corticales posteriores a una lesión incluyen la pérdida de la representación
funcional sensoriomotora específica con consecuencias físicas y funcionales directas.
Aunque no es totalmente reversible, ha habido numerosos hallazgos que demuestran
plasticidad cortical y reasignación después de una lesión cortical. Donde no se ha perdido
totalmente la representación de un área, se ha encontrado que la representación del tejido
periinfarto y las áreas en comunicación axonal con el área lesionada, a través del brote
axonal, asumen la representación y por lo tanto la función del área lesionada (Rapisarda et
al. al. 1996; Cramer et al. 1997). Se ha visto reorganización en áreas de la corteza visual que
se asocia con tareas táctiles en sujetos ciegos que leen Braille (Sadato et al. 2004).
Los cambios que se observan después de las lesiones periféricas se basan en la respuesta
cortical a los cambios de información que pueden mejorar o disminuir, como la reasignación en
sujetos después de la amputación o la anestesia selectiva, donde hay una representación
reducida del área afectada y un aumento de la representación de las áreas adyacentes. áreas
dentro de la corteza (Merzenich & Jenkins 1993; Yang et al. 1994). El Concepto Bobath explora
este potencial para la reorganización cortical a través de entradas aferentes selectivas para
optimizar la representación interna e influir en el control del movimiento. El entrenamiento
motor selectivo o la manipulación de la tarea, el entorno o aspectos del individuo como parte de
la reeducación del movimiento también tiene como objetivo promover la plástica.
6

cambios. Esto se ha visto en la representación cortical de la mano izquierda, en un instrumentista
de cuerdas zurdo que, cuando se escanea, muestra una mayor representación cortical en
comparación con la mano izquierda de un intérprete de cuerdas (Elbert et al. 1995). Se ha
demostrado que los entornos enriquecidos que dan a los sujetos una estimulación superior a la
normal, en el momento adecuado, promueven cambios neuroplásticos significativos y mejoras en
los resultados funcionales (Ohlsson & Johansson 1995; Johansson 1996).
Las propiedades emergentes de cada área cortical están constantemente moldeadas por
demandas de comportamiento, impulsadas en gran medida por la repetición y la coincidencia
temporal (Nudo 2007). Bernstein (1967) describe la importancia no sólo de la repetición, sino de
la repetición "variada". Tal repetición impulsa las áreas corticales motoras para formar módulos
discretos en los que la actividad conjunta se representa como una unidad, en lugar de
contracciones musculares fraccionadas e individuales (Nudo 1998). Las actividades motoras
especializadas que requieren una coordinación temporal precisa de los músculos y las
articulaciones deben practicarse muchas veces y aplicarse a las actividades cotidianas
significativas para una transferencia óptima. Bayona et al. (2005) describen la consecuencia del
sistema motor como 'úsalo o piérdelo'. En el sistema somatosensorial del cerebro es 'estimularlo
o perderlo'. Ambas son consideraciones esenciales en el Concepto Bobath.
plasticidad muscular
Al igual que la neuroplasticidad, la adaptabilidad del músculo se ha investigado ampliamente. El músculo esquelético es uno de los tejidos más plásticos del
cuerpo humano (Kidd et al. 1992; Lieber 2002). Prácticamente todos los aspectos estructurales del músculo, como su arquitectura, expresión génica,
distribución del tipo de fibra, número y distribución de unidades motoras alfa y placas terminales motoras, número de sarcómeros, perfil de cadena pesada
de miosina, longitud de fibra, distribución mitocondrial, longitud de tendón, capilar densidad y masa muscular, tiene el potencial de cambio con el estímulo
apropiado (Dietz 1992; Pette 1998; Mercier et al. 1999; Lieber 2002). El músculo esquelético puede acondicionarse o desacondicionarse según las demandas
que se le imponen, y esto puede influir en propiedades como la fuerza, la velocidad y la resistencia del músculo. La variedad de tipos de fibras musculares
permite la diversidad de roles y funciones de los músculos necesarios para apoyar el movimiento humano (Scott et al. 2001). Es la adaptabilidad de las
proteínas y el diseño de sarcómeros y miofibrillas lo que proporciona la base para el modelado y la remodelación de un amplio espectro de tipos de fibras
para satisfacer los requisitos específicos y las demandas funcionales alteradas (Pette 1998). El fenotipo de la fibra muscular está impulsado por la actividad
neuronal y los factores mecánicos, una combinación de estiramiento y actividad (Goldspink 1999). Es la adaptabilidad de las proteínas y el diseño de
sarcómeros y miofibrillas lo que proporciona la base para el modelado y la remodelación de un amplio espectro de tipos de fibras para satisfacer los
requisitos específicos y las demandas funcionales alteradas (Pette 1998). El fenotipo de la fibra muscular está impulsado por la actividad neuronal y los
factores mecánicos, una combinación de estiramiento y actividad (Goldspink 1999). Es la adaptabilidad de las proteínas y el diseño de sarcómeros y
miofibrillas lo que proporciona la base para el modelado y la remodelación de un amplio espectro de tipos de fibras para satisfacer los requisitos específicos
y las demandas funcionales alteradas (Pette 1998). El fenotipo de la fibra muscular está impulsado por la actividad neuronal y los factores mecánicos, una
combinación de estiramiento y actividad (Goldspink 1999).
Los estudios han demostrado que con una mayor demanda hay un cambio de tipos de fibras
rápidas a lentas, un aumento en el tamaño y número de mitocondrias y un aumento de la
densidad capilar con una hipertrofia general del músculo (Mercier et al. 1999; Lieber 2002). ). Con
demandas reducidas o falta de uso, hay desgaste muscular debido a la disminución de la síntesis
de proteínas. Esta atrofia es más rápida en los músculos biaxiales, posturales y oxidativos lentos
con un cambio lento a rápido en el tipo de fibra y una reducción en la densidad capilar (Mercier et
al. 1999; Lieber 2002). La inactividad en una posición acortada da como resultado un aumento del
tejido conectivo, un aumento de la rigidez y la resistencia al estiramiento pasivo (Williams y
Goldspink 1973). músculos inmovilizados
7

en una posición acortada pierden sarcómeros, y los sarcómeros restantes
aumentan de longitud para maximizar la tensión en esta posición acortada
(Grossman et al. 1982).
Las lesiones neurológicas y los cambios neuroplásticos resultantes tienen un impacto
significativo en las demandas impuestas al músculo. Las primeras etapas muestran una
incapacidad para lograr la ejecución de una orden voluntaria y dejan el músculo en una posición
de inactividad e inmovilidad (Gracies 2001). Los músculos pueden recibir un aumento o una
pérdida de impulso hacia la neurona motora alfa y su placa terminal motora, lo que conducirá a
una combinación compleja de condicionamiento y desacondicionamiento. Cuando los músculos
hipertónicos se inmovilizan en una posición acortada, se desarrolla la posibilidad de una
contractura con atrofia muscular, pérdida de sarcómeros, falla en la separación de los puentes
cruzados de actina y miosina y acumulación de tejido conectivo (Watkins 1999; Gracies 2001). Sin
embargo, se ha encontrado que incluso en el caso de un mayor impulso, se ha encontrado que
los músculos se debilitan debido a la insuficiente sincronización de las unidades motoras y la
disminución del par generado por el músculo (Gracies, 2001). El desequilibrio muscular en el
cumplimiento, la longitud y la fuerza influirán en la coordinación para el control selectivo del
movimiento. Los principales cambios asociados con la longitud que interfieren con la función se
han identificado como una disminución de la longitud muscular y un aumento de la rigidez
muscular, y son estas complicaciones musculoesqueléticas secundarias las que se asocian con un
resultado funcional deficiente (Ada et al. 2000).
Andrews y Bohannon (2000) identificaron que no es solo el lado hemiparético el que
presenta cambios musculares, sino que el lado no hemiparético también presenta debilidad
muscular en comparación con sujetos normales. Esto destaca la importancia del no uso
aprendido tanto en el lado hemiparético como en el no hemiparético y destaca aún más la
necesidad de un enfoque individualizado y holístico para el tratamiento de pacientes con
disfunción neurológica (Hachisuka et al. 1997).
Kandel et al. (2000) describen la plasticidad como el potencial que dota a cada uno de
nosotros de nuestra individualidad. La capacidad del SNC para ser manipulado y
reestructurado es la clave para una terapia exitosa (Stephenson 1993; Schaechter 2004), y
es esta neuroplasticidad la justificación principal para la intervención del tratamiento en el
Concepto Bobath (Raine 2007).
Aprendizaje motor
El aprendizaje motor se refiere al cambio permanente en el desempeño motor de un individuo
producido como resultado de la práctica o intervención (Wishart et al. 2000; Lehto et al. 2001). Los
principios del aprendizaje motor ayudan a identificar cómo podemos manipular mejor al
individuo, la tarea y el entorno para influir en los cambios neuroplásticos a largo plazo para
promover el rendimiento motor de un individuo.
Hay una serie de etapas que son necesarias para aprender una nueva habilidad. Las
etapas describen una progresión a través de los niveles cognitivos a automáticos mediante
los cuales el desempeño se refina y muestra un traspaso del aprendizaje (Wishart et al.
2000; Halsband & Lange 2006). Este proceso demuestra los desarrollos en la representación
cortical para el aprendizaje de la nueva habilidad. Las teorías del aprendizaje motor
sugieren que la participación activa, la práctica y las metas significativas son esenciales para
el aprendizaje (Schmidt 1991; Winstein et al. 1997). Taub (1993) y Winstein et al. (1997)
8

están de acuerdo en que la práctica es fundamental para el aprendizaje motor y la mejora de la habilidad tanto en
individuos sanos como en personas con problemas de movimiento.
Existen numerosas variables que se consideran determinantes importantes en el
aprendizaje motor que se han investigado utilizando individuos sanos que aprenden nuevas
habilidades motoras (Winstein 1991; Marley et al. 2001; Ezekiel et al. 2001; Lehto et al.
2001). Éstos incluyen:
- práctica (cantidad, variabilidad, interferencia contextual [orden de repeticiones como
bloqueado o aleatorio]);
- tarea parcial o total;
- retroalimentación aumentada (frecuencia, tiempo, ancho de banda [nivel de rendimiento que debe alcanzarse antes
de proporcionar la retroalimentación]);
- práctica mental;
- modelado;
- guía;
- enfoque atencional (logro de metas) y variedad contextual.
Una de las características clave que debe tenerse en cuenta en todos los aspectos de la práctica
es garantizar que se cree una situación que permita al individuo participar en un proceso de
resolución de problemas que le permita realizar la tarea (Marley et al. 2001). Se ha encontrado
que cuanta más práctica, mejor (Sterr & Freivogel 2003).
Las condiciones variadas y la práctica aleatoria son más efectivas para el aprendizaje motor
(transferencia en el desempeño), mientras que las condiciones estáticas y la práctica bloqueada
son más efectivas para mejorar el desempeño motor inmediato (Wishart et al. 2000; Marley et al.
2001). Los beneficios de la práctica de tareas parciales y completas dependen de la tarea que se
va a aprender. Se sugiere la práctica de tareas completas cuando las tareas son de naturaleza
continua (alcanzar y agarrar) o recíprocas (caminar) (Dean & Shepherd 1997). Las tareas parciales
son útiles cuando una actividad se puede dividir en varias tareas discretas separadas. La
retroalimentación aumentada comparte información sobre las características (conocimiento del
desempeño) o el resultado (conocimiento de los resultados) del movimiento. Aunque el
rendimiento puede mejorarse con retroalimentación continua, Se ha demostrado que el
aprendizaje motor es mejor con retroalimentación y/o resumen de resultados poco frecuentes
(Saladin et al. 1994). También se ha encontrado que la retroalimentación proporcionada una vez
que se ha superado un nivel establecido de falla (ancho de banda) es beneficiosa para el
aprendizaje (Ezekiel et al. 2001). La retroalimentación también es importante para motivar al
individuo, lo que se considera esencial en el proceso de rehabilitación.
La práctica mental, definida como el ensayo de una tarea sin actividad física manifiesta,
ha mostrado un efecto de aprendizaje positivo, especialmente cuando se usa junto con la
práctica física. Puede ser útil cuando existen limitaciones en la cantidad de tiempo o energía
para participar en la actividad, o cuando la práctica física fuera de la sesión de terapia sería
peligrosa o perjudicial para el proceso de rehabilitación (Lehto et al. 2001).
Se ha encontrado que la demostración física de la tarea (modelado) y las actividades diseñadas
en torno a tareas significativas dirigidas a objetivos son beneficiosas (Wulf et al. 1999). Sin el
contexto de una tarea, los patrones de movimiento pueden existir pero estarán desprovistos de
estrategias (Majsak 1996). La tarea es esencial para proporcionar contexto y significado.
9

Es la tarea y la estrategia de movimiento lo que determinará y organizará los patrones de
movimiento que seleccione el individuo. Se ha encontrado que la guía excesiva o los
dispositivos físicos que ofrecen restricción continua, dirigiendo el movimiento reducen la
necesidad de resolver problemas y no mejoran el aprendizaje (Ezekiel et al. 2001). La
orientación debe ser selectiva, graduada y debe desafiar al individuo a resolver sus
dificultades de movimiento.
Los principios de aprendizaje motor deben tenerse en cuenta con todos los pacientes. Deben
elegirse y facilitarse adecuadamente para permitir que el individuo participe activamente en la
búsqueda de soluciones para sus problemas motores. El aprendizaje motor a menudo se
demuestra no solo por una mayor precisión en la adquisición del rendimiento motor, sino
también por la variabilidad con la que el individuo es capaz de realizar la actividad (Majsak 1996).
La importancia de dar al individuo opciones de movimiento o diversidad en las estrategias de
movimiento también les permitirá transferir sus habilidades a numerosas tareas y entornos. Es
necesario crear oportunidades en las que el individuo esté resolviendo problemas y corrigiendo
errores de su propio movimiento en preparación para la transferencia de habilidades y la
aplicación de habilidades para el logro de actividades motoras significativas.
Después del accidente cerebrovascular, el individuo presentará una serie de limitaciones
musculoesqueléticas (biomecánicas), neuromusculares, sensoriales y cognitivas que
pueden limitar o desafiar el potencial para lograr el aprendizaje motor en ciertas
habilidades motoras. La preparación de los sistemas musculoesqueléticos y sensoriales del
individuo puede ser necesaria para la integración óptima del procesamiento cognitivo para
permitir el logro de objetivos de manera eficiente y efectiva. Debe haber un equilibrio entre
la cantidad de tiempo de preparación y la cantidad de tiempo utilizado en la práctica
selectiva de tareas parciales o completas. Las interacciones entre las limitaciones del
individuo, el entorno y la tarea son complejas y continuas (Majsak 1996).
Síndrome de la neurona motora superior
Después de una lesión cerebral, un individuo a menudo tendrá una presentación
compleja que impactará no solo en el sistema neuromuscular sino también en los
sistemas musculoesquelético, sensorial y cognitivo (Cohen 1999). El síndrome de
la neurona motora superior (UMN) abarca todas las características de descontrol
asociadas con una lesión que afecta algunas o todas las vías motoras
descendentes (Barnes 2001). Las características de un síndrome UMN se han
dividido en dos grandes grupos. Los fenómenos negativos del síndrome se
caracterizan por una reducción de la actividad motora (debilidad, pérdida de
destreza, fatigabilidad), mientras que los fenómenos positivos se asocian con
síntomas que demuestran un aumento de la actividad motora (espasticidad,
clonus, reacciones asociadas) (Barnes 2001 ; Shean 2001). Las características
negativas suelen ser más incapacitantes que las características positivas.
La hipertonicidad es una combinación de desinhibición (cambios neurales), reorganización
plástica y cambios mecánicos (Raine 2007). La espasticidad es el componente neural de la
hipertonía y depende de la velocidad, lo que significa que cuanto más rápido se estira el músculo,
mayor es la resistencia que se siente (Lance 1980). La resistencia
10

asociado con la espasticidad no sólo hace que los movimientos sean más difíciles, sino que hace
que el músculo permanezca en una posición acortada, lo que lleva a una mayor hipertonicidad y
acortamiento adaptativo (Grossman et al. 1982; O'Dwyer et al. 1996). La importancia de la
hipertonía varía considerablemente de un individuo a otro, al igual que su impacto. La
espasticidad es difícil de cuantificar y no todos la entienden universalmente como la misma
(Raine 2007). Sin embargo, la definición más actual se relaciona bien con el entorno clínico; la
espasticidad es un 'control sensorio-motor desordenado, resultante de una lesión de la UMN, que
se presenta como una activación involuntaria intermitente o sostenida de los músculos' (Pandyan
et al. 2005). Las reacciones asociadas son otra característica positiva que puede conducir a un
acortamiento muscular adaptativo. Walshe (1923) describió las reacciones asociadas como
reacciones posturales en el músculo privado de control voluntario que es de naturaleza tónica.
Son patrones de movimiento anormales, involuntarios y estereotipados del lado afectado y se
desencadenan de muchas maneras (Lennon 1996). Son contracciones fásicas que carecen de un
trasfondo de control postural (Dvir et al. 1996) e interfieren en la recuperación de la función y la
capacidad de realizar un movimiento eficiente y eficaz.
Es necesario considerar la combinación de todas las características del síndrome UMN y el impacto resultante que tienen en el paciente. El tono muscular alterado, la debilidad y la falta de
coordinación, junto con los cambios adaptativos en los músculos, los tejidos blandos y su alineación, tendrán un impacto en la capacidad de recuperar un movimiento eficiente y limitarán la
función en un paciente después de un accidente cerebrovascular. Sin embargo, a menudo es la incapacidad de generar suficiente tono (característica negativa) contra la gravedad lo que crea la
mayor dificultad para el paciente después de una lesión de UMN. Se ha identificado que la coordinación anormal de los patrones de movimiento, el equilibrio deficiente, los déficits sensoriales y el
tono anormal son los principales problemas físicos de las personas con hemiplejía (Raine 2007). Es importante considerar la debilidad no sólo como un problema muscular después de un
accidente cerebrovascular, pero como especificidad reducida de la inervación neuromuscular, con debilidad observada tanto en los componentes tróficos como sinápticos de la actividad neural
(Kandel et al. 2000). Aunque la fuerza de los grupos musculares individuales es menos importante que su coordinación en los patrones de actividad, la fuerza aún puede ser un problema para el
movimiento eficiente en algunos pacientes, ya que los músculos necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción y la función (Mayston 2001). Se reconoce que si el SNC está
dañado, tiene que compensar. El trabajo del terapeuta es guiar la recuperación del individuo para que pueda lograr su máximo potencial funcional dentro de las limitaciones del SNC dañado
(Raine 2007). La figura 1.1 muestra la integración de las áreas teóricas clave que sustentan el Concepto Bobath. con debilidad observada tanto en los componentes tróficos como sinápticos de la
actividad neuronal (Kandel et al. 2000). Aunque la fuerza de los grupos musculares individuales es menos importante que su coordinación en los patrones de actividad, la fuerza aún puede ser un
problema para el movimiento eficiente en algunos pacientes, ya que los músculos necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción y la función (Mayston 2001). Se reconoce que si
el SNC está dañado, tiene que compensar. El trabajo del terapeuta es guiar la recuperación del individuo para que pueda lograr su máximo potencial funcional dentro de las limitaciones del SNC
dañado (Raine 2007). La figura 1.1 muestra la integración de las áreas teóricas clave que sustentan el Concepto Bobath. con debilidad observada tanto en los componentes tróficos como
sinápticos de la actividad neuronal (Kandel et al. 2000). Aunque la fuerza de los grupos musculares individuales es menos importante que su coordinación en los patrones de actividad, la fuerza
aún puede ser un problema para el movimiento eficiente en algunos pacientes, ya que los músculos necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción y la función (Mayston 2001).
Se reconoce que si el SNC está dañado, tiene que compensar. El trabajo del terapeuta es guiar la recuperación del individuo para que pueda lograr su máximo potencial funcional dentro de las
limitaciones del SNC dañado (Raine 2007). La figura 1.1 muestra la integración de las áreas teóricas clave que sustentan el Concepto Bobath. Aunque la fuerza de los grupos musculares
individuales es menos importante que su coordinación en los patrones de actividad, la fuerza aún puede ser un problema para el movimiento eficiente en algunos pacientes, ya que los músculos
necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción y la función (Mayston 2001). Se reconoce que si el SNC está dañado, tiene que compensar. El trabajo del terapeuta es guiar la recuperación del individuo para que p
Aplicación clínica de la teoría que sustenta el
Concepto Bobath
Control del motor
El Concepto Bobath involucra al paciente en su totalidad, sus comportamientos sensoriales,
perceptivos y adaptativos, así como sus problemas motores, con un tratamiento adaptado a las
necesidades individuales del paciente (Lennon 1996; Raine 2007). En el Concepto Bobath, el
potencial tanto del paciente como del terapeuta se explora como un proceso interactivo. Está
11

Aprendizaje motor
Participación activa
Práctica
Metas significativas
Individual
Cognición/percepción
acción
Plasticidad
Neural
Muscular
Función
Entorno laboral
lesión de la UMN Características positivas
Características negativas
Características mecánicas
Figura 1.1Integración de las áreas teóricas clave que sustentan el Concepto Bobath.
Es esencial que los terapeutas sean expertos en el análisis del movimiento y comprendan
los componentes del movimiento humano. Es la aplicación del conocimiento del control
motor y el movimiento humano, la neurofisiología y el aprendizaje motor lo que promueve
la especificidad y la individualidad en la evaluación y el tratamiento de un individuo para
optimizar la función. Cada paciente es evaluado en términos de su lesión, expresión de
movimiento individual y potencial para maximizar su eficiencia de movimiento. El
tratamiento no puede ser predecible, estereotipado o repetitivo, ya que debe adaptarse
continuamente a las respuestas cambiantes del individuo (Partridge et al. 1997).
El concepto Bobath está orientado a objetivos y es específico a tareas, y busca alterar y
construir tanto el entorno interno (propioceptivo) como el externo (exteroceptivo) en el que
el sistema nervioso y, por lo tanto, el individuo pueden funcionar de manera eficiente y
efectiva (Raine 2007). El tratamiento es una interacción entre el terapeuta y el paciente
donde la facilitación conduce a una función mejorada. El papel del terapeuta es tanto
enseñar los movimientos como hacer posible el movimiento utilizando el ambiente y la
tarea apropiadamente. El tratamiento está dirigido a mejorar la eficacia de la compensación
del movimiento tras una lesión de la UMN. La rehabilitación es un proceso de aprendizaje
para recuperar el control motor y no debe ser la promoción de la compensación que puede
ocurrir naturalmente como resultado de una lesión (Raine 2007). Objetivos de la terapia
12
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para promover la eficiencia del movimiento al máximo potencial del individuo en lugar del
movimiento normal (Raine 2007).
La terapia es un proceso interactivo entre el individuo, la tarea y el entorno (Shumway-
Cook & Woollacott 2007). Se evalúa al individuo en términos de función total dentro de
entornos cambiantes, y el proceso de intervención se individualiza según sus necesidades
biopsicosociales (Panturin 2001). La terapia aborda el sistema neuromuscular, la médula
espinal y los centros superiores para cambiar el rendimiento motor, teniendo en cuenta la
neuroplasticidad, un sistema nervioso interactivo y la expresión individual del movimiento
(Raine 2007). El Concepto Bobath dirige el tratamiento para superar la debilidad del impulso
neural después de una lesión de UMN a través de la activación selectiva de receptores
cutáneos y musculares. La terapia temprana reducirá la pérdida secundaria de tejido
cortical y, por lo tanto, permitirá mayores posibilidades de recuperación (Nudo et al. 1998).
Los terapeutas deben ser conscientes de los principios del aprendizaje motor: participación activa, oportunidades para la práctica y metas significativas (Raine 2007). El énfasis en el
tratamiento está en la participación activa del paciente de forma automática o voluntaria, o una combinación de ambas. Los movimientos deben ser "propiedad" del paciente y experimentarse
con y, en última instancia, sin el manejo del terapeuta (Raine 2007). Para que ocurra el aprendizaje o el reaprendizaje, es necesario que exista la oportunidad de practicar (Mayston 2001). Tan
pronto como los pacientes puedan practicar aspectos del movimiento con la actividad adecuada, esto se recomienda como parte de su programa de rehabilitación. La decisión de utilizar la
práctica de una tarea parcial o total es selectiva y depende tanto de la tarea como del individuo. Si la eficiencia en la habilidad motora es inadecuada, el terapeuta puede observar los
componentes del movimiento para mejorar la habilidad. La repetición es importante en la consolidación del control motor, pero no significa moverse exactamente de la misma manera cada vez;
'repetición sin repetición' (Bernstein 1967; Lennon & Ashburn 2000). Como parte del proceso de rehabilitación, el terapeuta debe considerar el manejo de 24 horas del paciente y su estilo de vida
(Raine 2007). Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y la función, durante los períodos entre sesiones de terapia, para lograr la continuación. Los
aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener en cuenta cuestiones de aptitud física y cardiovascular. pero no significa moverse
exactamente de la misma manera cada vez; 'repetición sin repetición' (Bernstein 1967; Lennon & Ashburn 2000). Como parte del proceso de rehabilitación, el terapeuta debe considerar el manejo
de 24 horas del paciente y su estilo de vida (Raine 2007). Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y la función, durante los períodos entre sesiones de
terapia, para lograr la continuación. Los aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener en cuenta cuestiones de aptitud física y
cardiovascular. pero no significa moverse exactamente de la misma manera cada vez; 'repetición sin repetición' (Bernstein 1967; Lennon & Ashburn 2000). Como parte del proceso de
rehabilitación, el terapeuta debe considerar el manejo de 24 horas del paciente y su estilo de vida (Raine 2007). Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y
la función, durante los períodos entre sesiones de terapia, para lograr la continuación. Los aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener
en cuenta cuestiones de aptitud física y cardiovascular. Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y la función, durante los períodos entre sesiones de
terapia, para lograr la continuación. Los aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener en cuenta cuestiones de aptitud física y
cardiovascular. Se debe proporcionar a los pacientes consejos y orientación sobre el movimiento y la función, durante los períodos entre sesiones de terapia, para lograr la continuación. Los
aspectos preventivos y promocionales de la terapia deben abordarse de forma continua y deben tener en cuenta cuestiones de aptitud física y cardiovascular.
La terapia aborda los patrones de movimiento estereotípicos anormales e ineficaces que
interfieren con la función (IBITA 2007). El objetivo del tratamiento es prevenir el
establecimiento de la espasticidad y maximizar la función residual (Cornall 1991). Los
terapeutas no normalizan el tono, pero pueden influir en la hipertonía a un nivel no neural
al influir en la longitud y amplitud muscular (Lennon 2003). Los terapeutas pueden lograr la
reducción del tono de varias maneras, como la movilización de los músculos y las
articulaciones rígidas, el estiramiento de los músculos, la práctica de patrones de
movimiento más normales y mediante la realización de tareas funcionales más eficientes y
con menos esfuerzo (Mayston 2002). El soporte de peso puede ayudar a influir en el tono
anormal solo si el paciente puede adaptarse y cambiar activamente la alineación muscular
(Raine 2007). Los terapeutas trabajan en el tono para mejorar el movimiento,
La debilidad siempre subyace a la presentación de reacciones asociadas. Los pacientes pueden
utilizar las reacciones asociadas como una forma patológica de fijación postural cuando
13

no se puede acceder a la estabilidad (Lynch-Ellerington 2000). Los terapeutas de Bobath buscan
encontrar el efecto causal de las reacciones asociadas en lugar de simplemente cambiar el patrón
producido por la reacción asociada. Las reacciones asociadas son modificables y pueden usarse
como un indicador de la eficiencia del control motor del paciente, el esfuerzo o la complejidad del
movimiento o la ansiedad, y pueden guiar al terapeuta en su toma de decisiones clínicas. El
objetivo es controlar más que inhibir las reacciones asociadas (Lynch-Ellerington 2000).
Una preocupación principal del Concepto Bobath es la activación del paciente
para superar la hipotonía postural. En la terapia existe la necesidad de abordar el
problema de la capacidad específica de un individuo para crear un tono contra la
gravedad para la necesaria estabilidad postural en la que se basa el movimiento
selectivo (Lynch-Ellerington 1998). Si la causa de la compensación de un
movimiento es la falta de postura y equilibrio, entonces solo le dará al paciente un
control más apropiado sobre su postura y equilibrio lo que en última instancia
reducirá la presentación de la compensación. Puede haber muchas razones
además de los problemas motores que pueden influir en la postura y el equilibrio,
como los problemas sensoriales y de percepción. Los movimientos selectivos del
tronco y las extremidades, tanto concéntricos como excéntricos, son
interdependientes e interactivos con un mecanismo de control postural. Por lo
tanto, la recuperación del movimiento selectivo es un requisito previo para el
control postural, la alineación y la función eficientes (Raine 2007). El equilibrio en
un individuo se logra mejorando su orientación y estabilidad en relación con el
control postural (Mayston 2002). Puede haber un elemento de control consciente
sobre el tono muscular; sin embargo, el objetivo es que el paciente desarrolle el
control de su equilibrio y movimiento de forma automática para iniciar y controlar
los movimientos funcionales. Se reconoce que algunos movimientos pueden tener
que ser cognitivos, como algunas actividades de manipulación de la mano o
durante el aprendizaje de movimientos dirigidos a un objetivo. Sin embargo, un
individuo que tiene que pensar en su equilibrio no podrá realizar ninguna otra
actividad simultáneamente (Leonard 1998).
sistemas sensoriales
Los sistemas sensoriales proporcionan información esencial sobre los entornos internos y externos en
los que se basa y refina el movimiento hábil. En última instancia, en la terapia, el objetivo es reeducar el
propio sistema de referencia interno del paciente para proporcionar información aferente precisa, lo
que le brinda al paciente la mejor oportunidad de ser eficiente, específico y tener opciones de
movimiento (Raine 2007). En algunas etapas de la adquisición de habilidades, se puede enfatizar la
referencia somatosensorial sobre la retroalimentación verbal o visual. Este cambio de prioridad
sensorial es fundamental para reducir las estrategias de compensación, como la fijación visual, y desafía
al paciente a utilizar estrategias sensoriales más adecuadas para la tarea (control postural, equilibrio,
estereognosia). Puede ser necesaria una estimulación específica para promover la localización del
movimiento, por ejemplo, dedos, pero la estimulación sensorial por sí sola no es la imagen completa.
Tiene que combinarse con movimiento activo (Raine 2007). El movimiento voluntario es una de las
formas más poderosas de estimulación sensorial sobre la cual se puede construir un movimiento más
refinado (Leonard 1998).
14

Sistema musculoesquelético
Los músculos necesitan suficiente actividad para generar fuerza para la acción (Mayston 2001).
Como parte del tratamiento, es importante crear la longitud adecuada y la flexibilidad tanto del
músculo como de los tejidos blandos para tener suficiente rango articular para lograr los
componentes de movimiento funcional requeridos. También es esencial lograr la longitud
adecuada para una activación muscular eficiente (Mayston 2001). La optimización de la longitud
muscular debe incorporar la compleja relación de los componentes de estabilidad y movilidad
para la tarea (Mayston 2001). Para lograr el equilibrio muscular adecuado para la función, el
tratamiento puede requerir un entrenamiento de fuerza selectivo y específico (Raine 2007). El
peso corporal y la gravedad se pueden utilizar para fortalecer los músculos, así como ejercicios
resistidos apropiados (Raine 2007).
Las técnicas de manejo de los terapeutas tienen como objetivo proporcionar al paciente
control sobre aspectos de su estabilidad y alineación, y guiarlo para lograr patrones de
movimiento más eficientes (Raine 2007). Dentro de la terapia hay un énfasis en que el
paciente aprenda a generar movimientos de la manera más eficiente posible. Sin embargo,
los movimientos deben ser propiedad del paciente y experimentarse con y, en última
instancia, sin el manejo del terapeuta (Raine 2007).
Complementos de la terapia
El concepto Bobath se puede complementar con otras modalidades y
complementos, como la práctica estructurada, el uso de aparatos ortopédicos y el
fortalecimiento muscular (Mayston 2007). Las férulas y las ortesis pueden estar
indicadas para lograr alineación o una buena base de carga para mejorar la
actividad proximal y troncal (Mayston 2001). Se puede utilizar la restricción
manual de las partes del cuerpo menos afectadas durante una sesión de terapia
para ayudar a la activación de las partes afectadas (Raine 2007). El terapeuta
utiliza la restricción selectiva mediante la postura de una extremidad o mediante
un apoyo ambiental. La terapia de movimiento inducido por restricción y las
imágenes mentales motoras se pueden utilizar como parte del programa
domiciliario del paciente. Las imágenes mentales se considerarían cuando no hay
suficiente movimiento activo, donde el esfuerzo de movimiento conduce a una
reacción asociada o solo genera estrategias de movimiento perjudiciales
ineficientes o donde la fatiga impide la práctica física suficiente. Para mejorar el
control postural o ayudar a la actividad recíproca de las extremidades inferiores
como parte del patrón de marcha, el terapeuta puede optar por utilizar una cinta
rodante con o sin apoyo del peso corporal y esto podría incluir la facilitación para
permitir el patrón más eficiente. El terapeuta a través de una variedad de técnicas
de manejo y activación del paciente puede hacer que el movimiento sea necesario
y posible, e incorporar estas formas más eficientes de movimiento en la vida
cotidiana (Mayston 2001). Usar otras técnicas en paralelo, como las movilizaciones
de Maitland, es compatible con el Concepto Bobath (Lennon & Ashburn 2000).
Función
La terapia se basa en la evaluación del potencial del paciente. Un papel del terapeuta es
facilitar el equilibrio y el movimiento selectivo como base para la actividad funcional y
15

adquisición exitosa de objetivos. La adquisición exitosa de objetivos en una tarea determinada debe practicarse para mejorar la eficiencia y promover la generalización (Raine 2007). El terapeuta
debe abordar tanto los componentes de movimiento específicos de la tarea como la actividad funcional para lograr los objetivos (IBITA 2007). En la terapia, se facilita el movimiento y se modifica
el manejo del terapeuta a medida que el individuo logra la independencia, con el objetivo de brindar al paciente opciones de movimiento que puedan incorporarse a la actividad funcional. Es
importante que no se detenga a los pacientes para que no se muevan de cierta manera a menos que se les haya proporcionado una estrategia alternativa que logre el mismo objetivo (Mayston
2002). Por ejemplo, el terapeuta no debe impedir que un paciente camine; sin embargo, cuando caminar puede ser perjudicial para su recuperación, se puede recomendar al paciente que camine
sólo con la ayuda adecuada o la ayuda para caminar (Raine 2007). La preparación no tiene valor en sí misma, pero debe incorporarse a la actividad funcional, que es significativa para el paciente a
fin de promover la continuación (Raine 2007). Los objetivos deben ser realistas de acuerdo con el potencial del paciente y apropiados para el entorno que se encuentra durante la vida diaria
(Mayston 2001). El terapeuta debe considerar no sólo la aplicación de la terapia para explorar el potencial del individuo para la actividad funcional, sino también para la participación en
actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resultado funcional" (Raine 2007). La preparación no tiene valor en sí misma, pero
debe incorporarse a la actividad funcional, que es significativa para el paciente a fin de promover la continuación (Raine 2007). Los objetivos deben ser realistas de acuerdo con el potencial del
paciente y apropiados para el entorno que se encuentra durante la vida diaria (Mayston 2001). El terapeuta debe considerar no sólo la aplicación de la terapia para explorar el potencial del
individuo para la actividad funcional, sino también para la participación en actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resultado
funcional" (Raine 2007). La preparación no tiene valor en sí misma, pero debe incorporarse a la actividad funcional, que es significativa para el paciente a fin de promover la continuación (Raine
2007). Los objetivos deben ser realistas de acuerdo con el potencial del paciente y apropiados para el entorno que se encuentra durante la vida diaria (Mayston 2001). El terapeuta debe considerar
no sólo la aplicación de la terapia para explorar el potencial del individuo para la actividad funcional, sino también para la participación en actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto
Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resultado funcional" (Raine 2007). Los objetivos deben ser realistas de acuerdo con el potencial del paciente y apropiados para el entorno que se
encuentra durante la vida diaria (Mayston 2001). El terapeuta debe considerar no sólo la aplicación de la terapia para explorar el potencial del individuo para la actividad funcional, sino también
para la participación en actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resultado funcional" (Raine 2007). Los objetivos deben ser
realistas de acuerdo con el potencial del paciente y apropiados para el entorno que se encuentra durante la vida diaria (Mayston 2001). El terapeuta debe considerar no sólo la aplicación de la
terapia para explorar el potencial del individuo para la actividad funcional, sino también para la participación en actividades sociales, recreativas y de ocio. En el concepto Bobath, el tratamiento se centra en el "cambio del resulta
Resumen
El Concepto Bobath fue desarrollado por los Bobath como un concepto vivo, entendiendo
que a medida que crece la base de conocimientos de los terapeutas, se amplía su visión del
tratamiento (Raine 2006). Estos desarrollos han sido en respuesta y respaldados por
avances en los campos de la neurociencia, la biomecánica y el aprendizaje motor. Como lo
describe Mayston (2007), ha habido muchos cambios en el Concepto Bobath y muchos
aspectos que siguen siendo los mismos.
Aspectos que se mantienen igual:
- Es un enfoque analítico y de resolución de problemas.
- Una comprensión del tono, los patrones de movimiento y el control postural que
subyacen a la realización de tareas funcionales.
- La idea de que es posible modificar la forma en que se realiza una tarea a través del
manejo y la activación para hacerla más eficiente, efectiva y exitosa para el
individuo.
- Fomenta la participación activa del individuo.
- La importancia de la aplicación del movimiento, con la práctica, en la función.
Aspectos que han cambiado:
- Cambios en la comprensión del tono para abarcar elementos tanto neurales como no
neurales.
- La comprensión de que la espasticidad, según la definición de Lance (1980), rara vez es una
fuente importante del trastorno del movimiento del paciente.
dieciséis

- Mayor apertura al uso de otras modalidades y complementos que complementarán el
concepto Bobath, como el entrenamiento en cinta rodante, la práctica estructurada, el uso de
aparatos ortopédicos y el fortalecimiento muscular.
Es necesario aplicar y evaluar continuamente nuevos conocimientos y evidencias a medida
que estén disponibles como parte del desarrollo continuo del Concepto Bobath. Como dijo
el Dr. Bobath, 'el Concepto Bobath está inconcluso, esperamos que continúe creciendo y
desarrollándose en los años venideros' (Schleichkorn 1992).
Puntos claves de aprendizaje
- El enfoque de sistemas para el control del motor proporciona la base de la teoría
actual que sustenta el Concepto Bobath.
- La terapia es un proceso interactivo entre el individuo, la tarea y el entorno.
- La preparación no tiene valor en sí misma, pero debe incorporarse a la actividad funcional que
sea significativa para el paciente, a fin de promover la continuación.
- La plasticidad es la base de todo aprendizaje de habilidades y es parte de la función del sistema nervioso.
- Los terapeutas deben ser conscientes de los principios del aprendizaje motor: participación activa,
oportunidades para practicar y objetivos significativos.
- El concepto Bobath se puede complementar con otras modalidades y complementos, como la práctica
estructurada, el uso de aparatos ortopédicos y el fortalecimiento muscular.
Referencias
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idad después del accidente cerebrovascular.Rehabilitación Clínica,14, 55–61.
Andrews, AW y Bohannon, RW (2000) Distribución de las alteraciones de la fuerza muscular
siguiente golpe.Rehabilitación Clínica,14(1), 79–87.
Barnes, MP (2001) Una descripción general del manejo clínico de la espasticidad. En:Superior
Síndrome de la Neurona Motora y Espasticidad: Manejo Clínico y Neurofisiología(eds MP
Barnes & GR Johnson), págs. 1–11, Cambridge University Press, Cambridge. Bayona, NA,
Bitensky, J. & Teasell, R. (2005) Plasticity and reorganization of the unin-
cerebro jurado.Temas en Rehabilitación de Accidentes Cerebrovasculares,12(3), 1–10.
Bernstein, N. (1967)La Coordinación y Regulación del Movimiento. Prensa de Pérgamo,
Oxford.
Bishop, B. (1982) Parte 4. Reorganización del SNC inducida por lesiones. Recuperación
Fenómenos.Terapia física,62(10), 1443–1451.
Bobath, B. (1970)Hemiplejía en adultos: evaluación y tratamiento. Heinemann, Oxford.
Bobath, B. (1978)Hemiplejía en adultos: evaluación y tratamiento, 2ª ed. Butterworth-
Heinemann, Oxford.
Bobath, B. (1990)Hemiplejía en adultos: evaluación y tratamiento, 3ra ed. Butterworth-
Heinemann, Oxford.
17

2.Una comprensión del movimiento
funcional como base para el
razonamiento clínico
linzi prados y jenny williams
Introducción
El Concepto Bobath contemporáneo se basa en un modelo de sistemas de control motor, el
concepto de plasticidad, principios de aprendizaje motor y una comprensión y aplicación
del movimiento humano funcional. Una comprensión profunda del movimiento humano es
crucial para el proceso de razonamiento clínico. La Sra. Bobath hizo una distinción entre los
"conceptos de rehabilitación", que se ocupaban de evaluar cuantitativamente si un paciente
puede o no realizar una función, y el Concepto Bobath, que se ocupa de la calidad de la
función (Bobath 1990). La calidad del movimiento se identifica como el desempeño motor a
nivel conductual y es importante en el desarrollo de estrategias de rehabilitación
neurológica más efectivas (Cirstea & Levin 2007).
La opinión actual sobre los conceptos de rehabilitación es que los terapeutas
diseñan tratamientos que tienen como objetivo mejorar la calidad y cantidad de
posturas y movimientos esenciales para funcionar (Shumway-Cook & Woollacott
2001). Esto, sin embargo, es complejo y no implica simplemente una comprensión
del movimiento dentro del vacío. Es vital que el tratamiento se diseñe en torno a
objetivos que sean específicos para cada paciente en su entorno particular de
vida. Un modelo de restricciones interactivas desarrollado por Newell (1986)
identifica el vínculo entre el individuo, la tarea y el entorno en el desarrollo del
desempeño motor. El movimiento es específico de la tarea y está limitado por el
entorno, lo que significa que un individuo genera movimiento para satisfacer las
demandas de la tarea que se realiza dentro de un entorno específico.
Este capítulo analiza los requisitos esenciales para un movimiento funcional eficiente
como base para el razonamiento clínico en el Concepto Bobath. Describe la importancia de
vincular los principios de control motor y aprendizaje motor para maximizar el potencial del
paciente con disfunción neurológica. El capítulo incluye una descripción general de cómo el
sistema nervioso está involucrado en este proceso.
23

Movimiento normal versus movimiento eficiente
La comprensión del movimiento normal siempre se ha considerado fundamental para
el Concepto Bobath, pero a menudo se ha malinterpretado como el objetivo final del
terapeuta Bobath. El movimiento normal, o actividad, puede considerarse una
habilidad adquirida a través del aprendizaje, con el fin de lograr el movimiento más
eficiente y económico, o la realización de una tarea determinada, y es específica del
individuo (Edwards 2002). Sin embargo, algunos autores sugieren que el movimiento
normal no es relevante para la rehabilitación neurológica (Konczak & Dichgans 1996;
Latash & Anson 1996).
El Concepto Bobath reconoce que el movimiento normal y el movimiento cualitativo no
siempre se equiparan debido a la amplia gama de eficiencias y compensaciones dentro de
la población 'normal' de individuos sin déficit neurológico. Latash y Anson (1996) consideran
que los patrones de movimiento en la población normal representan un espectro desde el
movimiento torpe y deteriorado, en un extremo, hasta la perfección y el movimiento
especificado de forma única, en el otro. Un estudio reciente identificó que el Concepto
Bobath tiene como objetivo promover la eficiencia del movimiento al máximo potencial del
individuo en lugar del movimiento normal (Raine 2007).
Bernstein (1967) identificó que el problema fundamental de los sistemas motores era la
coordinación y el control de la gran cantidad de grados de libertad. Describe cómo se
pueden observar las conclusiones sobre el desarrollo de un rendimiento motor óptimo
mediante la comparación de cambios en parámetros como la velocidad, la precisión y la
variación en una variedad de condiciones para comprender mejor el funcionamiento de los
sistemas biológicos (Bongaardt 2001). Las cualidades que se asocian con altos niveles de
desempeño eficiente incluyen la máxima certeza en el logro de la meta, el mínimo gasto de
energía y el mínimo tiempo de movimiento (Schmidt & Wrisberg 2000).
El conocimiento clave que sustenta el Concepto Bobath utiliza al sujeto 'normal', así como
al paciente con una disfunción neurológica, para ayudarnos a comprender cómo nuestros
pacientes pueden lograr formas óptimas de moverse para funcionar con menos esfuerzo y
de manera más eficiente. Los patrones de movimiento son flexibles y variables en sujetos
intactos y menos en el paciente neurológico. Un aspecto clave para lograr la variabilidad del
movimiento funcional se relaciona con el control postural (van Emmerik & van Wegen 2000),
y esta es una consideración crucial en el Concepto Bobath.
El movimiento se desarrolla a partir de la interacción de los sistemas perceptivo (integración de
información sensorial como el esquema corporal), acción (salida motora a los músculos) y
cognitivo (incluida la atención, la motivación y los aspectos emocionales del control motor). Cada
uno de estos debe tenerse en cuenta en el proceso de razonamiento clínico. Esto es apoyado por
Mayston (1999) quien identifica cinco aspectos relacionados con la producción de un movimiento
funcional eficiente en el paciente neurológico:
1. Motor – actividad postural y relacionada con la tarea
2. Sensorial: atención selectiva del sistema nervioso a los estímulos relevantes.
3. Cognitivo: motivación, juicio, planificación y resolución de problemas.
4. Perceptivo: espacial y visual, incluida la figura y el fondo.
5. Biomecánica: aspectos neurales y biomecánicos complementarios del control
24

Una comprensión del movimiento funcional como base para el razonamiento clínico
La interrupción de este complejo proceso integrador lleva al paciente a utilizar estrategias
compensatorias para poder funcionar de cualquier manera posible. El paciente con disfunción
neurológica tiene muchas menos opciones y las estrategias compensatorias que desarrolla son
estereotipadas y menos adaptables. Estos movimientos estereotípicos se vuelven más
establecidos con el tiempo y dan como resultado que el paciente tenga opciones de movimiento
limitadas.
El concepto Bobath se describe como un trabajo tanto a nivel de componente como de
tarea, mediante el cual se identifican los componentes que faltan para promover un
desempeño de movimiento más cualitativo. Si los componentes específicos del movimiento
se abordan y mejoran durante el tratamiento, deben integrarse en un contexto funcional
para garantizar su transferencia a la vida cotidiana. El objetivo principal del Concepto
Bobath es maximizar el potencial del paciente, basándose en una evaluación profunda de
cómo se puede mejorar el desempeño de la tarea funcional identificada.
Estrategias compensatorias
El Concepto Bobath reconoce que los cambios en el sistema nervioso pueden organizarse o
desorganizarse produciendo un comportamiento sensoriomotor adaptativo o
desadaptativo (Raine 2007). Si se establecen estrategias compensatorias, pueden bloquear
la recuperación potencial (Cirstea & Levin 2007). En última instancia, la experiencia
conductual es uno de los moduladores más potentes de la estructura y función corticales
(Nudo 2007). El movimiento limitado o nulo es la peor experiencia para el paciente, ya que
el sistema nervioso se ve privado de información. La idea de que todos los movimientos
tienen que ser perfectos no es una solución viable. Las estrategias compensatorias, sin
embargo, se pueden minimizar para permitir que el paciente se dé cuenta de su potencial
para una recuperación motora eficiente a largo plazo. Esto requiere una evaluación
cuidadosa del individuo dentro de su propio entorno, en función de su déficit neurológico
particular. El objetivo final del terapeuta Bobath es explorar el potencial del individuo a
través de la plasticidad inherente dentro del sistema (Liepert et al. 2000; Nudo 2003). La
neuroplasticidad se refiere a la capacidad del sistema nervioso y muscular para adaptarse y
reorganizarse en respuesta a cambios en la tarea, el individuo o el entorno.
La Sra. Bobath (1990) estudió en profundidad el análisis del movimiento y gran parte de su
trabajo escrito hace hincapié en el análisis de secuencias normales de movimiento para promover
movimientos más eficientes y con menos esfuerzo. El énfasis está en la calidad del movimiento
dirigido a un objetivo y la minimización de las estrategias compensatorias que pueden conducir a
estrategias de movimiento estereotipadas, esforzadas y no adaptativas (Lynch & Grisogono
1991). Un estudio reciente investigó cómo el sistema nervioso dañado compensa los déficits de
alcance (Cirstea et al. 2003). Los investigadores analizaron los siguientes parámetros para
explorar las estrategias empleadas en la recuperación del accidente cerebrovascular:
- Velocidad de movimiento
- Variabilidad del movimiento
- Segmentación de movimiento
- Coordinación espacial y temporal
25

Cuando se comparó con sujetos sanos, hubo una mayor desviación en estos parámetros en el
grupo más severamente afectado que en los grupos leves y moderados. A partir de los
resultados, se sugirió que puede existir un nivel crítico de recuperación en el que los pacientes
cambian de una estrategia que produce nuevos patrones de movimiento a una en la que la
recuperación motora es característica de un rendimiento saludable. Esto puede ser importante
clínicamente para comprender cómo algunos patrones compensatorios de movimiento pueden
mejorar la adquisición de habilidades y otros pueden alterarla. Aunque este estudio tiene
limitaciones en su metodología, relacionadas con el pequeño tamaño de la muestra y la falta de
aleatorización, plantea algunas preguntas interesantes para su consideración.
El estudio también encontró que había una correlación positiva entre el movimiento del tronco
y la limitación del rango en el brazo, lo que destaca las estrategias compensatorias empleadas en
el tronco con un aumento del déficit motor en el brazo (Cirstea et al. 2003). Hubo una correlación
significativa entre los patrones de movimiento anormales en pacientes con accidente
cerebrovascular y el nivel de deterioro motor de las extremidades superiores. Se ha descubierto
que la importancia de la gravedad del accidente cerebrovascular y también la especificidad del
entrenamiento son factores clave en la recuperación del brazo en la fase aguda de la
rehabilitación (Winstein et al. 2004).
Control motor y aprendizaje motor.
El Concepto Bobath utiliza la comprensión del control motor y el aprendizaje motor para
promover el mejor resultado posible para cada paciente. El control motor se define como la
capacidad de regular o dirigir los mecanismos esenciales para el movimiento, mientras que
el aprendizaje motor se describe como un conjunto de procesos asociados con la práctica o
la experiencia que conduce a cambios relativamente permanentes en la capacidad de
producir acciones hábiles (Shumway-Cook & Woollacott 2007). Por lo tanto, el razonamiento
clínico debe implicar una comprensión de cómo se produce el movimiento (desempeño
motor) y también cómo se aprende (aprendizaje motor).
Los principios del aprendizaje motor incluyen la participación activa, metas significativas y
oportunidades para la práctica. Por lo tanto, estos principios deben incorporarse en los programas para
obtener el mejor resultado dentro de la rehabilitación. La introducción de actividades orientadas a
objetivos que son particularmente interesantes y motivadoras para el paciente afecta directamente las
conexiones límbicas y tiene un efecto potente en la adquisición del movimiento. La Sra. Bobath enfatizó
que, cuando sea posible, el tratamiento debe ser funcionalmente relevante y llevarse a cabo en
entornos de la vida real para una transferencia efectiva.
Mulder y Hostenbach (2001) identificaron cuatro reglas básicas para el aprendizaje motor.
1. La entrada (información) es esencial.
2. La entrada debe ser variable.
3. La entrada debe ser significativa.
4. El sitio de entrenamiento debe estar relacionado con el sitio de aplicación.
El aprendizaje motor se puede dividir en dos áreas, a saber, aprendizaje explícito e implícito. El
aprendizaje explícito se relaciona con el aprendizaje de información fáctica e involucra funciones
cognitivas conscientes de alto nivel. El aprendizaje implícito está particularmente involucrado
26

en el aprendizaje de una habilidad motriz que está menos bajo control consciente. El aprendizaje
de una habilidad motora puede requerir más atención en las etapas iniciales hasta que el
aprendizaje ha progresado y se vuelve más automático.
El aprendizaje motor se puede dividir en tres fases distintas (Halsband & Lange
2006):
1. Etapa inicial: desempeño lento bajo una guía sensorial cercana, forma irregular de
movimientos, tiempo variable de desempeño
2. Etapa intermedia: aprendizaje gradual del mapa sensoriomotor, aumento de la velocidad
3. Etapa avanzada: ejecución rápida, automatizada y hábil, movimientos isócronos y
control sensorial de campo completo.
Un aspecto clave del aprendizaje implícito se relaciona con el uso o la integración de información
sensoriomotora en la producción de movimientos hábiles. Esto involucra muchas áreas diferentes
del cerebro, incluidos los ganglios basales, el cerebelo, el tronco encefálico y la corteza
sensoriomotora. El control de los sistemas del movimiento hábil es complejo e implica un
procesamiento paralelo en muchos niveles diferentes, lo que significa que el sistema nervioso
tiene opciones disponibles en la producción del movimiento. Por lo tanto, es poco probable que
los pacientes pierdan por completo la capacidad de mejorar la eficiencia del control motor. Esto
contrasta con el aprendizaje explícito que implica un funcionamiento cognitivo de alto nivel
relacionado con áreas específicas del cerebro.
En el tratamiento, es particularmente importante tener una comprensión del déficit de los
sistemas relacionados con el daño neurológico para guiar las intervenciones de tratamiento
adecuadas.
Los mecanismos neurales que integran la postura y el movimiento están muy extendidos en todo el sistema nervioso y se reclutan en patrones que son específicos tanto de la tarea como del
contexto (Stuart 2005). El aprendizaje de actividades motoras especializadas, que producen patrones de movimiento suaves y coordinados, requiere una coordinación temporal precisa de los
músculos y las articulaciones que se practican muchas veces (Nudo 2007). El sistema nervioso utiliza modelos internos, que involucran mapas sensoriomotores, para realizar ajustes anticipatorios
en el desarrollo del movimiento hábil (Takahashi & Reinkensmeyer 2003). Por lo tanto, la especificidad de la práctica permite al paciente acceder a patrones de actividad más apropiados, lo que es
esencial en la terapia para promover la recuperación de movimientos funcionales hábiles. Esto está respaldado por un estudio reciente en el que se observaron mejoras motoras cuando el
paciente estaba más atento a los patrones de actividad que al resultado motor (Cirstea & Levin 2007). Sin embargo, demasiada instrucción explícita relacionada con el desempeño puede interferir
con el aprendizaje implícito de la secuencia motora después del accidente cerebrovascular (Boyd & Winstein 2003). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto, puede
interferir con el procesamiento automático de otros sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por lo tanto, se debe tener cuidado para permitir que el paciente tenga la oportunidad de
experimentar y estar atento al movimiento que se realiza bajo su propio control. Se identifica que la retroalimentación verbal aumentada simultánea aumenta el rendimiento, pero degrada el
aprendizaje (Jensen et al. 2000). Levin 2007). Sin embargo, demasiada instrucción explícita relacionada con el desempeño puede interferir con el aprendizaje implícito de la secuencia motora
después del accidente cerebrovascular (Boyd & Winstein 2003). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto, puede interferir con el procesamiento automático de otros
sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por lo tanto, se debe tener cuidado para permitir que el paciente tenga la oportunidad de experimentar y estar atento al movimiento que se
realiza bajo su propio control. Se identifica que la retroalimentación verbal aumentada simultánea aumenta el rendimiento, pero degrada el aprendizaje (Jensen et al. 2000). Levin 2007). Sin
embargo, demasiada instrucción explícita relacionada con el desempeño puede interferir con el aprendizaje implícito de la secuencia motora después del accidente cerebrovascular (Boyd &
Winstein 2003). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto, puede interferir con el procesamiento automático de otros sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por
lo tanto, se debe tener cuidado para permitir que el paciente tenga la oportunidad de experimentar y estar atento al movimiento que se realiza bajo su propio control. Se identifica que la
retroalimentación verbal aumentada simultánea aumenta el rendimiento, pero degrada el aprendizaje (Jensen et al. 2000). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto,
puede interferir con el procesamiento automático de otros sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por lo tanto, se debe tener cuidado para permitir que el paciente tenga la
oportunidad de experimentar y estar atento al movimiento que se realiza bajo su propio control. Se identifica que la retroalimentación verbal aumentada simultánea aumenta el rendimiento,
pero degrada el aprendizaje (Jensen et al. 2000). La información auditiva se procesa cognitivamente y, por lo tanto, puede interferir con el procesamiento automático de otros sentidos involucrados en el aprendizaje implícito. Por
La información explícita se utiliza a menudo en la educación de una tarea. Por
ejemplo, se puede usar información explícita para identificar qué interfiere o limita
27

el aprendizaje implícito de una tarea. La información se puede dar explícitamente al paciente, al
cuidador o a los miembros del equipo interdisciplinario y puede incluir aspectos de:
- organizar las limitaciones ambientales, como la altura de la cama o la encimera;
- restricción de una parte del cuerpo para permitir que otra se mueva;
- alteración de toda la tarea en términos de iniciación, secuencia, velocidad y sincronización de
la tarea;
- fortalecimiento de componentes específicos de la tarea en situaciones funcionalmente
relevantes;
- orientación postural apropiada para la tarea;
- Asesoramiento a cuidadores o miembros del equipo interdisciplinario sobre el manejo.
La facilitación, a través de un manejo específico, también forma parte de la práctica del Concepto
Bobath y se utiliza de diversas maneras; por ejemplo:
- para aumentar la información sensoriomotora y aumentar la conciencia de una parte del cuerpo;
- para promover una secuencia de actividad más eficiente en el desarrollo de, por
ejemplo, ajustes posturales anticipatorios (APA).
Existe evidencia preliminar de que las técnicas de neurofacilitación mejoran la función motora en
pacientes con accidente cerebrovascular al normalizar la actividad en la red sensoriomotora (Miyai et al.
2002). También se han demostrado efectos significativos a corto plazo sobre los parámetros de la
marcha utilizando técnicas de neurofacilitación (Hesse et al. 1998).
La importancia de la información aferente en el control del movimiento
El vínculo entre cognición, percepción y acción ya se ha identificado en este capítulo como crucial
para el logro de un comportamiento funcional independiente y adaptable. La percepción se basa
en la información recibida por el sistema nervioso a través de modalidades específicas de
información aferente, incluidos los receptores cutáneos y articulares, el huso muscular, los
órganos tendinosos de Golgi, la información vestibular, la visión, la información auditiva, la
información olfativa y el gusto. A través de esta información percibimos el mundo exterior, nos
mantenemos alerta, formamos una imagen corporal y regulamos nuestros movimientos (Kandel
et al. 2000).
El control del movimiento eficiente requiere que el individuo esté sintonizado con la
información visual, vestibular y somatosensorial (receptores cutáneos, articulares y
musculares) (fig. 2.1). Todo esto contribuye al desarrollo de una representación interna de
la postura corporal que se denomina esquema corporal postural. Esto proporciona una
base para todas las interacciones que involucran la percepción y la acción hacia el mundo
externo y es probable que esté en parte determinado genéticamente y en parte adquirido a
través del aprendizaje experiencial continuo. Por lo tanto, es adaptable y vulnerable, y
depende de la información continua que recibe.
Las representaciones internas de la postura corporal pueden considerarse como un
mecanismo neural general para resolver problemas sensoriales. Reúnen información de
muchas fuentes sensoriales, combinando información entrante y saliente (Massion 1994;
Perennou et al. 2000). Se cree que un modelo del sistema nervioso central de la dinámica
corporal es esencial para el control anticipatorio de la postura durante el movimiento (Frank
& Earl 1990).
28

Figura 2.1Esquema corporal que recibe información desde (arriba a la derecha, en el sentido de las agujas del
reloj) el aparato vestibular, aferentes musculares, aferentes cutáneos, aferentes articulares y visión.
Reproducido con autorización de Nigel Lawes 2009.
El esquema corporal postural consiste en:
- alineación de los segmentos del cuerpo entre sí y en relación con el entorno;
- movimiento de los segmentos del cuerpo en relación con la base de apoyo;
- orientación del cuerpo en relación con la gravedad (verticalidad).
La integración de información visual, vestibular y somatosensorial es compleja y
depende de redes motoras sensoriales intactas. Se ha sugerido que existe una
reponderación sensorial de la información aferente que depende de diferentes
condiciones sensoriales (Oie et al. 2002). Esto permite un sesgo hacia los sentidos
más apropiados según la tarea y el entorno.
El paciente neurológico utilizará los sentidos disponibles que afectarán directamente su
esquema corporal postural. Esto es particularmente evidente en pacientes que tienen
somatosensación disminuida y pueden confiar más en la información visual y vestibular. Un
problema común que puede desarrollarse es la pérdida sensorial adquirida debido a la falta
de un uso adecuado de la información somatosensorial.
29

En condiciones normales, el sistema nervioso puede valorar más la importancia de la
información somatosensorial que las entradas visuales o vestibulares, aunque durante el
aprendizaje de nuevas habilidades motoras, la información visual para el control postural puede
volverse más importante temporalmente, hasta que la habilidad se vuelve más automática y el la
información somatosensorial retoma un papel primordial (Lee y Lishman 1975). Los pacientes con
disfunción neurológica a menudo siguen dependiendo en gran medida de la información visual,
lo que limita la integración de la información somatosensorial.
Sistemas de control de postura y movimiento.
El cuadro complejo que se exhibe en pacientes con condiciones neurológicas casi siempre
involucra daño a los sistemas que controlan la postura y el movimiento voluntario. Cuando se
interrumpe el impulso descendente hacia la médula espinal, esto conduce a problemas para
organizar patrones de actividad orientados a objetivos apropiados en un contexto de control
postural. El cuerpo humano es fundamentalmente inestable debido a la evolución de la postura
bípeda para liberar las extremidades superiores para su función. Mantener la estabilidad
requiere un procesamiento de información complejo finamente ajustado para mantener la
estabilidad postural adecuada dentro de las muchas posturas variadas que son necesarias para
que podamos funcionar a diario.
Las respuestas posturales ocurren en anticipación y junto con el movimiento, y durante
perturbaciones inesperadas, y se conocen comúnmente como control de retroalimentación
y avance, respectivamente (Fig. 2.2). Las respuestas posturales de avance también se
conocen como APA. Estos se pueden dividir en APA preparatorios y complementarios.
Corteza cerebral
Intención-Planificación-Programación
Cerebelo Ganglios basales
Postura
programación
Motor
programación
Retroalimentación
control
retroalimentación
control
Tronco encefálico
Postura
ejecución
Motor
ejecución
Ejecución
Médula espinal
Perturbación
Postura Movimienot
Actividad del motor
Figura 2.2Organización central del control postural. Reimpreso de Lalonde, R. & Strazielle, C.,
Regiones cerebrales y genes que afectan el control postural enAvances en Neurobiología,81, 45–
60, copyright 2007 con permiso de Elsevier.
30

que ocurren antes y durante el movimiento (Schepens & Drew 2004). Los APA preparatorios (pAPA), que
ocurren antes del movimiento voluntario de las extremidades, mantienen la estabilidad postural
adaptándose a cualquier fuerza desestabilizadora (Horak 2006). El complejo control de los APA en los
músculos del tronco que se produce durante los movimientos de las extremidades superiores (Lee et al.
2007) destaca la necesidad de comprender este proceso para un tratamiento eficaz del paciente
neurológico.
Las acciones previstas involucran la planificación motora a un nivel superior, incluido el
cerebelo, los ganglios basales y la corteza cerebral, y forman mecanismos de avance para adaptar
los sistemas motores y sensoriales sobre la base de la experiencia previa. Aunque las actividades
de control postural y equilibrio pueden estar influidas por la corteza, están reguladas por
sistemas en el tronco del encéfalo (fig. 2.2). Las respuestas automáticas a perturbaciones
inesperadas ocurren sobre la base de información visual, vestibular y somatosensorial en curso.
El reclutamiento de la musculatura apropiada para producir estrategias rápidas de control
postural involucra los sistemas descendentes mediales, incluidos los sistemas vestibuloespinal y
pontino reticuloespinal. Actúan sobre los músculos axiales y proximales, e intervienen en el
mantenimiento de una postura erguida y en la integración de los movimientos de las
extremidades con el tronco. Sistemas laterales descendentes, incluidos los sistemas
corticoespinal y rubroespinal, son responsables del reclutamiento de músculos distales y, por lo
tanto, apoyan el control postural a través de la producción de movimiento selectivo (Ruhland & Le
van Kan 2003; Schepens & Drew 2004; Lalonde & Strazielle 2007). En pacientes con disfunción
neurológica, suele haber un sesgo de daño de sistemas que da lugar a diferentes presentaciones.
Un problema principal en muchos pacientes es la debilidad del impulso neural de los músculos
posturales que conduce a la dificultad de producir una actividad antigravedad adecuada para un
movimiento suave y coordinado. La debilidad muscular y la reintegración de la información
aferente contribuyen a la inestabilidad postural en el accidente cerebrovascular (Marigold et al.
2004). Esto conduce a estrategias de fijación que impiden que el paciente desarrolle un
movimiento adaptable y limita sus opciones de movimiento. Curiosamente, se han identificado
APA reducidos con posturas asimétricas del miembro inferior durante la abducción del miembro
superior en adultos sanos (Aruin 2006).
Requisitos de un movimiento eficiente
Identificar los requisitos de un movimiento eficiente con respecto a la función es
fundamental para el razonamiento clínico en el Concepto Bobath. El control postural
es una base esencial para el movimiento, siendo los siguientes requisitos clave
incorporados en el control postural para el movimiento funcional:
- Estrategias de equilibrio
- Patrones de movimiento
- Velocidad y precisión
- Fuerza y resistencia
Comprender cómo estos se interrelacionan e influyen entre sí es especialmente importante para
comprender la complejidad del control del movimiento para el razonamiento clínico.
31

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