1. Gestión de la información en
seguridad clínica
Dra. Pilar Navarro Arranz / Dr. Ignasi Bolíbar Ribas
Comisión de incidencias del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C
1

2. La Seguridad Clínica
• La seguretat clínica busca prevenir i reduir riscos associats a
g p
l’atenció sanitària, tant per pacients com per treballadors, i es
considera un aspecte clau relacionat amb la qualitat assistencial
• En les darreres dècades s’ha estès la gestió de la seguretat a p
g g partir
de sistemes de notificació d'esdeveniments adversos d’acord amb
les recomanacions de la majoria d’institucions internacionals (World
Alliance for Patient Safety, National Health Service anglès, Australian
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Patient Safety Foundation i la Joint Commission)
C

3. La Seguridad Clínica
• La seguridad clínica tiene como objetivo prevenir y reducir riesgos
g j p g
asociados a la atención sanitaria, tanto para pacientes como para
trabajadores, y se considera un aspecto clave relacionado con la
calidad asistencial.
asistencial
• En las ultimas décadas se ha extendido la gestión de la seguridad a
partir de sistemas de notificación de acontecimientos adversos de
acuerdo con las recomendaciones de la mayoría de instituciones
internacionales:
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• World Alliance for Patient Safety
• National Health Service inglés
C
• Australian Patient Safety Foundation
• Joint Commission

4. “Equivocarse es humano. Ocultar los
errores es una estupidez. No
aprender de ellos imperdonable ”
ellos, imperdonable.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C
L. Donaldson
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente , OMS.

5. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C
Gestión de la información

6. El Hospital
►La Misión del Hospital es ser un Hospital de referencia, abierto a la sociedad y a su entorno
sanitario, centrado en las personas.
►El Hospital tiene tres vertientes de actividad:
> Como hospital comunitario y de alta complejidad que da servicio a un área de influencia
p p j q
con unos 450.000 habitantes.
> Como hospital universitario docente ligado a la Universidad Autónoma de Barcelona.
> Como centro de investigación es uno de los centros con mayor producción científica de
nivel (tercer hospital del Estado español).
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C
ÀREA D’INFLUÈNCIA (HOSPITAL
COMUNITARI I TERCIARI)
450.000 habitants
PRODUCTES D’ALTA
COMPLEXITAT
(HOSPITAL TERCIARI)
ÀREA DE REFERÈNCIA
(HOSPITAL TERCIARI)

7. Evolución actividad asistencial
2009 2010 Variación %
Altas de hospital 33.859 35.705 1.846 5,5%
Estancia media 8,0 7,6
,6 -0,4
0, -5,0%
5,0%
Cirugía mayor (total) 23.206 24.196 990 4,3%
Cirugía sin ingreso (CMA) 7.893 8.599 706 8,9%
Partos 1.692 1.954 262 15,5%
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Urgencias / día 418 403 -15 -3,6%
Sesiones de Hospital de día diarias
301 317 16 5,3%
,
C
(247 dí )
días)
Personal contratado (sin MIR) 3.206

8. Objetivos
• Implantar un modelo de gestión de la información en seguridad
para reducir los riesgos de la atención sanitaria en pacientes /
trabajadores:
• Resolviendo las incidencias cuando se produzcan de manera rápida i
efectiva.
• A
Aprender y prevenir para que no vuelvan a aparecer en el f t
d i l l futuro.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• Promover la cultura de seguridad clínica en el hospital.
C
• Mejorar la Calidad Asistencial

9. Modelo de gestión
Detección del
incidente
Notificación
Gestión
Análisis
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Implantación
C
Acción de Mejora
E l ió
Evaluación y
seguimiento

10. Workflow
Notificación
Notificante
Gestor 1
Gestor 2
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Comisión
C
Dirección

11. Tipos de incidencias
(International Patient Safety Event Classification, IPSEC)
Classification
1. Incidentes o riesgos laborales
2. Incidentes d d i i t ió lí i
2 I id t de administración clínica
3. Incidente de proceso/procedimiento clínico
4. Incidente de documentación
5. Infección nosocomial
6. Medicación/Fluidos EV  Hoja específica
7. Incidentes con sangre/productos sanguíneos/proteínas p
g p g p plasmáticas
8. Nutrición
9. Oxigeno/Gas/Vapor
10.Aparatos/equipos/inmuebles médicos
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
11.Incidentes de conducta del paciente
11.1 Agresiones del paciente/familiar/acompañantes al trabajador  Hoja
específica
p
C
12.Accidentes del paciente
12.1 Caídas  Hoja específica
13.Infraestructura/Arquitectura/Componentes fijos
q p j
14.Recursos / Gestión de la organización

12. Matriz Riesgo-Prioridad
PROBABILIDAD
GRAVEDAD/IMPACTO
5-Frecuente 4-Probable 3-Ocasional 2-Improbable 1-Rara
5-Catastrófico
El incidente contribuyó o causó
discapacidad permanente o la
muerte a una o más personas
4-Crítico
Contribuyó o causó daño
y
permanente, o comprometió la
vida de la persona por lo que se
precisó intervención para
mantener su vida
3M d d
3-Moderado
Contribuyó o causó daño
temporal y precisó o prolongó la
hospitalización, o precisó
intervención
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
2-Menor
El incidente llegó al
paciente/trabajador y no le
causó daño, pero precisó
monitorización y/o intervención
C
para comprobar que no sufrió
daño
1-Mínimo
El incidente llegó al
paciente/trabajador pero no le
causó daño

13. Workflow
Notificación Gestión Análisis Resolución Verificación
y cierre
Notificante
Médico referente
Gestor 1
Gestor 2
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Comisión
C
Dirección

14. Características
• Entorno web.
E t b
• Accesible a cualquier profesional del Hospital.
• Disponible 24/7.
• Facilitadora de los flujos de trabajo y coordinación de las diferentes
personas que intervienen.
• Reduce el tiempo de gestión.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• Elaboración de reportings para realizar una evaluación y
seguimiento g
g global de las incidencias.
C

15. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C

16. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C
Pantalla inicial

17. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C

18. Estrategia de Implantación
• Estrategia d i l t ió
E t t i de implantación corporativa:
ti
– Sesiones informativas y de sensibilización
– Formación
– Comunicación
– Concurso interno de diseño de un logotipo
– Soporte a los profesionales.
profesionales
• Definición e implantación del modelo de enfermera referente de
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
seguridad en cada unidad asistencial, con el soporte de médicos
referentes.
C

19. Resultados
196 incidencias notificadas en 8 meses (5,6 semanales).
Num. Notificaciones
35
30
Profesional que notifica
q
59%
25
20
15 0%
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
10 1%
24%
1% 1%2%
2% 10%
5
Auxiliars d'i f
A ili d'infermeria
i Infermeras, fisioterapeutes, treb.social
I f fi i t t t b i l
C
0 Personal administratiu Facultativos
Sanitari Tècnic Sanitari
Personal de serveis Personal d'oficis
No
N consta t

20. Resultados
El 14,3% de las incidencias
provocaron algún
tipo de lesión al paciente.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
El tiempo de respuesta y cierre de la incidencia presenta una
mediana de 6,9 días
C
Núm. Incidencias Núm. Incidencias Rango
Media días Mediana días
vigentes cerradas días
22 154 18,8 6,9 0 – 149

21. Resultados
TIPOS DE INCIDENCIAS N %
Accidentes del paciente: Caídas
p 84 ,
42,86%
Incidencias de Medicación/Fluidos endovenosos 32 16,33%
Incidencias de proceso/procedimiento clínico 14 7,14%
Incidentes o riesgos laborales 12 6,12%
6 12%
Otras Incidencias de conducta del paciente 8 4,08%
Incidencias de infraestructura/Arquitectura/Componentes fijos 7 3,57%
Otras incidencias con sangre/productos sanguíneos/proteínas plasmáticas 5 2,55%
Incidencias de conducta del paciente: Agresiones del
4 2,04%
paciente/familiares/acompañantes al trabajador
3 1,53%
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Incidencias de documentación
Incidencias de administración clínica: Errores en la identificación del
3 1,53%
paciente
C
Incidencias de gestión de recursos / Gestión de la organización
I id i d ió d G ió d l i ió 2 1,02%
1 02%
Incidencias de aparatos/equipos/inmuebles médicos 2 1,02%
Incidencias con Oxigeno/Gas/Vapor 1 0,51%
Notificaciones no procedentes 19 9,69%
Total 196 100,0 %

22. Resultados: acciones de mejora
Rediseño de
circuitos
Plan de
comunicación
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C
Revisión de
p
protocolos

23. Próximas acciones
1. Expansión al resto de la organización
p g
2. Consolidación y mejora del aplicativo informático
3. Facilitar la evaluación y el seguimiento del sistema
4. Promover el feed-back a la organización
5. Participar en sistemas de benchmarking con otros hospitales
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C
23

24. Próximas acciones
1. Expansión al resto de la organización:
 D
Despliegue d referentes d seguridad en cada nueva ubicación
li de f t de id d d bi ió
 Estrategia de sensibilización información y formación corporativa:
g p
• A todos los profesionales
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
• Acción especial a los referentes de seguridad (G1)
 Reforzar la puesta en marcha con el equipo de soporte de
C
sistemas de información
24

25. Próximas acciones
2.
2 Consolidación y mejora del aplicativo informático:
 Cambio de software para la notificación y gestión de incidencias:
CRMS
 Incorporar las mejoras detectadas con nuestra experiencia (2009-
2011)
3. Facilitar el seguimiento de las acciones de mejora y la
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
evaluación del sistema:
 Seguimiento del impacto de las acciones de mejora
C
 Elaboración fácil y rápida de informes
25

26. Próximas acciones
4.
4 Promover el feed-back a la organización:
feed back
 Reporting: ¿Quién? ¿Que? ¿Cuándo?
 Al t
Alertas, noticias, salvapantallas, conferencias, …
ti i l t ll f i
5. Participar en sistemas de benchmarking con otros
hospitales:
p
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
 CMBD-SP
C
26

27. Selección CRMS
• Información estructurada
Notificación • Incorporar nuestros formularios
• Gestión descentralizada por los diferentes responsables de
Gestión riesgos
• Facilitar el análisis a los gestores al incorporar herramientas y
Análisis metodología como: Prisma, Ishikawa, Causa-Raíz
• Estandarización de acciones de mejora en categorías
Implantación • Definir y planificar las acciones de mejora
acciones de mejora • Aumentar la capacidad resolutiva: confianza y credibilidad
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Evaluación y • Seguimiento de acciones de mejora para disminuir riesgos
C
seguimiento • Difusión de los resultados: informes, cuadros de mando (CM)
Comparación • Constituir un proceso de benchmarking con otros centros
externa

28. Selección CRMS
Herramienta:
 Software sólido, estable y flexible
 Th P ti t Safety Company di
The Patient S f t C disponibles en t d el proceso d
ibl todo l de
implantación, solucionan problemas técnicos de instalación e
implantación.
Implantación y parametrización:
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
 Antares Consulting aporta su conocimiento y experiencia en
nuestra implantación
C
 Orienta y propone mejoras alternativas en la parametrización y
configuración
g
28

29. www.sant pau.cat
“Mirar es una cosa.
Mirar cosa
Ver lo que se está mirando es otra.
Entender lo que se ve, es aún otra.
Llegar a aprender de lo que se
entiende, es algo más.
Pero llegar a actuar en base a lo que
se h aprendido, es t d l que
ha did todo lo
realmente importa”.
Winston Churchill
Moltes gràcies
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
C