MANEJO DE PANCREATITIS AGUDA

1. MANEJO DE PANCREATITIS
AGUDA
E.M. ANTHONY FABIÁN MONTENEGRO DÁVILA

2. ATLANTA SEGÚN LA GRAVEDAD
• Pancreatitis aguda
edematosa intersticial.
• Pancreatitis aguda
necrotizante
• Pancreatitis aguda leve.
• Pancreatitis aguda
moderada grave
• Pancreatitis aguda grave
CLÍNICA EXAMEN FÍSICO
• Inicio agudo dolor abdominal epigastrio-
cuadrante superior derecho o raro en
izquierdo
• Por cálculos, bien localizado y rápido en
10-20´
• Hereditaria, metabólica o alcohol, mal
localizada
• 50% irradia a la espalda
• 90% nauseas y vómitos
• En pancreatitis aguda grave – disnea,
derrames pleurales o SDRA
• Pancreatitis aguda leve-epigastrio
mínimamente sensible / Pancreatitis
aguda grave – dolor a la palpación.
• Distención abdominal y RHA hipoactivos,
debido a un íleo secundario a
inflamación.
• Ictericia esclera – obstructiva
coledocolitiasis o edema de cabeza de
páncreas.
• Fiebre, taquipnea, hipoxemia e
hipotensión – 3% Signo de Gray Turner
• Caso raro necrosis grasa nodular o
paniculitis
LABORATORIO
• Elevación de amilasa sérica 3 veces su VN dentro 6-12h. (VM: 10h) – no elevación en
pcte alcohólicos (20%), hipertrigliceridemia (50%)
• Elevación de lipasa sérica dentro 4-8h
• Elevación del péptido de activación del tripsinógeno (TAP)
• PCR superior a 150 mg/l a 48h – pancreatitis graves
• Leucocitosis, hematocrito elevado, BUN elevado, hipocalcemia, hiperglucemia e
hipoglucemia
INDICACIONES UCI O MONITORIZADOS
PTE PANCREATITIS AGUDA GRAVE
PTE PANCREATITIS AGUDA Y UNO O MÁS DE LOS SGTE:
• Pulso <40 o > 150 lpm
• PAS <80 mmHg o PAM <60 mmHg o PAD > 120 mmHg
• FR > 35 respiraciones
• Sodio sérico <110 mmol / L o > 170 mmol / L
• Potasio sérico <2.0 mmol / L o > 7.0 mmol / L
• PaO 2 < 50 mmHg
• pH < 7,1 o > 7,7
• Glucosa sérica > 800 mg / dL
• Calcio sérico > 15 mg / dL
• Anuria
• Coma
TAMBIEN SE PUEDE CONSIDERAR:
• SIRS persistente >48h
• Hematocrito elevado >44%, BUN >20 mg/dL o
creatinina >1.8 mg/dL
• Edad >60 años
• Enfermedad cardiaca o pulmonar subyacente,
obesidad

3. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
• Evaluar las pérdidas tempranas de líquidos
• Evaluar la insuficiencia orgánica
• Medición de la puntuación del SIRS
• Pruebas de laboratorio
• No TC inicial, solo aclarar 72 h después de la
aparición

4. GRAVEDAD DE LA PANCREATITIS
• >= 8 APACHE II : Fallo de un órgano
• Necorsis pancreática sustancial, más del 30% de
necrosis glandular.
• TC con contraste
• Criterios de Balthazar para TC de páncreas.
• >= 3 APACHE II puede cursar con PA severa.
• <3 APACHE II es poco probable de PA severa

5. MANEJO
1. REEMPLZO DE FLUIDOS
• Dentro de las primeras 12-24h
• 5-10 ml/kg/h cristaloide isotónica.
• Hipotensión y taquicardia: 20ml/kg IV por 30´ - 3 ml/kg/h por
8-12h
• En pte raros PA debido a hipercalcemia, contraindicado
Lactato de Ringer (3 mEq/L)
• Evitar el uso que contengan hidroxietil-almidón dad la
ausencia de beneficio demostrable.
• Se reevaluan primeras 6h de ingreso, siguientes 24-48h.
• Reposición adecuada: FC<120lpm, PAM 65-85 mmHg,
orina>0.5-1 cc/kg/h, hematocrito 35-44%, BUN durante 24h.
• El lactato de Ringer disminuye la incidencia de SIRS y PCR
después de 24h en comparación con la solución salina normal.
• La hidratación inadecuada: hipotensión y necrosis tubular
aguda.
• La hemoconcentración persistente a las 24h se ha asociado
con Pancreatitis necrotizante.
• Reanimación intensiva >48h no es aconsejable – asociado a
intubación y riesgo de síndrome compartimental abdominal.
2. CONTROL DEL DOLOR
• ANALGÉSICOS.
• DOLOR INCONTROLADO – inestabilidad hemodinámica.
• Hipovolemia por fuga vascular y hemoconcentración – dolor
isquémico.
• OPIODES IV: hidromorfona o fentanilo (segura en IRA). Fentanilo
en bolo: 20-50 mcg por 10´ - monitoreo cuidadoso por depresión
respiratoria
• “La meperidina sobre la morfina” – morfina aumenta presión del
esfínter de Oddi. Sin embargo, no hay estudios de que pueda
agravar o causar PA o colecistitis
3. MONITOREO
• DURANTE PRIMERAS 24-48H.
• Signos vitales: SaO2(>95%), AGA (SaO2<90%), o clínica /
Hipoxia: atelectasia, derrames pleurales, SDRA – si persiste o
progresiva ir a UCI.
• Control de orina cada hora : >0.5-1 cc/kg/h
• Electrolitos controlarse en las primeras 48-72h
• Nivel de glucosa sérica controlarse cada hora en PA grave y
deben tratarse hiperglucemia >180-200 mg/dl – aumenta el
riesgo de infecciones pancreáticas secundarias.
• Los pte en UCI detectar un posible síndrome compartimental
abdominal con medidas seriadas de la presión de la vejiga
urinaria

6. 5. ANTIBIÓTICO
• 20% desarrollan infección
extrapancreática.
• Cuando se sospecha iniciar ATB hasta
confirmar con cultivos.
• No recomiendan ATB profilaxis con PA.
• Uso de ATB con sospecha de necrosis
pancreática infectada.
6. OTROS
• PENTOXIFILINA – menos ingresos a la UCI
y estadios en hospital, pero no
diferencias significativas en los niveles de
marcadores inflamatoria
• ANTIFÚNGICOS – No se recomienda
profilaxis.
• INHIBIDORES DE LA PROTEASA – No se
recomienda por no estar claro y no
mucha demostración en mas
investigaciones.
4. NUTRICIÓN
• EN PTE LEVE SOLO HIDRATACIÓN IV. PA MODERADAMENTE GRAVE ES POCO
PROBABLE QUE REANUDEN LA INGESTA ORAL DENTRO DE 5-7 DÍAS.
• ORAL:
• Ausencia de nauseas o vomitos: Iniciarse dentro 24h, dieta blanda, bajas
en grasa. Luego, dieta con cautela según la tolerancia.
• PA moderada a grave, alim oral puede no ser tolerable por el dolor
posprandial, náuseas o vómitos relacionado a la inflamación
gastroduodenal y/o compresión extrínseca de las acumulaciones de
líquido. Estos pacientes requieren ENTERAL si no tolerar ORAL al quinto día
• ENTERAL:
• En pte con PA moderadamente grave y grave. PA necrotizante o grave
• Sonda nasogástrica ( aumento de complicaciones pulmonares) o
nasoyeyunal.
• Fórmula semielemental (baja en grasa y alto en proteína) – Peptamen AF:
Comenzamos 25 cc/h avanzamos hasta 30% del requerimiento diario
calculado (25 kcal/Kg peso ideal) / Detener la alimentación: dolor abd,
vómitos, hinchazón o diarrea.
• Un pequeño grupo hay correlación entre el dolor, recurrencia de
pancreatitis o empeoramiento de acumulaciones de liquido con la
alimentación
• PARENTERAL:
• No tolera ENTERAL o si no alcanza alimentación en un plazo de 48-72h
• Uso de nutrición parenteral como complemento de la enteral aumenta la
mortalidad.