Exposición del módulo de medicina interna, internado en Hospital Angeles Pedregal. José Andrés García Huitrón

1. Pancreatitis Aguda
Médico interno de pregrado:
José Andrés García Huitrón.
23/07/2019

2. Highlights
• Definición
• Etiología
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Manejo
• Evolución
• Prevención

3. DEFINICIÓN

4. ¿Qué es?
Condición inflamatoria del
páncreas que puede causar
daño local, SIRS , falla orgánica
múltiple e incluso la muerte.
Crockett S, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute
Pancreatitis Gastroenterology 2018;154:1096–1101

5. ETIOLOGÍA

6. Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016

7. Litiasis biliar 40%
Antecedente de cólico biliar.
USG: Presencia de Litos – Colédoco > 6-10mm.
Labs: Aumento en FA, GGT, BT (BD), TGO-TGP
elevadas <10x Límite superior normal.
Arain M, et al. Choledocholithiasis: Clinical
manifestations, diagnosis, and management.
Recuperado de
https://www.uptodate.com/contents/choledoc
holithiasis-clinical-manifestations-diagnosis-
and-
management?search=choledocholithiasis&sour
ce=search_result&selectedTitle=1~114&usage_
type=default&display_rank=1#H972627978

8. 4-5 copas
diarias por un
período > 5
años.
• 1 copa = 14
gr de alcohol
puro.
Tipo de alcohol
consumido no
aumenta el
riesgo.
”Binge drinking”
en ausencia de
consumo
prolongado no
precipita
pancreatitis.
-Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016
-NIH. Helping patients who drink too much: A clinician's guide. Updated 2015. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Recuperado de: https://www.niaaa.nih.gov/guide

9. Hipertrigliceridemia
5%
Triglicéridos séricos
>500 mg/dL.
Aumentan
riesgo.
Triglicéridos séricos
>1,000 mg/dL.
Lo indica como
etiología en ausencia
de alteración
biliar/alcoholismo
Tenner S, Baillie J, et al. American College of gastroenterology guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1400–1415; doi:10.1038/ajg.2013.218; published
online 30 July 2013

10. Fármacos 5%
• Azatioprina
• Ác. Valproico
• IECA
• Mesalamina.
Post CPRE 5-
10%
• Indometacina
Vía rectal
previene
complicaciones
OTRAS
Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016

11. FISIOPATOLOGÍA

12. FISIOPATO
KUMAR, V., A. K. ABBAS, N.
FAUSTO y J. C. ASTER Robbins
y Cotran - Patología
estructural y funcional Ed.
Elsevier, 8ª ed., 1464 págs.,
2015

13. DIAGNÓSTICO

14. DIAGNÓSTICO
2 de 3 es
diagnóstico
Clínica : Dolor
abdominal
característico.
Laboratorios:
Lipasa y
Amilasa.
Imagen.
Tenner S, Baillie J, et al. American College of gastroenterology guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1400–1415; doi:10.1038/ajg.2013.218; published
online 30 July 2013

15. Clínica
Dolor transfictivo, opresivo 10/10 EVA. Irradiado en
hemicinturón hacia espalda y hombro ipsilateral.
Acompañado de naúseas y vómito.
En ocasiones se acompaña de fiebre.
Signo de Cullen y Grey-Turner.
Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016

16. Vallete X. Cullen´s and Grey Turner's signs in acute pancreatitis. N Engl J Med 373;24 nejm.org December 10, 2015

17. Laboratorios
Lipasa (12-70 u/L)
• Sensible (8-14 d)
Amilasa (70-200 u/L).
• Elevadas 3x sobre su LSN.
Crockett S, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute
Pancreatitis Gastroenterology 2018;154:1096–1101

18. Otros
laboratorios
(BH, BUN,
Cre, PL)
• BH
• HTC >44.
• FR para necrosis pancreática.
• BUN y Creatinina elevados.
Si no normalizan tras líquidos = Severidad.
• >150 mg/L = Pancreatitis severa.
Proteina C reactiva
• >1000 mg/dL: Etiología en ausencia de alteración
biliar/alcohólica
Perfil de Lípidos
Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016

19. Imagen
USG usarlo para determinar
etiología biliar.
Paciente con PA
severa debe hacerse
CE-CT o RM
72-96 hrs tras
inicio de
síntomas.
CP-RM o USE.
Screening de
litos ocultos en
Colédoco si
etiología sigue
pendiente (BT)
1
2
3
Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery (2019) 14:27

20. PRONÓSTICO

21. Indicaciones
SE RECOMIENDAN APACHE
II Y DBC PARA SEVERIDAD. 1
ESCALA DE SEVERIDAD POR
IMAGEN: BALTHAZAR.2
1 Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery
(2019) 14:27
2 Swaroop S. Predicting the severity of acute pancreatitis. Revisado en: https://www.uptodate.com/contents/predicting-the-
severity-of-acute-
pancreatitis?search=apache%20ii&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H18&source=machineLearning&selectedTitle=1
~30&display_rank=1#H16

22. SEVERIDAD
• <3 .
• 0-3% mortalidad.
• >= 3
• 11-15%.
• >= 6
• 40%.
No es un buen predictor.
Swaroop S. Predicting the severity of acute pancreatitis. Revisado en: https://www.uptodate.com/contents/predicting-the-severity-of-acute-
pancreatitis?search=apache%20ii&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H18&source=machineLearning&selectedTitle=1~30&display_rank=1#H16

23. SEVERIDAD
Swaroop S. Predicting the severity of acute pancreatitis. Revisado en: https://www.uptodate.com/contents/predicting-the-severity-of-acute-
pancreatitis?search=apache%20ii&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H18&source=machineLearning&selectedTitle=1~30&display_rank=1#H16
• <8
• <4% mortalidad
• >8
• 11-18
Buen predictor.

24. SEVERIDAD
Patchen E , Forsmark C, Layer P, et al. Determinant-Based classification of Acute pancreatitis Severity. An international Multidisciplinary ConsultatIon. Annals of Surgery r
Volume 256, Number 6, December 2012
• Necrosis
• Estéril: No infección
• Infectada: TC se observa
gas, Cultivo positivo en
drenaje o desbridación.
• Falla orgánica
(Persistente =>48 hr):
-Necesidad de
Inotrópicos.
-Renal: Creatinina >= 2
mg/dL
-Pa02/FiO2 <= 300
mmHg.
Buen predictor.

25. SEVERIDAD
Swaroop S. Predicting the severity of acute pancreatitis. Revisado en: https://www.uptodate.com/contents/predicting-the-severity-of-acute-
pancreatitis?search=apache%20ii&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H18&source=machineLearning&selectedTitle=1~30&display_rank=1#H16

26. SEVERIDAD
TC
Swaroop S. Predicting the severity of acute pancreatitis. Revisado en: https://www.uptodate.com/contents/predicting-the-severity-of-acute-
pancreatitis?search=apache%20ii&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H18&source=machineLearning&selectedTitle=1~30&display_rank=1#H16
• Cualquier grado de
necrosis:
• 23% mortalidad.
• Severidad
• 0-3 Bajo
• 4-6 Medio
• 7-10 Alto

27. MANEJO

28. LIQUIDOS
(<24 HRS)
• Cristaloide isotónico: RL sobre Salina.1,3
• CUIDAR FUNCION CARDIOPULMONAR.
• FC, TAM, PVC, Diuresis, BUN y HTC:
Hasta normalizarlos. 2
5-10 ml/kg/hr ó 200-500 ml/hra
• Si reduce BUN, es predictor positivo.
Cada 6 hrs ajustar líquidos
1 Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016
2 Tenner S, Baillie J, et al. American College of gastroenterology guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J
Gastroenterol 2013; 108:1400–1415; doi:10.1038/ajg.2013.218; published online 30 July 2013
3 Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency
Surgery (2019) 14:27

29. CPRE
Contraindicada si no hay síntomas,
signos y labs de obstrucción biliar
Primeras 24 hrs
Si:
Colangitis.
Coledocolitiasis
DAR AINE INTRARECTAL:
INDOMETACINA PARA PREVENIR
RIESGO DE PANCREATITIS POST CPRE.
Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery (2019) 14:27

30. ALIMENTACIÓN
Gravedad:
1. Leve: Ausencia de naúsea, vómito, íleo.
- Dieta solida baja en grasa/Líquida tras
ingresar.
2. Moderada-Severa: Dieta oral a las 72 hrs.
NTE si a los 3 días no ha tolerado oral.
(Sonda Nasoyeyunal)
OJO: SOLO NTP SI: 1) NTE no tolerada. 2) No
se alcanzan metas de nutrición.
Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery (2019) 14:27

31. Antibióticos
NO SE RECOMIENDA DE FORMA
PROFILÁCTICA
Sí, si hay:
Colangitis.
Necrosis con gas
en TC ó RMN.
10 días sigue
con fiebre.
Infecciones
agregadas:
Neumonía.
Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery (2019) 14:27

32. EVOLUCIÓN

33. Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016

34. SIN
TRATAMIENTO
Colección de fluidos
PSEUDOQUISTE
Tratamiento
si es:
Sintomático
Necrosis NO INFECTADA (solo si
obstruye una víscera)
Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016

35. NECROSIS INFECTADA
Proca, Fiebre,
Leucos, Dolor
abdominal.
Antibióticos.
Drenaje
percutáneo: Tras
4 sem.
Desbridamiento:
Tras 4 sem.
Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016

36. Algoritmo
Desbridamiento
1/3 paciente no lo requerirá.
Drenaje percutáneo
Urgente solo si paciente está séptico y de nuevo retardamos debridamiento.
Antibióticos
Cefalosporina de 3era generación +
Metronidazol
Quinolona si paciente alérgico a B-
lactámicos.
Carbapenémico para Paciente grave.
Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016

37. PREVENCIÓN

38. Colecistectomía
Hasta que paciente se estabilice.
Abstinencia de alcohol. Triglicéridos: Manejo higieno-
dietético y farmacológico.

39. Referencias.
1. Forsmark C, et al. Acute Pancreatitis. N Engl j med 375;20 nejm.org November 17, 2016
2. NIH. Helping patients who drink too much: A clinician's guide. Updated 2015. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Recuperado de:
https://www.niaaa.nih.gov/guide
3. Leppäniemi et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery (2019) 14:27
4. Tenner S, Baillie J, et al. American College of gastroenterology guideline: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2013; 108:1400–
1415; doi:10.1038/ajg.2013.218; published online 30 July 2013
5. Vallete X. Cullen´s and Grey Turner's signs in acute pancreatitis. n engl j med 373;24 nejm.org December 10, 2015 )
6. Crockett S, et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology
2018;154:1096–1101
7. Patchen E , Forsmark C, Layer P, et al. Determinant-Based classification of Acute pancreatitis Severity. An international Multidisciplinary
ConsultatIon. Annals of Surgery r Volume 256, Number 6, December 2012
8. U Wu, B & Johannes, Richard & Sun, X & Tabak, Ying & Conwell, Darwin & Banks, PA. (2008). The early prediction of mortality in acute
pancreatitis: A large population-based study. Gut. 57. 1698-703. 10.1136/gut.2008.152702)
9. KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTER Robbins y Cotran - Patología estructural y funcional Ed. Elsevier, 8ª ed., 1464 págs., 2015
10. Arain M, et al. Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Recuperado de
https://www.uptodate.com/contents/choledocholithiasis-clinical-manifestations-diagnosis-and-
management?search=choledocholithiasis&source=search_result&selectedTitle=1~114&usage_type=default&display_rank=1#H972627978
11. Swaroop S. Predicting the severity of acute pancreatitis. Revisado en: https://www.uptodate.com/contents/predicting-the-severity-of-acute-
pancreatitis?search=apache%20ii&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H18&source=machineLearning&selectedTitle=1~30&display_ran
k=1#H16