Acerca del diagnóstico y manejo de urgencias quirúrgicas abdominales.

1. ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO
Por: Astrid A. Ruíz E.

2.  Proceso de carácter urgente que se caracteriza por dolor
abdominal de instauración reciente, creciente y con
sensación de gravedad (que puede poner en peligro la vida
del paciente), que implique un diagnóstico rápido porque
con frecuencia necesita de un tratamiento quirúrgico.

3. Dolor
parietal
Dolor a la
descompresión
Dolor
visceral
Dolor
referido/
irradiado
Abdomen en tabla
Defensa
abdominal
Dolor
lento o
progresivo
Dolor
brusco

4. ETIOLOGÍA
Perforación Obstrucción
Procesos
inflamatorios
e infección
Procesos
isquémicos
Otras

5. POR GRUPO ETARIO
Recién nacido: peritonitis meconial, enteritis necrotizante, anomalías
congénitas intestinales.
Lactante: invaginación intestinal, estrangulación herniaria.
Infancia y adolescencia: apendicitis aguda, linfadenitis mesentérica, divertículo
de Meckel, oclusión por cuerpos extraños.
Adulto: úlcera péptica perforada, colecistitis aguda, pancreatitis necrotizante,
traumatismos abdominales, estrangulación herniaria.
Mayores de 40 años y ancianos: causas anteriores del adulto, obstrucción por
cáncer digestivo, enfermedad diverticular complicada (sobre todo después de
los 60 años), isquemia intestinal aguda.
Mujeres fértiles: síndrome de la fosa ilíaca por folículo hemorrágico, embarazo
extrauterino, quiste ovárico.

6. DIAGNÓSTICO
 HISTÓRIA CLÍNICA .
 EXAMEN FÍSICO.
Contractura abdominal (vientre en tabla) por irritación peritoneal.
Signo de Blumberg. Dolor al rebote producido por víscera inflamada que irrita el peritoneo.
Signo de Murphy. Dolor a la presión en punto biliar al inspirar.
Signo de Rovsing. La hiperpresión del colon izquierdo provoca dolor en FID si la zona cecal es patológica.
 Evaluación de laboratorio:
BHC (leucocitosis/leucopenia)
Electrolitos (acidosis metabólica hipoclorémica)
Pruebas de función hepática.
Enzimas pancreáticas
Niveles séricos de GCH

7. DIAGNÓSTICO
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS/ ESTUDIOS DE IMAGEN.
Radiografía
(serie de
abdomen
agudo)
USG
abdominal
Tomografía
computarizada
Punción y
lavado
peritoneal;
laparotomía

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

9. TRATAMIENTO PREOPERATORIO
 - Reposición hidroelectrolítica y control acido-básico.
 - Sondaje nasogástrico si se precisa.
 - Analgesia.
 - Remontar situación de shock si precisa.

11. Etiología e historia natural
 La obstrucción de la luz apendicular provoca hipersecreción y distensión del
apéndice con la consiguiente dificultad para el retorno venoso y linfático y
sobrecrecimiento bacteriano.
Hiperplasia de
folículos
linfoides
Apendicolito o
fecalito
Cuerpo extraño
o
microorganismo
Tumores

12. Tipos de apendicitis agudas

13. Clínica y diagnóstico
 Dolor epigástrico cólico y luego a mesogastrio.
 Dolor en FID continuo.
 Se palpa defensa en la zona.
 Náuseas y vómitos.
 La anorexia y la febrícula se dan en casi todos los casos.
 Si aparece fiebre (>38 º), sospechar apendicitis perforada.
 Plastrón apendicular.
 Dolor a la palpación en FID, en el punto de McBurney.
 Signo de Blumberg.
 Signo de Rovsing.
 Signo del obturador.
 En apendicitis retrocecal: signo del psoas positivo.
 En apendicitis pélvica: dolor en fondo de saco de Douglas.

14. Laboratorio:
 Leucocitosis y desviación izquierda (no todos los pacientes).
 Aumento de PCR.
Técnica de imagen:
 TC (mayor sensibilidad).
 Ecografía (preferible en niños y mujeres jóvenes).

18. Tratamiento
 De elección es la apendicectomía bajo anestesia general (laparoscópica o abierta).
 Previa administración de tratamiento AB de manera profiláctica y reposición
hidroelectrolítica.
 En las formas complicadas, mantener el antibiótico como tratamiento durante 3-7 días,
según el grado de contaminación.
 La alternativa al tratamiento quirúrgico en apendicitis aguda no complicada es el
tratamiento conservador con antibióticos.
Complicaciones evolutivas
 Perforación.
 Peritonitis.
 Absceso apendicular.
 Pileflebitis.
 Plastrón apendicular.
Complicaciones posquirúrgicas
 Infección de la herida.
 Abscesos intraabdominal.
 Íleo paralítico.

19. Obstrucción intestinal

20.  Es la interrupción parcial o completa del tránsito intestinal.
 Para su estudio se ha dividido en 3 tipos: obstrucción del lumen intestinal, lesiones
intrínsecas y lesiones extrínsecas.
 Obstrucción mecánica: dificultad para el avance del contenido intestinal por existir
un obstáculo mecánico.
 Pseudoobstrucción: sin lesión mecánica obstructiva. Suele ser causada por lesión
de los músculos o de la inervación del intestino.

21. Etiología
 Globalmente hablando, la causa más frecuente de obstrucción intestinal son las
bridas posquirúrgicas, siendo las hernias incarceradas la segunda causa más
frecuente.
 Por grupo de edad:
- Recién nacido: Íleo meconial.
- Lactante: invaginación.
- Adulto de 16 a 50 años:
• Si antecedentes de cirugía abdominal: 1.º bridas; 2.º hernia incarcerada.
• Si no antecedentes de cirugía: Hernia incarcerada.
• Si gastrectomizado: 1.º bridas; 2.º bezoar.
- Adulto >50 años: 1.º neoplasia de sigma; 2.º vólvulo de sigma.

23. Clínica
Dolor y distensión
abdominal
Vómitos
Ausencia de
expulsión de gases
y heces
Desequilibrios
hidroelectrolíticos
Peristaltismo
alterado.
Obstrucción alta: vómitos precoces y abundantes, biliosos, produciendo grandes
pérdidas de agua, HCl y potasio, originando una alcalosis metabólica.
Obstrucción baja: alteraciones electrolíticas menos graves. Vómitos fecaloideos.

24. Diagnóstico
 Laboratorio: alteraciones hidroelectrolíticas, leucocitosis, hemoconcentración.
 Rx de abdomen. Dilatación de asas (imagen en “pila de monedas”), niveles
hidroaéreos, ausencia de gas distal.

25. Tratamiento
 Tratamiento inicial: reposición hidroelectrolítica + sonda nasogástrica.
 Tratamiento quirúrgico: en casos de obstrucción completa y en pacientes con
fiebre, taquicardia y signos de peritonismo.
 Obstrucciones de intestino delgado: lisis de las adherencias. Resección
intestinal de los tramos afectos por la isquemia (asas desvitalizadas o
necróticas) si procede.
 Tumores de colon derecho y transverso: resección y anastomosis ileocólica
primaria.
 Tumores de colon izquierdo: resección, lavado intraoperatorio y anastomosis
colorrectal (primera elección). Segunda elección (cuando no es posible la
anastomosis primaria): resección + Hartmann, cerrando la colostomía y
reconstruyendo la continuidad en un segundo tiempo.

26. DIVERTICULITIS AGUDA
 Es un trastorno digestivo consecuencia de una diverticulosis, la cual implica la
formación de vejigas o bolsas en la pared del intestino llamadas divertículos, cuya
aparición es más común en el colon. Es la inflamación de los divertículos.

27. Diagnóstico
 Clínica: dolor en fosa ilíaca izquierda + irritación peritoneal +
leucocitosis (apendicitis izquierda).
 Estudios de imagen: Tomografía computarizada.

28. Complicaciones
Absceso
Perforación
localizada
Peritonitis
generalizada
Estenosis con
obstrucción
de colon
Fístulas a
órganos
vecinos

29. Tratamiento
 Reposo intestinal, antibioterapia, fluidoterapia.
 Drenaje de abscesos diverticulares mayor o igual a 5 cm (por punción percutánea
guiada o por cirugía).
 Cirugía urgente si perforación con peritonitis, hemorragia grave u oclusión
intestinal.
 Cirugía programada en todos los pacientes jóvenes con un episodio de
diverticulitis y en los ancianos tras varios episodios.
Técnicas:
 Cirugía urgente se hace resección del segmento de colon afectado y una
colostomía (intervención de Hartmann), aunque en los últimos años se tiende a
hacer resección y anastomosis primaria en los pacientes con buen estado y sin
peritonitis fecaloidea. En algunos pacientes con abscesos no drenables por vía
percutánea se puede realizar un abordaje laparoscópico para drenar dichos
abscesos y colocar uno o más drenajes.

30. VÓLVULO INTESTINAL
 Es aquel que se forma al rotarse un segmento de intestino sobre sí mismo
(tomando como eje el mesenterio del que cuelga).

31. Vólvulo de sigma
 El más frecuente.
 Clínica: dolor abdominal, distensión abdominal, leucocitosis. Al
comprometerse la irrigación procedente del mesenterio puede aparecer
isquemia, manifestándose como rectorragia, fiebre y shock (gangrena del
vólvulo).
 Diagnóstico: Radiología simple de abdomen (imagen en grano de café gigante,
que es el asa de sigma dilatada y doblada sobre sí misma).

32.  Tratamiento:
- Primera elección: descompresión endoscópica (colonoscopia), seguida de
colocación de sonda rectal (para evitar la recidiva).
- Segunda elección: Cirugía (distorsionar el vólvulo y fijar el sigma al meso para que
no vuelva a ocurrir). Si ya hay sufrimiento del sigma, se debe resecar (con
realización de Hartmann y reconstrucción posterior).
Vólvulo de ciego
 Clínica La de una oclusión de intestino delgado.
 Diagnóstico Rx (imagen de un ciego muy dilatado, verticalizado, que llega hasta
hipocondrio izquierdo o incluso epigastrio. Asocia imágenes de oclusión de
delgado).
 Tratamiento Quirúrgico

33. ÍLEO BILIAR
 Es precedido por un episodio de colecistitis aguda, la inflamación recurrente
de la vesícula biliar y de los tejidos adyacentes, se produce adherencia entre
estas estructuras (generalmente el fondo de la vesícula y el duodeno), se
presenta un efecto isquémico por disminución del flujo arterial, venoso y
linfático; además de la presión ejercida por los litos, facilitan la erosión de
las paredes y la formación de una fístula colecistoentérica que permite el
paso de los litos hacia el intestino.

34. Manifestaciones clínicas
 Los pacientes se presentan con datos de obstrucción del intestino delgado
incluyendo dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas, vómito y en
algunas ocasiones hematemesis por erosión de la mucosa secundaria a la
migración del lito.
 Desequilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia, hiponatremia), anorexia y
pérdida de peso.
 La presencia de diarrea es frecuente y puede causar confusión con un cuadro
de gastroenteritis.

35. Diagnóstico
 El diagnóstico clínico preoperatorio puede establecerse con la tríada de Mordor:
historia de litiasis vesicular, signos clínicos de colecistitis y obstrucción intestinal.
 La radiografía de abdomen. Tríada de Rigler, que consiste en neumobilia (aire en
la vía biliar), imagen radiopaca ectópica (lito) y distensión intestinal.
 El ultrasonido puede confirmar la presencia de litos residuales en la vesícula
biliar, litos ectópicos, fístula bilioentérica y en algunas ocasiones el lito impactado
en el intestino.
 La tomografía contrastada tiene una sensibilidad del 93% y especificidad del 100%,
es el estudio óptimo para el diagnóstico de íleo biliar; determina la localización y
la causa de la obstrucción, el nivel de la obstrucción, presencia del lito ectópico,
tamaño del lito y presencia de fístula bilioentérica.

36. Tratamiento
 1) Enterotomía con extracción del lito (enterolitotomía: más recomendada)
 2) Enterotomía, extracción del lito, colecistectomía y cierre de la fístula.
 3) Resección intestinal.
 4) Resección intestinal y cierre de la fístula.

37. INVAGINACIÓN INTESTINAL
 La invaginación es una afección grave en la que una parte del intestino se introduce
en una porción adyacente del intestino. Este «efecto telescopio» suele bloquear el
paso de alimentos y líquidos.
 Bloquea el flujo sanguíneo a la porción del intestino afectada, lo que puede producir
un desgarro (perforación) en el intestino, una infección o la muerte del tejido intestinal.
 Es la causa más frecuente de oclusión intestinal en los niños menores de 2 años. En
los adultos es poco frecuente, la mayoría de los casos son el resultado de una
afección no diagnosticada, por ejemplo un tumor.

38. Clínica y diagnóstico
NIÑOS: llanto repentino y fuerte producto de dolor abdominal. Los bebés que
tienen dolor abdominal es posible que se lleven las rodillas hacia el pecho cuando
lloran.
Otros signos y síntomas frecuentes de invaginación intestinal incluyen lo
siguiente:
• Heces mezcladas con sangre y mucosidad (heces de "jalea de grosella").
• Vómitos.
• Bulto en el abdomen.
• Letargo.
• Diarrea.
• Fiebre.
ADULTOS: síntoma más frecuente es el dolor abdominal que aparece y
desaparece. También pueden presentarse náuseas y vómitos.

41. REFERENCIA BIBLIOGRÁGICAS
 Schwartz, S., Brunicardi, F., & Andersen, D. (2015). Principios de cirugía.
México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.
 Ruiz Mateos, B., & Adeva Alfonso, J. (2013). Manual AMIR digestivo y cirugía
general (6th ed., pp. 97-101)
 Merino Rodríguez, B., Díaz Fontenla, F., & Ríos Blanco, J. (2018). Manual CTO
de medicina y cirugía (10th ed., pp. 77-78). Madrid: CTO.