guias de tratamiento imss

1. Guías de Practica
Clínica.
Carcinoma
Mamario

2. Ca lobulillar in situ.
• Ca lobulillar -Historia clínica
Completa. Vigilancia
In situ
-Mastografia
Estadio 0 Bilateral.
Tis-N0-M0 -Revisión
Histopatológica
Exploración
Reducción de riesgo Física cada
Con tamoxifeno en 6 a 12 meses
premenopausia
Tamoxifeno- Mastografia
Consejería* Raloxifeno en c/ 12 meses
postmenopausica
Monitoreo
Mastectomia De
Bilateral Efectos de
En casos especiales Tamoxifeno
*Inhibidores de aromatasa en fase de estudio

3. Ca ductal In situ
Resección del C A
• CDIS Historia clínica completa tumor primario I X
Estadio 0 Con margen R I
Mastografia bilateral. Adecuado* y
Tis-N0-M0 U L
Radioterapia G A
Revisión Histopatológica
I R
Mastectomia A
Determinación de RE Total.
Resección del
Primario con
Considerar tamoxifeno por 5 años Margen adecuado*
Para reducir recurrencia local Sin
En tumores RE positivos Radioterapia
Considerar tamoxifeno 5 años
para reducir Ca de mama
Contralateral.
* Margen adecuado: 10 mm o más.

4. CLASIFICACION DE VAN NUYS/USC
1 2 3
Tamaño (mm) 1 a 15 16 a 40 más de 40
Margen (mm) más de 10 1a9 menos de 1
Clasificación Grado Grado Grado Nuclear
patológica nuclear 1-2 nuclear 1-2 3 con o sin
sin necrosis Con necrosis
necrosis
Edad (años) Más de 60 40 a 60 Menos de 40
4-5-6(reseccion amplia); 7-8-9(reseccioin amplia * RT); 10-11-12 Mastectomia

5. Seguimiento de CDIS
• Evaluación clínica cada 6 a 12 meses por
5 años.
• Mastografia de control inicial a los 6 a 12
meses.
• Debe corroborarse la extirpación total de
la lesión radiológica.
• En caso de tamoxifeno, monitorear
efectos secundarios.

6. Ca. de mama Invasor.
Estadio I Evaluación pre-tratamiento.
T1-N0-M0
ó
Estadio II A Historia Clínica completa
T0-N1-M0 Biometría Hemática completa.
T1-N1-M0 Pruebas de coagulación
T2-N0-MO Química sanguínea.
ó Pruebas de función Hepática
Estadio II B Fosfatasa alcalina.
T2-N1-M0 Mastografia Bilateral.
T3-N0-M0 Tele de Torax.
ó Revisión Histopatológica.
T3-N1-M0 RE, RP, Her-2 neu.
Opcionales: RMI mama.
Enf. sintomatica: gamagrama óseo o SOM
• USG,TAC RMI Abdominoipelvica

7. Tratamiento locoregional
En estadio I, II A, IIB y T3.N1 M0 Rt a mama con sobredosis
al lecho tumoral
Considerar RT supraclavicular
4 ó mas ganglios ya
Tratamiento
axilares Mamaria interna *
quirúrgico conservador
con etapificacion axilar RT a mama con sobredosis
1a3 el lecho,,valorar RT a
Ganglios axilares supraclavicular
Y mamaria interna
Mastectomia total
Con etapificación axilar
con o sin Rt a mama con
Ganglios Sobredosis al
reconstrucción negativos lecho
Tumores T2 y T3
con criterios de
conservación
Excepto tamaño tumoral
(relación mama tumor
desfavorable)
• * Rt concurente con QT (CMF)

8. Tratamiento conservador.
Segmentectomía.
Cuadrantectomía.

9. Aspectos Técnicos.
• Resección de piel en la
Cuadrantectomía.
-El largo será aprox. 2.5 veces
el ancho.
-Resecar piel en un área
menor al área parenquimatosa extirpada.

10. Multicentricidad ?

11. Extensión.
• Sistema Ductal:
• Imagen Longitudinal

13. Estadificación axilar quirúrgica
-Referir
• Estadios I, IIA, IIB Candidata a No -Realizar disección axilar
mapeo linfático
y
Grupo medico
Sí
con experiencia
Ganglio clínicamente
Ganglio clínicamente
negativo
positivo
Mapeo
Diseccion
Linfatico y Bx
Biopsia de Diseccion axilar
Ganglio centinela
Ganglio negativo axilar
Ganglio Ganglio Ganglio
Mapeo negativo positivo No identificado
Linfatico
*IHC de rutina en ganglio controversial No Tx adicional Diseccion axilar

14. Estadificacion axilar.
• En la ausencia definitiva de datos que demuestren,
mejor sobrevida asociada a la disección axilar, los
pacientes que tengan tumores de pronostico
favorable, en aquellos en los que el tratamiento
sistémico no se modificara con la informacion axilar
y en aquellos con condiciones comorbidas graves:
La diseccion axilar debe ser considerada opcional.
• La diseccion incluyendo nivel III se reserva para
casos con enfermedad axilar macroscopica de nivel
II
• El mapeo linfatico es la modalidad preferida de
estadificacion axilar, en pacientes candidatos,
cuando existe un grupo medico con experiencia

15. Márgenes en Carcinoma Infiltrante.
• El margen ideal es tema de controversia.
• Margenes de 10 mm se consideran
adecuados.
• Sin embargo algunos grupos aceptan
margenes menores como adecuados.
• Margen positivo= ampliacion de margen ó
Mastectomia total.

16. Tratamiento locoregional
En estadio I, II A, IIB y T3.N1 M0
Qt post RT(pared toraxica y
4 ó mas Supraclavicular)Considerar
Tratamiento ganglios a Mamaria interna
quirúrgico conservador
con etapificación axilar 1a3 Considere RT post.QT
ganglios (pared toraxica y supra-
Clavicular) y Mamaria Int.
Ganglios (-) RT post QT a pared
Mastectomia total
Tumor de + 5 cm Toraxica.
con etapificación axilar
ó margen cercano Considerar Rt a supraclav.
con o sin
(< 1mm)? y a mamaria interna
reconstrucción
Ganglios (-)
Y tumor de 5 cm ó Considere RT a
Menor. Y margen pared toraxica.
Tumores T2 y T3
cercano (< 1 mm)?
con criterios de
conservación
Excepto tamaño tumoral Ganglios (-) No
(relación mama tumor Tumor 5 cm o menor Radioterapia
desfavorable) Margen > 1 mm ?
•

17. Tratamiento locoregional
En estadio II A, IIB y T3.N1 M0
Tratamiento Evaluación completa con estudios
quirúrgico conservador de laboratorio y gabinete:
con etapificación axilar RMI de mama.
Gamgrama óseo
USG ó tac abdominopelvica
Imagenologia torax.
Mastectomia total
Con etapificación axilar
con o sin
reconstrucción
Desea
Conservación
Tumores T2 y T3
con criterios de
conservación
Excepto tamaño tumoral No
(relación mama tumor Desea
desfavorable) Conservación
•

18. Tratamiento locoregional
En estadio II A, IIB y T3,N1 M0
Biopsia con Marcar el
QT preop.
Desea aguja Lecho tumoral
Conservación de corte. Para la
(considere
Considere BAAF Futura
HT Preop)
de ganglio ó cirugía
Mapeo linfatico,
Tumores T2 y T3 si axila
con criterios de negativa
conservación
Excepto tamaño
tumoral Respuesta
(relación mama tumor No respuesta Respuesta Parcial
desfavorable) después de 3-4 Parcial Candidata a
Ciclos- No candidata conservación
Ó A Ó
Progresión conservación Respuesta
No tumoral completa
Desea
Conservación
Tratamiento
QT alternativa
• conservador

19. Ca. localmente avanzado No
inflamatorio
Historia Clínica completa
Estadio III A
Biometría Hemática completa.
T0,N2,M0 Pruebas de coagulación
T1,N2,M0 Química sanguínea.
T2,N2 M0 Pruebas de función Hepática
T3,N1,M0 Fosfatasa alcalina
Mastografia Bilateral. USG
Tele de Torax.
Estadio III B Revisión Histopatológica.
T4,N0,M0 RE, RP, Her-2 (preQT)
T4,N1,M0 RMI mama.
T4,N2,M0 Gamagrama óseo o SOM
USG,TAC RMI
Abdominoipelvica
Estadio III C Valor de Marcadores tumorales y
Cualquier T,N3,M0 realización de estudios de Imagen
Adicionales: PET-scan
TAC encefalo

20. Ca localmente avanzado
Mastectomia total +
diseccion axilar + Complete QT
Radioterapia a pared Planeada y HT
Respuesta Toraxica, y región
Supraclavicular y Cambiar esquema
considere de
Mamaria interna QT +HT
QT primaria
Antraciclina + Taxanos Considere, resección
amplia del primario +
Diseccion axilar+
Radioterapia
QT adicional. Respuesta
No Respuesta
En pacientes Her 2
Neu.
No
rastuzumab
Respuesta

21. Ca Inflamatorio
Dx. clínico
Mastectomia total
y patológico
+
Diseccion axilar
Estadio III B Respuesta +
T4d,N0-N3,M0 Rt a pared toraxica
Supraclavicular y
Considerar MI
QT Inicial
Antraciclinas
(+ -)
Evaluación Taxanos
Integral Si Her-2 neu Completar QT planeada
Trastuzumab +HT y Trastuzumab 1 año
No concurrente a
Antraciclinas QT adicional
No
Respuesta Ó
Radioterapia
Respuesta No respuesta
QT-CX_RT-HT Individualizar

22. Papel de la cirugía en etapa IV
• Control local. (tumorectomia- Mastectomia)
• Procedimientos Diagnostico-paliativos.
• Punciones y drenajes
• Manejo de complicaciones.