Taller #1: Manejo de heridas, riesgo quirúrgico y complicaciones quirúrgicas. Grupo #8

1. Giacomo Castagnino
Edward Taylor
Bélgica Tejada
Alis Vásquez
Nery Vega
Julio Víquez
Mariana Xie
Eduardo Wong
Emely Zeballos
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Cátedra de Cirugía
X Semestre

2. Resumen de Caso
Paciente masculino de 20 años acude trasladado desde
policlínica de Santa Librada al servicio de urgencias del
Hospital Santo Tomás, el día martes 30 de julio, luego de
haber recibido un impacto por arma de fuego,
aproximadamente a las 2:50 pm, en fosa poplítea derecha.
El paciente ingresa consciente, alerta, orientado, con disnea,
taquipnea, agitación, taquicardia, dolor y sangrado activo en
fosa poplítea, el cual intentó detener aplicando presión.
Adicionalmente paciente refiere que mientras era trasladado
tuvo episodios transitorios de visión borrosa.
2

3. Cuadro Clínico que llevó a este paciente al hospital
Hemorragia secundaria a laceración de vasos poplíteos
por herida por arma de fuego (HPAF) en fosa poplítea
derecha.
3

4. Procedimientos Quirúrgicos Realizados/Intervención Quirúrgica #1
Martes 30/7/19 Diagnóstico Preoperatorio: HPAF en fosa poplítea derecha, probable lesión de la arteria poplítea
derecha.
Profilaxis con cefalotina y asepsia con yodo.
Procedimiento quirúrgico: Incisión en piel desde la cara medial del tercio medio muslo
derecho que se extiende hasta tercio proximal pierna derecha cara media.
1. Exploración de vasos femorales derecho del tercio medio.
2. Resección y anastomosis Termino-terminal de la arteria femoral superficial derecha
tercio medio.
3. Se pasó Fogarty +4 proximal/distal arteria poplítea y se realiza resección y
anastomosis termino-terminal de la arteria poplítea derecha tercio medio.
4. Fasciotomía de los 4 compartimentos de la pierna derecha.
5. Trombectomía de la arteria femoral superficial derecha/arteria poplítea derecha
más ligadura de vena poplítea derecha.
4

5. Hallazgos operatorios:
Laceraciones puntiformes en
tercio medio de arteria femoral
superficial derecha.
Sección completa de la arteria
poplítea derecha ⅓ medio.
Sección completa de la vena
poplítea derecha.
Imagen que señala parte de la incisión realizada en el paciente
Estructuras vasculonerviosas en fosa poplítea 5

6. Procedimientos Quirúrgicos Realizados/Intervención Quirúrgica #2
Martes 30/7/19 Diagnóstico preoperatorio:
Observación por isquemia arterial.
Status post anastomosis de arteria poplítea + fasciotomía
Obstrucción de arteria poplítea.
Procedimiento quirúrgico:
1, Exploración de vasos poplíteos y vasos femorales
2. Resección de anastomosis de arteria poplítea + trombectomía de arteria poplítea
distal + anastomosis de arteria poplítea término-terminal.
Hallazgos operatorios:
1. Anastomosis femoral superficial con buen pulso proximal y distal.
2. Estenosis de anastomosis de arteria poplítea, buen pulso a nivel proximal, a nivel distal no se
palpa pulso.
3. Trombo a nivel distal de arteria poplítea
6
Trombectomía

7. Procedimientos Quirúrgicos Realizados/Intervención Quirúrgica #3
Viernes 2/8/19 Diagnóstico preoperatorio: status post revascularización de miembro inferior derecho secundario
a HPAF en región poplítea.
Antisepsia clorhexidina y profilaxis antibióticos gentamicina
Procedimiento quirúrgico:
1. Status post fasciotomía. Se realizó Lavado de herida de fasciotomía en miembro
inferior derecho
2. Colocación de sistema V.A.C.
Hallazgos operatorios:
No se evidencia secreciones purulentas, músculo gastrocnemio en su porción proximal
(medial) sin respuesta a la estimulación con electrocauterio sin embargo el resto si
responde.
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8. Procedimientos Quirúrgicos Realizados/Intervención Quirúrgica #3
Complicaciones operatorias:
Músculo peroneo profundo con muy
pobre respuesta a la estimulación con
electrocauterio.
Sin evidencia de sangrado activo en
compartimentos posteriores.
Capilar con sangrado activo en tejido
subcutáneo se realiza hemostasia sin
complicación.
8

9. Otras intervenciones Quirúrgicas
Se le realizo limpieza y desbridamiento.
9
El desbridamiento consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una herida o úlcera por
medios quirúrgicos o médicos.
Este tejido actúa como una barrera mecánica que impide la aproximación de los bordes de la herida y
favorece el ambiente propicio para el desarrollo de microorganismos e infección por lo que amerita su
remoción en la gran mayoría de los casos y promover el adecuado proceso de reparación cutánea.
Las heridas quirúrgicas que se infectan suelen ser desbridadas, ya que se considera que la extracción de
este tejido necrótico o infectado acelerará la cicatrización de la herida. 1

10. Según la clasificación de las heridas qué tipo de herida tiene su paciente
Martes 30 de agosto:
Inicialmente el paciente presenta una
herida traumática por arma de fuego, la
cual consideramos como herida
contaminada, de acuerdo a los criterios del
CDC para la clasificación de heridas.
Lunes 5 de agosto:
Evaluamos al paciente y presenta historia de
desbridamiento de herida, lo que nos sugiere
la presencia de tejido necrótico o
desvitalizado, por lo que consideramos
herida sucia.
10

11. Según la clasificación de las heridas qué tipo de herida tiene su paciente
Heridas contaminadas (clase III):
Incluyen las accidentales abiertas que se
encuentran después de una lesión, las
heridas en las que se introduce una
extensa cantidad de bacterias en un área del
cuerpo que en condiciones normales es
estéril, por faltas importantes en la técnica
estéril o fuga evidente del contenido de una
víscera, como el intestino, o la incisión a
través de un tejido inflamado, aunque no
purulento.
Heridas sucias (clase IV): comprenden
heridas traumáticas en las que hubo un
retraso notable del tratamiento y en las que
existe tejido necrótico, las que se crean
cuando hay una infección franca
manifestada por la presencia de material
purulento y las infligidas para alcanzar una
víscera perforada acompañadas de una gran
contaminación
11
En el caso de el paciente consideramos que inicialmente no era sucia ya que el tiempo pasado desde
la lesión (2:50 pm) hasta la hora de ser ingresado al Hospital Santo Tomás (6:20 pm) no fue mayor
a 4 horas, tiempo de corte que según el CDC indicaría un retraso en el tratamiento de la herida y
podría considerarse sucia.
Definiciones según Schwartz, Cirugía2

12. Entrada de bala
Fotos tomadas del paciente. Hospital Santo Tomás. Panamá
Sistema V.A.C en el paciente Sistema V.A.C en el paciente.
Herida quirúrgica abierta
12

13. ¿Qué complicación local de la herida presentó su paciente?
Paciente presenta signos de flogosis
Aumento de temperatura local
Edema
Dolor a la palpación
Debido al dispositivo V.A.C es
difícil evaluar por secreciones
purulentas en busca de
infección.
Cultivo de secreción de herida:
pendiente
Drenaje de V.A.C
serosanguinolento
Fotos tomadas del paciente. Hospital Santo Tomás. Panamá
13

14. ¿Qué complicación local de la herida presentó su paciente?
Es probable que el paciente tenga ISQ incisional profunda, en base a estos criterios, sin embargo es
necesario contar con los resultados del cultivo para hacer un diagnóstico correcto
Researchgate.net
14

15. ¿Qué complicación postoperatoria sistémica presentó su paciente?
Fiebre en el quinto día postoperatorio (38.7
℃). Buscar signos de trombosis venosa
profunda.
Fiebre en el segundo día post-operatorio
(37.8 ℃): Buscar signos de atelectasia.
Sin embargo nuestro paciente
no lo presentó (Ver Rx. Tórax
en siguiente diapositiva)
Paciente está recibiendo
Enoxaparina 40 mg SC c/12h como
profilaxis.
Signos de TVP en la exploración física
pueden incluir edema, eritema, calor
(paciente los presenta).
Signo de Homan (poco sensible)La exploración física sola es demasiado inexacta para el
diagnóstico de la misma. Considerar Realizar USG doppler
15
El estudio MEDENOX de Enoxaparina vs Placebo a demostrado significativamente reducir el riesgo de
eventos tromboembólicos (TVP y TEP) en un 63% (5.5%vs14.9%).4
Esta evidencia nos indica que aún empleando terapia trombolítica existe riesgo de eventos tromboembólicos

16. Apoyo imagenológico de complicación sistémica
Radiografía del paciente sin signos
directos o indirectos de Atelectasia
Es el estudio indicado para el diagnóstico de
trombosis venosa profunda EN BUSCA DE
TROMBO EN VENAS PROFUNDAS DE
MIEMBROS INFERIORES. Sin embargo, no se
realizó el mismo en nuestro paciente.
USG DopplerRx AP de Tórax (en cama)
16

17. Imágenes
Lunes 5/8. Cubierto con
apósitos
Lunes 5/8. Sistema V.A.C cubierto con apósitos,
se observa material tipo seroso en apósitos
Lunes 5/8. Material
drenado por sistema V.A.C
17
Fotos tomadas del paciente. Hospital Santo Tomás. Panamá

18. Imágenes
Miércoles 7/8. Sistema
V.A.C vista medial
Miércoles 7/8. Sistema V.A.C vista lateral
Miércoles 7/8. Material
drenado por sistema V.A.C
18
Fotos tomadas del paciente. Hospital Santo Tomás. Panamá

19. 19
Terapia farmacológica Dosis y vía de
administración
Finalidad
Tramal (opiáceo) 100mg I.V. c/8 horas Manejo del dolor
Lisalgil (AINES) 2g I.V. c/8 horas Manejo del dolor,
disminución de la
inflamación y efecto
relajante muscular.
Paracetamol (AINES) 1g I.V. c/8 horas Antipirético y
antiinflamatorio.
Morfina (opiáceo) 4mg I.V. c/6 horas o
PRN por dolor intenso
Manejo del dolor.

20. 20
Terapia farmacológica Dosis y vía de
administración
Finalidad
Enoxaparina (Heparina
de Bajo Peso Molecular)
40mg S.C. c/12 horas Anticoagulación
preventiva de eventos
trombóticos vasculares
y sus posibles
complicaciones como
Tromboembolismo
pulmonar.

21. 21
Terapia farmacológica Dosis y vía de administración Finalidad
Vancomicina 1g I.V. c/8 horas Tratamiento empírico de
infeccion de sitio quirúrgico.
Terapia dirigida contra gram +,
en especial a el S. aureus
Meticilin-Resistente (MRSA),
común en el ambito
intrahospitalario.
Imipenem (carbapenem) 1g I.V. c/12 horas Tratamiento empírico de
infeccion de sitio quirúrgico.
Terapia de amplio expectro
dirigido a gram +, gram - y
anaerobios. Ofreciendo
cobertura especial contra
patógenos nosocomiales como
el MRSA y P. aeruginosa.

22. 22
Terapia farmacológica Dosis y vía de
administración
Finalidad
Metoclopramida
(antiemético)
10mg I.V. c/8h o PRN
por náuseas y vómitos.
Manejo de náuseas y
vómitos causados por
los opiáceos, las cuales
son un efecto adverso
común de los mismos.
Omeprazol (inhibidor
de bomba de protones)
40mg I.V. c/día Prevención de úlceras
gástricas secundarias a
tratamiento prolongado
con AINES o estrés
intrahospitalario.

23. 23
Es útil en el manejo de heridas de cualquier
localización.
Bruhin, A., Ferreira, F., Chariker, M., Smith, J., & Runkel, N. (2014). Systematic review and evidence based recommendations for the use of negative pressure
wound therapy in the open abdomen. International Journal of Surgery, 12(10), 1105-1114.
V.A.C utilizado en el
paciente
Sistema V.A.C
comercial
La terapia de cierre asistido por vacío (VAC) es un
sistema no invasivo y dinámico que ayuda a promover
la cicatrización mediante la aplicación de presión
negativa en el lugar de la herida, favoreciendo la
reducción del área de la herida, eliminando el exceso
de fluidos y estimulando la angiogénesis.
Los costos de la terapia VAC hay que tomarlos con
cautela y tener en cuenta que el uso de la terapia
puede reducir la estancia global de los pacientes, lo
cual también influye para el cálculo de costos finales
hospitalarios

24. Evolución
Paciente en buen estado general, cooperador, tolerando vía oral, canalización de gases, no refiere
náuseas, vómitos, ni cefalea.
Paciente actualmente afebril, aunque tuvo un cuadro de escalofríos el 06/08
Paciente refiere dolor intenso en fosa poplítea y área pre-tibial anterior y parestesias desde la
cintura pélvica derecha hasta el tercio medio de la tibia. Ha presentado mejoría, desde el ingreso,
de la extremidad inferior derecha.
Signos vitales:
Pulso: 104 lpm Fr: 20 cpm T: ver curva de temperatura
Antibioticoterapia:
Vancomicina 1gr IV c/12 horas
día#5 Imipenem
1 gr IV c/8hrs día#5
Cardiopulmonar: estable, buena entrada y salida de aire, Ruidos cardiacos
normales.
Abdomen: plano, RHA+, blando y depresible, sin dolor a la palpación.
Músculo-esquelético: Dolor articular al movimiento activo y pasivo de la
articulación coxofemoral derecha y articulación de la rodilla derecha.
Arco de movimiento reducido de articulaciones de la cadera, rodilla y
tobillo derecho.
24

25. Evolución
Sistema motor: Fuerza muscular categoría 2/5 de todos los grupos musculares de la
extremidad inferior derecha. Fuerza muscular 5/5 de todos los grupos musculares de la
extremidad inferior izquierda
Extremidades: Extremidades inferiores asimétricas, se observa drenaje de extremidad
inferior derecha a través de sistema V.A.C., extremidad inferior derecha con signos de
flogosis: calor, edema +++, signo de la fóvea +, dolor a la palpación superficial; blando.
Palidez en lecho ungueal y plantas de los pies
Se palpa cuerpo extraño (bala) en zona de rótula derecha.
25

26. Curva de Temperatura
Paciente ha presentado fiebre intermitente.
El 06/08 paciente refiere sentir
escalofríos, dia#7 postoperatorio
El 07/08 afebril dia#8 postoperatorio.
El 2/08 presento febrícula de 37.8°C, día #2
postoperatorio
El 05/08 presento un pico febril de 38.7 °C, día#5
postoperatorio
26

27. Evolución
30/07 31/07 01/08 03/08 06/08 Valores de
referencia
#Leucocitos 22.1 14.7 8.3 10.2 15.0 3.6-10.2 10^3/uL
Neutrófilos 86.3% 81.6% 76.2% 74.0 66.6% 43.5-73.5
Linfocitos 9.1% 10.8% 13.3% 16.0 24.0% 15.2-43.3
Monocitos 4.2% 7.5% 9.0% 8.1 7.0% 5.5-13.7
Hemoglobina 13.3 7.0 5.9 6.8 7.1 12.5-16.3 g/dL
Hematocrito 39.6 20.1 16.9 20.0 21.7 36.7-47.1
Recuento de
reticulocitos(%)
1.32 1.61 2.37 3.97 0.42-2.23
#Plaquetas 95 170 152-348 10^3/uL
pH 7.47 7.53 7.35-7.45
presión de CO2 27 30 35-45 mmHg
HCO3 20.3 26.1
Lactato 5.2 2.1
CK total 24788 9922 5358 55-170 U/L
27

28. Evolución
Paciente en su dia#8 postoperatorio por HPAF en zona poplítea derecha. Limpieza y
desbridamiento periódicamente.
Ha presentado mejoría motora y sensitiva en la extremidad, pero aún perduran las
parestesias.
Paciente ha requerido múltiples transfusiones de glóbulos rojos empacados y
plaquetas.
La CK total ha disminuido progresivamente
Presenta leucocitosis a expensas de polimorfonucleares, esta había mejorado, pero al
5to día postoperatorio aumenta, a pesar de tratamiento con Vancomicina e Imipenem,
aunado a esta presenta pico febril de 38.7°C, lo que nos sugiere que la
antibioticoterapia podría no estar cubriendo al patógeno(s) causal de infección en el
paciente.
También podríamos pensar una bacteriemia secundaria a complicación de la
infección de la herida.
28

29. Evolución
Continuar tromboprofilaxis y si se sospecha TVP (es decir continua fiebre,
sin causas infecciosas que la justifiquen, realizar USG Doppler, ya que a
pesar de que el paciente recibe profilaxis con Enoxaparina, la misma
reduce el riesgo, mas no lo elimina
29
Considerar antibioticoterapia contra anaerobios. Consultar con Infectología
Retirar sonda urinaria
Obtener resultados de cultivo de herida
Limpieza y desbridamiento
Notificar por cambios

30. Pronóstico
La afección de los vasos poplíteos se asocian a una menor mortalidad y una mayor tasa de
amputación en comparación con los traumatismos vasculares femorales. Sin embargo, con las
técnicas quirúrgicas modernas y la disminución del tiempo de isquemia, es posible salvar el
miembro con reparación adecuada. 5
Este paciente con hallazgo de laceraciones puntiformes en arteria femoral superficial derecha y
sección completa de los vasos poplíteos derechos tratado quirúrgicamente con prontitud,
presenta buena posibilidad de conservar el miembro inferior derecho
Traumas de este tipo impactan mayormente la morbilidad. Por posible daño de los nervios se
podría explicar los hallazgos de calambres al examen físico
Podría desarrollar cierta limitación del movimiento del miembro inferior derecho. La movilidad
del paciente se verá afectada en el posoperatorio por las fracturas en epífisis distal de fémur
derecho y la rótula, las cuales son posibles de arreglar con adecuado cuidado.
30

31. 31

32. Referencias Bibliográficas
1. Desbridamiento para las heridas quirúrgicas. Dryburgh N, Smith F, Donaldson J,
Mitchell M. Julio 2008.
https://www.cochrane.org/es/CD006214/desbridamiento-para-las-heridas-quirurgicas
2. Schwartz S, Brunicardi F, Andersen D. Principios de cirugía. México, D.F.: McGraw-
Hill Interamericana; 2015. pg:123-123.
3. Sistema de cierre asistido por vacío en heridas complejas. Estudio retrospectivo. Brox-
Jiménez- Antonia- Díaz-Gómez- Pablo- Martínez-Baena- Dario- Márquez-Muñoz-
José- Jiménez-Vega- Javier - https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-
articulo-sistema-cierre-asistido-por-vacio-S0009739X10000734
4. . Aizman A, Abbott E, Rojas L. Profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes
hospitalizados con patología médica, estrechando la brecha entre las guías y la práctica
clínica. Rev Med Chile. 2011; 139: 1210-1217. Disponible en:
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rmc/v139n9/art16.pdf
5. Kumar N, Knipp S, Gillepie L. Lower extremity vascular trauma. En: Rasmussen T, Tai
N, editores. Rich´ s vascular trauma. 3rd edition. Elsevier; 2015. pg: 168- 182.
32

33. 33