Grupo#1 Trauma torácico

1. TALLER TRAUMA TORÁCICO Grupo #1

2. CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 35 años referido del Hospital de Penonomé con
historia ocurrida el día 22/7/19 donde fue herido por arma blanca
en hemitórax derecho posterior donde lo suturan y le dan salida; 15
días después llega al cuarto de urgencias con historia de 4 días de
evolución con dificultad respiratoria, taquicardia, palidez, fiebre y
hemoptisis por lo cual realizan un CAT tórax contrastado el cual
reporta derrame pericárdico, derrame pleural bilateral y
pseudoaneurisma de arteria mamaria interna por lo cual es
trasladado al Hospital Santo Tomás para ser intervenido en SOP.
Se le trasfunden 2 U de GRE debido a anemia secundaria a herida de
arma blanca.

3. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Se evalúa paciente masculino de 35
años trasladado de Penonomé.
A la evaluación se encuentra alerta,
consciente, orientado, taquipnea.
Inicialmente el paciente presenta
una respuesta verbal positiva y
apropiada indica que la vía aérea
está permeable.

4. EVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN
Al examen físico:
Inspección: se observar expansión torácica
simétrica, aleteo nasal, retracciones torácicas.
Auscultación: buena entrada y salida de aire,
ruidos respiratorios disminuidos.
La ventilación se encuentra alterada,
encontramos el siguiente datos clínicos: lesión
penetrante del tórax por armas blanca en el
hemitórax derecho posterior.

5. EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN
Examen físico
Pa: 127/ 85 mmHg Fc: 117 lpm Fr: 22 cpm
Boca: mucosa oral normo hidratada
Cuello: simétrico, sin ingurgitación yugular.
Piel y mucosas: integra y normo hidratadas,
anictericias.
Pulsos periféricos: no consignados.

6. EVALUACIÓN NEUROLÓGICA
Paciente activo, alerta, consciente y
orientado.
Reactividad de las pupilas: reactivas e
isocoricas.
Adecuada respuesta a estímulos verbales
Escala de glasgow 15/15

7. EXPOSICIÓN Y CONTROL AMBIENTAL
Examen físico abdominal: ruidos
hidroaereos presentes, sin lesiones
visibles, plano, blando y
depresibles, sin defensa ni rebote.
Extremidades: simétricas, sin
lesiones visibles , ni edema.

8. COMENTARIOS
El abordaje inicial al admitir este paciente
trasladado del interior del país es
adecuado, ya que se sigue cuidadosamente
los pasos del ATLS estudiados en clases de
una forma integral y multidisciplinaria.
Lo que garantiza un manejo eficiente y
abre una ventana de oportunidad durante
la cual los médicos pueden tener un impacto
positivo en la morbilidad y mortalidad
asociada con lesiones.

9. TOMOGRAFÍA DE TÓRAX CONSTRATADA
Focos de Consolidación en ambos campos
pulmonares
Efusión pleural bilateral con atelectasias
asociadas
Neumotórax derecho menor de 5% e
izquierdo menor de 15%
Neumomediastino
Enfisema subcutáneo que diseca los
músculos de la caja trácoca anterolateral
APOYO IMAGENOLÓGICO QUE SE UTILIZÓ PARA CONFIRMAR
EL DIAGNÓSTICO

10. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
REALIZADOS
1. Se le coloca tubo endotraqueal debido a que en su llegada presentaba
insuficiencia respiratoria tipo I.
2. A este paciente se le suturó la pared torácica en el hemitórax posterior
derecho por herida cortante con arma blanca.
3. Secundario a un hemoneumotórax derecho se le realizo una esternotomía
y sutura de lesión de lóbulo inferior derecho junto con anastomosis de
arterias mamarias internas secundario a pseudoaneurisma producto de la
lesión inicial.
4. Se le colocan tubos pleurales bilaterales debido a persistencia de
neumotórax.

11. EVOLUCIONES
Jueves 15 de agosto
•Paciente masculino de 35 años quien sufre herida por arma blanca en
hemitórax posterior derecho, luego cursa con epistaxis, disnea y dificultad
respiratoria.
• Se le realiza CAT en Hospital de Penonomé donde se observa
Pseudoaneurisma en Arteria Mamaria Interna, hemopericardio y derrame
pleural bilateral, es llevado a SOP donde se le realiza esternotomía +
pericardiotomía + ligadura de arteria mamaria interna+ colocación de 3
tubos pleurales.
•Sale de SOP con ventilación mecánica con los siguientes parámetros
ventilatorios (modo a/c, Vt: 500 mL, FiO2: 40%, PEEP: 5)

12. Viernes 16 de agosto
•Paciente es sus primeras horas post operatorio, actualmente con
monitor cardíaco y ventilador mecánico. Con signos vitales estables.
•Presenta escaso líquido drenando de los tres tubos pleurales ( 2 en
pleura y 1 en mediastino).
•Rx de Tórax: se observan los 3 tubos pleurales con opacidad en
parte basal de ambos campos pulmonares.
Sábado 17 de agosto
•Paciente en su segundo día post operatorio acoplado a ventilador
con signos vitales estables. Apósitos de tubos pleurales con poca
secreción.

13. DOMINGO 18 DE AGOSTO
Masculino de 35 años en su día # 2 intrahospitalario en UCI
con diagnóstico.
1. S/P esternotomía + pericardiotomía+ligadura de arteria
mamaria interna derecha+ colocación de tubo pleural #3.
2. Hemopericardio
3. Derrame pleural secundario a trauma por herida de arma
blanca.
Paciente actualmente con ventilación mecánica modo S1MV
FiO2: 40%
Vt: 580ml FR: 8 PEEP:7 Psop:25%.
Actualmente sin soportar vasopresor ni sedación.
PA:152/3 FC:118 FR: 30
Alerta consciente, afebril tolerando dieta por sonda
nasogástrica
Gasglow: 11/15 ocular:4 verbal:1 motor: 6
Corazón: taquicárdico, sin soplo ni galope
Pulmones: acoplado a ventilador mecánico , buena entrada y
salida de aire
Tórax: tubo pleural # 3
Abdomen: RHA+ blando depresible no doloroso a la palpación
Extremidades: llenado capilar menor de 2 segundos, pulsos
periféricos presentes.
Paciente actualmente tranquilo en su unidad tolerando la
ventilación mecánica
GSA:
Pco2: 37 HCO3: 30.9 PO2: 182 SAT: 100% LACTATO:1.3
Na: 13 K:3.47
Ca:8.15 Ca corregido: 9.44
Plan:
1. Vigilar por dificultad respiratoria
2. Laboratorios en am

14. LUNES 19 DE AGOSTO
CIRUGÍA CARDIOVACULAR
Se verifica radiografía de tórax que evidencia salida de los tubos pleurales sin neumotórax. Se consulta con médico tratante
Plan: RX de tórax
CIRUGÍA CARDIOVASCULAR
Se evalúa paciente masculino de 35 años que se le verifica tubos pleurales y en mediastino, curso con hipofagia, taquicardia y
placa que evidencia neumotórax bilateral mayor de 40x. Se decide recolocar tubo pleural #28 .
PLAN: RX de tórax AP
CX GENERAL
Masculino de 35 años en su tercer día postoperatorio.
PA: 150/100 PAM:100 FC:106
CP: sin ingurgitación yugular
Hoy se retiraron los tubos pleurales.
Plan: vigilar pleurovac.

15. MARTES 20 DE AGOSTO
DX en UCI
1.SHOCK MIXTO
-DISTRIBUTIVO
-SEPSIS
-OBSTRUCTIVO
-NEUMOTORX BILATERAL( YA RESUELTO)
2. Enfisema subcutáneo secundario al retiro de tubos
pleurales y mediastino
3. Status post toracotomía cerrada bilateral por Cx
cardiovascular.
4. Status post esternotomía + ligadura de arteria
mamaria interna derecha.
5. Herida por arma blanca
Paciente en estado crítico , ayer se le retira drenaje
torácico y mediastínico. Se presenta fuga de aire y
según evaluación del Cx cardiovascular los tubos no
están en la posición correcta se habían salido de su
lugar por lo que el Cx colocó nuevamente los tubos.
Presentó enfisema y persistencia de fuga por el tubo
pleural derecho por lo que se retira el PEEP.
PA: 108/55 FR:15 FC: 103 SAT: 100%
PLAN:
1.Omitir tratamiento actual
2.De no haber mejoría hacer estudio de imagen
( tomografía torácica)

16. Miércoles 21 de agosto
•Paciente en su día #5 en UCI, aún bajo sedación con fentanyl y
midazolam y en ventilación mecánica.
•Glasgow 3/15, Persisten ruidos pulmonares con roncus en ambas
bases pulmonare y ruidos transmitidos por enfisema subcutáneo.
•El día de hoy se realizan ajustes de parámetros ventilatorios (modo
a/c, Vt: 450, FiO2: 40%, PEEP: 0, Ti: 1.3, IE: 1:1.

17. Jueves 22 de agosto
•Paciente en su día #6 intrahospitalario, todavía permanece sedado.
•Recibe soporte vasopresor con norepinefrina.
•Persisten los roncus en ambas bases pulmonares y los ruidos transmitidos.
•Tubo pleural derecho drenó 20mL/24 horas, tubo pleural izquierdo drenó
260 mL/24 horas.
•Rx de tórax: Patrón alveolar basal derecho, con evidencia de neumotórax
izquierdo.
•Diuresus de 1.2 mL/kg/h.
•Presentó disminución de Hb a 6,14 por lo que recibe 2 unidades de GRE.
•Aumento de leucocitosis a 12

18. Viernes 23 de agosto
•Paciente en su #7 día intrahospitalario, continúa sedado con
fentanyl y midazolam.
•Aún con soporte vasopresor con norepinefrina.
•Acoplado a ventilación mecánica. A la auscultación pulmonar
sibilancias en ambos campos pulmonares.
•Diuresis de 1.2 mL/Kg/h
•Hb con aumento a 10mg/dL. Leucocitosis aumentó a 16.5.

19. SÁBADO 24 DE AGOSTO
Se evalúa a paciente masculino de 35 años de edad con
diagnóstico de:
1.Shock séptico
-Neumonía nososcomial
2. S/P esternotomía + ligadura de arteria mamaria derecha
3. Enfisema subcutáneo
4. S/P recolocación de tubo pleural
5. Fístula broncopleural izquierda
Paciente actualmente acoplado a la ventilación mecánica en
modo: A/C , VT:450ml FiO2: 50%, PEEP: 0,0 FR: 16
Al examen físico:
Pupilas isométricas normorreactivas a la luz
Torax: con enfisema subcutáneo con predominio en tórax
superior con tubos pleurales derecho e izquierdo. Con herida
quirúrgica (esternotomía medial) la cual se le realiza curación
hoy.
Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo, no galopes.
Pulomes: Buena entrada y salida. Se auscultan sibilancias y
roncus bilateral.
Abdomen: RHA+ blando depressible no distendido.
Extremidades: simétricas sin edema.
Con GSA 4:00pm en equilibrio ácido base .
Paciente cursando con presiones arteriales elevadas por lo cual
medico interno ordena labetalol y amlodipina.
Paciente cursando con aumento de enfisema subcutáneo por lo
cual se consulta con cirugía general quienes evalúan al
paciente .
Médico interno ordena colocar Sistema emerson .
Plan:
1.Laboratorios en AM
2.RX tórax a las 4:00 pm
3.Notificar por cambios

20. LUNES 25 DE AGOSTO
Se le coloca sistema Emerson a paciente , con posterior mejora
de enfisema (disminución) sistema actualmente funcional.
Paciente cursando con presiones arteriales dentro del límite
normal.
Se evalúa a paciente masculino de 35 años de edad con
diagnóstico de:
1.Shock séptico
-Neumonía nososcomial
2. S/P esternotomía + ligadura de arteria mamaria derecha
3. Enfisema subcutáneo
4. S/P recolocación de tubo pleural
5. Fístula broncopleural izquierda
Paciente actualmente acoplado a la ventilación mecánica en
modo: A/C , VT:450ml FiO2: 50%, PEEP: 0,0 FR: 16
Al examen físico:
Pupilas isométricas normorreactivas a la luz
Tórax: con enfisema subcutáneo en disminución con respecto
al anterior
Corazón: ruidos cardíacos rítmicos, sin soplo, no galopes.
Pulmones: Buena entrada y salida. Se auscultan sibilancias y
roncus bilateral.
Abdomen: RHA+, blando depresible no distendido.
Extremidades: simétricas sin edema.
paciente con Sistema Emerson funcional. Cursando
hemodinámicamente estable.
GSA en equilibrio
Plan:
1.Notificar por cambios

21. MARTES 26 DE AGOSTO
Paciente en su día #9 intrahospitalario
Se mantiene con soporte vasopresor con norepinefrina y ventilación mecánica con peep 0
#2 tubos pleurales
Signos Vitales= PAM:77 Fc:113 Fr:16 Sat:97%
Examen Físico= Enfisema subcutaneo que ocupa cara, miembros superiores, tórax y
cuandrante superiores abdominales, roncus bilaterales
Se realiza CAT de tórax contrastado donde se evidencia fístula bronquio subsegmentaria
asociado a Neumotórax bilateral
Laboratorios
 BHC con leucocitocis; diferencial en 90,4%.

22. MIÉRCOLES 27 DE AGOSTO
Paciente en su día #10 intrahospitalario
Se mantiene con soporte vasopresor con norepinefrina y ventilación mecánica con
peep 0
#2 tubos pleurales
Signos vitales= Pa:152/77 Fc:118 Fr:12 SO2:98%
Continua con enfisema subcutáneo en tórax, miembros superiores y cuadrante
superior del abdomen
Glasgow 9/15. Apertura ocular espontánea, localiza el dolor.