Proceso de campo infantil

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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL
APLICADA
LICENCIATURA DE ENFERMERIA
CAMPO DE ENFERMERIA INFANTIL
APENDICITIS FASE V + VARICELA REMITENTE + SUBOCLUSION
INTESTINAL
19/07/2015
Maestra: Martha Araceli González Leal
ELABORADO POR: ALEXIS GONZALEZ BRACAMONTES
PROCESO DE ENFERMERIA
EN PACIENTE CON:

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INDICE
1.-Hoja frontal
2.- Índice
3.- Introducción
4.- Marco Teórico: Anatomía y Fisiopatología
5.- Guía de valoración
6.- Validación de datos obtenidos en la encuesta (laboratoriales, rayos X, etc.).
7.- Resumen de la valoración con datos significativos.
8.- Listado de capacidades que el usuario presenta para salir de la enfermedad.
9.- Razonamiento diagnostico con etiquetas.
10.- Priorización de problemas o diagnostico por orden de importancia.
11.- Plan de Cuidados con evaluación de acuerdo a la NIC, NOC y NANDA.
12.- Conclusiones personales.
13.- Bibliografía.

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INTRODUCCION
Considerando a la salud como una medida primordial para lograr el
desarrollo económico y social que propicie el bienestar integral de cada
individuo y de la sociedad en su conjunto, su atención y cuidado actualmente
requiere de un ejercicio interprofesional en donde el profesionista del área de la
salud posea la mejor formación educativa en la que se han desarrollado tanto
competencias para la búsqueda y aplicación de conocimiento, como actitudes
de compromiso profesional y social. La enfermería como profesión asume la
responsabilidad de cuidar al individuo sano o enfermo, y en su formación ha
respondido en las diferentes épocas a las formas en que se ha concebido el
proceso salud-enfermedad, a los avances de la ciencia y la tecnología, y de la
misma forma, al desarrollo de la planeación curricular. Se requiere del proceso
enfermero como método de atención, al permitir identificar problemas de salud,
capacidades, objetivos reales e intervenciones individualizadas para la atención
de calidad y holística del paciente, familia y comunidad. Consta de 5 partes:
Valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación. Las características
del proceso enfermero son: que es un método sistemático, humanista,
dinámico, flexible e interactivo.
En enfermería infantil se manejan diferentes teóricas, en este proceso se
utilizará la teórica de Sor Callista Roy, la cual nos fundamenta: “El modelo de
adaptación proporciona una manera de pensar acerca de las personas y su
entorno que es útil en cualquier entorno. Ayuda a una prioridad, a la atención y
los retos de la enfermería para mover al paciente de sobrevivir a la
transformación." Este proceso trata del siguiente diagnóstico “Apendicitis fase
V+ Suboclusión intestinal+ varicela remitente”. El diagnóstico de apendicitis
aguda es generalmente establecido por la historia clínica y la exploración física
(75-90% de exactitud en cirujanos), sin embargo el diagnóstico es respaldado
por estudios paraclínicos de laboratorio e imagen. La exploración física
completa del abdomen debe de incluir tacto rectal y las mujeres deben ser
sometidas a examen pélvico. El diagnóstico incorrecto o tardío aumenta el
riesgo de complicaciones como infección de herida quirúrgica (8 a 15%),
perforación (5-40%), abscesos (2-6%), sepsis y muerte (0.5-5%). Las
presentaciones clínicas difíciles son:
• Niños menores de 3 años de edad
• Adultos mayores de 60 años de edad
• Mujeres en segundo trimestre de embarazo.

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ANATOMÍA DEL APÉNDICE
El apéndice cecal o vermicular morfológicamente representa la parte inferior del
ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeño tubo cilíndrico, flexuoso,
implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo
íleocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del
intestino grueso. Sus dimensiones varían desde 2,5 cm hasta 23 cm, su
anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del órgano, la cual a veces (en
niños) se continúa con la extremidad del ciego, sin línea de demarcación bien
precisa. Exteriormente es liso de color gris rosado. El apéndice está constituido
por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa .La
túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso
del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una
de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por
detrás del ángulo íleocecal, cruza la cara posterior del ileón y se introduce en el
mesoapéndice. La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras
musculares: las longitudinales y las circulares.
La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un
epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas
tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha
comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.
Tamaño y localización
En los niños, el apéndice mide por término medio unos 2-5 cm de largo,
aunque puede variar entre los 2 y 10 cm. El diámetro del apéndice es
normalmente menor de 7 u 8 mm. Aunque la base del apéndice se suele
encontrar en una localización constante, la localización de la punta del
apéndice puede variar desde ser retrocecal hasta encontrarse en la pelvis o
ser extraperitoneal. El apéndice se encuentra en el cuadrante inferior derecho
del abdomen. En personas con situs inversus, el apéndice puede encontrarse
en la parte inferior izquierda.

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FISIOPATOLOGIA DE APENDICITIS
Apendicitis Aguda
Definición: es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con
obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un
incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco asociado con
poca elasticidad serosa.
Anatomía patológica
La luz del apéndice es casi virtual (sólo alcanza una décima de centímetro
cúbico); por ello basta medio mililitro de secreciones para distender el
apéndice al máximo. Cuando ocurre esto aparecen infiltración de
polimorfonucleares y edema de la mucosa, submucosa y capa muscular;
además, los vasos sanguíneos se trombosan, surgen algunos puntos
necróticos y en 8 a 10 horas se lesionan todas las capas. La necrosis es más
profunda en zonas antimesentéricas, donde por lo general ocasiona
perforación. Se observa asimismo exudado fibrinoso en la superficie serosa.
Patogenia
El fecalito obstruye la luz y se forma un asa cerrada en la porción distal del
apéndice que se distiende rápidamente al aumentar la secreción mucosa. Se
eleva la presión hasta 50 o 60 cmH2O y la distensión estimula las
terminaciones nerviosas, con aparición de dolor sordo y difuso; esto incrementa
la peristalsis y aparece el cólico característico. El ensanchamiento de la luz
apendicular sigue en aumento por la multiplicación bacteriana, que produce
gas, pus, o necrosis. Se excede la presión de las venas y éstas se colapsan e
impiden el retorno de la sangre; en tanto, la circulación continúa por las arterias
y provoca congestión hemática, edema y estasis. La distensión progresiva del
apéndice emite reflejos por vía nerviosa y ocasiona náusea, vómito y aumento
del dolor. El proceso inflamatorio involucra pronto a la serosa apendicular y al
peritoneo parietal, con lo cual el dolor se traslada a la fosa iliaca derecha; la
mucosa apendicular es invadida por bacterias y éstas se extienden a capas
más profundas; todo ello desencadena necrosis y absorción de sustancias
provenientes de tejidos muertos y de toxinas bacterianas, lo que produce
fiebre, taquicardia y leucocitosis. Al continuar la distensión apendicular se

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ocluye la circulación de arteriolas, se agrava la necrosis, las paredes no
resisten y finalmente el apéndice se perfora.
El organismo reacciona rodeando la zona con asas de intestino y epiplón, para
limitar la diseminación a un área restringida, pero esto origina absceso
apendicular; entonces se presenta el íleo paralítico para focalizar el proceso.
Sin embargo, otras veces el proceso infeccioso no se localiza y con la rotura
apendicular se diseminan diversos líquidos en la cavidad abdominal,
ocasionando peritonitis generalizada.
Cuadro clínico
El síntoma más común es el dolor abdominal, que inicia habitualmente en el
mesogastrio o epigastrio, si bien en la cuarta parte de los casos se manifiesta
desde el principio en la fosa iliaca derecha. Después, pasadas las primeras
cuatro a seis horas, el dolor procede del cuadrante inferior derecho del
abdomen.
Puede aparecer hiporexia, nauseas, vómito y fiebre
Diagnostico
El diagnostico se realiza de manera clínica pues hay signos característicos de
apendicitis aguda. Además se puede apoyar de exámenes de laboratorio y
gabinete como son: Hemograma y hemocrito, ecografía, Rx de abdomen
simple y TAC.
Tratamiento
Dependiendo del grado de evolución el tratamiento iniciara con la
hospitalización inmediata del paciente. Se deberá incluir lo siguiente:
Ayuno
Hidratación del paciente mediante sol. Parenterales
Antibióticos
Analgésicos
En caso de que el paciente lo requiera deberá ser intervenido de manera
quirúrgica.

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FISIOPATOLOGÍA DE LA VARICELA
Es una infección viral por la cual la persona presenta ampollas
extremadamente pruriginosas en todo el cuerpo. La varicela solía ser una de
las enfermedades clásicas de la niñez. Sin embargo, desde la llegada de la
vacuna contra dicha enfermedad, ésta se ha vuelto mucho menos común.
Causas
El virus que causa la varicela es el varicela zoster, un miembro de la familia del
herpesvirus, que causa también el herpes zóster (culebrilla) en los adultos.
La varicela se puede contagiar muy fácilmente a otras personas. Usted puede
contraerla tocando los líquidos de una ampolla de varicela o si alguien con
varicela tose o estornuda cerca de usted. Aun aquéllos con una enfermedad
leve pueden ser contagiosos.
Una persona se vuelve contagiosa 1 o 2 días antes de que aparezcan las
ampollas y continúa siendo contagiosa hasta que todas las ampollas hayan
formado costra.
La mayoría de los casos de varicela ocurre en los niños menores de 10 años.
La enfermedad es generalmente leve, aunque algunas veces ocurren
complicaciones serias. Los adultos y niños mayores generalmente se enferman
más que los niños pequeños.
No es muy probable que los niños cuyas madres hayan tenido varicela o hayan
recibido la vacuna contra esta enfermedad la contraigan antes de cumplir un
año de edad. Si la contraen, a menudo tienen casos leves, lo cual se debe a
que los anticuerpos de la sangre de sus madres ayudan a protegerlos. Los
niños de menos de un año cuyas madres no han tenido varicela o no han
recibido la vacuna pueden contraer una varicela grave.
Los síntomas serios de varicela son más comunes en niños cuyo sistema
inmunitario no funciona muy bien a causa de una enfermedad o medicamentos
como quimioterapia y esteroides.
Síntomas
La mayoría de los niños con varicela presentan los siguientes síntomas antes
de que aparezca el sarpullido:
 Fiebre
 Dolor de cabeza

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 Dolor de estómago
El sarpullido de la varicela ocurre entre 10 y 21 días después de haber tenido
contacto con alguien que tenía la enfermedad. El niño promedio presenta de
250 a 500 ampollas pequeñas, llenas de líquido y pruriginosas, sobre manchas
rojas en la piel.
 Las ampollas frecuentemente se observan primero en la cara, la parte media
del cuerpo o el cuero cabelludo.
 Después de uno o dos días, las ampollas se tornan grises y forman costras.
Mientras tanto, nuevas ampollas brotan en grupos; a menudo aparecen en la
boca, la vagina y en los párpados.
 Los niños con problemas cutáneos, como eccema, pueden presentar miles de
ampollas.
La mayoría de las ampollas de varicela no dejarán cicatrices a menos que
resulten infectadas con bacterias a causa del rascado.
Algunos niños que hayan recibido la vacuna aun desarrollarán casos leves de
varicela. Ellos por lo regular se recuperan mucho más rápido y presentan sólo
unas pocas ampollas de varicela (menos de 30). Estos casos a menudo son
más difíciles de diagnosticar; sin embargo, estos niños pueden igualmente
transmitir la varicela a otros.
Pruebas y exámenes
El médico puede a menudo diagnosticar la varicela observando la erupción y
haciendo preguntas acerca de la historia clínica de la persona. Pequeñas
ampollas en el cuero cabelludo por lo regular confirman el diagnóstico.
Los exámenes de laboratorio pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, en
caso de ser necesario.
Tratamiento
El tratamiento consiste en mantener al paciente lo más cómodo posible. A
continuación se presentan sugerencias para ensayar:
 Evite rascar o sobar las áreas de picazón. Mantenga las uñas cortas para evitar
daños en la piel al rascarse.
 Use ropa de cama fresca, suave y suelta. Evite usar ropa áspera,
particularmente de lana, sobre una zona con picazón.

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 Tome baños de agua tibia con poco jabón y enjuague completamente. Pruebe
con baños de avena o almidón de maíz para suavizar la piel.
 Aplique un humectante y calmante después de bañarse para suavizar y
refrescar la piel.
 Evite la exposición prolongada a la humedad y calor excesivos.
 Pruebe con antihistamínicos de venta libre como difenhidramina (Benadryl),
pero sea consciente de los posibles efectos secundarios como la somnolencia.
 Pruebe con crema de hidrocortisona en áreas de picazón.
Los medicamentos que combaten el virus de la varicela están disponibles, pero
no se le administran a todo mundo. Para que actúe bien, el medicamento
generalmente se debe iniciar dentro de las primeras 24 horas de la erupción.
 Los antivirales generalmente no se prescriben para los niños por lo demás
saludables que no tengan síntomas graves. Los adultos y los adolescentes que
estén en riesgo de síntomas más graves se pueden beneficiar del antiviral si se
administra temprano.
 Los medicamentos antivirales pueden ser muy importantes en aquellas
personas que tienen afecciones cutáneas (como eccema o una quemadura de
sol reciente), afecciones pulmonares (como el asma) o que han tomado
esteroides recientemente.
 Algunos médicos también suministran medicamentos antivirales a personas de
la misma casa que también contraen varicela, debido a que por lo regular
presentarán síntomas más graves.
NO le suministre ácido acetilsalicílico (aspirin) ni ibuprofeno a alguien que
pueda tener varicela. El uso del ácido acetilsalicílico ha estado asociado con
una afección grave llamada síndrome de Reye. El ibuprofeno ha estado
asociado con infecciones secundarias más graves. El paracetamol (Tylenol) se
puede utilizar.
Un niño con varicela no debe volver a la escuela ni jugar con otros niños hasta
que todas las ampollas de varicela hayan formado costra o se hayan secado.
Los adultos deben seguir esta misma regla al considerar cuándo volver al
trabajo o estar con otras personas.
Expectativas (pronóstico)
Por lo general, una persona se recupera sin complicaciones.
Una vez que usted haya tenido varicela, el virus por lo regular permanecerá
inactivo o dormido en el cuerpo de por vida. Aproximadamente 1 de cada 10

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adultos experimentará zóster (culebrilla) cuando el virus vuelva a surgir durante
un período de estrés.
Posibles complicaciones
En raras ocasiones, se han presentado infecciones serias como la encefalitis.
Otras complicaciones pueden abarcar:
 Síndrome de Reye
 Miocarditis
 Neumonía
 Artritis transitoria
La ataxia cerebelosa puede aparecer durante la fase de recuperación o
posteriormente e implica una marcha muy inestable.
Las mujeres que contraen varicela durante el embarazo le pueden pasar la
infección al feto. Los recién nacidos están en riesgo de infección grave.
FISIOPATOLOGIA DE SUBOCLUSIÓN
INTESTINAL
Es un bloqueo parcial o total del intestino, cuyos contenidos no pueden pasar.
Causas
La oclusión del intestino puede deberse a:
 Una causa mecánica, lo que significa simplemente que hay algo en el camino.
 Íleo, una afección en la cual el intestino no funciona de manera correcta, pero
no existe un problema estructural que lo cause.
El íleo paralítico, también llamado seudoobstrucción, es una de las principales
causas de oclusión intestinal en bebés y niños. Las causas del íleo paralítico
pueden abarcar las siguientes:
 Bacterias o virus que causan infecciones intestinales (gastroenteritis).
 Alteraciones químicas, electrolíticas o minerales, como la disminución de
niveles de potasio.
 Complicaciones de una cirugía abdominal.
 Disminución del riego sanguíneo a los intestinos (isquemia mesentérica).
 Infecciones dentro del abdomen, como apendicitis.
 Enfermedad renal o pulmonar.
 Uso de ciertos medicamentos, especialmente narcóticos.
Las causas mecánicas de la oclusión intestinal pueden abarcar:
 Adherencias o tejido cicatricial que se forma después de una cirugía.
 Cuerpos extraños (objetos ingeridos que obstruyen los intestinos).
 Cálculos biliares (infrecuente).
 Hernias.
 Retención fecal.
 Intususcepción (introducción de un segmento del intestino dentro de otro).
 Tumores que bloquean los intestinos.

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 Vólvulo (torsión del intestino).
Síntomas
 Hinchazón (distensión) abdominal
 Llenura abdominal por gases
 Dolor abdominal y cólicos
 Mal aliento
 Estreñimiento
 Diarrea
 Incapacidad para evacuar los gases
 Vómitos
Pruebas y exámenes
Durante un examen físico, el médico puede encontrar distensión, sensibilidad
o hernias en el abdomen.
Entre los exámenes que muestran la oclusión están:
 Tomografía computarizada abdominal
 Radiografía abdominal
 Enema opaco
 Tránsito esofagogastroduodenal
Tratamiento
El tratamiento implica la colocación de una sonda a través de la nariz hasta el
estómago o el intestino para ayudar a aliviar la hinchazón (distensión)
abdominal y el vómito. El vólvulo del intestino grueso se puede tratar pasando
una sonda hasta el recto.
Se puede necesitar cirugía para aliviar la obstrucción si la sonda no alivia los
síntomas. También se puede necesitar si hay signos de necrosis.
Expectativas (pronóstico)
El desenlace clínico depende de la causa del bloqueo. La mayoría de las
veces, la causa se trata fácilmente.
Posibles complicaciones
Las complicaciones pueden abarcar o pueden llevar a:
 Desequilibrios electrolíticos (minerales y químicos en la sangre)
 Deshidratación
 Perforación (orificio) del intestino
 Infección
 Ictericia (color amarillento de la piel y de los ojos)
Si la obstrucción bloquea el riego sanguíneo al intestino, esto puede causar
infección y necrosis (gangrena). Los riesgos de la necrosis están relacionados
con la causa del bloqueo y por cuánto tiempo ha estado presente. Las hernias,
el vólvulo y la intususcepción conllevan un mayor riesgo de gangrena.
En el recién nacido, el íleo paralítico que destruye la pared intestinal
(enterocolitis necrosante) es una afección potencialmente mortal y puede llevar
a infecciones en la sangre y los pulmones.

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Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud / División de Disciplinas Clínicas
Departamento de Enfermería Clínica Integral Aplicada
Academia de Docencia Clínica y de Campo
GUÌA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE PEDIATRICO
IDENTIFICACIÓN PERSONAL FECHA: 17-06-15
Nombre: Ricardo Osvaldo Jared Orozco Torres Sexo: Masculino Edad: 3 años
Lugar de procedencia: Zapopan; Jalisco. Escolaridad: Maternal/kínder
Fecha de ingreso: 08-06-15 Servicio: Cirugía Pediatrica Cama: 104
Nombre del padre: Ricardo Orozco Rodríguez Edad: 28 años. Escolaridad: TSU
Gastronomía. Ocupación: Cocinero Domicilio: Calle Valencia #190 col. Nueva
España, Zapopan; Jal.
Nombre de la madre: Maribel Torres Carlos Edad: 32 años. Escolaridad: Secundaria
Ocupación: ama de casa Domicilio: Calle Valencia #190 col. Nueva España, Zapopan;
Jal.
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso: Síndrome doloroso abdominal+ varicela remitente + fiebre.
Razones para el ingreso: dolor agudo abdominal, sospecha de apendicitis.
Tratamiento antes del ingreso: Aciclovir y paracetamol.
Inicio de la enfermedad: 01-06-2015
¿El enfermo conoce su diagnóstico? si
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento: no
Diagnostico actual: Apendicitis fase V+ Suboclusión intestal+ varicela remitente.
Tratamiento actual: Cx Apendicetomía y Cx corrección de Suboclusión intestinal.
DOMINIO 1 Promoción De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud si y educación a los padres.
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados si
Actividades que realiza para mantener su salud juega, caminatas prolongadas.
Consume: no
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando ____________________Con qué frecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona _____________________________________
Hábitos higiénicos personales al cuidado de los padres, buenos.
Inmunizaciones completa de acorde a su cartilla de vacunación.
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada prestada
Como es el entorno donde se encuentra seguro, familiar, limpia, humilde.
Convive con algún animal si con perros y gatos, pericos.
DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Alimentación por: Al inicio ayuno los primeros 8 días, Sonda nasogástrica.
Hábitos alimenticios malos Dieta especial parenteral

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Tipo de dieta Ayuno desde su ingreso hasta el 8vo día, 08/06/15-14/06/15 Ayuno.
15/06/15-19/06/15 Nutrición Parenteral y 20,21 de Junio del 2015 Dieta líquida.
Numero de comidas al día 3
Apetito bueno Aumento /pérdida de peso perdida
Presencia de reflejos de: succión deglución
Estado de la mucosa oral: deshidratada
Estado dental: higiénica, sin sarro ni caries Dentadura: completa
Encías: rosada Lengua: rosada Labios: deshidratados Piel: pálida, con leve perdida de
turgencia
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal debido a la Cx apendicetomía y oclusión intestinal
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________Heridas abdomen bajo, a 1 cm del ombligo 4 puntadas.
Apósitos seco y con gasa estéril en zona de herida abdominal. Drenajes penrose
Vías intravenosas 1 periférica y 1 central yugular derecha.
Cantidad de líquidos que toma al día 2 litros cada 24 horas.
Talla: 86 Peso Real: 9 kg Peso ideal: 16 kg Perímetro Torácico: 40 cm Perímetro
abdominal: 43 cm.
DOMINIO 3 Eliminación
Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color: ámbar/rojiza Olor: acida
Cantidad: 1.500 lts en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria: buenas
Medidas para facilitar la micción: ninguna
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de V.Urin. Nicturia Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Características de las evacuaciones. Olor: fétidas Color: café amarillento
Consistencia: liquida
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas: mala/deficiente Cantidad: mínima
Medidas para facilitar la defecación: tacto/rectal, lactulax
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias
Estreñimiento
Actividad física insuficiente: si
Debilidad de los músculos abdominales: si debido a las 2 intervenciones Qx.
Malos hábitos alimenticios: si el niño acostumbra a comer comida chatarra.

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Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura: 37⁰C Perdidas insensibles (sudoración): si, 300 ml
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar
DOMINIO 4 Actividad Y Reposo
Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme en la noche: 8 hrs Tiempo que tarda en conciliar el sueño: 1hr
Despierta durante el sueño: si Frecuencia: cada 20 min
Como se encuentra al despertar: irritado, cansado.
Acostumbra algún método para conciliar el sueño: abrazar a su peluche minion.
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueño: miedo al ambiente hospitalario.
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio: caminata mínimo cada hora.
Realiza algún ejercicio: jugar cuando no está enfermo, caminatas largas con ayuda de
un familiar como tratamiento de su recuperación.
Actividades recreativas: jugar futbol.
Limitaciones para el movimiento: ninguno.
Actividades que realiza para su auto cuidado: caminatas para ayudar a la disminución
de la distensión abdominal.
Presencia de reflejos: si Cuáles? Acorde a su edad. Paracaídas. (Extensión de las
extremidades).
Clase 3 Equilibrio de la energía
Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras Características
Frecuencia cardiaca: 98, rápida, ruidos cardiacos buen tono, intensidad y ritmo, sin
soplos.
Frecuencia Respiratoria: 20, campos pulmonares con buen ruido, eupnea.
Pulso: 125, vena radial izquierda. Normal.
Llenado capilar: 2 segs. Llenado rápido y sin alteraciones.
Tensión arterial: 94/56. Normal valores conforme a su edad.
Pulsos periféricos: sin alteraciones.

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DOMINIO 5 Percepción/ Cognición
Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos: no
Alteración de las capacidades perceptuales: ninguna
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos
Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno: si hospitalario.
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos: no Desconocidos: si
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
Alteración en la atención: no
Clase 3 Sensación / percepción
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales ________________________________ Ayuda ________________
Oídos/ Auditivos______________________________ Ayuda________________
Nariz/ Olfatorios ______________________________ Ayuda ________________
Lengua/ Gustativos_____________________________ Ayuda ________________
Piel/ Tacto: si en la zona de la herida Qx. Ayuda: cuidados de heridas.
Entumecimiento________________________________ Ayuda_________________
Observar si presenta:
Falta de concentración: no Agitación: no Cambios en el patrón de conductas: no
Irritabilidad: si Alteración de los patrones de comunicación: si solo habla cuando esta
su padre presente.
Clase 4 Cognición
Observar si existen:
Confusión aguda: no Cambios transitorios: no Actitud psicomotora: normal para su
edad Escala de Glasgow: 15 Incapacidad para aprender: no Retener: no Recordar: no
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos: no
Seguimiento inexacto de las instrucciones: no
Interpretación inexacta del entorno: no Facilidad para distraerse: si
Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales: si
Percepción correcta de mensajes verbales: si
Incapacidad para hablar: no Negativa voluntaria para hablar: si
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos
DOMINIO 6 Auto percepción

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Auto descripción: menor de edad 3 años, talla pequeña, desnutrición leve, estado
cognitivo-conductual normal para su edad, dependiente de otros.
Opinión de sí mismo: niño pequeño.
Factores que afecten su autoestima: que lo dejen solo en el ambiente hospitalario y
estar lejos de sus padres, que no le cumplan sus caprichos.
Alteraciones sensoperceptivas: ninguna.
Estado de ánimo: irritable y decaído.
Como se siente en el ambiente hospitalario: triste
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado: si
Habilidad emocional: Llanto: si Tristeza: si Emoción: si
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo: no
DOMINIO 7 Rol/ Relaciones
Personas con las que convive diariamente: mamá, papá y hermana.
Descripción del ambiente familiar: amigable, unido y alegre.
Lugar que ocupa en la familia: 4 es el hijo menor Número de hermanos: 1
Características de la relación del niño con sus familiares: es más apegado a su papá y
hace berrinche cuando esta su mamá.
Ayuda que la enfermera puede darle: cuidados generales de enfermería, apoyo
psicológico, farmacoterapia, educación para la salud.
Ocupación (rol): menor de edad.
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si No Escolaridad Si No
Sexo Si No Comportamiento Si No
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No
DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia __________ Días por ciclo__________ FUM_______________
Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algún método de Planificación familiar ___________Cual?____________
Fecha de la última toma de Papanicolaou _______________
Autoexploración de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesáreas ______
No. de hijos __________________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos: normales conforme a su edad.
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz________
Prácticas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual __________________________________________

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Actitud del niño ante la sexualidad: conforme a su etapa de crecimiento y
edad. Información sobre la educación sexual: a sus padres y conforme a su
edad. Problemas de identidad sexual: ninguna sabe que es masculino.
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés
Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar
Clase 3 Estrés neurocomportamental
Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca
DOMINIO 10 Principios vitales
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: no
Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: no
Relaciona su enfermedad con alguna creencia: ninguna.
DOMINIO 11 Seguridad/ Protección
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral: si Integridad cutánea: no
Dentición: no Integridad tisular: si
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia: no Limpieza de vías aéreas: no necesarias. Caída: si Traumatismo:
ninguno
Protección:

18
Efectiva: si Inefectiva: no
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localización: fosa ileaca derecha y abdominal características: dolor a la palpación, en
el rebote, herida postquirúrgica.
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar
Clase 2 Confort ambiental
Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación: no hay/ tiene mucho calor ventanas cerradas y sin aire acondicionado
Iluminación: buena durante el día, molesta en la noche buena
Amplitud: reducida habitación compartida
Privacidad: ninguna ninguna
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo
DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo
Clase 1 Crecimiento
Peso 9.400 kg Talla 86 Edad 3 años
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Aumento/ pérdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No
Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve __80___% Moderado ________% Severo ____%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza

19
LABORATORIALES
FECHA 08/06/2015
HB 11.8
HTC 33.8
PLAQ 555
WBC 19.5
NEUT 63.4%
LINF 27.9%
TP 15
TPT 62
SSFIB 502
EGO SIN ALTERACIONES

20
VALORACIÓN
Paciente masculino de 3 años de edad procedente de Zapopan; Jalisco ingresa
el día 08/06/15 al servicio de Cirugía Pediatrica orientado, tranquilo y
cooperador con presencia de deshidratación, piel pálida y tegumentos mucosos
deshidratados, ojos simétricos, narinas permeables y fiebre. A la exploración
física presenta: FC 90, FR 18, SatO2 95%, T 38⁰C y T/A 94/56. Madre refiere
que su niño fue a término 40 SDG por capurro, le dio seno materno, esquema
de vacunación completo, niega ingresos hospitalarios previos.
A la auscultación los ruidos cardiacos con buen tono, intensidad y ritmo, sin
soplos, campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular bilateral,
abdomen sin distensión, blando, despresible, dolor a la palpación, rebote y
rovsing positivos, distensión en hipogastrio, no megalias, genitales normales de
acuerdo a su sexo y edad, extremidades integras, normotónicas, normotróficas,
no edema, no limitación de movimientos y adecuado llenado capilar.
Las razones para el ingreso es el dolor abdominal, varicela remitente y fiebre
de 38⁰C, contaba con un tratamiento previo de Aciclovir y paracetamol. Se
diagnostica con Apendicitis Aguda Fase V y se procede a realizar la
Apendicetomía.
Después de realizar cirugía y observar evolución del paciente este presenta
aumento en el perímetro abdominal, vómito gastrobiliar, evacuaciones liquidas,
dolor en el abdomen cuadrante derecho y ruidos peristálticos disminuidos. Los
estudios de rayos X comprueban una Suboclusión intestinal la cual se trata
procediendo a realizar una segunda cirugía para corregir la oclusión. Al igual se
indica dieta líquida y sonda nasogástrica, como tratamiento la posición de
decúbito dorsal con Rossiere y el drenaje penrose. El paciente se mantiene en
observación para su posible alta. Se da de alta al paciente el martes 23 de
Junio del 2015 a las 12:00 horas del día debido a su recuperación exitosa
postquirúrgica.
Valoración de Enfermería
Dominio 1: Promoción de la salud
El paciente y los padres de familia si cuentan con conocimiento sobre
actividades para mantener su salud, los síntomas de la enfermedad de
encuentran en los límites esperados, las actividades que realiza para mantener
su salud es jugar. Los hábitos higiénicos personales son buenos y al cuidado
de sus padres. Sus inmunizaciones completas, vive en casa propia y su
entorno es seguro, familiar, limpia y humilde. Convive con perros, gatos y
pericos.

21
Dominio 2: Nutrición
Alimentado por: Sonda nasogástrica. Indican que se mantenga en ayuno por 8
días a posibles 14 días. El tipo de dieta: ayuno/liquida. Muestra presencia de
reflejos como succión y deglución. Mide 86 cm, peso real 9 kg y el peso ideal
es de 16 kg, perímetro torácico es de 40 cm y el perímetro abdominal de 43
cm. Estado de mucosa oral deshidratada. Estado dental
completo/blanco/dientes de leche, dentadura completa, encías rosadas, lengua
rosada, labios rosados, piel deshidratada, pálida con pérdida de turgencia.
Presencia de vómitos y náuseas. Dolor gastrointestinal debido a la cirugía y la
oclusión intestinal. Heridas abdominal localización en fosa ilíaca derecha,
apósitos en zona penrose y drenaje penrose. Vía intravenosa periférica y la
cantidad de líquidos que toma al día son 2Lt en 24 hrs.
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Características de la orina: color ámbar/rojiza y olor amarga. Cantidad 1.5 lts en
24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria buenos. Medidas para facilitar la micción
ninguna.
Clase 2: Sistema Gastrointestinal
Las evacuaciones han sido de color café amarillo verdoso de consistencia
liquida, sus hábitos de eliminación intestinal son malos/deficientes, cantidad de
200 gr en 24 hrs. Medidas para facilitar la defecación tacto rectal/lactulax.
Presencia de estreñimiento, distensión abdominal y flatulencia. Actividad física
insuficiente, debilidad de los músculos abdominales por el dolor y malos
hábitos alimenticios por comer comida chatarra.
Clase 3: Sistema tegumentario
Temperatura: 37⁰C, Perdidas insensibles (sudoración) 300 ml.
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y sueño
Duerme al día 10 hrs, tiempo que tarde en conciliar el sueño es 1 hr, despierta
durante el sueño cada 20 min, se encuentra alterado, desubicado de lugar al
despertar, acostumbra abrazar a su peluche minion para poder conciliar el
sueño. Presencia de insomnio y ojeras. Los factores que interrumpen su
descanso y sueño es el ambiente hospitalario.
Clase 2: Actividad/ Ejercicio

22
Hábitos de actividad y ejercicio buenos (caminata, mínimo cada hora), realiza
algún ejercicio: jugar, caminar y correr. Actividades recreativas: jugar.
Limitaciones para el movimiento ninguno. Actividades que realizan para su
autocuidado ejercicios de caminata para eliminar la distensión abdominal.
Presencia de reflejos acorde a su edad, paracaídas (extensión de
extremidades).
Clase 3: Equilibrio de energía
Presencia de fatiga.
Clase 4: Respuesta Cardiovasculares/Respiratorias
FC 98, características: rápida, ruidos cardiacos buenos tono, intensidad y ritmo,
sin soplos. FR 20/min, características: campos pulmonares con buen ruido.
Pulso 125 vena radial, características: normal. Llenado capilar 2 s,
características: rápido y sin alteraciones. TA 94/56, características: parámetros
normales conforme a su edad 3 años.
Dominio 5: Percepción/Cognición
Clase 2: Orientación
Si cuenta con interpretación del entorno. Falta de orientación respecto al
espacio. Desorientación en ambientes desconocidos. Presencia de dolor y
movimientos coordinados.
Clase 3: Sensación/Percepción
Presenta agitación e irritabilidad. Cambios en el patrón de conductas cuando
no están sus padres.
Clase 4: Cognición
Actitud psicomotora, escala de Glasgow 15, interpretación inexacta del entorno
y facilidad para distraerse.
Clase 5: Comunicación
Si cuenta con mensajes verbales, si cuenta con percepción correcta de
mensajes verbales. Negativa voluntaria para hablar. Expresión de mensajes
claros, concisos y comprensivos.
Dominio 6: Autopercepción
Auto descripción: menor de edad 3 años, con dificultad para autocuidarse,
irritable, triste, desnutrido, delgado y de talla pequeña. Opinión de sí mismo:
niño pequeño. Los factores que afectan su autoestima son: no estar en su casa
con sus padres. Estado de ánimo decaído. Se siente enojado, frustrado y mal

23
en el ambiente hospitalario. Si cuenta con conocimiento de autocuidado,
curación de heridas, baño, etc. Habilidad emocional: llanto, tristeza y emoción.
Dominio 7: Rol/Relaciones
Personas con las que convive diariamente: padres y media hermana. Ambiente
familiar bueno y amigable. Lugar que ocupa en la familia: Hermano menor.
Numero de hermanos: 1. Característica de la relación con sus familiares:
buena, berrinchudo, corajudo e irritable. Ayuda que la enfermera puede darle:
educación para la salud, apoyo psicológico y cuidados generales de
enfermería. Ocupación: menor de edad. Coherencia entre actitud cronológica:
edad, sexo, peso no, escolaridad, comportamiento no, talla no y crecimiento y
desarrollo.
Dominio 8: Sexualidad
Hombre, cuenta con desarrollo de los genitales externos completos y normales,
actitud del niño ante la sexualidad conforme a su edad, ningún problema de
identidad sexual. Etapas de desarrollo según Freud.
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 1: Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico: temor, negatividad y alteración
en el estado de humor. Respuesta física: cansancio.
Clase 2: Respuesta de afrontamiento
Inadaptación, ansiedad. Aceptación e integración familiar.
Clase 3: Estrés neurocomportamental
Presencia de: Irritabilidad, color pálido.
Dominio 10: Principios Vitales
Religión católica y no interfiere en su enfermedad.
Dominio 11: Seguridad y Protección.
Presencia de sufrir algún daño en: mucosa oral, integridad tisular. Presencia de
riesgos de sufrir: caída. Protección efectiva.
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico

24
Dolor agudo en fosa ilíaca derecha. Características: a la palpación/rebote, 4
puntadas a nivel derecho, herida postquirúrgica. Dren pentrose. Presencia de:
llantos y posición analgésica para evitar el dolor.
Clase 2: Confort ambiental
Opinión del usuario: ventilación/ calor, iluminación/ buena, amplitud/ incomoda,
privacidad/ninguna. Opinión del entrevistador: lugar cerrado sin ventilación,
buena, no hay privacidad, ninguna.
Clase 3: Confort social
Si cuenta con personas significativas de soporte familiares.
Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo
Clase 1: Crecimiento
Peso 9. 400 kgr, talla 86 cm, edad 3 años. Congruencia entre edad, peso y
talla: no, pérdida de peso: si, trastornos congénitos/genéticos: no,
enfermedades crónicas: no, prematuridad: no, desnutrición: si, anemia: no,
obesidad: no, anorexia: sí.
Clase 2: Desarrollo
Alteración de crecimiento físico. Incapacidad para realizar las actividades de
autocuidado. Estado nutricional: leve 80%. Presencia de pobreza.
INDICACIONES MÉDICAS
AYUNO/Dieta liquida
Omeprazol 10 mg VO c/ 24 hrs
Paracetamol 145 mg IV c/ 8 hrs
Metamizol 125 mg IV c/ 8 hrs
Metoclopramida 2 mg c/ 8 hrs
Lactulax 5 ml VO c/ 12 hrs
Cefalotina 190 mg IV c/ 8 hrs
Metronidazol 95 mg c/ 12 hrs
Amikacina 145 mg IV c/ 24 hrs
Ranitidina 10 mg IV c/ 12 hrs
Tramadol 10 mg IV c/ 6 hrs
Rol de Soluciones p/8hrs 412 ml pp 51.5 ml/hr
Sol. Glucosada 5% 395 ml
Concentrado de sodio 17.7% 3.2 ml
KCL 3.2 ml
Sulfato de Mg 1.5 ml
MVI pediátrico 2 mil

25
Listado de capacidades que el usuario presenta para
salir de la enfermedad.
1. Apoyo por parte de sus padres y familiares.
2. Apoyo por parte del personal de salud.
3. Cuidados integrales de enfermería.
4. Atención especializadaen el servicio de Cirugía Pediátrica.
5. Ganas de querer recuperarse para irse a su casa.
6. Deseos devolver a jugar como todo niño normal.
7. Apoyo psicológico porparte del personal de salud y sus
padres.
8. Seguimiento exacto en las indicaciones médicas para su
pronta recuperación.
9. Conocimiento acerca de su enfermedad.
10. Conocimientos acercade su tratamiento.
11. Mobiliario, material y equipo a su disposiciónpara la
curación de sus heridas, bombas de infusión para la
aplicación exacta de sus medicamentos,cuna adaptable y con
barandales para evitar cualquier riesgo.

26
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA
CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD/DIVISIÓN DE DISCIPLINAS CLÍNICAS
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO
Datos significativos
(signos y síntomas, características
definitorias)
Análisis deductivo
(patrones o dominios involucrados)
Identificación del problema
(diagnóstico de enfermería)
 Alimentación por SNG
 Desnutrición
 Bajo peso y talla baja
 Anorexia
 Piel pálida, deshidratada y
perdida de turgencia.
 Vómitos
 Nauseas
 Dolor agudo gastrointestinal y
abdominal.
 Fiebre
 Estreñimiento
 Distensión abdominal
 Flatulencia
 Malos hábitos alimenticio
 Expresa despertarse cada 20
min.
Clase 1: Ingestión
AlimentaciónporSNG,desnutrición,bajopeso,
vómitos, dolor agudo abdominal y
gastrointestinal, anorexia, malos hábitos
alimenticios.
Clase 5: Hidratación
Piel pálida, deshidratada y perdida de
turgencia. Vómitos. Hiponatremia,
hipocalcemia.
Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 2: Función gastrointestinal
Dolor abdominal, distensión abdominal,
náuseas, flatulencia, fatiga.
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 1: Sueño/Reposo
Expresa despertarse cada 20 min, ojeras,
Desequilibrionutricional:ingestainferioralas
necesidades(00002)
Déficitde volumende líquidos(00027)
Estreñimiento(00011)
Trastorno del patróndel sueño(00198)

27
 Ojeras
 Fatiga/falta de energía
 Irritabilidad
 Agitación
 Disconfort por el esfuerzo
 Facilidad para distraerse
 Negativa voluntaria para hablar
 Tisteza
 Llanto
 Temor
 Ansiedad
 Inadaptación
 Cansancio
 Herida en fosa ileaca derecha
comprometiendo integridad
tisular y riesgo de infección.
 Dependiente
 Vulnerabilidad por edad.
 Expresa dolor
 Postura para evitar el dolor.
 Movimiento limitado
 Leucocitosis
 Hiponatremia
 Hipocalcemia
irritabilidad, agitación.
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 3: Equilibrio de la energía
Falta de energía, cansancio, inadaptación del
entorno, irritabilidad.
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
Expresa cansancio y fatiga. Dependiente de
otros. Agitación a la movilidad. Falta de
energía.
Dominio 5: Percepción/Cognición
Clase 5: Comunicación
Negativa voluntaria para hablar, inadaptación,
temor, facilidad para distraerse.
Dominio9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Temor, llanto, tristeza, irritabilidad, agitación,
anorexia, inadaptación, vulnerabilidad por la
edad.
Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 1: Infección
Heridapostquirurgico,dolorabdominal fiebre,
leucocitosis.
Dominio 11: Seguridad/Protección
Fatiga(00093)
Intoleranciaala actividad(00092)
Deteriorode lacomunicaciónverbal (00051)
Ansiedad(00146)
Riesgode infección(00004)

28
Clase 2: Lesión física
Dependiente, ayuda de otros, vulnerabilidad
por la edad 3 años.
Dominio 12: Confort
Llanto, anorexia,fiebre, movimiento limitado,
disconfort por el esfuerzo, expresa dolor,
postura para evitar el dolor, irritabilidad.
Dominio 12: Confort
Anorexia,sensaciónnauseosa,saboragrioenla
boca.
Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo
Clase 2: Desarrollo
Nutrición inadecuada, pobreza.
Riesgode caídas (00155)
Doloragudo (00132)
Náuseas(00134)
Riesgode retrasoenel desarrollo(00112)

29
PRIORIZACIÓN DE ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS
1.- Problemas que amenazan la vida e interfieren con las
necesidades fisiológicas.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
(00002)
Déficit de volumen de líquidos (00027)
Estreñimiento (00011)
Dolor agudo (00132)
Náuseas (00134)
Riesgo de retraso en el desarrollo (00112)
2.- Problemas que interfieren con la seguridad y protección. Riesgo de infección (00004)
Riesgo de caídas (00155)
3.- Problemas que interfieren con el amor y la pertenencia. Ninguno
4.- Problemas que interfieren con la autoestima. Ninguno
5.- Problemas que interfieren con la capacidad de lograr los
objetivos.
Fatiga (00093)
Intolerancia a la actividad (00092)
Ansiedad (00146)
Trastorno del patrón del sueño (00198)
6.- Problemas que interfieren con la percepción/cognición. Deterioro de la comunicación verbal (00051)

30
Plan de cuidados de enfermería: APENDICITIS FASE V + VARICELA REMITENTE + SUBOCLUSION INTESTINAL
Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión
Diagnóstico de Enfermería: RESULTADO
NOC
Estado
nutricional
(1004)
INDICADOR
Ingestión de
nutrientes
(100401)
ESCALA DE
MEDICIÓN
Sin desviación
del rango
normal 5
Desviación leve
4
Desviación
moderada 3
Desviación
sustancial 2
Desviación
grave 1
NIVEL
DESEABLE
Desviación leve
4
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
(00002)
Factor relacionado (causas):
Incapacidad de retener los alimentos y por hiperactividad del
reflejo vagal.
Características definitorias (signos y síntomas):
Alimentación por SNG, desnutrición, bajo peso, vómitos, dolor
agudo abdominal y gastrointestinal, anorexia, malos hábitos
alimenticios.
INTERVENCION NIC: Alimentación enteral por SNG INTERVENCION NIC: Monitorización nutricional
ACTIVIDADES: Observar si hay sensación de plenitud,náuseas yvómitos. Utilizar
una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.Limpiar sonda
antes y después de cada alimentación ycomprobar que no existan residuos.
ACTIVIDADES: Proporcionar comida ylíquidos nutricionales,según corresponda.
Controlar la ingesta calórica y nutricional.Observar preferencias yselección de
comidas.

31
PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: Apendicitis fase v + varicela remitente + Suboclusión intestinal
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) R/C incapacidad de retener los
alimentos y por hiperactividad del reflejo vagal M/P alimentación por SNG, desnutrición, bajo peso, vómitos, dolor agudo abdominal y
gastrointestinal, anorexia, malos hábitos alimenticios
RESULTADOS ESPERADOS: Un adecuado aporte nutricional para el paciente según peso, edad y talla.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTO DE LA INTERVENCIÓN
O DE LA ACCION
Monitorización Nutricional 1. Proporcionar comida y líquidos nutricionales,
según corresponda.
2. Controlar la ingesta calórica y nutricional.
3. Observar preferencias y selección de comidas.
La niñez es la etapa de la vida más importante, ya que en ella
se producen cambios en forma constante, por ello es esencial
tener en cuenta la importancia de la alimentación infantil. A
partir de una nutrición sana, equilibrada y completa para niños
se puede lograr un mejor desarrollo tanto físico como
intelectual. Al monitorizar el estado nutricional del infante
sabemos con exactitud las aportaciones de proteínas, hidratos
de carbono, grasas, hierro, calcio, zinc, vitaminas consumidas
por el niño.
Alimentación enteral por
SNG
1. Observar si hay sensación de plenitud, náuseas
y vómitos.
2. Utilizar una técnica higiénica en la
administración de este tipo de alimentación.
3. Limpiar sonda antes y después de cada
alimentación y comprobar que no existan
residuos.
Se utiliza para la alimentación y administración. La SNG
facilita la introducción del mismo ya que pasa directamente al
estómago facilitando así la digestión del paciente, ayudando a
que su nutrición sea más efectiva como su tratamiento. Se
debe de colocar con la técnica adecuada para pacientes
pediátricos así como la higiene y asepsia propias para evitar
infecciones ya que es un método invasivo. Se limpia antes y
después de cada toma.
RESULTADOS OBTENIDOS: El paciente tiene una ingesta adecuada de nutrientes según su edad, peso y talla.

32
Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación
Diagnóstico de Enfermería: RESULTADO
NOC
Hidratación (0602)
INDICADOR
Ingesta de líquidos
(060215)
ESCALA DE
MEDICIÓN
Sin desviación del
rango normal 5
Desviación leve 4
Desviación
moderada 3
Desviación
sustancial 2
Desviación grave 1
NIVEL
DESEABLE
Sin desviación del
rango normal 5
Déficit de volumen de líquidos (00027)
Factor relacionado (causas):
La falta de distribución de líquido en los espacios intracelular y extracelular en
el cuerpo determinado por la edad del infante que posee una mayor tasa de
superficie corporal y una producción de hormona antidiurética limitada lo que
les hace perder mayor cantidad de H2O y ser más sensibles al calor.
Características definitorias (signos y síntomas):
Piel pálida, deshidratada y perdida de turgencia, fiebre, vómitos, hiponatremia,
hipocalcemia.
INTERVENCION NIC: Manejo de electrólitos:hipocalcemia. INTERVENCION NIC: Manejo de electrólitos:hiponatremia.
ACTIVIDADES: Controlar la evolución de los niveles de calcio en rol de soluciones. Vigilar los
niveles de calcio en el paciente. Observar si tienen lugar manifestaciones gastrointestinales
derivadas de hipocalcemia (náuseas, vómito, estreñimiento, dolor abdominal), Controlar el
estado hídrico, incluyendo ingesta y eliminación. Mantener vía I.V. permeable. Administrar sales
de calcio adecuadas por indicación médica.
ACTIVIDADES: Controlar la evolución de los niveles de sodio en rol de soluciones. Vigilar los
niveles de sodio en el paciente. Observar si tienen lugar manifestaciones gastrointestinales
derivadas de hiponatremia (anorexia, mucosa seca, náuseas, vómitos, retortijones abdominales,
diarrea), Controlar el estado hídrico, incluyendo ingesta y eliminación. Mantener vía I.V.
permeable. Administrar solución salina al 0.9% conforme al peso del niño.

33
PLAN DE CUIDADOS DE PACIENTE CON: APENDICITIS FASE V + VARICELA REMITENTE + SUBOCLUSION INTESTINAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit de volumen de líquidos (00027) R/C La falta de distribución de líquido en los espacios intracelular y extracelular
en el cuerpo determinado por la edad del infante que posee una mayor tasa de superficie corporal y una producción de hormona antidiurética limitada lo que
les hace perder mayor cantidad de H2O y ser más sensibles al calor M/P Piel pálida, deshidratada y perdida de turgencia, fiebre, vómitos, hiponatremia,
hipocalcemia.
RESULTADOS ESPERADOS: Restaurar el volumen de líquidos en el paciente lo cual equilibrará su balance de electrolitos.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
O DE LA ACCION
Manejo de electrólitos:
hipocalcemia.
1. Controlar la evolución de los niveles de calcio en rol de
soluciones.
2. Vigilar los niveles de calcio enel paciente.
3. Observar si tienenlugar manifestaciones
gastrointestinales derivadas de hipocalcemia (náuseas,
vómito, estreñimiento, dolor abdominal).
4. Controlar el estadohídrico, incluyendoingesta y
eliminación. Mantener vía I.V. permeable.
5. Administrar sales de calcio adecuadas por indicación
médica.
La perfusión endovenosa en el niño se debe de practicar cuando la
alimentación por vía oral no sea posible por vómitos intensos, fiebre. La
cantidad de líquido a perfundir se obtiene sumando el déficit a las
necesidades de mantenimiento (aumentan 5% por cada grado + en la
temperatura). El calcio es el mineral que ayuda a los músculos, nervios,
células y huesos a funcionar normalmente. Se debe de suplir el aporte de
calcio vía I.V. en niños que padecen trastornos abdominales, musculares ya
que este contribuye al mecanismo de acción en las células para que estas
se contraigan y favorezcan a la coagulación de las heridas.
Manejo de electrólitos:
hiponatremia.
1. Controlar la evolución de los niveles de sodioen rolde
soluciones.
2. Vigilar los niveles de sodio enel paciente.
3. Observar si tienenlugar manifestaciones
gastrointestinales derivadas de hiponatremia (anorexia,
mucosa seca, náuseas, vómitos,retortijones
abdominales, diarrea).
4. Controlar el estadohídrico, incluyendoingesta y
eliminación. Mantener vía I.V. permeable.
5. Administrar solución salina al 0.9%conforme al peso
del niño.
El sodio tiene un papel fundamental en el metabolismo celular, en
la transmisión del impulso nervioso (mediante el mecanismo de
bomba de sodio-potasio) .Mantiene el volumen y la Osmolaridad,
participa en la contracción muscular,el equilibrio acido-base y en la
absorción de nutrientes por las membranas. La concentración
plasmática es de 137-145 mmol/L.La disminución se conoce como
hiponatremia. Se reponen cantidades en el paciente pediátrico
conforme a su edad, peso y talla, logrando así una reposición de
líquidos e hidratación optima, previniendo un shock hipovolémico.
RESULTADOS OBTENIDOS: Se restauró el volumen de líquidos en el paciente lo cual equilibrará su balance de electrolitos.

34
Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 2: Función gastrointestinal
Diagnóstico deEnfermería: RESULTADO
NOC
Eliminación
intestinal (0501)
INDICADOR
Patrón de
eliminación
(050101)
ESCALA DE
MEDICIÓN
Sin desviación
del rango normal
5
Desviación leve 4
Desviación
moderada 3
Desviación
sustancial 2
Desviación grave
1
NIVEL
DESEABLE
Desviación
moderada 3
Estreñimiento (00011)
Factor relacionado(causas):
Proceso dela mismaenfermedad,aporteinsuficientedefibray
cambio en el patrónde alimentación
Característicasdefinitorias(signosysíntomas):
Dolorabdominal,distensiónabdominal,náuseas,flatulencia,fatiga.
INTERVENCIONNIC: Manejo del estreñimiento (0450) INTERVENCIONNIC: Manejo intestinal (0430)
ACTIVIDADES:Controldelacantidady aspecto de lasdeposiciones-
Fomentarel aumento de ingestade líquidos,si no está
contraindicado.-Sugerirel eso delaxantes,si procede.- Instruiral
paciente/ familiasobreel uso correcto delaxantes.
ACTIVIDADES: Proporcionar medidas que suplan el uso del WChasta que
el paciente sea autosuficiente. - Control de deposiciones:número,
cantidad y aspecto.- Proporcionar los dispositivosnecesariospara la
evacuación.

35
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Estreñimiento (00011) R/C Proceso de la misma enfermedad, aporte insuficiente de fibra y cambio en el patrón
de alimentación M/P Dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas, flatulencia, fatiga.
RESULTADOS ESPERADOS: Lograr que el paciente tenga desposiciones frecuentes.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
O DE LA ACCION
Manejo del
estreñimiento (0450)
1. Control de la cantidad y aspecto de las
deposiciones
2. Fomentar el aumento de ingesta de
líquidos, si no está contraindicado.
3. Sugerir el eso de laxantes, si
procede.(Lactulax 5mL c/ 12hrs)
4. Instruir al paciente/ familia sobre el uso
correcto de laxantes.
Lactulax, jarabe, tratamiento del estreñimiento y la encefalopatía.
Hiperosmotico:la lactulosa produce un efecto osmótico en el colon
debido a su biodegradación por la flora bacteriana del colon en
ácidos láctico, fórmico y acético. La acumulación de líquido
produce distensión, que a su vez facilita el aumento de
peristaltismo y evacuación intestinal. Cada 100ml del jarabe
contiene lactulosa 66.66g, vehículo de 100 ml. Dosis menores de 5
años: 10 ml al día c/ 12 hrs. Cuando se administra con agua es
aceptada mejor por el organismo.
Manejo intestinal
(0430)
1. Proporcionar medidas que suplan el uso
del WC hasta que el paciente sea
autosuficiente.
2. Control de deposiciones: número, cantidad
y aspecto.
3. Proporcionar otro tipo de mecanismos
físicos necesarios para la evacuación
(Tacto rectal).
El tacto rectal es una exploración médica útil para el diagnóstico o
para la detección precoz de algunas patologías de la región
pélvica. Sirve para la evaluación masculina o femenina para la
presencia de fecalomas o masas de cuerpos extraños. La posición
del paciente es en decúbito supino. Se debe de utilizar el EPP y
explicar a los padres junto con el paciente el procedimiento. En
este caso se utilizó el procedimiento como estimulante ano-rectal
para así facilitar la defecación del infante.
RESULTADOS OBTENIDOS: Se logró que el paciente tenga desposiciones frecuentes.

36
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico
NOC
Control del dolor
(1605)
INDICADOR
Utiliza los
analgésicos de
forma apropiada
(160505)
ESCALA DE
MEDICIÓN
Sin desviación
del rango normal
5
Desviación leve 4
Desviación
moderada 3
Desviación
sustancial 2
Desviación grave
1
NIVEL
DESEABLE
Sin desviación
del rango normal
5
Doloragudo (00132)
Inflamacióndel apéndiceylasuboclusiónintestinal
Llanto, anorexia, fiebre, movimiento limitado, disconfort por el
esfuerzo, expresa dolor, postura para evitar el dolor, irritabilidad.
INTERVENCIONNIC: Administracióndeanalgésicos(2210) INTERVENCIONNIC: Manejo ambiental:Confort(6482)
ACTIVIDADES: Determinar la ubicación, características, calidad y
gravedad del dolor antes de medicar al paciente. Comprobar las órdenes
médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico
prescrito. Comprobar el historial de alergias a medicamentos. Administrar
analgésico(os) vía I.V.
ACTIVIDADES: Colocar al paciente de forma que facilite su comodidad (utilizando
principios de alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo a las articulaciones
durante el movimiento, etc.) Piernas flexionadas y almohadillas pequeñas para el
abdomen.

37
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo (00132) R/C Inflamación del apéndice y la suboclusión intestinal M/P Llanto, anorexia, fiebre,
movimiento limitado, disconfort por el esfuerzo, expresa dolor, postura para evitar el dolor, irritabilidad.
RESULTADOS ESPERADOS: Ausencia o disminución del dolor a un grado aceptable para el niño.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
O DE LA ACCION
Administraciónde
analgésicos(2210)
1. Determinarlaubicación,características,calidad
y gravedaddel dolorantesde medicaral
paciente.
2. Comprobarlas órdenesmédicasencuantoal
medicamento, dosisyfrecuenciadel analgésico
prescrito.
3. Comprobarel historial de alergiasa
medicamentos.
4. Administraranalgésico(os) víaI.V.
(Paracetamol,Tramadol).
Paracetamol: Inhibe la síntesis de las prostaglandinas a nivel de SNC y
bloquea los impulsos dolorosos a nivel periférico. Actúa a nivel central
sobre el centro regulador de temperatura en el hipotálamo, para provocar
vasodilatación periférica, lo que genera un mayor flujo de sangre hacia la
piel, sudación y pérdida de calor. Dosis y administración: V.O. V.I. En niños
de 2-3 años 160 mg c/ 4-6 hrs.
Tramadol: Es un analgésico de tipo opiode que alivia el dolor actuando
sobre las células nerviosas especificas en la medula espinal y cerebro.su
comportamiento es atípico comparado con otros opiodes de tipo de la
morfina, ya que a pesar de tener un agonismo relativamente débil sobre los
receptores opiodes µ, su efecto analgésico en gran parte se debe a su
acción en el sistema de neurotransmisores, ya que libera la serotonina e
inhibe la recaptacion de la norepinefrina. Dosis y administración: I.V o V.O.
niños > 12 años: 0.7 mg/kg/dosis, máximo 5.6 mg/kg/día.
Manejo ambiental:
Confort(6482)
1. Colocar al paciente de forma que facilitesu
comodidad (utilizando principios de
alineación corporal, apoyo conalmohadas,
apoyo a las articulaciones durante el
movimiento, etc.) Piernas flexionadas y
almohadillas pequeñas para el abdomen.
En el dolor es definido como una experiencia emocional ysensorial
desagradable se deben de evitar las posiciones traumáticas y
propiciar posiciones anatómicas favorables ycómodas. La posición
de piernas flexionadas en apendicitis contribuye a disminuir el
malestar, el dolor y mejorar el confort del paciente. Siempre se
tomara en cuenta las facies de dolor en cuanto posicionemos al
paciente de la forma correcta utilizando la mecánica corporal.
RESULTADOS OBTENIDOS: Existe ausencia o disminución del dolor a un grado aceptable para el niño.

38
Academiade DocenciaClínicayde Campo
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico
NOC
Control de
náuseas y
vómitos.
(1618)
INDICADOR
Utiliza
medicaciones
antieméticas
según las
recomendaciones
(161808)
ESCALA DE
MEDICIÓN
Sin desviación
del rango normal
5
Desviación leve 4
Desviación
moderada 3
Desviación
sustancial 2
Desviación grave
1
NIVEL
DESEABLE
Desviación leve 4Náuseas(00134)
Causasintraperitoneales(apendicitis,suboclusiónintestinal),la
percepción consciente sensación mediada por la corteza cerebral y
activación de las regiones corticales temporofrontales.
Característicasdefinitorias (signosysíntomas):
Anorexia, sensación nauseosa, sabor agrio en la boca.
INTERVENCIONNIC: Administracióndemedicación(2300) INTERVENCIONNIC: Manejo delasnáuseas(1450)
ACTIVIDADES: Observar los efectos terapéuticos de la medicación
del paciente. Verificar las indicaciones de la medicación. Asegurar
que el paciente no sea alérgico al medicamento. Administrar la
medicación con la técnica y vía adecuada. Registrar en hoja de
enfermería.
ACTIVIDADES: Administrar alimentos fríos, líquidos transparentes, sin olor
ni color, según sea conveniente. Asegurarse que se hayan administrado
antieméticoseficacespara evitarse las náuseas siempre que sean posibles.
Enseñar uso de tecnicas no farmacológicas (relajación) para controlar las
náuseas.

39
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Náuseas (00134) R/C causas intraperitoneales (apendicitis, suboclusión intestinal), la percepción
consciente sensación mediada por la corteza cerebral y activación de las regiones corticales temporofrontales M/P anorexia, sensación
nauseosa, sabor agrio en la boca.
RESULTADOS ESPERADOS: Disminuir el malestar de las náuseas.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
O DE LA ACCION
Administraciónde
medicación(2300)
1. Observar los efectos terapéuticos de la
medicación del paciente.
2. Verificar las indicaciones de la medicación.
3. Asegurar que el paciente no sea alérgico al
medicamento.
4. Administrar la medicación con la técnica y
vía adecuada. (Metoclopramida)
5. Registrar en hoja de enfermería.
Metoclopramida: aumenta la activ idad colinérgica perif érica, bien liberando acetilcolina
en las terminaciones nerv iosas postgangliónicas, bien aumentando la sensibilidad de
los receptores muscarínicos sobre el músculo liso. La v agotomía no inhibe los ef ectos
de la metoclopramida sobre el tracto digestiv o, y paradójicamente mientras que dosis
bajas del f ármaco estimulan la activ idad mecánica del tracto digestiv o, las dosis
elev adas la inhiben. Los ef ectos de la metoclopramida sobre el tono del esf ínter
esof ágico inf erior, unidos a la may or v elocidad del v aciado gástrico, reducen el ref lujo
de gastro esof ágico. Como consecuencia de todas estas acciones, el resultado global
es una notable mejoría y coordinación de la motilidad digestiv a. Dosis y
administración: en niños 0.4-0.8 mg/kg/día c/ 6 hrs. V.I. o V.O.
Manejo delasnáuseas
(1450)
1. Administrar alimentos fríos, líquidos
transparentes, sin olor ni color, según sea
conveniente.
2. Asegurarse que se hayan administrado
antieméticos eficaces para evitarse las
náuseas siempre que sean posibles.
3. Enseñar uso de tecnicas no farmacológicas
(relajación) para controlar las náuseas.
Las náuseas y los v ómitos se deben a trastornos que ocurren dentro y f uera del tubo
digestiv o, así como a f ármacos y toxinas circulantes, los neurotransmisores
mediadores de la inducción del v ómito son selectiv os de los lugares anatómicos. Los
trastornos laberínticos estimulan los receptores colinérgicos muscarínicos M1 y los
receptores histaminérgicos H1, mientras que los estímulos af erentes v ágales
gastroduodenales activ an a los receptores 5-HT3 de la serotonina. El área postrema
está ricamente inerv ada por f ibras que actúan sobre dif erentes subtipos de receptores
que comprenden los 5-HT3, M1, H1 y D2 de la dopamina... El tratamiento ef icaz
depende, en la may oría de los casos, de la corrección de la causa suby acente. En
primer lugar se debe restablecer el equilibrio hidroelectrolítico existe may or tolerancia
con líquidos f ríos
RESULTADOS OBTENIDOS: Se disminuyó el malestar de las náuseas.

40
Academiade DocenciaClínicayde Campo
Dominio 13: Crecimiento/Desarrollo Clase 2: Desarrollo
NOC
Control de Riesgo
(1902)
INDICADOR
Supervisa los
cambios en el
estado de salud
(190217)
ESCALA DE
MEDICIÓN
Sin desviación
del rango normal
5
Desviación leve 4
Desviación
moderada 3
Desviación
sustancial 2
Desviación grave
1
NIVEL
DESEABLE
Desviación
moderada 3
Riesgo deretraso en el desarrollo (00112)
Ciclo de la enfermedad aguda (apendicitis y la suboclusión
intestinal) nutrición inadecuada, pobreza, y el tratamiento de la
misma lo que ocasiona un déficit biopsicosocial
INTERVENCIONNIC: Ayudaal autocuidado (1800) INTERVENCIONNIC: Fomentarel desarrollo:niño (8274)
ACTIVIDADES: Considerar la edad del paciente al promover las
actividades del autocuidado. Enseñar a los padres/familia las
necesidadesdel cuidado enel proceso salud-enfermedad.Animaral
paciente a formar parte de su proceso salud-enfermedad.
ACTIVIDADES: Desarrollar una relación de confianza con el niño. Identificar
las necesidades especiales del niño y las adaptaciones necesarias, cuando
proceda. Enseñar a los cuidadores los hitos de desarrollo normales y las
conductas relacionadas con ellos dentro de su proceso salud-enfermedad.

41
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de retraso en el desarrollo (00112) R/C Ciclo de la enfermedad aguda (apendicitis y la suboclusión
intestinal) nutrición inadecuada, pobreza, y el tratamiento de la misma lo que ocasiona un déficit biopsicosocial.
RESULTADOS ESPERADOS: Evitar cualquier riesgo que afecte su desarrollo normal conforme a su edad.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
O DE LA ACCION
Ayudaal autocuidado
(1800)
1. Considerarlaedaddel paciente al promoverlas
actividadesdel autocuidado.
2. Enseñara los padres/familialasnecesidades
del cuidadoenel procesosalud-enfermedad.
3. Animaral paciente a formarparte de su
procesosalud-enfermedad.
Las necesidades humanas se manifiestan a través de conductas,
las cuales son la expresión de dichas necesidades. Estas
necesidades se encuentran presente a lo largo de la vida, y son
necesidades biopsicosociales básicas para mantener la
homeostasis. Necesidad-conductas-satisfacción. El cuidado propio
es la forma de cuidarse uno mismo y de ser independiente. Se
debe de enseñar a los padres, familiares y al paciente mismo a
adaptarse a ese autocuidado para su recuperación del proceso
salud enfermedad, generando bienestar holístico.
Fomentarel desarrollo:
niño (8274)
1. Desarrollar una relación de confianzacon el
niño. Identificar las necesidades especiales
del niño y las adaptaciones necesarias,
cuando proceda.
2. Enseñar a los cuidadores los hitos de
desarrollo normales y las conductas
relacionadas con ellos dentro de su proceso
salud-enfermedad.
La confianza que se debe de generar mutua entre el infante y el
personal de enfermería es de suma importancia ya que con ella se
nos facilitara la enseñanza y los cuidados del crecimiento y
desarrollo tanto para el niño como a los padres de familia. Se debe
de educar acerca del proceso natural de crecimiento del niño de 3
años,conforme a su edad, peso y talla. Al dar platicas informativas
del proceso salud-enfermedad de la apendicitis, suboclusión
intestinal y varicela en remisión podemos dar un panorama más
amplio acerca de los cuidados que se le debe de dar al pequeño en
el ambiente hospitalario y en el hogar.
RESULTADOS OBTENIDO: Se evitaron riesgos que afectaran su desarrollo normal conforme a su edad.

42
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase: Clase 1: Infección
NOC
Conducta
terapéutica:
enfermedad o
lesión (1609)
INDICADOR
Cumple las
precauciones
recomendadas
(160901)
ESCALA DE
MEDICIÓN
Sin desviación
del rango normal
5
Desviación leve 4
Desviación
moderada 3
Desviación
sustancial 2
Desviación grave
1
NIVEL
DESEABLE
Sin desviación
del rango normal
5
Riesgo deinfección(00004)
La heridapostquirúrgicaenlafosaileacaderecha,drenajepenrose
y posiblerupturadelamisma al hacerun esfuerzo brusco o una
inadecuadatécnicadecuracióndeheridas.
Heridapostquirúrgica,dolorabdominal,fiebre,leucocitosis.
INTERVENCION NIC: Administración de medicación
(2300)
INTERVENCION
NIC:
Cuidado de heridas (3660) INTERVENCION
NIC:
Cuidados del drenaje (1870)
ACTIVIDADES: Observar los efectos terapéuticos de la
medicación del paciente. Verificar las indicaciones de la
medicación. Asegurar que el paciente no sea alérgico al
medicamento. Administrar la medicación con la técnica y vía
adecuada. Registrar en hoja de enfermería.
ACTIVIDADES: Despegar los apósitos y el esparadrapo. Monitorizar
las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y
olor. Utilizar la técnica adecuada y el EPP para la curación de
heridas. Limpiar con soluciones asépticas. Cambiar y reforzar apósito
cada 4 hrs. Enseñar a los padres de familia la técnica de curación.
ACTIVIDADES: Mantener permeabilidad del drenaje, si
procede. Observar periódicamente la cantidad, el color y
consistencia del drenaje penrose. Administrar cuidados
en la piel en sitio de inserción. Proteger la zona donde
se encuentra instalado el penrose con técnica estéril.
Registrar la cantidad de líquido del dren.

43
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección (00004) R/C la herida postquirúrgica en la fosa ileaca derecha, drenaje penrose y posible ruptura de la misma al hacer un esfuerzo brusco o
una inadecuada técnica de curación de heridas.
RESULTADOS ESPERADOS: Prevenir infección en la herida postquirúrgica en zona abdominal fosa ileaca derecha y el dren penrose.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA
O DE LA ACCION
Administración de medicación
(2300)
1. Observar los efectos terapéuticosde la medicación del
paciente.
2. Verificar las indicaciones de la medicación.
3. Asegurar que elpaciente no sea alérgico al medicamento.
4. Administrar la medicación con la técnica y vía
adecuada.(antibióticos Cefalotina, Amikacina, Metronidazol)
5. Registrar en hoja de enfermería.
Cefalotina: Bactericida. Inhibe la síntesis y reparación de pared bacteriana.
Dosis y administración: IV. IM. Niños: 80-160 mg/kg/día, fraccionados.
Profilaxis perioperatoria, IV: 1-2 g ½-1 h antes de intervención, 1-2 g
durante y 1-2 g/6 h en las 24-48 h postoperatorias.
Amikacina: como todos los antibióticos aminoglucósidos, la kanamicina se
une a la subunidad S30 del ribosoma bacteriano, impidiendo la
transcripción delDNA bacteriano y, por tanto, la síntesis de proteínas en los
microorganismos susceptibles. Administracion y dosis: IV. Niños 20
mg/kg/día c/ 24hrs.
Metronidazol: es amebicida, bactericida, y tricomonicida. Actúa sobre las
proteínas que transportan electrones en la cadena respiratoria de las
bacterias anaerobias, mientras que en otros microorganismos se introduce
entre las cadenas de ADN inhibiendo la síntesis de ácidos nucleicos.
administración y dosis: 30 a 40 mg/kg/día divididos en tres dosis.
Cuidados de heridas (3660) 1. Despegar los apósitos y el esparadrapo.
2. Monitorizar las características de la herida, incluyendo
drenaje, color, tamaño y olor.
3. Utilizar la técnica adecuada y el EPP para la curación de
heridas. Limpiar con soluciones asépticas. Cambiar y
reforzar apósito cada 4 hrs.
4. Enseñar a los padres de familia la técnica de curación.
Es el procedimiento por el cual se hace limpieza y desinfección de heridas.
Esto ayuda a suprimir factores que reducen el proceso de cicatrización.
Proporciona comodidad y seguridad al paciente. Previene y reduce la
infección. Se debe de hacer por medio de técnica estéril. Así tenderemos
una recuperación rápida del paciente.
Cuidados del drenaje (1870) 1. Mantener permeabilidad del drenaje, si procede.
2. Observar periódicamente la cantidad, el color y consistencia
del drenaje penrose.
3. Administrar cuidados en la piel en sitio de inserción.
4. Proteger la zona donde se encuentra instalado el penrose
con técnica estéril.
5. Registrar la cantidad de líquido del dren.
Tubo de caucho blando y aplanado. Se introduce en la cavidad abdominal a
través de una abertura cutánea cercana a la incisión. El drenaje se sujeta a
la piel con un punto para evitar que se introduzca en la cavidad abdominal.
Este drenaje se cubre con un apósito estéril independiente del de la herida
quirúrgica. El apósito se cambiará tantas veces como sea necesario. En
caso de que drene mucha cantidad de líquido puede conectarse a una
bolsa de colostomía. Para retirar el drenaje se saca el punto y la retirada se
hará progresivamente (unos 2cm cada día). Colocar un imperdible de
seguridad para evitar que el drenaje penetre en la cavidad.
RESULTADOS OBTENIDOS: Se previno infección en la herida postquirúrgica en zona abdominal fosa ileaca derecha y el dren penrose.

44
CONCLUSIONES PERSONALES
El proceso de apendicitis aguda en fase V, suboclusión intestinal y
varicela remitente me hizo valorar los cuidados enfermeros tan
indispensables para que el paciente tenga una pronta recuperación.
De los 13 Diagnósticos se eligieron 7 considerándose los más
indispensables para el tratamiento del infante. En el momento en el
cual el infante se encuentra hospitalizado se sabe de antemano que ya
es una experiencia traumática. Debidamente nosotros como
enfermeros tenemos la responsabilidad de cuidar y proteger al niño y
de darle un cuidado holístico. Realmente me di cuenta que lo que
hago en el hospital y específicamente con Osvaldo fue la
fundamentación científica que ahora se documentó en este proceso de
enfermería.
No fue fácil. Es un arduo trabajo de 7 semanas, dónde espero y en un
futuro se tome en cuenta como un proceso de investigación y no solo
se quede rezagado en un campo, guardado y sin utilidad alguna. Yo
como estudiante me siento satisfecha de mi trabajo como futura
enfermera. Me dio mucho gusto que a mi paciente se le diera de alta,
completamente sano e íntegro regreso a su familia y a su hogar.

45
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