Algoritmo de tratamiento de la DM2. Correcto uso de antidiabéticos orales y más.

1. TERAPÉUTICA DBM TIPO 2
Dra. Isabel Ortiz Pereyra
Facultad de Medicina. Fundación Barceló.
IUCS
Sede Santo Tomé

2. terapia “centrada en el paciente”
elegir los fármacos antidiabéticos según:
su eficacia
riesgo de hipoglucemia
antecedentes de enfermedad cardiovascular
(CV) arteriosclerótica (ECVA),
influencia en el peso
efectos a nivel renal
vía de administración
efectos secundarios,
el costo y
las preferencias del paciente

3. La MET si no está contraindicada y no
presenta intolerancia es la primera
opción en el tratamiento , pero
aumenta el riesgo de déficit de vitamina
B12, lo que exige un control periódico y
suplementación si es necesario

4. La insulinoterapia sería la primera
opción (sola o en asociación) en
pacientes: recién diagnosticados
sintomáticos y /o
 una HbA1c ≥ 10%
 glucemias ≥ 300mg/dL
 Considerar una terapia dual en
pacientes recién diagnosticados
cuya HbA1c es ≥ 9%

5. METFORMINA
EFICACIA ALTA
HIPOGLUC NO
PESO NO O DISMINUCIÓN
EFECTOS CV ASCVD
Beneficio potencial
IC: Neutral
EFECTOS
RENALES
Progresión enfermedad renal
Neutral
Contraindicada
FG < 30
OTROS Efectos GI. Náuseas. Diarrea
Defic de B12
ASCVD: enfermedad aterosclerótica cardiovascular
IC: insuficiencia cardíaca

6. CONTRAINDICACIONES
METFORMINA
Disminución de
la producción
hepática de
glucosa
DOSIS
1 a 2,5 g,
posprandial
CONTRAINDICACIONES
CAD/ Insuficiencia hepática
(trans x 3) /
Ins renal : Cr >1,5 o ClCr<
50/
Úlcera GD en actividad/
Embarazo/
Alcoholismo.
Infecciones severas/
Shock
> 75 años,/situaciones de
hipoxia

7. ALGORITMO DE
CONTROL GLUCÉMICO
A1C < o = 6.5% en pacientes sin
comorbilidades y bajo riesgo de
hipoglucemia
A1C > 6.5% en pacientes con
comorbilidades y alto riesgo de
hipoglucemia
Cambios de estilo de vida incluyendo
pérdida de peso

8. Si al comienzo el paciente tiene una
A1C < 7.5%
MONOTERAPIA CON :
 Metformina
 análogos del GLP1 (péptido símil
glucagon)(GLP-1 RA)Liraglutida- Exetanida.
Lixisetanida
 Inhibidores del co-transportador de sodio/
glucosa tipo 2 (SGLT-2i) ( GLIFLOZINAS.
Dapaglifozina.Canaglifozina empaglifocina
 Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4i) Inhibidores de la enz. Dipeptidil
peptidasa IV(GLIPTINAS) Alogliptina.
Linagliptina. Saxagliptina. Sitagliptina.
vildagliptina

9. Si al comienzo el paciente tiene una
A1C > 7.5%
TERAPIA DUAL CON :
MET +
Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4i) (GLIPTINAS) Alogliptina. Linagliptina.
Saxagliptina. Sitagliptina. vildagliptina
análogos del GLP1 (péptido símil glucagon).
(GLP-1 RA)Liraglutida- Exetanida. Lixisetanida
Inhibidores del co-transportador de sodio/
glucosa tipo 2 (SGLT-2i-) ( GLIFLOZINAS.
Dapaglifozina.Canaglifozina empaglifocina

10. CASO 1. PABLO
Varón de 61 años que consulta
en junio de 2011,
diagnosticado de DBM 2 de
forma casual en un control de
urología
Había sufrido una indigestión
con frutas confitadas
Ex-fumador
Sin historia familiar de DBM

11. CASO 1. PABLO

12. ¿Qué tratamiento propondría a
este paciente?

13. Si al comienzo el paciente tiene una
A1C > 7.5%
TERAPIA DUAL CON :
MET +
Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4i) (GLIPTINAS) Alogliptina.
Linagliptina. Saxagliptina. Sitagliptina.
vildagliptina
análogos del GLP1 (péptido símil glucagon).
(GLP-1 RA)Liraglutida- Exetanida.
Lixisetanida
Inhibidores del co-transportador de sodio/
glucosa tipo 2 (SGLT-2i-) ( GLIFLOZINAS.
Dapaglifozina.Canaglifozina empaglifocina

15. eficacia intermedia
Hipoglucemia NO
peso neutral
Efectos CV ASCVD
Neutral
CFH
Potencial riesgo
Saxagliptin
alogliptin
Efectos
renales
Ajuste de dosis en renales
Sitagliptin
Saxagliptin
Alogliptin
No ajuste de dosis
linagliptin
Potencial riesgo de
pancreatitis aguda
Dolores articulares
IDPP4 Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa
IV(GLIPTINAS)Alogliptina. Linagliptina. Saxagliptina.
Sitagliptina. vildagliptina

16. Contraindicaciones
Por su mecanismo de acción y
bajo riesgo de hipoglucemia son
de primera elección asociadas a
metformina.
Por su perfil de seguridad y baja
tasa de efectos adversos su empleo
es ideal en adultos mayores, siendo
útiles en cualquier momento
evolutivo de la enfermedad.
IDPP4 Inhibidores de la enz. Dipeptidil peptidasa
IV(GLIPTINAS)Alogliptina. Linagliptina. Saxagliptina.
Sitagliptina. vildagliptina

18. Comparativo inicial

22. MÁS LO QUE USTEDES DECIDIERON …….

24. FÁRMACOS DE MAYOR IMPACTO EN
LA PREVENCIÓN CV
sean los análogos del GLP1 (péptido símil
glucagon): liraglutide;
Y EN LA REDUCCIÓN DE LA
MORTALIDAD
inhibidores cotransportador-2 de la
bomba de sodio-glucosa (SGLT2) como
la empagliflozina

25. Eficacia intermedia
hipoglucemia NO
peso disminuyen
Efectos CV ASCVD Y CHF
Beneficio
Empaglifozina
canaglifozina
Efectos
renales
PROGRESIÓN ENF. RENAL
BENEFICIO Empaglifozina.Canaglifozina
Ajuste dosis renales
Mayor frecuencia de infecciones genitales y urinarias
*Mayor riesgo de mareos por hipotensión.
*Ligera elevación de colesterol total y LDL
Riesgo de fracturas y amputación(canaglif.)
Hipotensión. riesgo de gangrena
Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2
(iSGLT-2 GLIFLOZINAS. Dapaglifozina.Canaglifozina
empaglifocina

26. Inhibidores del co-transportador de sodio/ glucosa tipo 2
(iSGLT-2 GLIFLOZINAS. Dapaglifozina.Canaglifozina
Empaglifocina
Mecanismo de acción
no insulino dependiente
Reducción de la reabsorción de glucosa en
el túbulo proximal causando una glucosuria
de 60-80 g/día
Esta característica los diferencia de otras
drogas utilizadas en el tratamiento de la
enfermedad favoreciendo la durabilidad de su
efecto
su efectividad depende de los niveles de
glucemia y de la función renal, perdiéndose la
misma durante la insuficiencia renal;

27. Inhibidores del co-
transportador de
sodio/ glucosa tipo 2
(iSGLT-2)
GLIFLOZINAS
DAPAGLIFLOZINA
CANAGLIFLOZIN
EMPAGLIFLOZINA
CONTRAINDICACIONES
Se contraindica
dapagliflozina en pacientes
con filtrado glomerular ≤60
ml/minuto/1,73 m2
están contraindicados en
pacientes con DMT1.
Efectos adversos
urgencia miccional, disuria
e infecciones urinarias
Menos común es la
aparición de hipotensión
postural que ha determinado
su contraindicación
asociada a diuréticos de
asa, así como en pacientes
proclives a la depleción de
volumen

28. Inhibidores del co-transportador de sodio/
glucosa tipo 2 (iSGLT-2 GLIFLOZINAS.
Dapaglifozina.Canaglifozina
Empaglifocina
Mecanismo de acción
La producción de glucosuria se ha asociado a
cambios metabólicos tales como aumento del
glucagón, de la gluconeogénesis, disminución
del consumo de glucosa por los tejidos y de
los niveles de insulina circulante, con aumento
concomitante de la movilización de lípidos y
del nivel de ácidos grasos libres,
Otro efecto metabólico indeseable es el
aumento del colesterol total, c-LDL y c-HDL

29. Dapagliflozi
na
10 mg/día, una sola toma en
cualquier horario, sin relación
con la ingesta, sugiriéndose a la
mañana por el aumento de
diuresis del orden de los 400
ml/día que genera;
no presenta interacciones
medicamentosas significativas
NO INDICADA: Cl-Cr < 25 ml/min

36. CASO 2

38. MAU: microalbuminuria

39. Glucemia: 245 mg/dl
HbA1c: 8.5%
Colesterol: 214
HDL: 43
TG: 158
LDL: 139 mg/dl
Ácido úrico:6.8 mg/dl
Creatinina: 0.9 mg/dl
Cl-Cr: 85 ml/min
Microalbuminuria: 35 mg/g creatinina
ECG Datos de sobrecarga del VI

40. presencia de microalbuminuria (MAU) en
los pacientes diabéticos: dato más precoz
de sospecha de nefropatía diabética
el método más fiable para su detección
es el índice albúmina/creatinina
Las sociedades científicas GEDAPS y
ADA recomiendan el cribado sistemático
de la microalbuminuria en el momento del
diagnóstico de la DM2 y, después, si el
resultado fuera negativo su determinación
anual hasta los 70 años de edad; de ser
positivo, la periodicidad dependerá del
control que se pretenda conseguir

41. Al inicio del diagnóstico, un 18% de
los pacientes diabéticos ya presenta
microalbuminuria y un 4%
proteinuria
Diversos estudios estiman una
prevalencia de micoralbuminuria en
la población diabética de entre el
29–39%, con un riesgo anual de
progresión del 2%

43. control glucémico intensivo y alcanzar una
HbA1c de
6,5-7 %

44. Esta recomendación podría ser
aplicable a pacientes con DM2 y
ERC leve (FG > 60 ml/min/1,73
m2), especialmente si presentan
microalbuminuria, ya que el
control estricto de la glucemia en
estos casos puede retrasar la
progresión de la lesión renal

45. HbA1c 7,5-8 %)

46. Estos objetivos podrían asumirse
para pacientes con ERC
moderada-avanzada (FG < 60
ml/min/1,73 m2), dado su carácter
de equivalente coronario, su
elevado riesgo de episodios de
hipoglucemia y la ausencia de
evidencias sobre la prevención de
la progresión de la ERC en estos
casos

47. En ancianos frágiles puede ser
preferible, incluso, un objetivo de
control glucémico más laxo (HbA1c <
8,5 %)
No obstante, un control glucémico más
estricto (HbA1c < 7 %) puede estar
justificado en estos pacientes siempre
que pueda obtenerse de forma segura,
con fármacos que no condicionen
riesgo de hipoglucemias y que sean
bien tolerados.

51. INSUFICIENCIA CARDÍACA O ENFERMEDAD
RENAL PREDOMINANTE
• SGLT2i Inhibidores del co-
transportador de sodio/ glucosa
tipo 2 (iSGLT-2 GLIFLOZINAS.
Dapaglifozina.Canaglifozina
Empaglifocina con evidencia de
reducción de IC o progresión de
enfermedad renal si el FG es
adecuado

52. INSUFICIENCIA CARDÍACA O ENFERMEDAD
RENAL PREDOMINANTE
Si no son tolerados los Inhibidores
del co-transportador de sodio/
glucosa tipo 2 (SGLT2i) , están
contraindicados o el GR es menos
adecuado elegir agregar GLP1
análogos del GLP1 (péptido símil
glucagon) (albiglutida. Liraglutida.
Semaglutida. Dulaglutida.
Lixisetanida. Exetanida con probado
beneficio cardiovascular

53. Empagliflozina
importante eficacia antihiperglucemiante
Disminuye
valores de glucemia
glucosa plasmática de ayuno y
la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
con reducciones más marcadas en
combinación con otros agentes
(metformina, pioglitazona)
útil pacientes con DM2 y comorbilidades
tales como HTA o insuficiencia renal en
estadios 2 y 3, aunque su eficacia se ve
reducida cuando la TFGe cae por debajo
de 45 mL/min.

54. Empagliflozina
En pacientes tratados con insulina,
disminuye las dosis de ésta
capacidad de empagliflozina para la
preservación de la función de la célula
b, debido a que su mecanismo de
acción - la inhibición del SGLT2 - es
independiente de la célula b y de la
insulina
preserva la secreción de insulina y
evita el deterioro en la masa de las
células b

55. empagliflozina
produce disminuciones significativas del
peso corporal, de entre -1,6 y -3,1 kg, en
forma dependiente de la dosis, lo cual es
importante sobre todo en pacientes con
DM2
No tiene riesgo de hipoglucemia
Tiene efectos pleiotrópicos favorables,
adicionales a la reducción de peso,
para la disminución del riesgo
cardiovascular en pacientes con DM

56. empaglifozina)
disminuye la PAS 4 a 5 mmHg;
estos efectos son más prominentes
en pacientes con PAS basal >140
mmHg
Efectos positivos sobre la rigidez
arterial y el ritmo cardíaco

57. Esto la convierte en el primer
antihiperglucemiante en
demostrar una reducción del
riesgo cardiovascular en
pacientes diabéticos con alto
riesgo.
empaglifozina)

58. Glucosuria Reduce reabsorción de glucosa y
Na+ em túbulo proximal
Excreción urinaria de glucosa 60-
100 g/dl
Aumento de pérdida de calorías y
caída de peso
Disminuye concentración sérica
de ácido úrico
Reduce efectos cardíacos de la
glucotoxicidad
Diuresis
osmótica y
Natriuresis
Disminuye el volumen plasmático y
la concentración de Na+ tisular
Disminuye la precarga, tensión
parietal y presiones de llenado
Contrarresta la retención de fluidos
relacionada a la insulina

59. Efecto
antinflamato
rio y
antioxidante
Reducción de biomarcadores
del estrés oxidativo,
proinflamatorios y
prooxidantes, decrece la
producción de productos
finales de glicosilación y
mejora la función endotelial
Efectos
metabólicos
Disminución del consumo
excesivo de glucosa por el
corazón
Producción de efectos
uricosúricos vía del
transportador de glucosa 9 y
caída de los niveles de ácido
úrico
Incremento de HDL y reducción
de TG

60. Efectos
cardioprotectores
Enlentecimiento
de la progresión
de la HVI
Efectos
renoprotectores
Reducción de la
progresión de la
enfermedad renal

61. SE AÑADIÓ……….(USTEDES DEBEN
AGREGAR EL FÁRMACO ELEGIDO)
EVOLUCIÓN A LOS 6 MESES. Acude
para revisión
No había presentado hipoglucemias
Había perdido peso
Había sufrido un único episodio de
infección urinaria por E. Coli que fue
tratada
Examen físico:
Peso: 70 Kg (anterior 76)
IMC: 25,7 Kg/m2 (anterior 28)
Ta: 115/67 (anterior 135/72)

62. MENCIONE QUÉ OTRA MEDIDA
TERAPÉUTICA ADOPTARÍA

63. CASO 3

66. Monitorizar la función renal antes de iniciar el
tratamiento con metformina y periódicamente
tras su instauración, especialmente en
pacientes con factores de riesgo de deterioro
de la función renal (diuréticos,
antiinflamatorios no esteroideos, contrastes
yodados, deshidratación)
2. Reducir la dosis de metformina cuando el
FG esté entre 30 y 45 ml/min/1,73 m2 y no
utilizarla cuando sea inferior a 30 ml/min/1,73
m2.
3. Suspender temporalmente la metformina
ante circunstancias que pongan en riesgo la
función renal (vómitos, diarrea,
radiocontrastes, cirugía mayor).

69. RECOMENDACIONES
En pacientes con enfermedad renal con o
sin enfermedad cardiovascular considerar
Inhibidores del co-transportador de sodio/
glucosa tipo 2 (SGLT2-i) que muestren
reducir la progresión de la enfermedad
renal
Si estos están contraindicados elegir
análogos del GLP1 (péptido símil
glucagon) (albiglutida. Liraglutida.
Semaglutida. Dulaglutida. Lixisetanida.
Exetanida que muestren reducir la
progresión de la enfermedad renal

70. Clasificación de la insuficiencia renal crónica (IRC)
sugerida por las guías KDIGO. Adaptado de: KDIGO
Kidney Disease Improving Global Outcomes
La IRC se define por: anormalidades
renales, estructurales o funcionales
presentes durante > 3 meses que tienen
impacto en la salud
IRC
Se clasifica en función de la causa –C-, la
categoría de la tasa de filtración glomerular –
G. y la categoría de la albuminuria –A-
El pronóstico referente a las IRC se
determina en función de las categorías G y A

71. Los colores de los recuadros
correspondientes a las categorías G y A
indican el grado de progresión
Los números en los recuadros son
indicativos de la frecuencia de monitoreo
(n° de veces en cada año)

72. Riesgo bajo (blanco) , ante la ausencia de otros marcadores de
IRC. Riesgo moderadamente aumentado (gris tenue)
Riesgo alto (gris claro) . Riesgo muy alto (negro)
Categoría de FG
(ml/min/m1)/1.73 m2
Categorías de albuminuria
persistente

76. ESTADIO
DE ERC
LEVE
FG
> o
igual
90
LEVE
FG
60- 90
MODERADA
FG 45-69
MODERA
DA
FG 30-44
GRAVE
FG
15-29
GRAVE
FG
< 15
Biguani
das
MET
300 mg/d 200 mg/d 100
mg/d
NO
RECOMEND
ADA

80. Si optase por asociar un análogos del
GLP1 (péptido símil glucagon)
(albiglutida. Liraglutida. Semaglutida.
Dulaglutida. Lixisetanida. Exetanida , a
igual eficacia en descenso de la HbA1c
¿Qué factor principal le condicionaría a
la hora de prescribir el tipo de uno de
ellos?

82. Eficacia alta
Hipogluc
emia
NO
peso disminuye
Efectos
CV
ASCVD
Beneficio
LIRAGLUTIDA>
SEMAGLUTIDA>EXETANIDA
Efectos
renales
PROGRESIÓN ENF. RENAL
BENEFICIO
LIRAGLUTIDA
Adversos:
Efectos GI
NÁUSEAS VÓMITOS DIARREA
INFECCIÓN SITIO DE INJECCIÓN
Riesgo pancreatitis aguda
análogos del GLP1 (péptido símil
glucagon).ALBIGLUTIDA LIRAGLUTIDA
LIXISENATIDA EXETANIDA

83. Inicialmente se redujo la dosis de repaglinida
(para disminuir el riesgo de hipoglucemias).
Se suspendió finalmente a las 6 semanas
tras la mejora del control metabólico
DULAGLUTIDE 1.5 mg + MET 1000 mg/día
A los 3 meses la paciente presenta una
HbA1c: 6.9 % (previo 8,4%)
Ha perdido 4 Kg. Mantiene FG y no hay
micoralbuminuria

84. CASO 4

89. VALORES PREVIOS

92. EVOLUCIÓN POSTERIOR
En los años sucesivos su control
metabólico se va deteriorando y el
tratamiento antidiabético se va
intensificando añadiendo a:

99. En pacientes que necesitan
mayores descensos de la
glucemia con medicación
inyectable son recomendados
análogos del GLP1 (péptido símil
glucagon) (albiglutida. Liraglutida.
Semaglutida. Dulaglutida.
Lixisetanida. Exetanida)
Para pacientes con hiperglucemia
sintomática se recomienda
insulina

100. Considerar insulina como de primera
elección inyectable:
 HbA1C muy elevada > 11%
 Síntomas o evidencias de
catabolismo: pérdida de peso,
poliuria, polidipsia que sugieran
deficiencia de insulina
 Si existe la posibilidad de DBM
tipo 1

101. Inicio de Liraglutide
Se inició tratamiento con liraglutide
dosis inicial de 0.6 mg y después 1,2
mg
Se mantuvo la combinación don
metformina 2000 mg/día y repaglinida
12 mg/día
Se interrumpió sitagliptina y
pioglitazona

105. No buscar un plan únicamente glucocéntrico
del tratamiento
Valorar la potencia de los análogos del GLP1
(péptido símil glucagon) (albiglutida.
Liraglutida. Semaglutida. Dulaglutida.
Lixisetanida. Exetanida): en el control global:
glucémico, ponderal, TA y factores de riesgo
renales y cardiovasculares
Recordar a los análogos del GLP1 (péptido
símil glucagón) como la primera opción como
fármacos inyectables en DBM tipo 2