HIPOPARATIROIDISMO POST QUIRÚRGICO[1].pptx

FISHER SURICHAQUI INGA
R3 CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
HNERM

CAUSAS DE HipoPTH
Hypoparathyroidism. David Goltzman, MD: UpToDate. Feb 2018

 Interrupción del suministro arterial paratiroideo o drenaje venoso.
 Lesión mecánica.
 Lesión térmica o eléctrica.
 Extracción parcial o completa intencionada o involuntaria.
MECANISMOS DE HipoPTH POSTQUIRÚRGICO
Deterioro de la secreción
de PTH
Hipocalcemia
Lisa A. Orloff, M.D.*1 , Sam M. Wiseman, M.D. (2017) American Thyroid Association Statement on Postoperative Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults. Thyroid.

Stack, B. C., Bimston, D. N., Bodenner, D. L., Brett, E. M., Dralle, H., Orloff, L. A., Randolph, G. W.
(2015). AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF
ENDOCRINOLOGY DISEASE STATE CLINICAL REVIEW: POSTOPERATIVE HYPOPARATHYROIDISM -
DEFINITIONS AND MANAGEMENT. Endocrine Practice, 21(6), 674–685
Lisa A. Orloff, M.D.*1 , Sam M. Wiseman, M.D. (2017) American Thyroid Association Statement on Postoperative
Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults. Thyroid.
FACTORES DE RIESGO HipoPTH POSTQUIRÚRGICO

 Manipulación de las glándulas paratiroides (sin su eliminación)  Interrupción transitoria de
la producción/liberación de PTH.
 PTH VM 3-5’  Caída temporal de su producción  Hipoparatiroidismo transitorio (HipoCa,
HipoMg, HiperP)
CIRUGÍA DE TIROIDES
> % HipoPTH iatrogénico
Stack, B. C., Bimston, D. N., Bodenner, D. L., Brett, E. M., Dralle, H., Orloff, L. A., Randolph, G. W. (2015). AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY DISEASE STATE CLINICAL
REVIEW: POSTOPERATIVE HYPOPARATHYROIDISM - DEFINITIONS AND MANAGEMENT. Endocrine Practice, 21(6), 674–685

DEFINICIONES DE HipoPTH POSTQUIRÚRGICO
minutos
horas
Ca [corregido] = [0.8 x (albúmina normal
– albúmina del paciente) + calcio sérico]
6 meses (ATA)

ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS
 Determinar los niveles de Calcio y PTH
 Calcio basal es normal bajo o inferior  Aumenta riesgo de hipoPTH (suplementación preqx).
 Calcio basal está elevado  Ss PTH DC HPTH 1° oculto.
 PTH alta  HPTH 2° a def vit D.
 Determinar los niveles de 25-hidroxi vitamina D antes de la cirugía.
 50.000 UI de vitamina D3 (colecalciferol) semanalmente o 6000 UI/d por 8 semanas.
 Dexametasona (8mg EV) 90min antes de la cirugía aún no es un estándar, pero se ha
demostrado que reduce la tasa de hipoPTH transitorio y parálisis el NLR.

PRESERVACIÓN DE PARATIROIDES Y
AUTOTRANSPLANTE
 La preservación IO de las glándulas paratiroides con su suministro de sangre intacto, es
primordial para prevenir el hipoPTH.
 Se debe hacer todo lo posible para identificar visualmente cada paratiroides cerca de la
glándula tiroidea, evaluando la ubicación del pedículo vascular.
Al menos 2 glándulas paratiroides deben identificarse y conservarse durante la cirugía
bilateral de tiroides para evitar el hipoPTH PO permanente.

 Estimulación intraoperatorio del tejido paratiroideo en presencia de un
agente de contraste o fotosensibiizador (verde de indometacina,
clorhidrato de ácido amino levulínico, azul de metileno) y detección con
imágenes de fluorescencia de infrarojo cercano.

 Autotransplante de paratiroides debe realizarse con prudencia, una paratiroides in situ es siempre
preferible a un autoinjerto con respecto a la homeostasis del calcio.
 El color de tejido paratiroideo, no es una prueba definitiva de viabilidad paratiroidea, también se
debe evaluar la consideración de un pedículo vascular intacto.

Palazzo, F. F., Sywak, M. S., Sidhu, S. B.,
Barraclough, B. H., & Delbridge, L. W.
(2005). Parathyroid Autotransplantation
during Total Thyroidectomy—Does the
Number of Glands Transplanted Affect
Outcome? World Journal of Surgery, 29(5),
629–631.doi:10.1007/s00268-005-7729-9

 El mejor enfoque para evitar el hipoPTH postoperatorio es tener una técnica
que reconozca las glándulas paratiroides, reduzca el traumatismo y
conserve el pedículo vascular.
 Los cirujanos deben estar atentos a las alteraciones anatómicas y los
cambios de coloración paratiroidea que harían que el autotransplante
primario sea una acción prudente.

PTH >15 ng/ml >20’  Alta con calcio profiláctico.
PTH <15 ng/ml  Calcitriol (0.5ug BID) + Calcio y observar
durante la noche.
ESTRATEGIAS INTRAOPERATORIAS Y
POSTOPERATORIAS INMEDIATAS
PTH durante y poco después de la cirugía (5’-10’-20’)
PTH intraoperatoria
Acelerar el alta o predecir la necesidad de
observación y manejo postoperatorio del calcio.
Primeras 24 horas posteriores a la cirugía.
PTH, calcio (y ocasionalmente Mg) 1h post cirugía o
recuperación.
Atención
postoperatoria
inmediata

La noche de la cirugía, la mañana
siguiente y cada 6-12h.

 Objetivo de controlar en hipoPTH  Evitar síntomas y complicaciones de hipocalcemia.
 Síntomas reconocible de hipocalcemia pueden preceder a más complicaciones
potencialmente mortales.
 El desarrollo de hipocalcemia aguda se retrasa con respecto a la disminución de PTH.
 La medición post operatoria de los valores absolutos y las tendencias del calcio (calcio
sérico y ionizado) son el pilar del monitoreo clínico.
MANEJO POST OPERATORIO

PROFILAXIS POSTOPERATORIA
 La mejor profilaxis: Preservación intraoperatoria de las glándulas paratiroideas con una
disección capsular para mantener el suministro de sangre a las glándulas.
Se ha cuestionado el requisito para identificar de manera
rutinaria las cuatro glándulas paratiroides

Thomusch, O., Machens, A., Sekulla, C., Ukkat, J., Brauckhoff, M., & Dralle, H. (2003). The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery: A multivariate analysis of
5846 consecutive patients. Surgery, 133(2), 180–185.doi:10.1067/msy.2003.61

 Las glándulas paratiroides inferiores se desarrollan embriológicamente junto al timo, y
como tan pueden estar lo suficientemente separadas del polo inferior de la tiroides para
dificultar su identificación visual, pero su preservación es más probable durante la
tiroidectomía.
 La cirugía de cáncer de tiroides tiene mayor riesgo de hipoPTH cuando se realiza disección
de ganglios linfáticos centrales.
 Las glándulas paratiroideas superiores  Menor riesgo de lesión o extirpación involuntaria.
Mayoría de metástasis de ganglios
linfáticos del cuello central se localizan en
áreas paratraqueales y pretraqueales más
inferiores.

 A pesar del objetivo de preservar las glándulas paratiroides, la hipocalcemia
ocurrirá después del 10-20% de las tiroidectomías y se incrementará 30% a
más después de la tiroidectomía para EGB o NM tiroides (especialmente
cuando se combina con disección bilateral de ganglios linfáticos del
compartimiento central).

Sustitución exógena de calcio y calcitriol permite
la recuperación gradual de la paratiroides
mientras está en reposo.
Hipocalcemia leve controlada estimulará la
recuperación del tejido paratiroideo residual
mediante el aumento de la demanda de PTH.
Enfoque
profiláctico para
prevenir la
hipocalcemia PO.
ESCUELAS DE PENSAMIENTO – ENFOQUE PARA
EL MANEJO PO DEL CALCIO
ENDOCRINOLOGY DISEASE STATE CLINICAL REVIEW: POSTOPERATIVE HYPOPARATHYROIDISM - DEFINITIONS
AND MANAGEMENT. Endocrine Practice, 21(6), 674–685

TRATAMIENTO DEL HipoPTH
TEMPRANO
LEVE A MODERADO
 PTH <15 pg/ml
 Calcio sérico <8.5 mg/dl
 Calcio ionizado <1.1 mmol/L
Suplementación oral de calcio postoperatorio
Lisa A. Orloff, M.D.*1 , Sam M. Wiseman, M.D. (2017) American Thyroid Association Statement
on Postoperative Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults.
Thyroid.
400-1200 mg de calcio elemental
Carbonato de calcio 40% de calcio elemental (1-3g)
Citrato de calcio 21% de calcio elemental (2-6gr).
Calcitriol 0.5ug 2v día VO
Mg < 1.6 mg/dl  Óxido de Mg 400mg BID
Síntomas
Calcio estable pero <7mg/dl

1 – 2 gr gluconato de calcio en 50ml de Dextrosa 5% > 20’
11 gr de gluconato de calcio agregad a SS o Dx5 890cc >
50ml/h
3 – 4 gr de calcio elemental tan pronto como el pct coma
TRATAMIENTO DEL HipoPTH
PROGRESIVO / SINTOMÁTICO
 Síntomas progresan
 Calcio permanece <7mg/dl.

Carbonato de Calcio 2.5gr – 7.5gr (2-6tb/d)
Carbonato de Calcio 1tb (2 ò 3v/d)
Carbonato de Calcio: 7.5gr – 10gr (6-8tb/d)
Thyroid.

MANEJO A LARGO PLAZO
 No existen pautas formales de tratamiento a largo plazo del hipoPTH.
 Objetivo principal: Mantener el calcio sérico dentro de un rango
asintomático y evitar hipo e hipercalcemia significativa.
Calcio: Normal bajo.
Fósforo: Normal alto.
Excreción de calcio en
orina/24h: <7.5 mmol/d
Ca/P: < 55 mg/dl
Carbonato de Calcio / Citrato de calcio 1500mg/d (9450 mg/d).
Calcitriol 0.25ug/d (0.125 – 4ug/d).
Control difícil / hipercalciuria  Diuréticos tiazídicos 12.5 – 50mg/d

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO
 Nefrolitiasis.
 Nefrocalcinosis.
 Calcificación de los ganglios basales.
 Calcificación de partes blandas.
 Catarata.
 Defectos del metabolismo óseo.
 Calidad de vida deteriorada.
 Insuficiencia renal  Transplante.

Thyroid.

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Notas del editor