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- 1. LAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS EN EL PERIOPERATORIO DEL PACIENTE CARDIOPARA PEDIATRICO DR. ESAU DIAZ ARENAS DRA. CLAUDIA DOS RAMOS RESIDENTES DE 1ER AÑO DE ANESTESIA CARDIOVASCULAR PEDIATRICA.
- 2. BREVE RESEÑA HISTÓRICA 1492 Papa Inocencio VIII 1901 Karl Landsteiner Sistema ABO Luna, P. (2013). ANESTESIA CARDIOVASCULAR, 4ta Edición. Editorial Alfil, S. A. México, D. F. p: 233-250. La terapia transfusional es uno de los mayores logros de la medicina actual 1665 Richard Lower y Edmund King (perros) 1667 Juan Bautista Denis y Paul Emmerets 1818 James Blundell 1ra transf. humanos 1940 Karl Landsteiner Alexander Wiener Factor Rh
- 3. Coté, C. Lerman, J. Anderson, B. A Practice of Anesthesia for Infants and Children. Sexta edición. Auckland, Nueva Zelanda: Editorial El Sevier; 2019. p-1041
- 4. Andropoulos. D. Anesthesia for Congenital Heart Disease. Tercera edición. New Jersey, EEUU: Editorial Wiley. p-297 PARTICULARIDADES HEMATOLÓGICAS DE LOS NIÑOS CON CARDIACA CONGÉNITA Niños con Cardiacos Congénitas no cianóticas: Anomalías de la coagulación en el 58 % Tiempos de sangrado prolongado Niveles reducidos de fibrinógeno y de la actividad fibrinolítica inicial especialmente en lactantes. Niños con Cardiacos Congénitas cianóticas: Anomalías de la coagulación en el 71 % Adhesión y agregación plaquetaria defectuosa. Niveles reducidos de fibrinógeno y de los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X) fibrinolisis acelerada.
- 5. Lake, C. Booker, P. Pediatric Cardiac Anesthesia. Cuarta edición. Philadelphia, EEUU: Editorial Lippincott Williams & Wilkins. p-306-307 NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN DURANTE LA CIRUGÍA CARDIACA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS El 98 % de los pacientes pediátricos sometidos a CEC recibieran glóbulos rojos. El 58 % Plasma Fresco Congelado El 54 % Concentrado de plaquetas Más de 1/3 de los pacientes pediátricos requieren transfusión postoperatoria tras cirugía cardiaca y CEC.
- 6. Gregory, G. Andropoulos, D. Gregory’s Pediatric Anesthesia. sexta edición. New Jersey, EEUU: Editorial Wiley. 2020. p- 261 TERAPIA TRANSFUSIONAL
- 7. Gregory, G. Andropoulos, D. Gregory’s Pediatric Anesthesia. sexta edición. New Jersey, EEUU: Editorial Wiley. 2020. p- 261 TERAPIA TRANSFUSIONAL Sangre Completa: Capacidad limitada para elevar los valores de Hb Ventajosa en exanguinotransfusiones neonatales. Control del sangrado (CEC en niños menores 2 años) Perdidas Masivas de sangre.
- 8. Gregory, G. Andropoulos, D. Gregory’s Pediatric Anesthesia. sexta edición. New Jersey, EEUU: Editorial Wiley. 2020. p- 261 TERAPIA TRANSFUSIONAL Concentrado Globular Es el componente sanguíneo mas empleado. Es almacenado entre 1 – 6 °C con una solución anticoagulante/conservante Tiene un Hto 65-80%, Una Unidad contien 250 ml aproximadamente Tiene una duración de 35 dias Dosis a administrar: 10 a 20 mL/kg 5 mL/kg incrementa 1 g/dL la Hb
- 9. Gregory, G. Andropoulos, D. Gregory’s Pediatric Anesthesia. sexta edición. New Jersey, EEUU: Editorial Wiley. 2020. p- 261 TERAPIA TRANSFUSIONAL Plasma Fresco Congelado: Contiene todos los factores de la coagulación Una unidad: 170 - 250 mL. Se almacena a –18 °C (1 año) Dosis a administrar: 15 a 20 mL/kg
- 10. Gregory, G. Andropoulos, D. Gregory’s Pediatric Anesthesia. sexta edición. New Jersey, EEUU: Editorial Wiley. 2020. p- 261 TERAPIA TRANSFUSIONAL Plaquetas: Una unidad: 250 mL. Almacenamiento a 20 – 24 °C con agitación suave continua. Caducan en 5 días Dosis a administrar: 15 a 20 mL/kg
- 11. Gregory, G. Andropoulos, D. Gregory’s Pediatric Anesthesia. sexta edición. New Jersey, EEUU: Editorial Wiley. 2020. p- 261 TERAPIA TRANSFUSIONAL Crioprecipitado: Hemorragia microvascular (fibrinógeno menor de 80 – 100 mg/dL). Riesgo de hemorragia en un espacio confinado como cerebro o el ojo. Una Unidad aumenta en 50 – 70 mg/dL el fibrinogeno. Se conserva a – 25°C hasta 2 años. Administrar: niños pequeños 1 U por cada 5 kg/pesos corporal; en pacientes mayores 1 U por cada 10 kg/peso
- 12. MANEJO DE LOS HEMODERIVADOS EN EL QUIROFANO DE CIRUGÍA CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICA Solicitud a banco de sangre de hemoderivados Banco de sangre traslada y entrega en puerta de quirófano los hemoderivados a enfermería Enfermera verifica los datos del paciente para el cual se solicitaron los hemoderivados . Traslada y entrega los hemoderivados al anestesiólogo. Anestesiólogo verifica los datos del paciente, Grupo y factor, codificación de las bolsas y boletas de transfusión, fecha de recolección y vencimiento del hemoderivado. Aprueba o no su empleo. Técnico de CEC verifica datos del paciente, Grupo y factor, codificación de las bolsas y boletas de transfusión, fecha de recolección y vencimiento del hemoderivado y ante cualquier duda, consulta con el anestesiólogo. Necesidad de hemoderivados por parte de CEC: consulta con anestesiólogo y se decide en conjunto
- 13. Gregory, G. Andropoulos, D. Gregory’s Pediatric Anesthesia. sexta edición. New Jersey, EEUU: Editorial Wiley. 2020. p- 261-262 POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN Transmisión de enfermedades infecciosas Riesgos inmunomediados o Reacciones transfusionales hemolíticas o Reacciones transfusionales febriles no hemolíticas o Reacciones alérgicas o Lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones o Enfermedad de injerto contra huésped asociada a transfusiones o Púrpura postransfusional o Inmunomodulación relacionada con transfusiones o Aloinmunización Riesgos no inmunomediados o Reacciones transfusionales sépticas o Hemólisis no inmune oSobrecarga circulatoria asociada a transfusiones oTrastornos metabólicos o Lesiones de almacenamiento de glóbulos rojos o Transfusión errónea Detenga la transfusión e informe al anestesiólogo. Que hacer si identifica alguna de estos efectos adversos o si tiene dudas?
Notas del editor
- La terapia transfusional es uno de los mayores logros de la medicina actual, ya que permite disminuir la mortalidad y prolongar y mejorar la calidad de vida de personas con diferentes situaciones clínicas. 1492, Juan Bautista Cibo (Papa Inocencio VIII) sufría de insuficiencia renal crónica. 1665 Richard Lower y Edmund King practicaron la transfusión entre perros. 1667 Juan Bautista Denis y Paul Emmerets: primera transfusión de sangre, de un cordero a un humano. el procedimiento se efectuó en un enfermo de 15 años, quien “se volvió loco algunos días después” y murió en una segunda tentativa de transfusión.9 JB Denis fue el primero en describir una reacción hemolítica postransfusional. 1818 James Blundell: La primera transfusión de humano a humano 1901, Karl Landsteiner describió los grupos sanguíneos A, B y O 1940 Karl Landsteiner y Wiener, Factor Rh
- Valores Hematológicos a diferentes edades. (los valores expresados en semanas se refieren a las semanas de gestación) Anemia fisiológica del lactante: Durante los 2 o 3 primeros meses de vida, la hemoglobina circulante disminuye gradualmente, ya que los glóbulos rojos del recién nacido tienen una esperanza de vida menor (90 días, en lugar de los 120 días de vida en el adulto). Esta situación es normal.
- PARTICULARIDADES HEMATOLÓGICAS DE LOS NIÑOS CON CARDIACA CONGÉNITA Aparte de los efectos de la maduración sobre los niveles y la función del factor de coagulación, la presencia de defectos cardíacos congénitos parece imponer más alteraciones en los perfiles de coagulación de referencia. Se han informado anomalías de la coagulación en el 58% de los niños con defectos no cianóticos. Se observaron tiempos de sangrado prolongados, niveles reducidos de fibrinógeno y actividad fibrinolítica inicial, especialmente en lactantes. Se ha demostrado que los niños con defectos cianóticos tienen una incidencia del 71 % de anomalías de la coagulación, incluida la adhesión y agregación plaquetaria defectuosa, niveles reducidos de fibrinógeno y de los factores dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X) y fibrinólisis acelerada. Los niños con defectos cianóticos cuyo hematocrito supera el 50 % tienen deficiencias de coagulación basales significativamente peores que aquellos cuyos hematocritos son inferiores al 50 %, y los niños cianóticos mayores de 3 años tienen peores anomalías que los niños cianóticos más pequeños.
- NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN DURANTE LA CIRUGÍA CARDIACA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS La heterogeneidad de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca con CEC desafía a los médicos a anticipar un sangrado excesivo. El 98 % de los pacientes pediátricos sometidos a CEC recibieron glóbulos rojos, el 58 % FFP y el 54 % concentrados de plaquetas. Algo más de un tercio de los pacientes pediátricos requieren transfusión postoperatoria tras cirugía cardiaca y CEC.
- La medicina transfusional ha desempeñado un papel importante en el impulso de los avances médicos y quirúrgicos que han beneficiado a la población quirúrgica de pacientes pediátricos. Sistema de grupos sanguíneos ABO Principios de la terapia transfusional La sangre se clasifica en grupos según la presencia o ausencia de antígenos de superficie de glóbulos rojos heredados específicos. La Sociedad Internacional de Transfusión de Sangre reconoce 30 sistemas principales de grupos sanguíneos, el más importante de los cuales es el sistema ABO. El sistema ABO define el “tipo de sangre” de un individuo por la presencia o ausencia de antígenos A y/o B en las superficies de los glóbulos rojos. El sistema de grupos sanguíneos Rh es el segundo en importancia después del grupo ABO. Un antígeno RBC en el macaco Rhesus, designado como "factor Rh". eL antígeno, denominado antígeno D, se identificó en glóbulos rojos humanos. En consecuencia, las personas cuyos glóbulos rojos tienen este antígeno D se denominan “Rh positivas”, mientras que aquellas cuyos glóbulos rojos no portan este antígeno se denominan “Rh negativas”. Aproximadamente el 85% de la población de EE. UU es Rh positivo. CUANDO SE TRANSFUNDEN GLOBULOS ROJOS. LOS INDIVIDUOS TIPO O SON DONANTES UNIVERSALES Y LOS TIPO AB SON RECEPTORES UNIVERSALES. Por el contrario, los productos que contienen plasma (incluidos FFP y plaquetas), que contienen glóbulos rojos insignificantes, contienen anticuerpos antiÿABO, por lo que los pacientes solo pueden recibir productos que contienen plasma cuyos anticuerpos antiÿABO no reaccionarán con los antígenos de superficie ABO del paciente. Los pacientes de tipo AB pueden recibir solo plasma y plaquetas de tipo AB porque el plasma de cualquier otro tipo de sangre contendrá anticuerpos contra los antígenos A o B presentes en sus glóbulos rojos. Por el contrario, los pacientes de tipo O pueden recibir productos que contienen plasma de donantes A, B, AB u O, ya que estos pacientes no tienen antígenos de glóbulos rojos
- La WB se obtiene de donantes con un hematocrito de al menos el 38% y se usa no solo para mantener los niveles de hemoglobina sino también para proporcionar factores de coagulación. Sin embargo, la capacidad de WB para elevar los niveles de hemoglobina está limitada por el nivel de hemoglobina del donante. Su uso puede ser ventajoso en las exanguinotransfusiones neonatales y en el control del sangrado después de cirugías cardíacas complejas que requieren CEC en niños menores de 2 años y después de una pérdida masiva de sangre y transfusiones. Sin embargo, solo el WB relativamente "fresco" (es decir, de menos de 24 a 48 horas) es útil para corregir el sangrado coagulopático.
- PFC: El plasma se prepara por separación del componente de plasma rico en plaquetas de WB o por aféresis. El volumen de una unidad de plasma derivado de WB es de 170 a 250 ml, mientras que una unidad obtenida por aféresis mide hasta 500 ml. Para ser etiquetado como “plasma fresco congelado” (FFP), el plasma debe almacenarse a -18 °C o menos dentro de las 8 horas posteriores a la recolección. Esto evita la inactivación de la coagulación "lábil" sensible a la temperatura.
- PFC: El plasma se prepara por separación del componente de plasma rico en plaquetas de WB o por aféresis. El volumen de una unidad de plasma derivado de WB es de 170 a 250 ml, mientras que una unidad obtenida por aféresis mide hasta 500 ml. Para ser etiquetado como “plasma fresco congelado” (FFP), el plasma debe almacenarse a -18 °C o menos dentro de las 8 horas posteriores a la recolección. Esto evita la inactivación de la coagulación "lábil" sensible a la temperatura.
- La transfusión de crioprecipitado está indicada en presencia de hemorragia microvascular cuando el nivel de fibrinógeno es <80-100 mg/dL o cuando el nivel de fibrinógeno no se puede medir de manera oportuna y en pacientes con sangrado activo con deficiencias congénitas de fibrinógeno. El crioprecipitado rara vez está indicado cuando el nivel de fibrinógeno supera los 150 mg/dl, pero su uso puede ser prudente con niveles de fibrinógeno entre 100 y 150 mg/dl cuando existe riesgo de hemorragia en un espacio confinado como el cerebro o el ojo. El crioprecipitado no está indicado como tratamiento de primera línea para la hemofilia A o B, la deficiencia del factor XIII o la vWD, pero se puede usar cuando no se dispone de concentrados de factor purificado o recombinante o cuando la vWD no responde a la administración de DDAVP. En niños pequeños, se estima que 1 unidad de crioprecipitado por cada 5 kg de peso corporal eleva el nivel de fibrinógeno en 100 mg/
- POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN La transfusión de hemoderivados no está exenta de riesgos. Además, la incidencia de reacciones adversas durante la transfusión de hemoderivados es de tres a cuatro veces mayor en niños que en adultos. La transmisión de enfermedades infecciosas y los peligros de las transfusiones no infecciosos y no inmunitarios son fuentes de preocupación e investigación en curso. La contaminación bacteriana es el riesgo infeccioso más frecuente. Las unidades de plaquetas son el hemoderivado contaminado con más frecuencia, ya que se almacenan a temperatura ambiente.